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José A. Páramo (coordinador)
Henri BounameauxMarcel Levi
Gregory YH LipPascual Marco
Joan Carles ReverterAlberto Tosetto
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Manual práctico
de Escalas y Algoritmos en Hemostasia y Trombosis
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Comité científico
Henri BounameauxDivisión de Angiología y Haemostasia Hospital Universitario de Ginebra, Suiza
Marcel LeviAcademic Medical Center, Universidad de Amsterdam Amsterdam, Holanda
Gregory YH Lip Centre for Cardiovascular Sciences - City Hospital Universidad de Birmingham, Reino Unido
Pascual Marco Servicio de Hematología Hospital General Universitario de Alicante, España
José A. Páramo Servicio de Hematología y Hemoterapia Clínica Universidad de Navarra - Pamplona, España
Joan Carles Reverter Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. CDB Hospital Clínic de Barcelona, España
Alberto TosettoCentro de Hemofilia y TrombosisCentro de HematologíaHospital San Bortolo, Vicenza, Italia
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Prólogo .............................................................................................................. 7
Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar Modelo de probabilidad clínica para trombosis venosa profunda ...................... 9Modelos de probabilidad clínica para tromboembolismo pulmonar ................. 10Algoritmo diagnóstico para trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar .. 12Escalas pronósticas en tromboembolismo pulmonar ....................................... 14Predicción de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar ...... 17Atención hospitalaria versus ambulatoria en tromboembolismo venoso ......... 19Valoración del síndrome post-trombótico ......................................................... 21
Embarazo Algoritmo diagnóstico ante sospecha de trombosis venosa profunda durante la gestación ....................................................................................................... 22Algoritmo diagnóstico ante sospecha de tromboembolismo pulmonar durante la gestación ....................................................................................................... 23
Fibrilación auricular Predicción del riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular ............... 25Riesgo de sangrado en pacientes anticoagulados con fibrilación auricular ..... 28Predicción de la probabilidad de alcanzar el objetivo de control de la anticoagulación en un paciente no anticoagulado con fibrilación auricular de reciente diagnóstico .. 30
Otras condiciones trombóticas CáncerRiesgo de tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer ....................... 32Pacientes médicosModelos de valoración del riesgo en pacientes médicos ................................. 35Síndrome antifosfolípidoDiagnóstico del síndrome antifosfolípido ......................................................... 38Diagnóstico de la coagulación intravascular diseminadaOtrosDiagnóstico de la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) ........................ 43Isquemia intestinal aguda / Trombosis ............................................................. 44
Índice
Índice
Hemorragia Herramienta de valoración de hemorragias de la ISTH para la evaluación de la gravedad de la hemorragia ..................................................................... 46Herramienta para la evaluación de la gravedad de la hemorragia en niños .... 50Herramienta para la evaluación de la gravedad de la hemorragia en trombocitopenia inmune: el sistema SMOG ..................................................... 53
Terapia anticoagulante Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la trombocitopenia inducida por heparina (síndrome TIH) .................................................................................. 59Terapia puente en pacientes anticoagulados que necesitan ser sometidos a procedimientos invasivos .............................................................................. 61
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Prólogo
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La medicina basada en la evidencia proporciona guías a los médicos dirigidas a mejorar la eficacia y seguridad del tratamiento de los pacientes. Esta estrategia está basada en gran parte en el uso de escalas clínicas y algoritmos diagnósticos que, en combinación con el examen clínico y las pruebas de laboratorio, mejoran la precisión diagnóstica y la estratificación del paciente. Esta estrategia también ofrece una mejor estandarización del manejo del paciente en todos los centros y mejora la fiabilidad del tratamiento.Para los médicos que ven pacientes con problemas trombóticos y hemorrágicos, o para aquellos cuya carga de trabajo clínico dificulta su actualización en el campo de la hemostasia, es de esperar que este manual de algoritmos pueda serles de ayuda en el manejo de estos casos.El uso de escalas y algoritmos puede facilitar la toma de decisiones tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de problemas trombóticos y hemorrágicos. Sin embargo, dada la proliferación de estas herramientas en los últimos años, se hace necesario un manual comprensible para su uso, con el que se evitaría tener que recurrir en cada caso a las fuentes originales.Un grupo internacional de expertos ha desarrollado un manual que recoge, de forma clara y sencilla, las escalas clínicas y algoritmos diagnósticos más conocidos y útiles en el campo de la trombosis y hemostasia: trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, embarazo, cáncer, CID, síndrome antifosfolípido, fibrilación auricular y riesgo hemorrágico. Cada algoritmo incluye la indicación y una breve interpretación, subrayando los aspectos más relevantes de cada uno, seguido por algunas de las referencias bibliográficas más representativas.Esperamos que este manual pueda guiar al médico en las estrategias diagnósticas y terapéuticas más apropiadas, respondiendo a algunas de las preguntas que pueden surgir cuando se tratan problemas trombóticos y hemorrágicos.
Los autores
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Modelo de probabilidad clínica para trombosis venosa profunda
IndicaciónSospecha clínica de trombosis venosa profunda (TVP)
Escala de Wells
Variable PuntuaciónCáncer activo (tratamiento actual, en los 6 meses previos, o paliativo) 1Parálisis, paresia o reciente inmovilización con escayola de las extremidades inferiores 1
Inmovilización reciente ≥ 3 días o cirugía mayor (necesidad de anestesia general o regional en las 12 semanas previas) 1
Hiperestesia a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo 1Hinchazón en toda la pierna 1Edema de la pantorrilla ≥ 3 cm que en la pierna asintomática (medida 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial) 1
Edema con fóvea* (restringida a la pierna sintomática) 1Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1TVP previa documentada 1Diagnóstico alternativo al menos tan probable como TVP –2
Probabilidad clínicaBaja probabilidad (improbable) ≤ 1Probabilidad intermedia/alta (probable) ≥ 2
* Se utiliza la extremidad más sintomática en pacientes con síntomas en ambas piernas.
InterpretaciónModelo de gran utilidad cuando se incorpora a algoritmos para decidir la actitud terapéutica. Combinado con un resultado de la prueba de dímero D por debajo del umbral y/o ecografía negativa, una probabilidad clínica baja puede excluir con seguridad la presencia de TVP.
Bibliografía• Wells PS. Integrated strategies for the diagnosis of venous thromboembolism.
J Thromb Haemost. 2007;5(Suppl 1):41-50.• Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability
of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350:1795-8.
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Modelos de probabilidad clínica para tromboembolismo pulmonar
IndicaciónSospecha clínica de tromboembolismo pulmonar (TEP).
Escala de Wells
Variable PuntuaciónTVP o TEP previo 1.5Frecuencia cardiaca > 100 lpm 1.5Cirugía o inmovilización < 4 semanas 1.5Hemoptisis 1Cáncer activo 1Síntomas clínicos de TVP 3Diagnóstico alternativo menos probable que TVP 3Probabilidad clínica
TEP improbable ≤ 4TEP probable > 4
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InterpretaciónEstos modelos son muy útiles cuando se incorporan a los algoritmos para optimizar el manejo de los pacientes con sospecha de TEP. Combinados con un resultado de la prueba de dímero D por debajo del umbral y/o una prueba de imagen objetiva, una probabilidad clínica baja puede excluir con seguridad la presencia de TEP.
Bibliografía• Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, et al. Clinical prediction rules for pulmonary
embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2010;8:957-70.• Klok FA, Mos IC, Nijkeuter M, et al. Simplification of the revised Geneva score
for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2008;168:2131-6.
• Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of Pulmonary Embolism in the Emergency Department: The Revised Geneva Score. Ann Intern Med. 2006;144:165-71.
• Lucassen W, Geersing GJ, Erkens PM, et al. Clinical decision rules for excluding pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Int Med. 2011;155:448-60.
• Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83:416-20.
