mesa redonda control de la tuberculosis multidrogo- resistente en el peru - 2004 dr. jaime bayona g....
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Mesa RedondaMesa Redonda Control de la Tuberculosis Multidrogo-Control de la Tuberculosis Multidrogo-
resistente en el PERU - 2004resistente en el PERU - 2004
15 al 18 de Marzo, 2005
Dr. Jaime Bayona G.Dr. Jaime Bayona G.
Socios En Salud Sucursal PERU Departamento de Medicina Social, Univ. Harvard
División de Medicina Social, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA
Seminario Taller
Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis en el PERU.
Tuberculosis mata una persona en el mundo cada 15 segundos
Elementos del DOTS(Directly Observed Therapy Short Course)
• Compromiso político
• Detección de casos usando baciloscopía
• Esquema acortado con medicamentos de primera línea que incluye DOT
• Abastecimiento regular de medicinas
• Sistema de registro y reporte estandarizado
Tiempo de gestión en el Programa de Control de Tuberculosis (PCT) (en meses).
21
133
8 13 122 7
0
20
40
60
80
100
120
140
Drs Romoy
Sandoval
Dr. PGSuarez
Dr. R.Accinelli
Dr. E.Ticona
Dr. R.Canales
Dr. D.Zavala
Dr.C.Bonilla
Meses
Adaptado de Revista de la Sociedad Peruana de Neumologia Vol 48-N°1 – En-Abr 2004
Tasas de morbilidad e incidencia de tuberculosis
Perú. 1990-2003
0
50
100
150
200
250
MORBIL 198.6 202.3 256.1 248.6 227.9 208.7 198.1 193.1 186.4 165.4 155.6 146.7 140.27 122.6
INCID TBC 183.3 192.0 243.2 233.5 215.7 196.7 161.5 158.2 156.6 141.4 133.6 126.8 121.19 106.7
INCID BK+ 116.1 109.2 148.7 161.1 150.5 139.3 111.9 112.8 111.7 97.1 87.9 83.1 77.42 68.4
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Fuente: DGSP – DEGS – DEAIS – ESNC de la Tuberculosis . Ministerio de Salud
Metas de la OMS para el 2005
• Diagnosticar a 70% de los enfermos con
tuberculosis pulmonar bacilífera.
• Curar al 85% de los enfermos diagnosticados
con tuberculosis pulmonar bacilífera.
Definición de Drogo ResistenciaWHO/IUATLD encuesta 1994-1997
• Drogo resistencia:– Capacidad, debida a mutaciones, de resistir el efecto
bactericida y/o bacteriostático de un medicamento • Mono-resistencia
– Resistencia documentada a un solo medicamento• Drogo-resistencia
– Resistencia documentada a por lo menos dos medicamentos, pero no a isoniazida y rifampicina
• Multidrogo resistencia (MDR) – Resistencia a por lo menos Isoniazida y Rifampicina.
Incidencia estimada de casos nuevos de TB-MDRActualizado de Dye C, Espinal M, Watt C, et al. Worldwide Incidence of
Multidrug-Resistant Tuberculosis. JID 2002, 185:1197-202
Mas de 50 000 casos
De 10 000 a 50 000 casos
Menos de 100 casos
De 1 000 a 9 999 casos
De 100 a 999 casos
Causas de TB MDR en el PERUAnálisis y Recomendaciones de la Sociedad Peruana de Neumología, Nov 2003-Febrero 2004)
• Cobertura ineficiente de TB en la década de los 80 y alta tasa de abandonos
• Implementación del esquema II y IIR
• Empleo de esquema uno en los pacientes con VIH(+), en los cuales se sabe que aproximadamente el 50% de ellos tiene MDR
• La atención centralizada de los pacientes con VIH (+)
• Implementación de un esquema estandarizado con alta tasa de abandono, fracaso, creando amplificación de resistencia.
Causas de TB MDR en el PERU(Análisis y Recomendaciones de la Sociedad Peruana de Neumología, Nov 2003-Febrero 2004)
• Manejo de esquemas de retratamiento individualizados en ESSALUD, en forma autoadministrada.
• Insuficiente manejo, como Programa de Control de TB MDR, en la práctica privada, en la mayoría de los casos.
