maría del carmen turrientes lópez parasitosis en inmigrantes medicina tropical y parasitología...

María del Carmen Turrientes López

Parasitosis en inmigrantesParasitosis en inmigrantes

Medicina Tropical y Parasitología Clínica

Enfermedades Infecciosas

Hospital Ramón y Cajal

Madrid

Flujos migratoriosFlujos migratorios

• La población mundial se incrementará de 6.100 millones de personas (900 millones en PD y 5.100 en PMD) en el año 2000 a 9.300 millones (1.150 millones en PD y 2.050 en PMD) en el 2050.

• Incremento en el número de personas que se desplazan desde sus países de origen a otros (75 millones en 1965; 120 millones en la actualidad) por factores económicos, sociales, políticos, étnicos...

• El porcentaje de migración internacional en PD ha crecido del 3% al 4’5% entre 1965 a 1990, mientras que en los PMD ha decrecido.

EuropaEuropa

• Recibe actualmente unos 850.000 inmigrantes al año.

• La inmigración regular se incrementará en los próximos años:

– 300.000 admitidos en el año 2000.

– 900.000 del año 2004.

• La inmigración irregular aumenta:

– 40.000 acogidos en el año 1993.

– 500.000 del año 2000.

Inmigración en España (2001)Inmigración en España (2001)

Inmigración en España (2001)Inmigración en España (2001)

Adquisición de nacionalidad (1999) 16.384 inmigrantes

Inmigración en España (2001)Inmigración en España (2001)

Incremento de enfermedades parasitarias Incremento de enfermedades parasitarias en España e inmigraciónen España e inmigración

• Las enfermedades parasitarias son más prevalentes en zonas tropicales, donde se ubican la mayoría de los PMD.

• Incremento del flujo migratorio desde PMD a PD (España).

• Al aumentar la inmigración procedente de PMD, es previsible un aumento de diagnósticos de enfermedades parasitarias en nuestro país.

Parasitosis intestinalesParasitosis intestinales

• Nematodosis transmitidas por el suelo:

– 4.000 millones con riesgo de contraer alguna de esta parasitosis.

– 3.500 millones de infestados.

• Amebosis (Entamoeba histolytica):

– 480 millones de infectados.

– Mortalidad anual de 110.000- 400.000 personas.

• Giardiosis:

– 200 millones de infectados.

Parasitosis intestinalesParasitosis intestinales

• Frecuentes en inmigrantes (75%). Elevado número de parasitosis múltiples (50%), especialmente en niños.

• Prevalencia disminuye con el tiempo de estancia en país receptor (helmintosis 3 años). (Taenia solium*).

• No existe consenso sobre cribaje rutinario en inmigrantes. Tratamiento ciego con albendazol.

• Clínica: Asintomáticos. Dispepsia, dolor abdominal, diarrea, vómito, estreñimiento...

• Diagnóstico: Identificación de quistes, huevos, larvas en muestras fecales.

Parasitosis intestinalesParasitosis intestinales

• Protozoos:

– Giardia lamblia.

– Entamoeba histolytica (AHA meses/años).

– Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis.

Parasitosis intestinalesParasitosis intestinales

• Helmintos:

– Enterobius vermicularis.

– Trichuris trichiura.

– Ascaris lumbricoides.

– Ancylostoma duodenale/Necator americanus.

– Strongyloides stercoralis (Ciclo autoinfectivo. Síndrome de hiperinfestación en inmunodeprimidos).

– Taenia saginata, Taenia solium.

– Schistosoma sp.

PaludismoPaludismo

• 2.300 millones viven en áreas endémicas.

• 300 millones con paludismo clínico. • 1 millón de muertes al año (90% África Sub-Sahariana).

PaludismoPaludismo

• Incremento progresivo de casos importados en Europa (13.000 casos/año).

• En España: 300-400 casos/año (25-35% inmigrantes).

• Frecuencia variable según origen y características de inmigrantes.

