manifestaciones dermatológicas en niños hiv.dra. lidia torrado 2014

Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”. Infectología

Centro de Referencia de Sida Pediátrico.

Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

Dra. Lidia Torrado

En Pediatría y Adolescencia

Tratamiento Antiretroviral en Pediatría (TARV)

• AntiretroviralesLa introducción de terapias de alta

eficacia con IP (HAART) ha bajado drásticamente el número de casos de SIDA pediátrico y ha reducido las tasas de mortalidad

27

15

10

14

10,5

13,6

8,57

4,53,5 3

21 0,5 0,5 0,5 0,4 0,3 0,20

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1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2010

2 Drogas N + TMS

3 Drogas c/ IP

Mortalidad 1991-2011 (HNRG)

Monoterapia

%

Servicio de InfectologíaHtal. de Niños “R. Gutiérrez”

Supervivencia en pacientes infectados por VIH desde la adopción de la TARGA

Lohse N, et al. Ann Int Med. 2007;146(2): 87-95. Figure 1. Used with permission.

1

0.75

0.5

0.25

0

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Age (years)

Pro

babili

ty o

f Surv

ival

Population Controls

Late HAART (2000-2005)Early HAART (1997-1999)

Pre-HAART (1995-1996)

Supervivencia a 25 años de edad

Expectativa de Vida en pacientesHIV-Positivos

Comparison of life expectancy of Athena cohort patients to general population (n=4174)

General PopulationAsymptomatic HIV+ Patients

Edad de muerte

Espectativa de vida

Age (years)

Years

liv

ed

van Sighem A, et al. 17th CROI; San Francisco, CA; February 16-19, 2010. Abst. 526.

INFECTOLOGÍA HNRG 2013

POBLACION EN ESTUDIO

N: 143

N: 10 pacientes derivados a hospital de Adultos

N:133 Adolescentes en seguimiento en HNRG

8 embarazos 1 paternidad

Clinica

Asintomáticos

Síndrome Retroviral Agudo

Infección puede ser silenciosa 90% síntomas virales inespecíficos

SINTOMAS MAS COMUNES: Fiebre 77% Fatiga 66% Exantema maculo-papular 56% Mialgias 51%

Inicia aprox 1-6 semanas posteriores a la primo infección

Duración variable

Exantema Maculo-Papular Simétrico Afecta principalmente:

-Cara -Tronco -Palmas -Plantas

PRURITO

Manifestación común del VIH

Mayor intensidad

Difícil control

CD4 < de 50 cel/ml

Dermatosis InflamatoriasXEROSIS

Muy común 30% población infectada

Factores como: Desnutrición Inmunosupresión Enfermedades crónicas adyacentes

Dermatosis esta constituida:

Piel seca Difusa Escama fina En ocasiones gruesa

e hiperpigmentada

DERMATITIS SEBORREICA

Mayor frecuencia en pediatria

Se compara con la población inmunocompetente

Se presenta en todos los estadios

Su severidad tiene relación directa con una cuenta de CD4 menor a 100 cel/Ml

:

Dermatosis hiperproliferativaEstimulación del queratinocito infección del virus o alteración de citocinas

PSORIASIS

Incidencia 1-3% Su diferencia radica en la severidad del

cuadro

FOLICULITIS EOSINOFILICA

Patología especifica del VIH Inmunidad humoral comprometida Niveles altos de eosinofilos séricos y

tisulares e IgE Alteraciones se encuentran en el

folículo pilosebaceo CD4 entre 250 y 300 cel/Ml

Erupción centrípeta

Afecta cara y tronco

Constituida por pápulas y pústulas sobre un fondo eritematoso siendo pruriginosas

En orden de frecuencia: (luego de 2 a 10 semanas de inicio)•Nevirapina•Nelfinavir•Kaletra•Efavirenz•Abacavir(Alelo HLA-B5701)•sulfas•Cotrimoxazol•Antibióticos

Farmacodermias

Eritema multiformenelfinavir

Nevirapina

Síndrome de Stevens Johnson (SJS)

Afectación extensa de piel y

mucosas

Necrólisis Epidérmica Tóxica (TEN)

Despegamiento de más del 30 % de la piel

Puede avanzar a la falla multiorganica (DRESS)

Mortalidad entre 25-50%

CASO CLINICO Niña de 13 años, VIH+, en tratamiento

con ritonavir, AZT y 3TC (carga viral indetectable y CD4 normal).

Consulta por fiebre, dolor en miembros inferiores (MI) con impotencia funcional y cefaleas (se había automedicado con 1 dosis ergotamina 72 hs. antes).

