monitoreo hemodinamico en trauma
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MONITOREO HEMODINAMICO EN
TRAUMA
RICARDO ROMERO FIGUEROA
INTERNISTA-INTENSIVISTA
CLINICA CAMPBELL
Fundación Campbell
Fundación ClínicaCampbell
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SHOCK
SHOCK: REDUCCION DE LA PERFUSION SISTEMICA,
DEUDA DE OXIGENO, INCAPACIDAD DE MANTENER
REQUERIMIENTOS METABOLICOS
SHOCK: DISTRIBUTIVO, OBSTRUCTIVO, CARDIOGENICO,
HEMORRAGICO
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MONITOREO HEMODINAMICO
En los pacientes hemodinámicamente inestables o severamente hipoxémicos ingresados en una unidad de críticos, estaría indicada la inserción de un catéter venoso central y un catéter arterial.
En este contexto, la monitorización cardiorrespiratoria por termodilución transpulmonar (TDTP) puede considerarse mínimamente invasiva, ya que sólo requiere de un catéter arterial de termodilución, de un catéter venoso central y de un monitor específico (PiCCO plus, Pulsion Medical Sys-tems®, Múnich, Alemania).
PREDICCION DE LA RESPUESTA AL
VOLUMENEn pacientes sedados y en ventilación mecánica, la presión
positiva intermitente intratorácica genera variación en el
volumen sistólico (VVS).
La VVS nos informa de la sensibilidad del corazón a una
potencial carga de volumen.
La variación de la presión de pulso (VPP), definida como el
porcentaje de variación de la presión de pulso arterial.
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EVALUACION DE LA PRECARGAEn los estados de bajo flujo, la evaluación de la precarga es el dato más útil
para identificar a aquellos pacientes que se beneficiarían de una carga de
volumen.
Se ha demostrado que las presiones de llenado cardiaco (presión venosa
central, PVC; presión capilar pulmonar, PCP) no son indicadores precisos de
la precarga
En pacientes ventilados con altos niveles de PEEP o con atrapamiento
dinámico puede haber lecturas erróneas
Parámetros para valorar la precarga a la cabecera del enfermo: el volumen
telediastólico del ventrículo derecho, el área telediastólica del ventrículo
izquierdo(ECO), VTDG que se obtiene por TDTP
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PVC
POBRE CORRELACION CON EL VOLUMEN SANGUINEO
NO CONFIABLE EN PREDECIR LA RESPUESTA
HEMODINAMICA A UNA CARGA DE LIQUIDOS
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SWAN GANZ
NO SE RECOMIENDA USARLO DE RUTINA EN PACIENTES
CON SHOCK
USARLO EN PACIENTES SEVERAMENTE ENFERMOS O
CON SINDROME CORONARIO AGUDO ( SHOCK
CARDIOGENICO)
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CATETER DE SWAN GANZ
ERRORES DE INTERPRETACION
ENFERMEDAD VALVULAR MITRAL
AUMENTO PRESION INTRATORACICA O ABDOMINAL
CAMBIOS EN LA COMPLIANCE VENTRICULAR
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Swan Ganz
vs
ECO TT
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SWAN GANZ vs ECO TT
LAS MEDICIONES SE CORRELACIONAN
LAS MEDICIONES DEL SWAN SOBREESTIMAN EL VS Y
EL GC
RESUCITACION INADECUADA
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ECO TT
Compliance VD y VI
Presión arteria pulmonar
Calculo de la precarga
Volumen sistólico
Calculo del gasto cardiaco
Función valvular
Respuesta a la resucitación
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ECOCARDIOGRAMA
DESVENTAJAS
VENTANA ULTRASONOGRAFICA
OPERADOR DEPENDIENTE
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RESUCITACION CON LIQUIDOS
DIFERENTE EN PACIENTE SEPTICO Y EN EL PACIENTE CON HEMORRAGIA
HEMORRAGIA: MANTENER UNA BAJA PRESION SANGUINEA PARA FACILITAR LA FORMACION Y ESTABILIZACION DEL COAGULO
SEPSIS: RESUCITACION CONTINUA, AUMENTO DE LA TAM Y DE LA SATVO2
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ANALISIS DE LA ONDA ARTERIAL
VARIACION DE LA PRESION PULSO (DIFERENCIA ENTRE LA MAXIMA Y MINIMA PRESION SISTOLICA DURANTE UNA RESPIRACION MECANICA)
PREDICE LA RESPUESTA AL VOLUMEN EN FORMA CONFIABLE
MINIMAMENTE INVASIVOS
MONITORES: PiCCO (Phillips, Andover, MA), pulseCO (LiDCO, Ltd., Lake Villa, IL), and the FloTrac/ Vigileo (Edwards Lifesciences, Irvine, CA).
