meningitis agudas dr. miguel a. cardozo dra. fanny bogado emergentologia 2013

MENINGITIS AGUDAS

Dr. Miguel A. CardozoDra. Fanny Bogado

EMERGENTOLOGIA 2013

MENINGITIS

Infección del espacio subaracnoideo caracterizado clínicamente por cefalea,

rigidez de nuca y fiebre. Cuando se acompaña de alteración del sensorio o

el inicio reciente de convulsiones recibe el nombre de Meningoencefalitis

SINDROME MENINGEO Conjunto de signos y síntomas

producidos consecuencia de un proceso de cualquier naturaleza

localizada a nivel de las leptomeninges ( espacio

subaracnoideo)

CLASIFICACION

Se divide en Bacterianas y Asépticas.Asépticas: No infecciosas Reumatológicas. Fármacos (Naproxeno, ATB, Ig) Neoplasias (infiltración meníngea) HSA Infecciosas no bacterianas virales/ fúngicas

Meningitis Bacteriana. Invasión masiva del espacio subaracnoideo por neutrófilos.

Vía hematógena (neumococo, meningococo) plexos coroideos LCR Contiguedad: senos paranasales, óticos : fístulas, fisuras, vasos etc. Inhoculación: traumatismos

Bacterias en espacio subaracnoideo mutiplicacion – Antibioticos y reaccion inmune del huesped--- lisis de gérmenes liberación toxinas y producción de Citoquinas inflamatorias: - Alteración de la BHE - Infiltracion de leucocitos - Alteraciones en la circulación cerebral - Muerte celular ON y otros toxicos neuronales

Meningitis agudas purulentas. Patogenia:

Etiologia S. Pneumoniae 50% N. Meningitidis 25% St grupo B: 15% L. Monocytogenes:10% H. Influenzae: <10%

Streptococcus Pneumoniae

Patógeno que más a menudo ocasiona meningitis en adultos mayores de 20 años.

De los factores predisponentes que agravan el peligro de meningitis neumocócica el más importante es la neumonía por neumococo. Otros son sinusitis u otitis media aguda o crónica por neumococo, alcoholismo, DBT, esplenectomizado, hipogammaglobulinemia, TEC con fractura de base de cráneo

Los BGN constituyen una causa cada vez más frecuente de ME en individuos con enfermedades crónicas (DBT, cirrosis, alcoholismo y aquellos con infecciones crónicas de vías urinarias).

La meningitis por BGN también complica intervenciones neuroquirúrgicas, al igual que S. aureus y coagulasa negativo.

Listeria monocyógenes, (neonatos, embarazadas, >60 años e inmunodeficientes).

Cuadro clínico

La tríada rigidez de la nuca, fiebre y estado mental alterado son frecuentes, aunque uno o dos de estos síntomas pueden estar ausentes. Sin embargo, la ausencia de los 3 descarta la meningitis bacteriana aguda con un 99% de certeza. La rigidez de la nuca es un sígno muy característico de meningitis bacteriana aguda, pero puede estar ausente en el paciente comatoso y por otro lado puede estar presente en otros cuadros como la hemorragia subaracnoidea, el tétanos y otras infecciones con fiebre alta.

Síntomas

Fiebre (75–95%) Cefalea (80–95%) Fotofobia (30–50%) Vómitos (90% de los niños; 10% de los

adultos)

Signos

Rigidez de la nuca (50–90%) Confusión (75–85%) Signo de Kernig (5%) Signo de Brudzinski (5%) Déficit neurológico focal (20–30%). Exantema (10–15%)

› Meningococo: Erupción maculopapular que se inicia en los miembros inferiores rash cutáneo, petequias y púrpura

Sospecha meningitis aguda

Neuroimagen

Punción lumbar- Citobioquímico -Aglutinaciones -Serología-Cultivo

Laboratorio

Hemocultivos

Orina Simple

-Estupor, o signos Hipertension endocranal - Crisis epilepticas recientes - Focalidad neurologica- Inmunodeprimido

si no

Antibiotico empirico

Antibiotico empirico

48h evol desfavorable

PL control

Los cultivos de sangre son positivos en aproximadamente el 67% de los pacientes con meningitis bacteriana aguda. Los resultados de los cultivos toman un tiempo y por lo tanto no contribuyen a la estrategia terapéutica. De todas maneras son muy útiles si no se tomaron muestras de LCR antes de administrar antibióticos.

