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Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas. • Lipohipertrofia y Dermatopías

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CAUSAS Y EFECTOS DE LAS LIPOHIPERTROFIAS EN PACIENTES TRATADOS CON INSULINA: VARIABILIDAD GLUCÉMICA VS. HIPOGLUCEMIAS INEXPLICABLES

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¿Qué es una lipohipertrofia?

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¿Qué es una lipoatrofia?

Abdomen de una mujer de 25 años con lipoatrofia

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Presentación del caso clínico

1ª visita. Agosto 2012Varón de 42 años con DM tipo LADA, 10 años de evolución.Revisión y derivación por control inestable.En neurología por crisis comiciales desde 2010, acompañadas de convulsiones tónico clónicas de predominio nocturno (3‐4 am), acompañadas en 2 ocasiones de hipoglucemias documentadas, precisando todos los episodios de la asistencia del Servicio de Urgencias.RM encefálica y EEG negativos. 

DM: diabetes mellitus, RM: resonancia magnética, EEG: electroencefalograma

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Presentación del caso clínico 

En tratamiento desde entonces, por epilepsia de semiología frontal y nocturna con levetiracetam 500 mg, 1‐0‐1.Tratamiento basal‐bolo:

58 UI insulina glargina 23:30, viales26‐26‐26 UI insulina lispro, vialesHemoglobina glicosilada de 6,3%. Peso: 98 Kg. IMC: 30,2PC: 108 cmGran variabilidad glucémica

IMC: Índice de masa corporal, PC: perímetro cintura

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PUNs DENs

Muy preocupado por sus problemas nocturnos

Competencia para realizar un diagnóstico diferencial entre hipoglucemias nocturnas/crisis epilépticas

No sabe cómo actuar ante tanta variación de sus glucemias

Conocimiento sobre: técnicas de inyección, exploración zonas de inyección, detección de lipohipertrofias

Preocupación por cómo estos problemas están alterando su vida familiar

Mantener empatía hacia el paciente y su familia (cónyuge)

Tabla de PUNs & DENs

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Presentación del caso clínico

Hallazgos:Dosis promedio 136 UI/díaLipohipertrofias ambos lados del abdomen

Reutilización jeringas más de 10 vecesTamaño aguja 12,7 mm

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Presentación del caso clínico

En esta 1ª consulta explicamos:Hemoglobina glicosilada (HbA1C) correcta con variabilidad glucémicaTécnica correcta de inyección

Exploramos:Zonas de inyección

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Presentación del caso clínico

Intervenciones:Instrucción en NO reutilización agujasCambio a dispositivo tipo pen con recomendación de uso de agujas cortas (5 mm)Rotación correcta zonas de inyecciónReducción dosis insulina para evitar hipoglucemiasTras consulta con Endo‐Neurología: retirada paulatina de levetiracetam

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Presentación del caso clínico

2ª visita (Diciembre 2012)No presentación ninguna crisis comicial:

Refiere 2‐3 hipoglucemias diurnas/semanaInsulina glargina 0‐0‐26 UIInsulina lispro 8‐8‐6 UI48 UI/día (reducción de 86 UI/día)HbA1c: 6,9%, Peso: 91 Kg, IMC: 27,4 kg/m2

Reducción de 7 KgNo más necesidad servicios de urgenciasAparición de estrías en las zonas afectadas

IMC: Índice de masa corporal,, HbA1c: hemoglobina glicosilada

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Presentación del caso clínico 

2ª visita (Diciembre 2012)Seguimiento lipohipertrofias: Estrías.

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Presentación del caso clínico

Aunque el paciente no se inyecta en zonasde lipohipertrofias:Aparición de lesiones dérmicas (estrías)Continuación lesiones tisulares (registradas con ecógrafo portátil Nanomax SonoSite)

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PUNs DENs

Preocupación por la permanencia de las lesiones

Formación y actualización de conocimientos sobre lesiones lipohipertróficas

Desconocimiento sobre cuándo podrá volver a utilizar las zonas afectadas

Capacidad de aclarar conceptos, metas asumibles y objetivos reales

Información relacionada con la aparición e importancia de las estrías

Capacidad para explicar concepto de lesiones dérmicas y su importancia

Tabla de PUNs & DENs

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Presentación del caso clínico. Ecografías

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Presentación del caso clínico

Observamos la integridad tisular en la zona sin lipohipertrofias previas

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Factores que favorecen la aparición de lipohipertrofias

Rotación incorrecta de la zona de inyecciónNo rotación de la zona de inyecciónReutilización de agujasNaturaleza de la insulinaNúmero de inyeccionesFactores indeterminados

Vidal M, et al. Av Diabetol 2008;24:175‐190; Saez‐de Ibarra L, et al. Practical Diabetes International 1998;15:9‐11; Blanco M, et al. Diabetes Metab. 2013 Oct;39(5):445‐53.

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Factores que favorecen la variabilidad glucémica/hipoglucemias

Presencia de lipohipertrofiasManejo incorrecto del patrón terapéutico (Ratios CH/Ins)La insulina activa o remanenteDecisiones incorrectas ante rebotes hipo/hiperglucémicosPrecisión y exactitud de los resultados glucémicos (técnica autoanálisis, interferencias, fiabilidad del glucómetro, …etc)

Ampudia‐Blasco. Av Diabetol. 2010; 26 (Supl 1): S29‐34. 

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Riesgos de las lipohipertrofias: variabilidad glucémica/hipoglucemias inexplicables

¿Qué es la variabilidad glucémica?Oscilaciones frecuentes y amplias de la concentración glucémica (hipoglucemia/hiperglucemia).Exposición a la que se ven sometidas las células por la impregnación de la glucosa presente.

Ampudia‐Blasco; Av Diabetol. 2010; 26 (Supl 1): S29‐34; Monnier L, et al. Diabetes Technol Ther. 2011 Aug;13(8):813‐8.

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Variabilidad glucémica

Dos pacientes con similar glucemia media y HbA1c, pueden tener diferente perfil glucémico

McCall AL, et al. J Diabetes Sci Technol. 2009 Jan;3(1):3‐11.

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Variabilidad glucémica

¿Cuál es la mejor situación?

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Variabilidad glucémica e hipoglucemias↑ VG  ↑ riesgo de hipoglucemias  

Variabilidad glucémica en pacientes críticos↑ VG  ↑ mortalidad en pacientes ingresados en la UCI↑ VG  ↑ morbilidad en pacientes ingresados en la UCI

Variabilidad glucémica y complicaciones↑ VG  ↑ estrés o�ida�vo  ↑ riesgo complicaciones

…………Eviden

cia cien

tífica…

……..

‐

+

Monnier L, et al. Diabetes Technol Ther. 2011 May 11; Wintergerst KA, et al. Pediatrics. 2006 Jul;118(1):173‐9; Krinsley JS, et al. Crit Care Med. 2008 Nov;36(11):3008‐13

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Riesgos de la variabilidad glucémica

Precoz: a mayor índice de variabilidad glucémica (para valores bajos), mayor riesgo de sufrir hipoglucemia severa. 

A niveles parecidos de HbA1c, muestran riesgos más elevados de padecer patologías vasculares aquellos pacientes portadores de mayor variabilidad glucémica.

Zaccardi F, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2009 Mar;25(3):199‐207.

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Conclusiones

Factores no modificablesNaturaleza de la insulinaEvitar su administración por vía subcutáneaLa necesidad de inyectarla en múltiples dosis al día

Factores modificablesInstruir correctamente sobre la técnica de inyección de insulinaEnseñar a rotar correctamente las zonas de inyecciónEnseñar al paciente a revisar sus zonas de inyección para detectar precozmente las lipodistrofiasEvitar la reutilización de las agujasRecomendable visualización videos: técnica de inyección de insulina y exploración lipohipertrofias

Blanco M, et al. Diabetes Metab. 2013 Oct;39(5):445‐53.

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