• En España: Alto número de inmigrantes del África Sub-Sahariana (Plasmodium falciparum).

• Parasitaciones mixtas frecuentes.

PaludismoPaludismo

•Agente causal: Plasmodium sp. (P.falciparum, P.vivax, P.ovale y P.malariae).

•Diagnóstico: examen microscópico de sangre (frotis, gota gruesa); detección de antígenos.

•En inmigrantes el tiempo desde la llegada hasta presentación de síntomas hasta 48 meses (P.falciparum 7-18 días).

PaludismoPaludismo

• Gravedad clínica determinada por: especie, estado de inmunidad frente a paludismo, edad.

• Síntomas: Fiebre, cefalea, artromialgias, visceromegalia y anemia.

• Tratamiento: dependerá de especie de Plasmodium, zona de procedencia (nivel de resistencias a antipalúdicos) y gravedad del caso.

Paludismo: Consideraciones especialesPaludismo: Consideraciones especiales

• Obligatorio descartar paludismo ante crisis febril sin foco (anemia...).

• Inmigrantes adultos semiinmunes de zonas hiperendémicas: asintomáticos, crisis palúdicas leves.

• Inmigrantes de zona hipoendémica: ruta migratoria.

• Niños inmigrantes grupo de riesgo especial.

• Inmigrantes primigestas: gran morbilidad para madre y para feto.

Filariosis hemolinfáticasFilariosis hemolinfáticas

• 1.100 millones viven en zonas de riesgo.

• 120 millones de infestados.

Filariosis hemolinfáticasFilariosis hemolinfáticas

• Wuchereria bancrofti (África, Asia, América latina y Pacífico), Brugia malayi (Sudeste asiático), Loa loa (África), Mansonella perstans (África) y Mansonella ozzardi (América del Sur).

• Diagnóstico: detección de microfilarias en sangre a los 8-12 meses tras infección.

• En inmigrantes: Parasitosis presente aún muchos años después de haber abandonado lugar de origen (8-12 años vida del adulto). Clínica hasta 20 años después de la migrar.

Filariosis hemolinfáticasFilariosis hemolinfáticas

• W.bancrofti y B. malayi:– Clínica: linfangitis,orquitis, funiculitis y epididimitis con fiebre

y eosinofília. Linfedema de extremidades y escroto. Elefantiasis (1%).

– Tratamiento: DEC. Ivermectina+Albendazol

• L.loa:– Clínica: Edema de Calabar, conjuntivitis y eosinofília.

– Tratamiento: DEC. Ivermectina.

• M.perstans y M.ozzardi:– Clínica: Eosinofília.

– Tratamiento: Mebendazol. Albendazol.

OncocercosisOncocercosis

• 123 millones con riesgo de contraer la enfermedad.

• 17-18 millones de infestados (95% África).

OncocercosisOncocercosis

• Onchocerca volvulus.

• En inmigrantes: Parasitosis presente aún muchos años después de haber abandonado lugar de origen (10 años vida del adulto).

• Diagnóstico: Detección de microfilarias en muestras de piel (pellizco cutáneo). Mazzotti.

• Clínica: Nódulos subcutáneos, prurito, presbidermia. Queratitis, coriorretinitis y neuritis óptica, ceguera.

• Tratamiento: Ivermectina.

EsquistosomosisEsquistosomosis

• 600 millones viven en áreas endémicas.

• 200 millones de infestados.

Schistosoma mansoniSchistosoma mansoni

• No transmisible en país de acogida. En inmigrantes: síntomas y complicaciones años después.

• Clínica: Diarrea, proctitis, pseudotumor intestinal. Hepatoesplenomegalia, hipertensión portal. Eosinofília.

• Diagnóstico: Detección de huevos en heces. Biopsia rectal. Serología.

• Tratamiento: Praziquantel

Schistosoma haematobiumSchistosoma haematobium

• Clínica: Hematuria, hidronefrosis, calcificaciones vesicales, infecciones urinarias, Infertilidad. Eosinofília.

• Diagnóstico: Detección de huevos en orina de 24 horas. Biopsia vesical. Serología.

• Tratamiento: Praziquantel

Taenia soliumTaenia solium: Cisticercosis: Cisticercosis

• Distribución mundial

• España: mayoría en inmigrantes de América latina.

• Clínica: Epilepsia. Crisis comiciales, cefalea. Hidrocefalia, demencia, infartos cerebrales, afectación de pares craneales y lesiones medulares. 25% nódulos subcutáneos. Rara afectación cardiaca y ocular.

• Diagnóstico: Técnicas de imagen (TAC...), Serología.

• Tratamiento: Albendazol. Anticomiciales si existe epilepsia y corticoides si hay edema perilesional.

LeishmaniosisLeishmaniosis

• Endémica en 82 países.

• 350 millones de personas en zonas de riesgo.

• 12 millones de infectados.

• Incidencia anual de 600.000 casos.

Leishmaniosis visceral

Leishmaniosis cutánea

LeishmaniosisLeishmaniosis

• Leishmania sp.

• Clínica:– Forma visceral: Fiebre, hepatoesplenomegalia,

pancitopenia , afectación ganglionar.

– Forma cutánea y mucocutánea: Úlceras cutáneas o mucocutáneas crónicas

• Diagnóstico: Detección de formas amastigotes en biopsias y de formas promastigotes en cultivo (NNN). Serología. Xenodiagnóstico.

• Tratamiento: Antimoniales pentavalentes. Anfotericina B

Tripanosomosis americana: Enfermedad de Tripanosomosis americana: Enfermedad de ChagasChagas

• 100 millones viven en zonas de riesgo.

• 16-17 millones de infectados. (45.000 muertes al año).

• Trypanosoma cruzi.

Tripanosomosis americana: Enfermedad de Tripanosomosis americana: Enfermedad de ChagasChagas

• Silente durante décadas.

• Transmisión por transfusiones. Inmigrantes de Nicaragua y El Salvador: 4,9% serología + (50% de ellos con xenodiagnóstico +).

• Clínica: Cardiopatía, megavísceras.

• Diagnóstico: Serología, cultivo y xenodiagnóstico.

• Tratamiento: Benznidazol o Nifurtimox.

Tripanosomosis africana: Enfermedad del Tripanosomosis africana: Enfermedad del sueñosueño

• 60 millones viven en zonas de riesgo.

• En 1995 se reportaron 25.000 casos.

• Trypanosoma brucei gambiense/ rhodesiense.

Tripanosomosis africana: Enfermedad del Tripanosomosis africana: Enfermedad del sueñosueño

• Infrecuente en inmigrantes.

• Clínica: meningoencefalitis crónica.

• Diagnóstico: Identificación de formas tripomastigotes en sangre o LCR.

• Tratamiento: Suramina o Pentamidina (hemática). Melarsoprol o difluorometilornitina (SNC).

Parasitosis hepáticasParasitosis hepáticas

• Opistorchis viverrini, Clonorchis sinensis:– Inmigrantes procedentes del sudeste Asiático.– Pescado de agua dulce (ciprínidos) mal cocinados.– Clínica: Dolor en hipocondrio derecho, colangitis,

eosinofilia.

• Fasciola hepatica:– Inmigrantes de América Latina.– Ingesta de plantas acuáticas.– Clínica: fiebre, ictericia, hepatomegalia, eosinofilia.

• Echinococcus sp. AHA.

Parasitosis pulmonaresParasitosis pulmonares

• Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Uncinarias:– Ciclo migratorio pulmonar.– Clínica: Asma, eosinofilia, infiltrados pulmonares.– Diagnóstico: larvas en muestras respiratorias.

• Toxocara sp. y distintas filarias– Clínica: Cuadro similar.– Diagnóstico: Serología.

• Paragonimus westermani

EctoparasitosisEctoparasitosis

• Pediculosis

• Escabiosis

• Tungosis (Tunga: pulga del pie).