Análisis del LCR La medición de la presión del LCR es de

limitado valor diagnóstico ya que puede estar aumentada en cualquier etiología de meningitis y hasta un 10% de pacientes con meningitis bacteriana aguda pueden tener un LCR normal.

Un LCR turbio indica la presencia de células inflamatorias, eritrocitos, o microorganismos, pero puede ser límpido como es el caso del 57% de las meningitis tuberculosas.

Los neutrófilos son el tipo predominante de células en el LCR de las meningitis bacterianas con valores >1000 células por μl. 

El aumento de proteínas en el LCR es un indicador inespecífico de meningitis bacteriana aguda y de otras afecciones inflamatorias. 

Una baja concentración de glucosa (<2,5 mmol/l o menos del 50% del valor en

plasma) es característica de la meningitis bacteriana, tuberculosa y entre las virales solo en el caso del virus de la paratiditis.

Microbiología La tinción Gram del LCR en las meningitis

bacterianas tiene una sensibilidad entre el 50 y 90% y es útil para iniciar el tratamiento con antibióticos especialmente cuando no se dispone de cultivos. De todas maneras, el cultivo del LCR es el método de referencia para el diagnóstico de meningitis bacteriana aguda y permite precisar el antibiótico adecuado. Si el paciente ya recibió antibióticos, los niveles de glucosa se recuperan y bajan los leucocitos del LCR y el cultivo dará positivo en menos del 60% de los casos contra el 97% de los pacientes que no recibieron antibióticos antes del estudio del LCR.

TAC DE CRANEO En los países más desarrollados la práctica

habitual es realizar estudios por imágenes del cerebro antes de realizar la punción lumbar en pacientes con signos neurológicos focales, edema de papila, nivel de conciencia bajo, o inmunodeprimidos. De todas maneras, la tomografía computada tiene un valor limitado para predecir la hernia cerebral. En resumen, el riesgo de carecer de un diagnóstico adecuado por omitir la punción lumbar es muy superior al eventual riesgo de hacerla.

LCR: Tincion de Gram S: 60-90% E: 97% Se correlaciona con UFC, patogeno

responsable y la administracion previa de antibiotico

S. pneumoniae: Diploco G+ (90%)N. meningitidis: Diploco G- (86%)H. Inluenzae: Cocobacilo G- (75%)

Criterios para diferenciar etiología bacteriana de viral

Glucorraquia: < 34mg% Índice glucorraquia/glucemia: <0,23 Proteinorraquia: >220mg% Elementos: >2000/mm3 a predominio

neutrofílico Recuento de neutrófilos > 1180/mm3 99% de Certeza

LCR: Métodos rápidos: Ag. Latex

Kits diagnósticos que utilizan la técnica de aglutinación del látex para identificar polisacáridos de Haemofilus, meningococo, neumococo, E. coli K1 y subgrupo de estreptococo B.

La aglutinación es un método sensible y puede detectar bacterias no viables (ATB previo).

Indicación de solicitud: ME que recibieron ATB previamente.

• Meningitis o encefalitis vírica

• Absceso cerebral y empiema subdural

• Tromboflebitis de senos durales

• Hemorragia subaracnoidea

• Trombosis venosa septica de las venas corticales o durales.

Complicación de una infección en la piel de la cara senos

paranasales oido medio o mastoides.

Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico diferencial:

Complicaciones de la Meningitis.

Sepsis, CID, SARDS

Antibióticos contra organismos específicos

Una vez que la cepa del patógeno bacteriano fue identificada en el LCR mediante la tinción de Gram o fue aislada y probada su sensibilidad a los antimicrobianos, el tratamiento antibiótico puede ser modificado para optimizar el tratamiento.

Streptococcus pneumonia

El tratamiento empírico de la meningitis neumocócica es la vancomicina combinada con cefotaxima o ceftriaxona, dependiendo del antibiograma.

Aunque son pocos los datos clínicos que se poseen sobre la eficacia de la rifampicina en los pacientes con meningitis neumocócica, cuando se está ante la posibilidad de que el paciente esté infectado por cepas altamente resistentes a la penicilina o las cefalosporinas, algunos especialistas la utilizan combinada con cefalosporinas de tercera generación, con o sin vancomicina.

Neisseria meningitidis El tratamiento actualmente recomendado para la

meningitis meningocócica es la penicilina G, la amoxicilina o la ampicilina. 

En algunos estudios en niños con meningitis meningocócica se halló una asociación entre la menor sensibilidad a la penicilina y el mayor riesgo de muerte o secuela neurológica. Por lo tanto, los pacientes con meningitis meningocócica deben ser tratados empíricamente con una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) hasta contar con los resultados de las pruebas de sensibilidad.

Listeria monocytogenes El tratamiento de elección de la meningitis por

Listeria  es la amoxicilina, la ampicilina o la penicilina G. Algunos especialistas han recomendado el agregado de un aminoglucósido debido a su poder bactericida in vitro y sinérgico in vivo, en modelos animales. No se ha hecho ningún estudio para comparar la amoxicilina o la ampicilina solas versus la amoxicilina o la amoxicilina combinadas con gentamicina, aunque hay datos clínicos retrospectivos que indican que el agregado de gentamicina puede reducir la mortalidad.

Haemophilus Influenzae El tratamiento estándar se basa en las

cefalosporinas de tercera generación, las cuales son más eficaces que  las cefalosporinas de segunda generación (por ej., la cefuroxima)  y el cloramfenicol, aun en pacientes con meningitis causada por H. influenzae tipo b causada por cepas sensibles al cloramfenicol.

Bacilos aeróbicos Gram-negativos

Para la meningitis por Acinetobacter baumannii, los antibióticos más comúnmente utilizados son la gentamicina o la amicacina por vía intraventricular o intratecal. Si el organismo es resistente a los carbapenems se puede indicar colistina (como colistimetato sódico) o polimixina B, por vía intravenosa, pero también pueden administrarse por vía intratecal o intraventricular.

Staphylococcus aureus La meningitis por S. aureus ocurre

principalmente después de procedimientos neuroquirúrgicos o de la colocación de dispositivos de derivación del LCR. El tratamiento depende de la prevalencia local de S. aureus resistente a la meticilina. Para el tratamiento de la enfermedad por S. aureus  grave, las penicilinas antiestafilocócicas son más efectivas que la vancomicina, pero ésta puede estar indicada como tratamiento empírico hasta obtener los resultados del antibiograma.

Dosis diaria total (intervalo de dosis)

Ampicilina: 12 g (4 h) Ceftriaxona: 4 g (12 h) Cefotaxima: 8 a 12 g (4 a 6 h) Vancomicina: 30 a 45 mg/kg (8 a 12 h)

Antibióticos nuevos para la meningitis

Cefepima:La cefalosporina de cuarta generación cefepima tiene un amplio espectro y mayor estabilidad contra las β-lactamasas─incluyendo a las que son producidas por Pseudomonas aeruginosa─que los agentes de las generaciones anteriores (ceftriaxona, cefotaxima). 

La guía de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomienda a la cefepima como agente de segunda línea para el tratamiento de la meningitis por H. influenzae, y a la cefepima o  la ceftazidima como tratamiento empírico de primera línea para los pacientes con meningitis posneuroquirúrgica.