Escala de Ginebra
Variable Puntuación(escala dicotómica revisada)
Puntuación(escala simplificada)
TVP o TEP previo 3 1Frecuencia cardiaca:
75-94 pulsaciones/minuto ≥ 95 pulsaciones/minuto
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Cirugía o fractura < 1 mes 2 1Hemoptisis 2 1Cáncer activo 2 1Dolor unilateral en una extremidad inferior 3 1Dolor a la palpación venosa profunda en una extremidad o edema unilateral 4 1
Edad < 65 años 1 1Probabilidad clínica
TEP improbable ≤ 5 ≤ 2TEP probable > 5 > 2
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Algoritmo diagnóstico de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar
IndicaciónSospecha clínica de trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP) no masivo, para decidir la estrategia terapéutica.
Probabilidad clínica
Sin terapia anticoagulante Terapia anticoagulante
No probable
Negativo Positivo
Por debajo de corte Por encima de corte
CUS o MDCTA
Dímero D
Probable
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InterpretaciónModelo de decisión clínica secuencial ante sospecha clínica de TVP o TEP, basada en la probabilidad clínica, y valorada por las puntuaciones diagnósticas (véanse capítulos correspondientes), DD (medición del dímero D) y pruebas de imagen (CUS: ultrasonografía de compresión ante sospecha de TVP, MDCTA: angiografía por TC multidetector ante sospecha de TEP). Al usar pruebas de DD altamente sensibles, el corte se establece normalmente en 500 ng/ml. Recientemente, la utilidad del DD ha mejorado notablemente mediante el uso de un punto de corte ajustado por edad, definido como 10 veces la edad del paciente en pacientes de 50 años o más.
Bibliografía• Adam SS, Key NS, Greenberg CS. D-dimer antigen: current concepts and future
prospects. Blood. 2009;113:2878-87.• Agnelli G, Becattini C. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2010;363:
266-74.• Aguilar C, del Villar V. Combined D-dimer and clinical probability are useful for
exclusion of recurrent deep venous thrombosis. Am J Hematol. 2007;82:41-4.• Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis.
Lancet. 2012;379:1835-6.• Hogg K, Wells PS, Gandara E. The diagnosis of venous thromboembolism. Semin
Thromb Hemost. 2012;38:691-701.• Prisco D, Grifoni E. The role of D-dimer testing in patients with suspected venous
thromboembolism. Semin Thromb Hemost. 2009;35:50-9.• Righini M, van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cut-off levels to
rule out pulmonary embolism: a prospective outcome study: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;111:1117-24.
• Schutgens RE, Ackermark P, Hass FJ, et al. Combination of a normal D-dimer concentration and non-high pretest probability score is a safe strategy to exclude deep venous thrombosis. Circulation. 2003;107:593-7.
• Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349:1227-35.
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Escalas pronósticas en tromboembolismo pulmonar
IndicaciónSistema de puntuación predictivo para pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) utilizando las calculadoras del PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) y la escala de Ginebra.
InterpretaciónLa escala PESI incluye 11 variables clínicas y proporciona una estimación del riesgo de mortalidad a 30 días después de la hospitalización en pacientes con TEP. Se identifican una considerable proporción de pacientes de bajo riesgo (valor predictivo negativo 99%) como candidatos potenciales para tratamiento ambulatorio. La versión simplificada incluye 6 variables con una validez similar.
PESI
Variables PuntuaciónVersión original Versión simplificada
Edad Años > 80 =1Varón +10Historia de cáncer +30 1Historia de insuficiencia cardiaca +10 } 1aHistoria de enfermedad pulmonar crónica +10Pulso ≥ 110 lpm +20 1PA sistólica < 100 mmHg +30 1Frecuencia respiratoria ≥ 30/min +20Temperatura < 36 ºC +20Estado mental alterado +60Saturación de oxígeno arterial < 90% +20 1Evaluación del riesgo
Clase I (muy bajo) ≤ 65 puntos
Bajo: 0Alto: ≥ 1
Clase II (bajo) 66-85 puntosClase III (intermedio) 86-105 puntosClase IV (alto) 106-125 puntosClase V (muy alto) > 125 puntos
a Variables combinadas en una única categoría de enfermedad cardiopulmonar crónica
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El estudio RIETE muestra que la mortalidad fue del 1% entre el 36% de los pacientes clasificados como de bajo riesgo, frente al 10,9% en los pacientes de alto riesgo. El PESI se ha utilizado para identificar pacientes que podrían ser tratados de forma ambulatoria.
Escala pronóstica de GinebraVariable PuntuaciónHistoria de cáncer 2
Historia de insuficiencia cardiaca 1
TVP previa 1
TVP objetivada en ecografía 1
PAS < 100 mmHg 2
PaO2 < 8 kPa 1
Probabilidad clínicaRiesgo bajo ≤ 2
Riesgo alto ≥ 2
InterpretaciónValor de riesgo predictivo de pacientes con bajo riesgo de mortalidad, TEV recurrente o aumento de hemorragias a los 3 meses. Los pacientes con ≤ 2 puntos se consideran pacientes de bajo nivel de riesgo. Esta estratificación podría ayudar a identificar pacientes que podrían ser tratados de forma ambulatoria.
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Bibliografía• Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al. Derivation and validation of a prognostic
model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:1041-6.• Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, et al. Outpatient versus inpatient treatment for
patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2011;378:41-8.
• Donzé J, Le Gal G, Fine MJ, et al. Prospective validation of the Pulmonary Embolism Severity Index. A clinical prognostic model for pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2008;100:943-8.
• Jiménez D, Aujesky D, Moores L, et al. RIETE Investigators. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170:1383-9.
• Wicki J, Perrier A, Perneger TV, et al. Predicting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score. Thromb Haemost. 2000;84:548-52.
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Predicción de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar recurrente
IndicaciónValoración del riesgo de recurrencia después de un primer episodio de TVP o TEP. Presentación de dos métodos; el nomograma de Viena y la escala DASH.
Nomograma de Viena
InterpretaciónEl nomograma pretende estimar el riesgo de recurrencia después de TVP o TEP. Se tienen en cuenta las variables clínicas (tipo de trombosis y género) y analíticas (dímero D medido en el momento de la suspensión de la anticoagulación). En la práctica, se ha de dibujar una línea perpendicular a la línea superior (llamada Puntos), que corta el valor de cada una de las tres variables consideradas (género, localización y dímero D). La suma de las tres
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Mujer Mujer
Varón Varón
TVP distal TEP TVP distal TEP
TVP proximal TVP proximal
100 150 200 250 400 500 750 1.000 1.500 2.000 100 150 200 250 400 500 750 1.000 1.500 2.000
0 50 100 150 200 250 300 350
0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.15 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.15
0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5
Género
Localización
Dímero D (ng/ml)
1 año acumulado tasa de recurrencia
5 años acumulados tasa de recurrencia
Puntuación
Puntuación total
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respuestas nace en una línea llamada Total, desde la cual se traza una línea perpendicular a este valor, leyéndose entonces el riesgo acumulado a un año y, dibujando otra línea perpendicular, el riesgo acumulado a 5 años. Por ejemplo, un varón con un TVP y un dímero D de 400 µg/L obtendrá una puntuación de 60 puntos por el género, 70 por la trombosis proximal y 46 por el D- dímero, totalizando 176 puntos, lo que corresponde a una probabilidad de recurrencia del 5,1% y 18,5% a uno y cinco años, respectivamente.
InterpretaciónEste modelo clasifica el riesgo de recurrencia de TVP o TEP como bajo (incidencia anual alrededor del 3%) si la puntuacion es 0 o 1, o alto (incidencia anual alrededor del 9%) si es superior a 1. Cabe destacar que la medición del dímero D se lleva a cabo después de interrumpir la anticoagulación (aproximadamente 30 días).
Bibliografía• Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, et al. Risk assessment of recurrence in
patients with unprovoked deep-vein thrombosis or pulmonary embolism: the Vienna prediction model. Circulation. 2010;121:1630-6.
• Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, et al. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH). J Thromb Haemost. 2012;10:1019-25.
Escala DASHVariable PuntuaciónDímero D anormal (medido un mes después de interrumpir la anticoagulación) +2
Edad ≤ 50 +1Varón +1Terapia hormonal al inicio del TEV (entre mujeres) –2Probabilidad
Baja ≤ 1Alta > 1
DASH: dímero D, edad, género, hormonas
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Atención hospitalaria versus ambulatoria en tromboembolismo venoso
IndicaciónIdentificar pacientes con TEV que puedan ser tratados ambulatoriamente con seguridad.
Criterios Hestia
¿Está el paciente hemodinámicamente inestable?* SíNo
¿Es necesaria trombolisis o embolectomía? SíNo
¿Hemorragia activa o alto riesgo hemorrágico?** SíNo
¿Más de 24 horas de aporte de oxígeno para mantener la saturación de oxígeno > 90%?
SíNo
¿Se ha diagnosticado tromboembolismo pulmonar durante el tratamiento anticoagulante?
SíNo
¿Dolor grave que requiere medicación intravenosa durante más de 24 horas?
SíNo
¿Razón social o médica para tratamiento hospitalario de más de 24 horas (infección, cáncer, sin sistema de soporte, etc.)?
SíNo
¿Tiene el paciente un aclaramiento de creatinina de menos de 30 mL/min?*** SíNo
¿Tiene el paciente un deterioro hepático grave?**** SíNo
¿Está la paciente embarazada? SíNo
¿Tiene el paciente una historia documentada de trombocitopenia inducida por heparina (TIH)?
SíNo
* PAS: presión arterial sistólica < 100 mmHg; pulso > 100 lpm; necesidad de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.** Hemorragia gastrointestinal en los 14 días previos, ictus reciente (< 4 semanas), cirugía reciente
(< 2 semanas), diátesis hemorrágica o trombocitopenia (<75.000/mm3), hipertensión no controlada (PAS>180 mmHg o PAD > 110 mmHg).
*** Calculado aplicando la fórmula de Cockcroft-Gault.**** As por valoración médica
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InterpretaciónResponder sí a alguna de las preguntas significa que el paciente probablemente debería ser hospitalizado para recibir tratamiento. Es de destacar que el PESI y la Escala Pronóstica de Ginebra (véanse capítulos correspondientes) que estratifican a los pacientes en riesgo bajo y alto de mortalidad o resultados adversos, respectivamente, también se usan para este propósito.
Bibliografía• Zondag W, Hiddinga BI, Crobach MJ, et al.; Hestia Study Investigators. Hestia criteria
can discriminate high from low risk patients with pulmonary embolism. Eur Respir J. 2013;41:588-92.
• Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D, et al.; Hestia Study Investigators. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost. 2011;9:1500-7.
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Valoración del síndrome post-trombótico
IndicaciónEscala de gravedad del síndrome post-trombótico (SPT)
InterpretaciónEl diagnóstico de SPT se establece cuando la puntuación total (de 0 a 33) es ≥ 5. Los pacientes con úlcera venosa se puntúan como 15. El SPT se estratifica en tres niveles:• Leve: 5-9• Moderado: 10-14• Grave: ≥ 15
Bibliografía• Kahn SR, Partsch H, Vedantham S, et al.; Subcommittee on Control of Anticoagulation
of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost. 2009;7:879-83.
• Prandoni P, Villalta S, Polistena P, et al. Symptomatic deep-vein thrombosis and the post-thrombotic syndrome. Haematologica. 1995;80(Suppl 2):42-8.
• Villalta S, Bagatella P, Piccioli A, et al. Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for the post-thrombotic syndrome. Haemostasis. 1994;24(suppl 1):158a.
Escala VillaltaNinguno Leve Moderado Grave
Síntomas• Dolor• Calambres• Pesadez• Parestesia• Prurito
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11111
22222
33333
Signos• Edema pretibial• Induración cutánea• Hiperpigmentación• Enrojecimiento• Ectasia venosa• Dolor en la pantorrilla
a la presión
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222222
333333
Úlcera venosa Ausencia Presencia
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Algoritmo diagnóstico ante sospecha de trombosis venosa profunda durante la gestación
IndicaciónSospecha clínica de TVP durante la gestación.
InterpretaciónModelo de decisión clínica para guiar los pasos diagnósticos ante sospecha clínica de TVP en una mujer gestante. La medición del dímero D suele no hacerse debido a la falta de especificidad en estos casos, aunque un valor por debajo del umbral permite descartar la condición.
Sospecha clínica de TVP
Sospecha clínica de TVP iliaca*
Ecografía de compresión seriada
Doppler dúplex
TVP no confirmada TVP confirmada
Iniciar tratamiento
No
Normal Anormal Ausencia de flujo Presencia de flujo
Sí
Iniciar tratamiento
TVP confirmada Considerar resonancia magnética
TVP excluida
Ecografía de compresión seriada después de 1 semana
* La sospecha clínica de trombosis de vena iliaca se basa en presencia de dolor localizado en la parte posterior del muslo o nalgas e hinchazón en la parte superior de la extremidad inferior.
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Algoritmo diagnóstico ante sospecha de tromboembolismo pulmonar durante la gestación
IndicaciónSospecha clínica de TEP durante la gestación.
TVP sintomático
No Sí
Normal
TEPexcluído
TEPconfirmado
Tomografíacomputerizada
Tomografía computerizada
Altaprobabilidad
Nodiagnóstico
TEPconfirmado
Nodiagnóstico
Sospecha clínica de TEP
Ecografía de compresión seriada
TVP noconfirmado
TVP confirmado
Gammagrafía ventilación/perfusión
Ventilación/escáner de perfusión
Iniciar tratamiento
Iniciar tratamiento
TEPexcluído
Iniciar tratamiento
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InterpretaciónModelo de decisión clínica para guiar los pasos diagnósticos ante sospecha clínica de TEP en una mujer gestante. De nuevo, la medición del dímero D suele no hacerse debido a la falta de especificidad en estos casos, aunque un valor por debajo del umbral permite descartar la condición. En caso de detectar un TEP sintomático, debe iniciarse tratamiento anticoagulante sin realizar más pruebas de imagen.
Bibliografía• Chan WS, Ginsberg JS. Diagnosis of deep-vein thrombosis and pulmonary
embolism in pregnancy. Thromb Res. 2002;107:85-91.• Le Gal G, Kercret G, Ben Yahmed K, et al. Diagnostic value of single complete
compression ultrasonography in pregnant and postpartum women with suspected deep vein thrombosis: prospective study. BMJ. 2012;344:e2635.
• Tan M, Huisman MV. The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. Thromb Res. 2011;127:S13-6.
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Predicción del riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular
IndicaciónLa fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en la población, y es una de las causas más reconocidas de ictus y tromboembolismo sistémico. Aunque el riesgo de ictus en FA está aumentado 5 veces, no es homogéneo.Se han utilizado las escalas de puntuación de riesgo CHADS2 y CHA2DS2-VASc como ayuda para estratificar a los pacientes según el riesgo, para indicar la terapia antitrombótica más adecuada a seguir. La escala CHA2DS2-VASc es recomendada actualmente por diversas guías internacionales, incluyendo las de la ESC, AHA/ACC/HRS, APHRS, SIGN y NICE.
InterpretaciónRiesgo bajo = 0Riesgo moderado = 1Riesgo alto ≥ 2
La escala CHADS2 ha sido sustituida por la CHA2DS2-VASc en las últimas guías de la ESC, AHA/ACC/HRS, NICE, etc. Las antiguas guías (p.ej. las guías ACC/AHA/ESC de 2006) recomendaban lo siguiente:
Escala CHADS2 Recomendación de terapia antitrombótica> 1 AOC con antagonistas de vitamina K o NACO)1 AOC o ASA 75-325 mg/día0 ASAAOC: anticoagulante oral; NACO:anticoagulantes orales no AVK (previamente denominados nuevos ACO); ASA: ácido acetilsalicílico.
Escala de riesgo CHADS2
Factor de riesgo PuntuaciónInsuficiencia cardiaca Congestiva 1Hipertensión 1Edad ≥ 75 años (Age) 1Diabetes 1Ictus/AIT/embolismo periférico previo (Stroke) 2
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InterpretaciónRiesgo bajo = 0 (varones) o 1 (mujeres)Riesgo moderado = 1 (varones)Riesgo alto ≥ 2
Las guías ESC restan énfasis a la estratificación “tradicional” (pero artificial) de riesgo bajo, moderado y alto, y recomiendan una estrategia basada en factores de riesgo utilizando la escala CHA2DS2-VASc.
Lo esencial está ahora en la identificación de los pacientes con FA “auténticamente de bajo riesgo”, es decir, aquellos de menos de 65 años y solo FA (independientemente del género), lo que es en esencia una puntuación = 0 (varones) o 1 (mujeres) en la escala CHA2DS2-VASc. Estos pacientes “de bajo riesgo” no necesitan terapia antitrombótica.
Después de este paso inicial, a los pacientes con FA y ≥1 factores de riesgo se les puede ofrecer prevención efectiva frente al ictus con anticoagulación oral (ACO). Esta puede ser administrada bien como AVK bien controlado (como se refleja en un tiempo en rango terapéutico (TRT) promedio ≥70%) o uno de los NACO.
Escala de riesgo CHA2DS2-VASc
Factor de riesgo PuntuaciónInsuficiencia cardiaca congestiva 1Hipertensión 1Edad ≥ 75 años 2Diabetes 1Ictus/AIT/embolismo periférico previo 2Enfermedad vascular (arteriopatía periférica, infarto de miocardio, placa aórtica) 1
Edad entre 65 y 74 años 1Sexo femenino 1Puntuación máxima 9
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Bibliografía• Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines
for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2012;33:2719-47.
• De Caterina R, Husted S, Wallentin L, et al. Vitamin K antagonists in heart disease: Current status and perspectives (section III). Position paper of the esc working group on thrombosis - task force on anticoagulants in heart disease. Thromb Haemost. 2013;110:1087-107.
• Lip GY. Stroke and bleeding risk assessment in atrial fibrillation: When, how, and why? Eur Heart J. 2013;34:1041-9.
• Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137:263-72.
• Pisters R, Lane DA, Marin F, et al. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation. Circ J. 2012;76:2289-304.
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Riesgo hemorrágico en pacientes anticoagulados con fibrilación auricular
IndicaciónUna de las complicaciones importantes en pacientes anticoagulados es el sangrado, siendo la hemorragia intracraneal la manifestación más grave (0,8-1% pacientes/año).En las guías ESC, se recomienda la valoración del riesgo hemorrágico utilizando la escala HAS-BLED. La escala HAS-BLED está validada para anticoagulantes AVK y no AVK, y es la única escala de riesgo hemorrágico predictiva de hemorragia intracraneal. Otros estudios han validado la HAS-BLED en fibrilación auricular (FA), en pacientes sin FA, en aquellos que reciben terapia puente y en intervención coronaria percutánea (ICP)/stent.
InterpretaciónUna puntuación alta en la HAS-BLED (≥ 3) no debería usarse como razón para no prescribir ACO, pero es indicativo de la necesidad de llevar a cabo un seguimiento regular. Una puntuación alta en la HAS-BLED también nos debería hacer considerar los factores de riesgo hemorrágico potencialmente reversibles, por ejemplo, la H en HAS-BLED significa presión arterial no controlada (de modo que para reducir el riesgo, se debería controlar la PA), la L significa INR inestable, y la D uso concomitante de aspirina/AINEs en pacientes anticoagulados, etc. Los pacientes con una puntuación alta en la HAS-BLED obtienen un beneficio clínico neto elevado cuando se considera el ictus isquémico en relación con la hemorragia intracreaneal.
Escala HAS-BLED
HAS-BLED Puntos Hipertension, presión arterial no controlada 1Función renal/hepática anormal 1 o 2Ictus 1Tendencia o predisposición al sangrado 1INR inestable 1Edad avanzada ( > 65 años, condición frágil) 1Medicamentos (aspirina o AINEs concomitante) o consumo excesivo o abuso de alcohol
1 o 2
Puntuación máxima 9
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Bibliografía• Friberg L, Rosenqvist M, Lip G. Net clinical benefit of warfarin in patients with
atrial fibrillation: A report from the Swedish atrial fibrillation cohort study. Circulation. 2012;125:2298-307.
• Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al.; European Heart Rhythm Association. Bleeding risk assessment and management in atrial fibrillation patients. Executive Summary of a Position Document from the European Heart Rhythm Association [EHRA], endorsed by the European Society of Cardiology [ESC] Working Group on Thrombosis. Thromb Haemost. 2011;106:997-1011.
• Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest. 2010;138:1093-100.
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Predicción de la probabilidad de alcanzar el control objetivo de anticoagulación en un paciente no anticoagulado con fibrilación auricular de reciente diagnóstico
IndicaciónCómo predecir en qué pacientes no anticoagulados con FA de reciente diagnóstico es probable que warfarina sea efectiva con TTR elevado supone un dilema del manejo clínico, dado que los costes de los NACO son altos y que los beneficios relativos de los NACO sobre los AVK podrían ser pequeños en aquellos que alcanzan un control de la anticoagulación de buena calidad, con TTR altos (>70%).Un trabajo del ESC Working Group on Thrombosis Anticoagulation Task Force Position recomienda considerar el uso de la escala SAMe-TT2R2 para ayudar a tomar decisiones cuando se valora a estos pacientes. Esta es una escala validada y fácil de usar basada en simples variables clínicas.
Definición de la escala SAMe-TT2R2* dos de los siguientes: hipertensión, diabeles mellitus, coronariopatía/infarto de miocardio, PAD, insuficiencia cardiaca congestiva, ictus previo, enfermedad pulmonar, enfermedad renal o hepática.
Definición de la escala SAMe-TT2R2
Acrónimo Definiciones Puntuación S Género (mujer) 1A Edad (menos de 60 años) 1Me Historia médica* 1
TTratamiento (fármacos que interactúen, como amiodarona para el control de la arritmia)
1
T Consumo de tabaco (en los dos últimos años) 2R Raza (no caucásico) 2
Puntuación máxima 8
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InterpretaciónEsta escala identifica a aquellos pacientes con fibrilación auricular en los que más probablemente warfarina será eficaz (puntuación 0-1 SAMe-TT2R2) o aquellos que tienen más probabilidades de alcanzar un mal control de la anticoagulación (puntuación > 2 SAMe-TT2R2).
Si la puntuación de la SAMe-TT2R2 es > 2, sería mejor en estos pacientes prescribir NACO como terapia inicial o plantear esfuerzos más agresivos para mejorar el control de la anticoagulación.
Bibliografía• Apostolakis S, Sullivan RM, Olshansky B, et al. Factors affecting quality of
anticoagulation control among patients with atrial fibrillation on warfarin: The SAME-TT2R2 score. Chest. 2013;144:1555-63.
• Boriani G. Predicting the quality of anticoagulation during warfarin therapy: the basis for an individualized approach. Chest. 2013;144:1437-8.
• De Caterina R, Husted S, Wallentin L, et al. Vitamin K antagonists in heart disease: Current status and perspectives (section III). Position paper of the ESC working group on thrombosis - task force on anticoagulants in heart disease. Thromb Haemost. 2013;110:1087-107.
• Lip GY, Haguenoer K, Saint-Etienne C, Fauchier L. Relationship of the SAME-TT2R2 score to poor quality anticoagulation, stroke, clinically relevant bleeding and mortality in patients with atrial fibrillation. Chest. 2014 Apr 10. doi: 10.1378/chest.13-2976. [Epub ahead of print].
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Riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer
IndicaciónValoración del riesgo de TVP o TEP en pacientes con cáncer en quimioterapia no hospitalizados (modelo de Khorana), en la predicción y recurrencia de TVP o TEP (modelos de Ay y Otawa) y en el riesgo de TVP en pacientes con mieloma múltiple tratados con talidomida o lenalidomida.
InterpretaciónEl riesgo de trombosis fue del 0,3-0,8% para los pacientes con riesgo bajo; del 1,8- 2,0% para los de riesgo intermedio, y del 6,7-7,1% para los de riesgo alto; en estos últimos podría estar justificada la profilaxis antitrombótica.
Modelo de Khorana: índice para pacientes con cáncer en quimioterapia
Rasgo PuntuaciónLugar de afectación del cáncer (origen)
• Riesgo alto (páncreas, estómago)• Riesgo bajo (pulmón, linfoma, ginecológico, vejiga, testicular)
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Recuento de plaquetas ≥ 350 × 109/L 1Hemoglobina < 100 g/L o uso de factor de crecimiento eritropoyético 1Recuento de leucocitos > 11 × 109/L 1IMC ≥ 35 kg/m2 1Probabilidad
• Riesgo bajo 0• Riesgo intermedio 1-2• Riesgo alto > 3
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InterpretaciónEl riesgo de TVP o TEP a los 6 meses era del 17,7% en los pacientes de alto riesgo, del 9,6% en los de riesgo intermedio, y del 3,8% en los de bajo riesgo.
ESCALA DE VIENA (modelo de Ay): índice de riesgo de TVP o TEP
Variable Puntuación Khorana Puntuación del modelo (de 0 a 6)Dímero D ≥ 1.44 μg/mL 1Selectina P ≥ 53.1 mg/mL 1Probabilidad
Riesgo bajo 0Riesgo intermedio 1-2Riesgo alto ≥ 3
Escala de OtawaRiesgo de recurrencia en pacientes con trombosis asociada a neoplasia
Variable Puntuación Sexo femenino 1Cáncer de pulmón 1Cáncer de mama –1Estadio 1 (TNM*) –2TVP o TEP previo 1Probabilidad
Riesgo bajo ≤ 0Riesgo alto ≥ 1
* TNM: escala Tumor-Nódulo-Metástasis
InterpretaciónEl riesgo de recurrencia de TVP o TEP fue ≤ 4,5% para los pacientes de bajo riesgo y ≥ 19% para los de alto riesgo.
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Escala de riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes con mieloma que reciben talidomida o lenalidomida
Factores de riesgo de tromboembolismo venoso
Categoría Profilaxis
Factores individuales y relacionados con el mieloma
• IMC ≥ 30 kg/m2
• TVP o TEP previo• Catéter venoso central o marcapasos• Enfermedad asociada (cardiaca,
renal crónica, diabetes, infección aguda, inmovilización)
• Medicaciones (EPO)• Alteraciones de la coagulación• Hiperviscosidad
≤ 1 factor de riesgo:• AAS
(80-300 mg/día)
≥ 2 factores:• HBPM
(equivalente a enoxaparina 40 mg/día), o
• AVK (INR = 2-3)Tratamiento del mieloma
Dosis altas de dexametasona, doxorrubicina, poliquimioterapia
HBPM (ej. enoxaparina 40 mg/día) o AVK (INR = 2-3)
IMC: índice de masa corporal; AAS: ácido acetilsalicílico; EPO: eritropoyetina; HBPM: heparina de bajo peso molecular; INR: razón normalizada internacional; AVK: antagonistas de la vitamina K
InterpretaciónEl riesgo de trombosis es elevado en los pacientes con mieloma múltiple, sobre todo en aquellos que reciben talidomida o lenalidomida en combinación con dexametasona. En estos pacientes se recomienda profilaxis antitrombótica según el riesgo.
Bibliografía• Ay C, Dunkler D, Marosi C, et al. Prediction of venous thromboembolism in cancer
patients. Blood. 2010;116:5377-82.• Farge D, Debourdeau P, Beckers M, et al. International clinical practice guidelines for
the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost. 2013;11:56-70.
• Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood. 2008;111:4902-7.
• Louzada ML, Carrier M, Lazo-Langner A, et al. Development of a clinical prediction rule for risk stratification of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer: Associated Venous Thromboembolism. Circulation. 2012;126:448-54.
• Palumbo A, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, et al.; International Myeloma Working Group. Prevention of thalidomide- and lenalidomide-associated thrombosis in myeloma. Leukemia. 2008;22:414-23.
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Modelos de valoración del riesgo en pacientes médicos
IndicaciónModelo de valoración de riesgo MVR para TEV o TEP en pacientes hospitalizados por problemas médicos.
InterpretaciónEntre los pacientes que no recibieron profilaxis, se produjo TEV en el 11% de los pacientes de alto riesgo en comparación con el 0,3% en los pacientes de bajo riesgo. En el grupo de alto riesgo la prevalencia de TVP y TEP fue de 6,7% y 3,9% respectivamente.
Modelo de Padua
Variable Puntuación Cáncer activo* 3TEV o TEP previo (excluyendo trombosis venosa superficial) 3Movilidad reducida** 3Trombofilia conocida*** 3Traumatismo y/o cirugía recientes (≤1 mes) 2Edad ≥ 70 años 1Insuficiencia cardiaca y/o respiratoria 1Infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico 1Infección aguda y/o enfermedad reumatológica 1Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) 1Tratamiento hormonal**** 1Probabilidad
Alto riesgo > 4* Pacientes con metástasis locales o a distancia y/o quimioterapia o radioterapia en los 6 meses
previos.** Encamamiento durante al menos 3 días*** Déficits de antitrombina, proteína C o S, factor V de Leiden, mutación del gen de protrombina;
síndrome antifosfolípido**** Terapia hormonal sustitutiva o anticonceptivos orales
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Bibliografía• Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification
of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010;8:2450-7.
• Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al.; American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in non surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(Suppl 2):e195S-226.
InterpretaciónIndicación de tromboprofilaxis si la puntuación es ≥ 3.
Modelo de Ginebra
Variable PuntuaciónInsuficiencia cardiaca 2Insuficiencia respiratoria 2 Accidente vascular cerebral reciente 2 Infarto de miocardio reciente 2 Infección aguda 2 Enfermedad reumática aguda 2 Neoplasia 2 Síndrome mieloproliferativo 2 Síndrome nefrótico 2 Historia de TEV 2 Hipercoagulabilidad 2 Inmovilización 1 Viaje > 6 h 1 Edad > 60 años 1 Obesidad (IMC≥30) 1 Insuficiencia venosa crónica 1 Embarazo 1 Tratamiento hormonal 1 Deshidratación 1
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Bibliografía• Chopard P, Spirk D, Bounameaux H. Identifying acutely ill medical patients
requiring thromboprophylaxis. J Thromb Haemost. 2006;4:915-6.• Nendaz M, Spirk D, Kucher N, et al. Multicenter validation of the Geneva risk
score for hospitalized medical patients at risk of venous thromboembolism. Explicit ASsessment of Thromboembolic risk and prophylaxis for Medical Patients in Switzerland (ESTIMATE). Thromb Haemost. 2014;111:531-8.
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Diagnóstico del síndrome antifosfolípido
IndicaciónEn el diagnóstico del síndrome de anticuerpos antifosfolípido (SAF), siguiendo los criterios de Sydney de 2006, se deben asociar variables clínicas y biológicas.
Criterios diagnósticos para SAF
Criterios clínicosa Criterios de laboratorio de hemostásiab
Uno o más episodios de trombosis arterial o venosa• Trombosis de pequeño vaso en cualquier
órgano• Confirmado por técnicas de imagen
(como ecografía o Doppler)• Confirmación histológica: debe excluirse
si hay inflamación• Se excluye la trombosis venosa
superficial
1) Anticoagulante lúpico:• Prolongación del test de
coagulación fosfolípido-dependiente (ej: TIPA, TVVRd)
• Estudio de mezcla: evidencia de efecto inhibitorio AL
• Evidencia de dependencia de fosfolípido: corrección por adición de fosfolípidos en el estudio de coagulación (exclusión de inhibidores específicos contra un factor de coagulación)
Complicaciones en la gestación• Una o más muertes no explicadas
en un feto morfológicamente normal o después de 10 semanas de gestación, documentada por ecografía o por examen directo del feto
• Uno o más partos prematuros de neonato(s) morfológicamente normal antes de las 34 semanas de gestación asociado a preeclampsia grave, eclampsia o insuficiencia placentaria grave
• Tres o más abortos consecutivos inexplicables en o antes de la semana 10 de gestación, excluyendo causas anatómicas, genéticas y hormonales
2) Anticuerpos anticardiolipina:• Técnica ELISA normalizada• Títulos UGPL/EMPL >40 o >percentil
99. Anticuerpos IgG o IgM
3) Anticuerpos anti-β2 glicoproteina I:• Técnica ELISA normalizada• Títulos >percentil 99. Anticuerpos IgG
e IgM
a Criterios diagnósticos para SAA: es necesario la presencia de criterios clínicos y analíticosb Los test biológicos deben confirmarse en dos pruebas separadas al menos 12 semanas
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Bibliografía• Devreese K, Hoylaerts MF. Laboratory diagnosis of the antiphospholipid syndrome:
a plethora of obstacles to overcome. Eur J Haematol. 2009;83:1-16.• Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an
update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006;4:295-306.
• Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al.; Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis.Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost. 2009;7:1737-40.
Recomendaciones para la determinación del anticoagulante lúpico
1) Preanalítica• Muestra sobre citrato sódico con 0,109 mol/L de citrato; proporción 9 de sangre
por 1 de citrato (vol/vol)• Doble centrifugación. Congelación inmediata < –70 ºC• Descongelación rápida en baño a 37 ºC y mezclar por inversión repetida antes de
su uso• NO trabajar sobre plasma filtrado
2) Procedimiento: Detección, Mezcla, Confirmación• Pruebas de detección
– Dos pruebas basadas en diferentes principios: TVVRd y TTPA– Activadores del sistema de contacto. Activador recomendado: basado en sílice;
NO recomendados: caolín o ácido elágico– Establecer un valor de corte calculado por percentil 99. Evitar media ± 2 DE
• Pruebas de mezcla– Utilizar la proporción 1/1 entre el plasma del paciente y el plasma normal (pool
o plasma certificado comercialmente). NO hacer preincubación de la muestra ni del activador. Si se utiliza un pool de plasmas, asegurar un recuento plaquetario inferior a 10.000/μL. Valor de corte por percentil 99 o índice de Rosner
• Pruebas de confirmación: adición de fosfolípidos– En TVVRd genéricos. En Staclot-LA: estructura hexagonal
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Diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada
IndicaciónLa coagulación intravascular diseminada (CID) es un síndrome clínico caracterizado por la activación intravascular de la coagulación, de etiología muy diversa, que conlleva la generación de fibrina en la microcirculación y fallo multiorgánico.
Criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH)
Puntuación global de las pruebas de coagulación
• Recuento de plaquetas (> 100 × 109/L = 0; < 100 × 109/L = 1; < 50 × 109/L = 2) • Elevación de marcadores relacionados con fibrina (p.ej: productos de
degradación de la fibrina o dímero-D) (sin aumento=0; aumento moderado=2; aumento importante=3)
• Tiempo de protrombina alargado (< 3 seg = 0; > 3 pero < 6 seg = 1; > 6 seg = 2)*
• Fibrinógeno (> 1.0 g/L = 0; < 1.0 g/L = 1)
Cálculo de la puntuación
El sistema de puntuación solo puede utilizarse si se ha diagnosticado un trastorno subyacente asociado a CID. Los valores de corte para el marcador relacionado con la fibrina dependen de la prueba utilizada. Se define incremento moderado como valor por encima del límite normal superior e incremento grave cuando está 5 veces por encima del límite normal superior. La puntuación total ≥ 5 es compatible con CID.
1) Valoración clínica del riesgo¿Presenta el paciente una enfermedad asociada con CID? (ver tabla en pág 42)
2) Realizar estudio de coagulación con pruebas globales
Continuar algoritmo sólo si la respuesta es afirmativa
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Plantilla para el sistema de puntuación para CID no manifiesta
1. Valoración del riesgo: ¿Tiene el paciente un trastorno asociado a CID (ver tabla en página 42)?si = 2, no = 0 puntación
2. Criterios mayores
Recuento > 100 × 109/L = 0 < 100 × 109/L = 1 aumento = –1 estable = 0 disminuido = 1 plaquetar +
TP < 3 seg = 0 > 3 seg = 1 disminuido= –1 estable = 0 aumentado = 1 alargado* +
Fibrina soluble normal = 0 aumentado = 1 disminuido = –1 estable = 0 aumentado = 1 o FDP’s +
3. Criterios específicos
Antitrombina normal = –1 bajo = 1 Proteína C normal = –1 bajo = 1
4. Puntuación
La puntuación de 5 o superior es compatible con CID no manifiesta. El análisis debe repetirse diariamente.
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Tabla de enfermedades asociadas a CID
• Sepsis/infección grave (cualquier microorganismo)• Traumatismo (p.ej: politraumatismo, neurotraumatismo, embolia grasa)• Destrucción orgánica (p.ej: pancreatitis grave)• Neoplasias
– Tumores sólidos– Enfermedades mieloproliferativas/linfoproliferativas
• Trastornos obstétricos– Embolismo de líquido amniótico– abruptio placentae
• Anomalías vasculares– Síndrome de Kasabach-Merrit– Aneurisma de grandes vasos
• Insuficiencia hepática grave• Reacciones toxicas o inmunológicas graves
– Mordedura de serpiente– Drogas de recreo– Reacciones trasnfusionales– Rechazo a trasplante
Bibliografía• Levi M. Disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med. 2007;35:2191-5.• Páramo JA. Coagulación intravascular diseminada. Med Clin (Barc). 2006;127:785-9.• Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, et al.; Scientific Subcommittee on Disseminated
Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001;86:1327-30.
• Toh CH, Downey C. Performance and prognostic importance of a new clinical and laboratory scoring system for identifying non-overt disseminated intravascular coagulation. Blood Coagul Fibrinolysis. 2005;16:69-74.
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Diagnóstico de la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)
IndicaciónLa PTT es una microangiopatía trombótica (MAT) aguda grave potencialmente mortal, que precisa diagnóstico y tratamiento rápidos.
Rasgos diagnósticos de las microangiopatías trombóticas1. Trombocitopenia2. Anemia hemolítica3. Insuficiencia renal4. Síntomas cerebrales5. Fiebre
InterpretaciónLa PTT es un déficit de ADAMTS-13, una serina metaloproteinasa necesaria para la disociación del factor von Willebrand.
Bibliografía• Shenkman B, Einav Y. Thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic
microangiopathic hemolytic anemias: Diagnosis and classification. Autoimmun Rev. 2014;13:584-6.
Parámetros ADAMTS-13 en MAT
PTT congénita TPP adquirida Otras MATs
Antígeno Muy bajo o ausente Bajo o variable Normal o levemente disminuido
Actividad ≤ 5% ≤ 5% o variable 30-100%
Inhibidor No Principalmente si No
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Isquemia intestinal aguda/Trombosis
Manejo de la sospecha de isquemia mesentérica
Sospecha de isquemia mesentérica (arterial)
Peritonitis
Laparotomía
Intestino restante
demasiadocorto
Intestinorestante
suficiente
No peritonitis
Central
Cirugía
Embolectomía
Radiologíaintervencionista
Embolectomíapor catéter y
lisis, posiblementestent
Vasodilatación (también
postcirugíadespués deresección)
Radiologíaintervencionista
Lisis,vasodilatación
Radiologíaintervencionista
Periférica Socpechade IMNO
No resección Resección
TC/angiografía por TC
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Manejo de los pacientes con oclusión de la arteria mesentérica superior
Bibliografía• Acosta S, Björck M. Modern treatment of acute mesenteric ischaemia. Br J Surg.
2014;101:e100-8.• Sise MJ. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am. 2014;94:165-81.
Sospecha de isquemia mesentérica (arterial)
Peritonitis
Laparotomía
Intestino restante
demasiadocorto
Intestinorestante
suficiente
No peritonitis
Central
Cirugía
Embolectomía
Radiologíaintervencionista
Embolectomíapor catéter y
lisis, posiblementestent
Vasodilatación (también
postcirugíadespués deresección)
Radiologíaintervencionista
Lisis,vasodilatación
Radiologíaintervencionista
Periférica Socpechade IMNO
No resección Resección
TC/angiografía por TC
Peritonitis
Oclusión AMS aguda verificada por TC
No peritonitis
Laparotomíaexploradora
Émbolo
No contraindicaciónpara trombolisis
Aspiración ±trombolisis ±
embolectomíamecánica
endovascular
Aspiración ±embolectomía
mecánicaendovascular
Embolectomíaabierta +
angiografía determinación
Embolectomíaabierta +
angiografía determinación +
cirugía de control de daños
Contraindicaciónpara trombolisis
Trombosis
Émbolo Trombosis
Stent
Stent +cirugía de control
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Herramienta de valoración de hemorragias de la ISTH para la evaluación de la gravedad de la hemorragia
IndicaciónValoración cuantitativa de la gravedad de los síntomas hemorrágicos en pacientes remitidos para la evaluación de sospecha de trastorno hemorrágico congénito. Correlación de los síntomas clínicos con los parámetros biológicos para investigación.
La Bleeding Assessment Tool (BAT) la forman dos componentes:
1. Cuestionario de hemorragia: como resultado del consenso de expertos, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia ha aprobado un detallado cuestionario de hemorragia. El cuestionario de hemorragia permite registrar de forma detallada la peor presentación posible para cada síntoma de sangrado. El cuestionario de hemorragia está disponible en:http://www.isth.org/resource/resmgr/ssc/isth-ssc_bleeding_assessment.pdfTambién se ha desarrollado conjuntamente entre ISTH y la Universidad Rockefeller una versión “on-line” del cuestionario (ISTH-BATR), y está disponible en:https://bh.rockefeller.edu/bat/Se recomienda encarecidamente a los usuarios que estén dispuestos a mantener almacenada la información de sus pacientes en el ISTH-BATR, se unan a la iniciativa ISTH-BATR que se ofrece como un servicio gratuito para la comunidad científica.Por favor visite http://www.isth.org/members/group.aspx?id=100549 o https://bh.rockefeller.edu/ISTH-BATR/ para una completa información sobre como unirse a la iniciativa.
2. Puntuación de la hemorragia: Se puntúa la gravedad de los síntomas registrados con el cuestionario de la hemorragia, y se suman todos los valores obtenidos. El resultado final es la Puntuación de Hemorragia, un índice de la gravedad general del fenotipo de hemorragia.
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InterpretaciónUna puntuación de hemorragia > 3 se considera sugestiva de trastorno hemorrágico, justificando un análisis detallado de laboratorio, mientras que una puntuación ≤ 3 tiene un valor predictivo negativo del 99,2% en la exclusión de trastorno hemorrágico congénito. En un estudio multicéntrico en el que se utilizó una cuantificación parecida de los síntomas hemorrágicos, la puntuación > 3 en los hombres y > 5 en las mujeres mostró una sensibilidad y una especificidad para el diagnóstico de la enfermedad de von Willebrand del 64,2% y 99,1%, respectivamente.
Bibliografía• Rodeghiero F, Castaman G, Tosetto A, et al. The discriminant power of bleeding
history for the diagnosis of type 1 von Willebrand disease: an international, multicenter study. J Thromb Haemost. 2005;3:2619-26.
• Rodeghiero F, Tosetto A, Abshire T, et al. ISTH/SSC bleeding assessment tool: a standardized questionnaire and a proposal for a new bleeding score for inherited bleeding disorders. J Thromb Haemost. 2010;8:2063-5.
• Tosetto A, Castaman G, Plug I, et al. Prospective evaluation of the clinical utility of quantitative bleeding severity assessment in patients referred for hemostatic evaluation. J Thromb Haemost. 2011;9:1143-8.
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Herramienta para la evaluación de la gravedad de la hemorragia en niños
IndicaciónValoración cuantitativa de la gravedad de los síntomas hemorrágicos en pacientes jóvenes remitidos para la evaluación de sospecha de trastorno hemorrágico congénito.El Pediatric Bleeding Assessment está formado por dos elementos: el Pediatric Bleeding Questionnaire (PBQ) y el Bleeding Score fundamentalmente derivado de uno utilizado en el Estudio Europeo de la EVW tipo 1. El Pediatric Bleeding Assessment se desarrolló originalmente para evaluar los síntomas hemorrágicos específicamente pediátricos, y todos sus elementos en el cuestionario están ahora representados también el en ISTH Bleeding Assessment Tool. Sin embargo, se presenta el PBQ ya que muchos estudios pediátricos utilizan esta puntuación.
1. Pediatric Bleeding Questionnaire (PBQ): el cuestionario de hemorragia permite registrar detalladamente la peor presentación posible para cada síntoma hemorrágico. El cuestionario está disponible en:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2009.03499.x/fullNo existe por ahora versión electrónica del cuestionario.
2. Bleeding Score: la gravedad de los síntomas registrado con el PBBQ se puntúa según la siguiente tabla y se suman todos los valores obtenidos. El resultado final es el Pediatric Bleeding Score, un índice de la gravedad global del fenotipo hemorrágico en niños.
Interpretación (ver tablas en las páginas 51-52)El Bleeding Score ≥ 2 se considera sugestivo de enfermedad hemorrágica. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del PBQ son de 83%, 79%, 0,14 y 0,99 respectivamente para el diagnóstico de la enfermedad de von Willebrand en atención secundaria. El PBQ está constantemente elevado en niños con trastornos de la función plaquetaria.
Bibliografía• Biss TT, Blanchette VS, Clark DS, et al. Quantitation of bleeding symptoms in children
with von Willebrand disease: use of a standardized pediatric bleeding questionnaire. J Thromb Haemost. 2010;8:950-6.
• Biss TT, Blanchette VS, Clark DS, et al. Use of a quantitative pediatric bleeding questionnaire to assess mucocutaneous bleeding symptoms in children with a platelet function disorder. J Thromb Haemost 2010;8:1416-9.
• Bowman M, Riddel J, Rand ML, et al. Evaluation of the diagnostic utility for von Willebrand disease of a pediatric bleeding questionnaire. J Thromb Haemost. 2009;7:1418-21.
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Herramienta para la evaluación de la gravedad de la hemorragia en trombocitopenia inmune: el sistema SMOG
IndicaciónValoración cuantitativa de la gravedad de los síntomas hemorrágicos en pacientes con trombocitopenia inmune (TCI), observada en el diagnóstico de la enfermedad o en la recaída. Propuesta como una guía clínica para potenciar la necesidad de tratamiento.La herramienta fue desarrollada por el Grupo Internacional de trabajo del ITP para estandarizar definiciones de hemorragia, y graduar los síntomas específicos y los dominios específicos de hemorragia. Los signos/síntomas hemorrágicos están agrupados según las tres áreas principales: piel (P), mucosas visibles (MV) y órganos (O).Piel (epidermis, dermis y tejidos subcutáneos) incluyen petequias, equimosis (mácula purpúrica, magulladura o contusión), hematomas subcutáneos, hemorragias por pequeñas heridas. Las mucosas visibles incluyen epistaxis, cavidad oral (sangrado de las encías, bullas hemorrágicas/ampollas, hemorragia por picaduras en los labios y la lengua o después de pérdida/extracción de los dientes de leche), hemorragia subconjuntival.Los órganos incluyen hemorragia GI (hematemesis, melenas, hematoquecia, rectorragias), hemorragia pulmonar (hemoptisis), hematuria, menorragia, hematoma muscular, hemartrosis, sangrado ocular, intracraneal (intracerebral, intraventricular, subaracnoideo, subdural, extradural). Graduación de la gravedad de la hemorragia (sistema SMOG): Debe valorarse cada manifestación hemorrágica en el momento del examen. Su gravedad se gradúa de 0 a 4. El reconocimiento de la hemorragia basada únicamente en la historia, sin apoyo de documentación médica, comportará la designación de grado 1. En cada área, se designará el mismo grado a los síntomas que tengan una relevancia clínica similar. Para cada síntoma, se graduará el peor episodio posible durante el periodo de observación y posteriormente se registrará el peor episodio durante la observación. Por ejemplo, si para la piel la graduación más alta es 2, para las mucosas es 3 y para los órganos es 2, el SMOG es S2M3O2. El índice elaborado con la suma del peor grado posible en cada uno de las 3 áreas representa la puntuación final para un paciente en concreto. En el ejemplo, la puntuación final es 7.Los formularios de recogida de datos y las tablas de graduación están disponibles en: http://itpbat.fondazioneematologia.it/
Bibliografía• Rodeghiero F, Michel M, Gernsheimer T, et al. Standardization of bleeding
assessment in immune thrombocytopenia: report from the International Working Group. Blood. 2013;121:2596-606.
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Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la trombocitopenia inducida por heparina (síndrome TIH)
IndicaciónLa trombocitopenia inducida por heparina (síndrome TIH) es una grave complicación del tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada y –con menor frecuencia– heparinas de bajo peso molecular, con formación de anticuerpos contra el complejo heparina/factor 4 plaquetario (F4P). Se caracteriza por un descenso en el recuento plaquetario asociado a complicación arterial o venosa iniciada tras 5-10 días del tratamiento con heparina. En los pacientes con exposición prematura a la heparina la complicación puede aparecer poco tiempo después del inicio del tratamiento.
Algoritmo de probabilidad clínica de TIH
4 T PuntuaciónTrombocitopenia:
• Descenso > 50% y nadir de plaquetas ≥ 20 × 109/L• Descenso = 30-50% o nadir de plaquetas = 10-19 × 109/L• Descenso < 30% o nadir de plaquetas < 10 × 109/L
210
Tiempo de descenso del recuento plaquetario:• Inicio a los 5-10 días
(o 1 día tras exposición previa a heparina en el último mes)• Descenso poco claro a los 5-10 días; inicio tras día 10 o caída
de 1 día tras exposición previa a heparina los días 30-100 • Descenso < 4 días sin exposición reciente
2
10
Trombosis u otras secuelas:• Nueva trombosis (confirmada); necrosis cutánea; reacción
sistémica aguda tras bolus de heparina • Trombosis progresiva o recurrente; lesiones cutáneas no
necróticas; sospecha de trombosis • Ninguna
2
10
Otras causas de trombocitopenia:• Ninguna aparente • Posible • Sí
210
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InterpretaciónSegún la regla de las 4 T, se establecen 3 grupos de probabilidad clínica:
• Alta = 6-8 puntos• Intermedia = 4-5 puntos• Baja = ≤ 3 puntos
Una vez establecida la probabilidad clínica, se continúa con el algoritmo diagnóstico o terapéutico de TIH.
Bibliografía• Crowther MA, Cook DJ, Albert M, et al.; Canadian Critical Care Trials Group. The
4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia in medical-surgical intensive care unit patients. J Crit Care. 2010;25:287-93.
• Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost. 2009;7(Suppl 1):9-12.
• Warkentin TE. How I diagnose and manage HIT. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011:143-9.
• Warkentin TE, Greinacher A, Koster A, et al.; American College of Chest Physicians. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008;133(Suppl 6):340S-380S.
Trombocitopenia en un paciennteque recibe heparina o HBPM
Aplicar sistema de puntuación clínica
Inmunoensayo
Considerarprueba
funcional
Positivoconfirmado
(probabilidad de TIHpost-test > 95%)
NegativoImprobable
(probabilidad de TIHpost-test ~ 3-16%)
Inmunoensayo
Sospecha clínica elevada(4T’s = 6-8)
Interrumpir heparina:empezar terapia alternativa
Sospecha clínica baja
para TIH (4T’s ≤ 3)Continuar terapia
con heparina
Inmediato (4T’s = 4-5)Interrumpir heparina:
empezar terapia alternativa
Positivoposible
(probabilidad de TIH post-test de aproximadamente 60%)
NegativoImprobable
(probabilidad de TIHpost-test < 0,5%)
La presencia elevadade IgG OD/títtulos y/o
anticuerpos activadoresde plaquetas incrementa la
probabilidad de TIH(probabilidad de TIH post-test ~ 65%)
La presencia bajade IgG OD/títtulos y/o
ausencia de anticuerposactivadores de plaquetas
reduce la probabilidad de TIH(probabilidad de TIH post-test ~ 40%)
61
Tera
pia
antic
oagu
lant
e
Terapia puente en pacientes anticoagulados que necesitan ser sometidos a procedimientos invasivos
IndicaciónPara pacientes con antagonistas de la vitamina K que precisen intervención quirúrgica o un procedimiento invasivo, en la práctica clínica frecuentemente está el debate de si utilizar o no una terapia puente y cómo.
Valoración del riesgo de trombosis
Trombosis arterialAlto • Fibrilación auricular con puntuación CHADS2: 4-6
• Fibrilación auricular e insuficiencia valvular reumática• Prótesis mecánica de la válvula mitral• Prótesis valvular cardiaca insertada recientemente• Prótesis de válvula cardiaca más riesgo trombótico adicional• Válvula cardiaca mecánica antigua (válvula de bola, disco basculante)• Trombosis intracardiaca
Intermedio • Fibrilación auricular con puntuación CHADS2: 2-3• Válvula aortica mecánica sin ningún otro riesgo• AIT recurrente• Infarto cerebral isquémico sin embolismo cardiaco
Bajo • Fibrilación auricular con puntuación CHADS2: 0-1• Insuficiencia cerebrovascular sin AIT/infarto recurrente
Tromboembolismo venosoAlto • Tromboembolismo venoso reciente (< 3 meses)
• Tromboembolismo con trombofilia conocida• Tromboembolismo venoso idiopático recurrente
Intermedio Tromboembolismo venoso hace 3-6 mesesBajo Tromboembolismo venoso > 6 meses
62
Tera
pia
antic
oagu
lant
e
InterpretaciónInterrupción prequirúrgica y terapia puente basada en el riesgo de tromboembolismo y de hemorragia intraoperatoria. Los pacientes con un riesgo intermedio de tromboembolismo serán tratados según la categoría de bajo riesgo, aunque puede haber excepciones según las características del paciente y las preferencias de los pacientes y los médicos.
Bibliografía• Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Low-molecular-weight heparin as
bridginganticoagulation during interruption of warfarin: assessment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med. 2004;164:1319-26.
• Levi M, Eerenberg E, Kamphuisen PW. Periprocedural reversal and bridging of anticoagulant treatment. Neth J Med. 2011;69:268-73.
Estrategia de manejo basada en la valoración del riesgoRi
esgo
de tr
ombo
embo
lismo
Alto
• Consulta con el cirujano
• Continuar AVK• Monitorizar INR• Objetivo INR 1.5-2.0
• Detener tratamiento con AVK (warfarina o acenocumarol 3-4 días, fenprocoumon 5-7 días)
• Iniciar tratamiento con HNF o HBPM• Interrupción prequirúrgica de HNF 3 horas o
HBPM 24 horas• Reiniciar heparina 12-24 horas postcirugía
(si no sangra)• Reiniciar AVK 1-2 días postcirugía
(si no sangra)• Interrumpir heparina cuando el INR esté en
rango terapéuticoBajo • Cesar tratamiento con AVK
(warfarina o acenocumarol 3-4 días, fenprocoumon 5-7 días)
• Reiniciar AVK 12-24 horas post cirugía (si no sangra)
• Utilizar HBPM profiláctica (prevención tromboembolismo venoso)
Bajo AltoRiesgo de hemorragia perioperatoria
AVK: Antagonista de la Vitamina K; HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparina de bajo peso molecular; INR: razón normalizada internacional
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