• Miasis cutánea (larvas de dípteros).

• LCM (Ancylostoma caninum...)

Estudio Hospital Ramón y Cajal Estudio Hospital Ramón y Cajal

• Estudio descriptivo y retrospectivo.

• Período: Enero de 1989 - Diciembre de 1999.

• 989 casos presentados en 932 inmigrantes.

Turrientes MC, Huerga H, López-Vélez R. Parasitic diseases in a cohort of immigrants in Madrid, Spain. Res Rev Parasitol (Revista Ibérica de Parasitología) 2001; 61: 48-58.

Características de la población estudiadaCaracterísticas de la población estudiada

• Género (proporción 1/1):– Mujeres 50’4% – Hombres 49’6%.

• Edad media 29 años: – Intervalo 0-82 años – Adultos 82’6%– Niños 17’4%

• Carentes de cartilla sanitaria 76%

• Tiempo medio de atención en la UMT 26 meses: – Intervalo 0-360

Procedencia por continente y grupo etarioProcedencia por continente y grupo etario

57,1%79,3%83,4%82,7%

42,8%20,7%16,5%17,2%

0102030405060708090

100

Adultos Niños

16,6% 2,9% 0,7%

79,9%

África* América Asia Europa

Frecuencias de parasitaciónFrecuencias de parasitación

• Alguna parasitosis 47%:

– Niños 59’9%.

– Adultos 44’3%.

28,6%10,4%

4,1%3,8%

1 Parásito 2 Parásitos

3 Parásitos 4 ó más parásitos

30,7%

11,5%5,2%

4,7%

20,1%

6%

0% 0,5%

0

10

20

30

40

África* Otros

*p<0’05

Frecuencias de parasitación por continentesFrecuencias de parasitación por continentes

Nº de Parásitos

África Otros continentes

Niños* Adultos* Niños* Adultos

1 Parásito 27’2 % 31’5%* 30’5% 17’8%*

2 Parásitos 11’7 %* 11’4% 19’4%* 3%

3 Parásitos 10’3%* 4’1% - -

4 o más parásitos

12’5%* 3’1% 2’8%* -

*p<0’05

Grupos parasitarios más frecuentes en 790 Grupos parasitarios más frecuentes en 790 africanos: 136 niños y 654 adultosafricanos: 136 niños y 654 adultos

235(29'7%)

129(16'3%)

89(11'2%)

89(11,2%)

17(2'1%)

Filarias Paludismo Protozoos intestinales Helmintos intestinales Ectoparásitos

Niños19(14%)

36(26'5%) 39

(28'7%)

50(36'8%)

6(4'4%)

Adultos11

(1'7%)53(8'1%)

70(10'7%)

79(12'1%)

196(30%)

Grupos parasitarios más frecuentes en 199 inmigrantes Grupos parasitarios más frecuentes en 199 inmigrantes de otros continentes: 36 niños y 163 adultosde otros continentes: 36 niños y 163 adultos

28(14'1%)

15(7'5%)

7(3'5%)

6(3%)

5(2'5%)

Prot. intestinales Hel. intestinales Otros helmintos tisulares Paludismo Ectoparásitos

Niños

10(27'8%)

10(27'8%)

3(8'3%)

2(5'5%)

1(2'8%)

Adultos

3(1'8%)

4(2'4%)

5(3'1%)

5(3'1%)

18(11%)

Examen de salud en el inmigranteExamen de salud en el inmigrante

• Conocimiento de enfermedades endémicas de zona de procedencia. Conocimiento de ruta migratoria.

• Historia clínica (dificultades).

• Pruebas complementarias:

– Hemograma y Bioquímica de sangre y orina.– Síntomas y signos de enfermedad parasitaria

(fiebre, prurito, diarrea, anemia, eosinofilia...).

– ¿Búsqueda rutinaria de parásitos en heces?.

• Inmigrante inmunodeprimido.