• Retardo en catalogar fracasos de tratamiento en los esquemas uno, dos, estandarizado, que origina aumento en cadena de transmision e incremento de TB MDR.
• Nulo o insuficiente control de la TB, TB MDR y VIH en poblaciones cerradas como prisiones.
• Inadecuado control como Programa de la TB Nosocomial.
Flujograma para el tratamiento de fracasos a un esquema primario desde Marzo del 2001
Casos nuevos de TB pulmonar, Bk +ESQUEMA PRIMARIO
2HRZE/4R2H2
CURADO
ESQUEMA ESTANDARDIZADO TB MDR
4 meses Km-Cpx-Tha-Z-E/14 Cpx-Tha-E-Z
ESQUEMA INDIVIDUALIZADO PARA TB-MDR(HARVARD / PIH / MINSA)
FRACASOS
Si persiste Cx (+) al 6to mes…
Distribución de la resistencia a 9,404 cepas examinadas para resistencia a
INH, RIF, EMB, PZA, y SM, 1994-1999 Laboratorio Nacional Referencial de Micobacterias -Instituto Nacional de Salud
0
10
20
30
40
1994 1995 1996 1997 1998 1999
Number of drugs to which isolate demonstrates resistance
Perc
enta
ge
1-2
3
4-5
%
%
%
%
%
Ingreso de pacientes a Esquema Estandarizado (STR) e Individualizado (ITR) bajo condiciones de Programa, NTP, 1996 – 2004
0
200
400
600
800
1000
1200
96 98 '00 '02 '04
STR=4,689
ITR=1450
NTP
PIH/SES
MSLI
NTP
WHO/PAHO
HMS
PIH/SES
MSLI
--------
Fondo Global:Set 2003
Los principios para construir un esquema DOTS-PLUS
• Usar todas los medicamentos de primera línea cuando el M. tuberculosis sea sensible.
• No usar menos de cinco medicamentos.• Usar un medicamento inyectable por un tiempo largo.• No contar como uno de las cinco medicamentos activos a
aquellos medicamentos usados anteriormente de quienes se sospecha resistencia.
• Seguir el tratamiento por 18 hasta 24 meses.
Uniendo Conceptos Independientes
GLCGLCMecanismoMecanismo
ACCESO: ACCESO: Precios & Precios & CalidadCalidad
USO USO RACIONAL RACIONAL
POLITICAPOLITICA
AsistenciaTecnica
Monitoreo
RevisiónGLC
Desarrollode
lineamientos
InvestigaciónOperacional
Pre-calificación
AdquisiciónAl por mayor
Proyectos OMS-GLC DOTS-Plus Octubre 2004
Source: WHO 2002
Aplicaciones bajo revisiAplicaciones bajo revisióón por el GLCn por el GLC
GLC- proyectos aprobados DOTS-PlusGLC- proyectos aprobados DOTS-Plus
PaPaííses preparando aplicacionesses preparando aplicaciones
Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-Plus
• Cuando sea posible, usar los medicamentos de primera línea. Estos son más fuertes que los otros y tienen menos efectos secundarios.
• Usar la dosis máxima.
• Se puede usar H en dosís alta (900 mg VO 2x/semana) si hay resistencia sólo en concentraciones bajas.
Primera línea
•H
•R
•Z
•E
Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-Plus
• Los aminoglucósidos y la Capreomicina son bactericidas, usar un inyectable en lo posible.
• Usar la dosis máxima y por un largo tiempo (no menos de 6 meses).
Primera línea•H
•R
•Z
•E
Inyectable
•S
•KM
•CM
•AMK
Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-Plus
• Las quinolonas son medicamentos de segunda línea y son bactericidas.
• En lo posible, todos los esquemas para TB-MDR deben tener una quinolona.
• La resistencia cruzada no es completa.
Primera línea•H
•R
•Z
•E
Inyectable
•S
•KM
•CM
•AMK
Quinolona
•CPX
•OFX
•Moxi
•Gati
Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-Plus
• Los medicamentos de segunda línea no son bactericidas, pero en el pasado fueron utilizados para curar la TB.
• Causan varios efectos secundarios.
• Las dosis más altas son toleradas.
