multas de trÁfico: identificaciÓn conductor/a ... · modelo revisado el 17 de diciembre de 2016...

Etiqueta de Registro del SAC

MULTAS DE TRÁFICO: IDENTIFICACIÓN CONDUCTOR/A - ALEGACIONES - RECURSO REPOSICIÓN Los datos recogidos serán incorporados y tratados en el fichero PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS, cuya finalidad es la gestión y seguimiento de datos de carácter personal o colectivo relacionados con los trámites administrativos realizados en el Ayuntamiento de Parla, responsable último del fichero. La persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en el momento que estime oportuno, en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Modelo revisado el 17 de diciembre de 2016 Página: 1 de 1

DESTINATARIO: DEPARTAMENTO DE MULTAS DE TRÁFICO DEL AYUNTAMIENTO DE PARLA (MADRID)

1.- SOLICITANTE:

Apellidos y nombre: DNI-NIF-NIE:

Domicilio: Nº: Bloque: Portal: Escalera: Piso: Puerta:

Código Postal: Municipio: Provincia:

Teléfono Fijo: Teléfono Móvil: E-mail:

2.- REPRESENTANTE (deberá justificarse):

Apellidos y nombre: DNI-NIF-NIE:

Domicilio: Nº: Bloque: Portal: Escalera: Piso: Puerta:

Código Postal: Municipio: Provincia:

Teléfono Fijo: Teléfono Móvil: E-mail:

3.- EN RELACIÓN CON LA SIGUIENTE MULTA DE TRÁFICO:

Nº Expediente o Boletín:

Fecha de la Denuncia: Matrícula del Vehículo:

4.- PRESENTO: IDENTIFICACIÓN DEL/DE LA CONDUCTOR/A (sólo si es distinto/a del titular del vehículo)

Apellidos y nombre: DNI-NIF-NIE:

Domicilio: Nº: Bloque: Portal: Escalera: Piso: Puerta:

Código Postal: Municipio: Provincia:

Nº Permiso o Licencia de Conducir:

Teléfono: E-mail:

5.- PRESENTO (marcar con ): ALEGACIONES RECURSO DE REPOSICIÓN

6.- DOCUMENTACIÓN APORTADA (marcar con ):

1.- Copia del Documento de Identidad del Interesado.

2.- Documento de Autorización o Representación.

3.- Copia del Documento de Identidad del Representante o Autorizado.

4.- Copia de la Denuncia de Tráfico.

5.- Contrato de arrendamiento del Vehículo.

6.- Otra:

Firma del Solicitante o Representante:

En Parla, a de de 20