medicaments i insuf renal dantes 2013

Fármacos nefrotóxicos

Dantés Tórtola GranerCS Fuente de San Luis

Grup del Medicament SVMFiC

Valencia, 23 de mayo de 2013

Conflicto de intereses

NO TENGO RELACIÓN ALGUNA CON CORPORACIONES BIOMÉDICAS CON FINES DE LUCRO

Objetivos--Generalidades

--Antiinflamatorios no esteroideos

-- Antidiabéticos.

-- IECAS y ARA 2

-- Antibióticos

-- Nefropatía por contrastes

-- Otros fármacos

-- Conclusiones

Generalidades-- Fracaso renal agudo por fármacos: 20% de los episodios de IRA.

-- Polimedicación, aumento de edad de la población, comorbilidad.

-- Iatrogenia en Enfermedad Renal Desconocida.

-- Toxicidad renal por afectación : glomérulo, túbulo, intersticio, los vasos y otras alteraciones funcionales..

-- Clínica: proteinuria, síndrome nefrótico, reducción filtrado glomerular, alt excreción electrolitos, minerales, etc

-- Riesgo aumenta con los tratamientos a largo plazo y con la combinación de fármacos nefrotóxicos, o que puedan acumularse.

El 11% de la población adulta sufre algún grado de ERC, y aproximadamente el 5% tiene ya insuficiencia renal (ERC estadios 3-5).

Documento de consenso sobre la enfermedad renal crónicaSociedad Española de Nefrología (SEN)Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)

Polimedicación

AINES

-Prevalencia baja de nefrotoxicidad: 1-5%

-- Elevado uso de AINES en la población.

Factores de riesgo para Nefropatía por AINES

-Automedicación- ICC- Cirrosis con ascitis- IR subyacente- Edad avanzada- Deplección de volumen- Hipertensión arterial- Tratamiento concomitante con diuréticos o IECAS

Mecanismos de nefrotoxicidad de los AINES

Riñón y AINES-1-Los efectos adversos renales pueden presentarse al principio o después de años de consumo.

- Debe evitarse el consumo de AINES en pacientes con moderado o alto riesgo (pacientes con disfunción renal previa y/o con hipoperfusión renal).

- Evitar la asociación con fármacos que disminuyan el flujo renal (IECA, ARA 2 o diuréticos).

Madridejos, 2012

-Cualquier AINE puede producir FRA

- Uso diario de AINES en periodos prolongados puede asociarse a aumento del riesgo de ERC

- Si hay que utilizar un AINE: dosis menor y el menor tiempo posible.

- No fomentar el empleo de aspirina y combinaciones de AINES.

- Alternativa: paracetamol, raramente nefrotóxico (cuidado con OH)

Riñón y AINES-2

http://grupdelmedicament.blogspot.com.es/2012/10/paracetamol-alta-dosis-alto-riesgo.html

Decálogo de uso de AINES1. Utilización preferente en procesos inflamatorios y tratar el dolor con

analgésicos (artrosis, cefalea, esguinces, etc).2. Mínima dosis eficaz y evitar tratamientos crónicos.3. En ancianos: mitad dosis estándar y escalar si es preciso; la toxicidad por

AINES es dosis-dependiente.4. Ejemplos: Diclofenaco ≤100 mg/día; naproxeno ≤1.000 mg/día e ibuprofeno

≤1.200 mg/día.5. Evaluar el riesgo de toxicidad gastrointestinal del paciente individual y realizar

la selección del fármaco actuando en consecuencia. En este sentido, es importante señalar que ibuprofeno, diclofenaco y celecoxib son los menos gastrolesivos, naproxeno tiene una gastrolesividad intermedia y ketoprofeno (y su isómero dexketoprofeno) keterolaco y meloxicam son los más gastrolesivos.

Fernandez-Oropesa, 2013Blog El Rincón de Sísifo

Decálogo de uso de AINES

6. Asociar, sólo cuando el riesgo lo haga imprescindible, un protector gástrico (omeprazol 20 mg/día como tratamiento estándar, administrado en ayunas por la mañana).

7. Valorar RCV. Diclofenaco, Indometacina y Meloxicam mayor RCV. Naproxeno menor RCV (PlosMedicine, 2013).

8. Valorar la vía tópica.

9. Cuidado con interacciones: antihipertensivos (IECAS, ARA-2, diuréticos), cumarínicos, ISRS y corticoides.

10. Revisar periódicamente. Retirar en cuanto sea posible.

Fernandez-Oropesa, 2013Blog El Rincón de Sísifo

Diabetes y Riñon

Antidiabéticos

Insulina

-No se precisa ajuste de dosis si el FG es > a 50 ml/min

- Reducir dosis un 25% cuando el FG se encuentre entre 10 y 50 ml/min

- La dosis debe reducirse un 50% cuando el FG es inferior a 10 ml/min

Martinez-Castelao, 2012

IECAS y ARA-2-Fármacos que reducen la tasa de filtración glomerular

- En diabéticos: efecto beneficioso proteinuria

- Al principio del tto con BSRA: Cr del 20-30% sobre la basal

- Riesgo hiperpotasemia: 3%; cuidado con diuréticos ahorradores de potasio y AINES.