Primera línea•H
•R
•Z
•E
Inyectable
•S
•KM
•CM
•AMK
Quinolona
•CPX
•Oflox
•Moxi
•Gati
2a línea
•Ethio
•CS
•PAS
Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-PLUS
• Clofazimina
• AMX/CLV
• Clarithromicina
Primera-linea•H
•R
•Z
•E
Inyectable
•S
•KM
•CM
•AMK
Quinolona
•CPX
•Oflox
•Moxi
•Gati
2da-línea
•Ethio
•CS
•PAS
Otros medicamientos
•Otros medicamentos tienen actividad contra la TB in vitro •Usamos otros medicamentos cuando el paciente tiene alta resistencia
Incidencia acumulada de conversión de cultivo (adultos) N(<2) = 187, N(=2) = 227, N(>2) = 644
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 90 180 270 360
Time (days)
Per
cen
tag
e o
f c
oh
ort
<2 converted
=2 converted
>2 converted
died
abandoned
Distribución de resultados preliminares según nDistribución de resultados preliminares según núúmero de tratamientos previosmero de tratamientos previosen pacientes que reciben Tratamiento Individualizado.en pacientes que reciben Tratamiento Individualizado.
(Feb 1999 – Sep 2003)- MINSA(Feb 1999 – Sep 2003)- MINSAn = 1251 Pacientes adultos (MDR-TB no HIV)n = 1251 Pacientes adultos (MDR-TB no HIV)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
<2 2 >2
No. of previous treatments
% o
utc
om
es
cures active, culture-neg defaulters default/restart transferred
recurrences deaths failures active, culture-pos
Distribución de pacientes en esquemas individualizados y tienen más de 24 meses de tratamiento
0
10
20
30
40
50
60
1st Qtr
Ica
Callao
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
Lima Sur
Pacientes con TB MDR en tratamiento individualizado intervenidos quirúrgicamente.
( 2000 – 2004)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2000 2001 2002 2003 2004
Years
N = 160
Curados33%
Fallecidos13%
Cx (-)46%
Fracasos1%
Abandonos7%
Total 148
Fuente: UT-TBMDR MINSA.
RESULTADOS Preliminares en pacientes intervenidos quirúrgicamente ( Mayo 99 – Junio 2004)
Curados42%
Fallecidos4%
Cx (-)48%
Fracasos2%
Abandonos4%
Total 50
Fuente: EMR Harvard/PIH/MINSA.
RESULTADOS Preliminares en pacientes pediátricosTB MDR en tratamiento individualizado
( Feb 1999 – Sep 2003)
Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus
• Participación comunitaria
Relación (N°) de pacientes en Tratamiento Individualizado por DISA
Px en 2000 Px en 2003
Callao 3 171
L. Norte 164 695
L. Este 12 212
L. Sur 10 266
L. Ciudad 7 275
Relación (N°) de pacientes en Tratamiento Individualizado y de Promotores de Salud por DISA
Px en 2000 Px en 2003 Promotores de Salud (2003)
Callao 3 171 54
L. Norte 164 695 154
L. Este 12 212 37
L. Sur 10 266 64
L. Ciudad 7 275 69
Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus
• Terapias de grupo
Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus
• Centros de Excelencia
Centros de Excelencia
Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus
Centros de Excelencia
Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus
Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus
Control de calidad en la red de laboratorios
Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus
Generación de empleo
• El Fondo Mundial fue creado para financiar un cambio radical en la lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Todos los años, esas tres enfermedades se cobran la vida de más de seis millones de personas, y esa cifra va en aumento.
COMPONENTE TBCOMPONENTE TB
• Objetivo 1: Promover y fortalecer la participación y organización social de los enfermos con TB y de las poblaciones distritales, para disminuir la tuberculosis baciloscópica en los AERT-TB
Objetivo 2: Disminuir la tasa de incidencia de casos positivos de tuberculosis baciloscópica en los 9 más grandes penales del país
• Objetivo 3: Extender la cobertura del DOTS Plus y mejorar la tasa de curación de pacientes TB-MDR en el país
Ingreso mensual de pacientes con diagnóstico de TB MDR a Esquemas Individualizados
Setiembre 2003 – Marzo 2005
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2003-05
N=1,168
disa_actual
disa_actual
Fre
quency
400
300
200
100
0
¡Muchas gracias!
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