Carbapenems Entre los β-lactámicos, los

carbapenems poseen el rango de actividad in vitro más amplio contra las bacterias Gram positivas y negativas. En los seres humanos se ha comprobado que el meropemem tiene mejor penetración en el LCR que el imipenem y el doripenem.

Linezolida La linezolida es una oxazolidinona que actúa

solamente contra las bacterias Gram positivas. Nunca ha sido evaluada en estudios controlados de pacientes con MB, aunque se han publicado algunos casos. Penetra bien en el LCR y se ha informado una tasa de curación del 90%. Su penetración en el LCR es variable y el 50% de los pacientes tratado con dosis estándar de 600 mg cada 12 horas podría alcanzar concentraciones terapéuticas en el LCR.

Duración del tratamiento antibiótico

Para los pacientes <24 años en situaciones no epidémicas, o si la fiebre, el coma o las convulsiones permanecen más de 24 horas, la OMS recomienda al menos 5 días de tratamiento. Varios trabajos de países en desarrollo no han hallado diferencia en los resultados con el uso de tratamientos más prolongados. Sin embargo,  muchos expertos de países de ingresos elevados recomiendan al menos 7 días de tratamiento para la meningitis por Haemophylus y meningococo y 10–14 días para la meningitis neumocócica.

Duración de ATB (días)

Neisseria meningitidis 7 Haemophilus influenzae 7 Streptococcus pneumoniae 10 a 14 Streptococcus agalactiae 14 a 21 BGN aerobicos 21 Listeria monocytogenes 21

Tratamiento complementario con dexametasona

Las guías recomiendan a la dexametasona como tratamiento complementario de los pacientes con MB adquirida en la comunidad, ya sea presuntiva o confirmada, pero solamente en los países de altos ingresos.

El tratamiento debe hacerse 4 días antes de la primera dosis del antibiótico.

La dosis recomendada es 10mg cada 6hs.

(0,15mg/kg cada 6hs).

QUIMIOPROFILAXIS A todos los contactos (persona que

estuvo como mínimo 20 hs. semanales o más de 4 hs. por día con el paciente.

Rifampicina 600 mg cada 12 hs. por 2 días o ciprofloxacina 500 mg dosis única o ceftriaxona 250 mg IM única dosis.

Meningoencefalitis Aséptica

Se define con la presencia de sindrome meníngeo con LCR con hipercelularidad a predominio linfocitario proteinorraquia mayor a 200 y glucorraquia normal o levemente aumentada con Tinción Gram negativa

Meningitis Viral Más frecuentes (80%) Existen 2 tipos:

1. Esporadica: Herpes Virus, mas frecuente.2. Epidemica: Enterovirus

Familia 85% en pacientes jóvenes El 80% de las relacionar con lesiones genitales El LCR presenta Cél: < 500/mm3 > 50% Linfocitos

Proteínas: < 80 a 100 mg/dl, Glucosa: Normal, Tinción Gram: -

PCR: Sensibilidad: 97 a 100% E: 100%; en enterovirus tiene mayor Sensibilidad la PCR que los cultivos.

Tratamiento

ACICLOVIR: 10mg/kp dosis, 3 veces al dia por 14 dias.

Enterovirus: autolimitado, se resuelve sin tratamiento.

Conducta

Menores de 1 año, ancianos, inmunodeprimidos o quienes hayan recibido ATB previos deben recibir ATB aunque se sospeche ME viral, previa realización de HC x 2 y PL; hasta que los resultados de cultivos estén disponibles en 48 hs

Si la sintomatología mejoró y los cultivos son negativos, suspender ATB sin repetir PL.

Repunción: síntomas persistentes sin diagnóstico claro a las 48 hs.

Conclusiones y desafíos futuros

Existen dos estrategias principales para mejorar la evolución de los pacientes con MB: optimizar la acción bactericida de los antibióticos y reducir la respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo mediante el uso de agentes como la dexametasona (con ciertas limitaciones).