- Retirar si K > 5.5 mEq/l o deterioro es > 30%

- Nefrotoxicidad directa por Nefritis intersticial y Necrosis Tubular Aguda, más frecuente en pacientes de edad avanzada, uso de AINES o diuréticos.

Madridejos, 2012

AntibióticosAMINOGLUCOSIDOS

- Nefrotoxicidad reversible-8-26% de los tratados- Relacionado con la frecuencia de la dosis (menor toxicidad con una sola dosis al día) y dosis elevadas- Más riesgo en IR: evitar- Combinación con vancomicina    incidencia de nefropatía en un 35%- Amfotericina B y radiocontrastes- Poco uso en AP: uso tópico u oftálmico tiene nefrotoxicidad mínima

Antibióticos

-Entre los usados en AP la nefrotoxicidad es poco frecuente.

- Nefritis intersticial aguda por algunos betalactámicos, macrólidos o fluorquinolonas (ciprofloxacino).

- Incidencia inferior al 1%

Nefropatía por contrastes-1

-Elevación de las cifras basales de Cr en 0,5 mg/dl en las primeras 24 h tras exposición a contraste.

- Incidencia del 0,6–2,3% que puede alcanzar el 6,1–8,5% en pacientes con insuficiencia renal crónica

- F. Riesgo del paciente: IR previa, edad, DM, uso de fcos nefrotóxicos, bajo gasto cardiaco, anemia, hipoalbuminemia

- F. Riesgo del procedimiento: volumen de contraste utilizado, alta osmolaridad, pruebas repetidas en 72 h, inyección intraarterial

- Profilaxis: hidratación correcta, evitar fármacos nefrotóxicos y N-acetilcisteina

Fernández-Cimadevilla OC, et al. Nefropatía inducida por contraste. Med Clin (Barc). 2011.

Nefropatía por contrastes-2METFORMINA

- La metformina debe suspenderse al menos 48 h antes del procedimiento dado el riesgo de desencadenar una acidosis láctica en el contexto de una IRA inducida por contraste.

- Revisión sistemática en 2010 (Goergen, 2010): no existe evidencia para suspender la metformina en pacientes con función renal previa normal, cuando se administra una cantidad moderada de contraste.

Litio-La exposición al Litio durante largos periodos de tiempo (> 15 años) aumenta la incidencia de disfunción renal. Excreción del litio es 100% renal.

- Litio: fibrosis intersticial, atrofia tubular y alteraciones del glomérulo.

- Prevención: ajuste de niveles.

- Si IR previa, más riesgo de nefrotoxicidad.

Espironolactona-En pacientes con Insuficiencia Renal: riesgo de Hiperpotasemia

- Edad avanzada

- Dosis mayores de 25 mg/día

- Deshidratación

- Tratamientos con AINES, IECAS o ARA-2

- Monitorizar el potasio

- Evitar cuando aclaramiento de Cr es menor de 30mL/min

Faull, 2007

Altas dosis de Estatinas

La prescripción de estatinas de alta potencia (≥ 10 mg de rosuvastatina, ≥ 20 mg de atorvastatina, simvastatina ≥ 40 mg) se asocia con una mayor tasa de hospitalización por insuficiencia renal aguda, en comparación con las estatinas menor potencia

Conclusiones-1-Conocer el manejo adecuado de los medicamentos en la IR.

- Ser conscientes de la nefrotoxicidad de fármacos que se usan habitualmente.

- Cuando hay que utilizarlos hacerlo de forma juiciosa

Conclusiones-2

-Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos. Se debe tener especial precaución con la asociación de un diurético ahorrador de potasio (espironolactona, amiloride, eplerenona) a otro fármaco que retenga potasio (IECA, ARA II, AINE, Aliskiren, betabloqueantes). En estos casos, la monitorización frecuente del potasio sérico es obligada.

- Valorar/Evitar pruebas diagnósticas con contrastes yodados y el uso innecesario de AINE, por el riesgo de deterioro de la función renal.

- Ajustar los fármacos al FG, especialmente en el anciano y en el diabético. En estos pacientes deben utilizarse con precaución la metformina y los antidiabéticos orales de eliminación renal (la mayoría) y evitarse su uso si FG < 30 ml/min.

Modificado de Documento de Consenso SEMFYC-SEN, 2012

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN