miriana durán parra coordinador: dra. ariana canche

ASMA

Miriana Durán ParraCoordinador: Dra. Ariana Canche

Definición

“Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan diversas células y mediadores químicos; se acompaña de una mayor reactividad traqueobronquial, que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Se asocia generalmente a obstrucción extensa y variable de flujo aéreo que a menudo es reversible de manera espontánea o como respuesta al tratamiento. “

Global Iniatiave for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Updated 2010

Epidemiología

300, 000, 000 de personas afectadas a nivel mundial.

En México hay una prevalencia entre 4.5-12.6%

1 GINA update 20102 Guia de Practica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma del IMSS 2007

Factores Predisponentes

Global Iniatiave for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Updated 2010

Mecanismo Fisiopatológico

Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.Copyright 2008

Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

Guía española para el manejo del asma 2009

Tipos

1. Intermitente2. Persistente Leve3. Persistente Moderado4. Persistente Grave

Global Iniatiave for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Updated 2010

Clasificación por gravedad

GEMA 2009

Clasificación por control

Global Iniatiave for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Updated 2010

Diagnóstico

Síntomas: disnea, tos, sibilancias y opresión torácica.

Diagnóstico

Espirometría:FEV1/ CVF < 0.7 (Gold Standard)

Prueba de broncodilatación4 inhalaciones de 100mcg de

Salbutamol + aumento del FEV1 del 12% o

>200ml con respecto al valor basalGEMA 2009

Diagnóstico PEF Variabilidad mayor del 20%

GEMA 2009

Diagnóstico

Broncoconstricción inducida por ejercicio

Inicia 5-10min despues de terminar el ejercicio, resuelve espontaneamente 30-45min después.

Prueba: corren 8 minutos y se da tratamiento ya sea pre o post ejercicio.

GEMA 2009

Tratamiento

OBJETIVOS Prevenir síntomas después del ejercicio

físico. Uso de agonistas adrenérgicos B2 de

acción corta máximo 2 veces por semana Sin restricciones para vida cotidiana y

realizar ejercicio Prevenir exacerbaciones Minimizar pérdida progresiva de función

pulmonar

Tratamiento

Mantenimiento-Glucocorticoides inhalados o

sistemicos-Antagonistas de leucotrienos-Agonistas B2 adrenérgicos de acción

larga-Teofilina de liberación prolongada-Anticuerpos monoclonales anti IgE

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Tratamiento

Rescate-Agonistas B2 adrenérgicos de acción

corta inhalados-Anticolinérgicos inhalados

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FIGURE 38-5 ▪ Medication recommendations for control of asthma in adults and children older than 12 years of age.  (Adapted from the National Heart, Lung, and Blood Institute as a part of the National Institutes of Health and the U.S. Department of Health and Human Services, 2007.)

Escalón 1

Agonista b2 adrenérgico de acción larga a.c. (salbutamol o terbutalina)

Exclusivamente a demanda y se reserva para los pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves, sin síntomas nocturnos.

Administrados con una antelación de unos 10-15 minutos son los medicamentos de elección para prevenir la broncoconstricción inducida por ejercicio.

Escalón 2Glucocorticoide inhalado (beclometasona, budesónida,

fluticasona o mometasona) a dosis bajas de forma regular.

Mantenimiento para el asma persistente, tanto para controlar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones.

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos o antileucotrienos (montelukast y zafirlukast)

Tx alternativo No existe evidencia de que la adición de un agonista b2

adrenérgico de acción larga aporte un beneficio significativo en este

nivel105.

Teofilinas de liberación retardada

Cromonas (cromoglicato disódico y nedocromil sódico)

Escalón 3Glucocorticoide a dosis bajas + agonista

b2 adrenérgico de acción larga (salmeterol o formoterol) inhalados

Disminuyen los síntomas, mejora la función pulmonar y se reducen las exacerbaciones.

Los agonistas b2 adrenérgicos de acción larga nunca deben utilizarse en monoterapia.

El formoterol es un agonista b2 adrenérgico de acción larga pero de inicio rápido. Si se elige la combinación de budesónida/formoterol puede utilizarse tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio

Tx alternativo: glucocorticoide inhalado a dosis bajas + antileucotrieno

Escalón 4

Glucocorticoide inhalado a dosis medias con un agonista b2 adrenérgico de acción larga

Tx alternativo: glucocorticoide inhalado a dosis medias + antileucotrieno, aunque la adición del agonista b2 adrenérgico de acción larga al glucocorticoide es superior en la prevención de exacerbaciones, en el control diario de síntomas y en la mejoría de la función pulmonar.

Escalón 5Glucocorticoides inhalados dosis

alta + agonista b2 adrenérgico de acción larga

Se pueden añadir otros fármacos de mantenimiento, un subgrupo de pacientes puede responder a la adición de antileucotrienos y teofilinas de liberación retardada.

En los casos de asma alérgica mal controlada con dosis altas de glucocorticoide y agonista b2 adrenérgico de acción larga se puede añadir el anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab) por vía subcutánea, que mejora los síntomas diarios y disminuye las exacerbaciones, incrementando el control global de la enfermedad.

Escalón 6

Considerarse la adición de glucocorticoides orales.

Control de manifestaciones1. Bien controlado2. Parcialmente controlado3. No controlado

Bien controlado Síntomas diurnos ≤2 veces por

semana Sin limitaciones para actividades

diarias (ejercicio) Sin síntomas nocturnos Necesidad de usar Tx rescate ≤2

veces por semana Función pulmonar cerca de lo normal Sin exacerbaciones

Global Iniatiave for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Updated 2010

Parcialmente controlado

Síntomas diurnos >2 veces por semana

Alguna limitación para actividades diarias (ejercicio)

Algún síntoma nocturnos Necesidad de usar Tx rescate >2

veces por semana FEV1 <80% predicho

Global Iniatiave for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Updated 2010

No controlado

3 o > manifestaciones de parcialmente controlado

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Recomendaciones

AB2A a.c. 10-15 minutos antes del ejercicio Alivio rápido de síntomas Asma intermitente

Glucocorticoide inhalado a dosis bajas Tx Elección: asma persistente leve,

alternativo: antagonistas de los receptores de leucotrienos.

Recomendaciones

Glucocorticoide dosis bajas + AGB2A a.l. Asma persistente moderado (alternativa:

glucocorticoide a dosis bajas o medias + ARLK)

Budesonida/Formoterol Reduce exacerbaciones y mejora síntomas

diarios Glucocorticoide dosis altas + AGB2A a.l.

Tx Elección: Asma persistente grave

Bibliografía

Global Iniatiave for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Updated 2010

Christopher H. Fanta, M.D., Asthma Drug Therapy, The New England Journal of Medicine 360; march 5, 2009

Guía española para el manejo del asma 2009

Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento del Asma en Mayores de 18 años,IMSS, Noviembre 2009.