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ANALISIS DE LA ONDA ARTERIAL
LIMITACIONES
PACIENTES NO VENTILADOS
ALTERACIONES DE LA COMPLIANCE
TORACICA
ARRITMIAS
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MONITOREO HEMODINAMICO EN TRAUMA
REANIMACION TARDIA (MAS DE 24 HS DEL INGRESO AL
HOSPITAL O DESPUES DEL INICIO DE UNA FALLA DE
ORGANO)
OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA MEJORA LOS
RESULTADOS EN CIRUGIA VASCULAR, PERIFERICA, CIRUGIA
ELECTIVA DE ALTO RIESGO, TRAUMA, SHOCK
CARDIOGENICO Y SEPSIS
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PICCO
PULSE CONTOUR CARDIAC OUTPUT
(GASTO CARDIACO POR ANÁLISIS DEL CONTORNO DE
LA ONDA DE PULSO)
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PiCCO
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MONITOREO HEMODINAMICO
En pacientes con inestabilidad hemodinámica, la TDTP permite la evaluación simultánea y en pocos minutos del gasto cardiaco, precarga, función cardiaca y la predicción de la respuesta al volumen. Además es una técnica que puede ser realizada por cualquier profesional sanitario.
En pacientes hipoxémicos, la TDTP identifica el edema pulmonar que podría beneficiarse de balances hídricos negativos, evalúa la permeabilidad vascular pulmonar, facilita la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la hipoxemia y predice los posibles efectos hemodinámicos deletéreos de la PEEP.
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LIMITACIONES VVS Y VPP
BALON DE CONTRAPULSACION AORTICA
ARRITMIAS
VENTILACION ESPONTANEA
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LIMITACIONES MEDICION DEL GC POR TEMODILUCION TRANSPULMONAR
SHUNT INTRACARDIACOS: Distorsiona la morfología de la curva “doble joroba” Añade monitorización del porcentaje de shunt
Michard F, Alaya S, Medkour F.
Monitoring right to Leith intracardiac
shunt in acute respiratory distress syndrome.
Crit Care Med. 2004; 32:308-9.
TRATAMIENTOS DE DEPURACION EXTRACORPOREA:Recirculación del indicador térmico
Artefacto, enfrían la sangre con reposión y circuitos
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PARÁMETROS MEDIDOS
INTERMITENTEMENTE POR
TERMODILUCION
TRANSPULMONAR
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GASTO CARDIACO
• Validado con buen nivel de precisión
• Puede ser sustituto de PAC si requerimiento de
monitorización largo plazo y no se necesita conocer
Presión Arteria Pulmonar
• Se requiere indexarlo por la superficie corporal
• 4-6 l/m
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AGUA PULMONAR EXTRAVASCULAR
(EVLW)
• Agua intersticio pulmonar y alveolar
• Error:
Resección pulmonar
Obstrucción de arterias pulmonares
Peep muy altas
• Puede utilidad diagnóstica,
terapéutica y pronostica
• 3-7 ml/ kg
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INDICE PERMEABILIDAD VASCULAR
PULMONAR (PVPI)
• Puede ayudar a diferenciar edema pulmonar hidrostático
del inflamatorio
• Precaución ya que es un índice indirecto obtenido a partir
del EVLW y volumen sanguineo pulmonar.
• Puede ser preferible la evaluación clínica
• 1.3-3
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VOLUMEN GLOBAL AL FINAL DE LA DIASTOLE (GEDV) Y
VOLUMEN INTRATORACICO SANGUINEO (ITBV)
GEDV (600-800 ml/m²)
– Puede ser superior a presiones de llenado para valorar la respuesta al volumen
ITBV (800-1000 ml/m²)Utilidad clínica similar al GEDV pero con diferentesrangos
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PARAMETROS CONTINUOS
POR ANALISIS DE
CONTORNO DE ONDA DE
PULSO
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GASTO CARDIACO CONTINUO
•Importante calibraciones 8-6 horas
o con cambios hemodinámicos
•4-6 l/m
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VARIACION DEL VOLUMEN SISTOLICO (VVS) Y
VARIACION DE PRESION DE PULSO (VPP)
• Medidas dinámicas
• Mas exacto que otras medidas de presión o
volumen
• En ventilación mecánica volumen control
• Cuidado si volúmenes tidal bajos
• < 10%
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SWAN GANZ vs PiCCO
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CONCLUSIONFASE INICIAL SHOCK: IMPRESIONA BENIGNA
FASE SUBSIGUIENTE: DETERIORO, FALLA DE ORGANO Y
MUERTE
IMPORTANTE: RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO PRECOZ
MONITOREO NO INVASIVO: SEGURO, BARATO, DATOS EN
TIEMPO REAL, USO EN CUALQUIER AREA DEL HOSPITAL
OLVIDEMOS LA PVC COMO PREDICTOR DE VOLUMEN
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GRACIAS
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