Al ingreso presenta palidez en los 4 miembros, acrocianosis, mal relleno capilar, disminución de pulsos pedios, tibiales posteriores, femorales y radiales.

Interacciones Medicamentosas

A Ilíaca Externa

A Femoral común

A Ilíaca Externa

A Femoral común

Prueba de vasodilatación intra arterial

PRE POST

Todas las lesiones mejoran excepto la oclusión arterial del pie derecho.

Redistribución Grasa

 HIpertrofia Central: acumulación de grasa en región troncal central Pliegue >3 SDs c/ IMC normal

Atrofia Periférica: Pérdida de tejido subcutáneo en miembros Pliegue <3 SDs con IMC normal

•  Lipodistrofia (LD): Hipertrofia central + atrofia periférica sin obesidad ni desnutrición

Infecciones Virales

HESPES SIMPLE

Ulceras producidas por el VHS Crean un portal de entrada

Aumentan el riesgo de infección por VIH hasta 4 veces mas

Pacientes con lesiones activas del VHS se ha observado una mayor replicación del VIH

HERPES ZOSTER

Las lesiones tempranas del VIH: Semejan a la de los inmunocompetentes Vesículas arracimadas Sobre fondo eritematoso Tienden a ulcerarse en la región oral, genital,

anal

Lesiones avanzadas del VIH: Son mayor numero y tamaño Localizadas o diseminadas Ulceras y hasta lesiones necróticas

inmunosupresión avanzada

Diagnostico Tratamiento Prueba Tzanc PCR

Aciclovir 800mg/5 veces al día/ durante 10 días o mas

verrugasVulgares Condilomas

acuminados Epidermodisplasia

verrugociforme

Lesiones mas grandes Múltiples Persistentes Ca

anogenital Ca cervico uterino es

mas frecuente en las seropositivas

VPH

Virales

MOLUSCO CONTAGIOSO

Lesiones papuoides umbilicadas

Mayores de 1 cm Multiples Confluentes CD4 es menor a 200

cel/Ml

Tratamiento: Curetaje Electrodesecacion Crioterapia Tretinoina topica Podofilotoxina imiquimod

Infecciones bacterianas

ANGIOMATOSIS BACILAR

Causada por Bartonella Hanselae y Bartonella quintana

Trasmisor principal es el gato

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Bacteria causantes de infecciones cutáneas y sistémicas

Mas frecuente en la infección por VIH Asintomáticos hasta 50%

Bcgitis

Infecciones micoticas

Morfología: Lesiones papulares

umbilicadas Similares al molusco

contagioso Pápulas eritematosas Nódulos Pústulas Ulceras Celulitis

Tratamiento: Fluconazol 200-400

mg por día Itraconazol 400 mg

por día

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

• Niño de 12 años con SIDA estadío C3, transmisión vertical, enfermedad no controlada: carga viral (CV) 485.000 copias, CD4:133 (menor al 15%) con desnutrición severa .

• Consulta por fiebre de 5 días de evolución, dolor abdominal, vómitos con estrías sanguinolentas.

• Al examen físico se observan: rinorrea purulenta, lesiones ulceronecróticas en fauces, adenopatías cervicales bilaterales y lesiones nodulares sobreelevadas en el rostro, región sub- mentoniana, cuello y parte superior del tronco

Caso clinico

NódulosVesículasMaculasPústulas hemorrágicas

HISTOPLASMA CAPSULATUM

• Costras nasales - Coloraciòn Giemsa: Histoplasma capsulatum; levaduras de 2-3 m, con coloraciòn en casquete

• La infección sintomática ocurre en menos del 5% de los individuos infectados.

• Es la micosis endémica que más frecuentemente afecta a pacientes con infección por HIV

Tratamiento:Anfotericina B 21 dias

CANDIDIASIS

Infección muy común

Causadas por C. albicans

Manifestaciones: Candidosis oral

pseudomembranosa Exudados

blanquecinos doloroso

Infecciones Parasitarias

Síndrome de Reconstitución Inmunológica

Síndrome de Reconstitución Inmunológica

Los pacientes con SIDA que inician tratamiento antirretroviral pueden sufrir una exacerbación de enfermedades inflamatorias, infecciosas o procesos autoinmunes.

Los de relevancia dermatológica: Reacción de herpes zoster Herpes simple Ulceraciones múltiples secundarias a

Citomegalovirus Micobacteriosis Foliculitis eosinofilica

Neoplasias

Neoplasias

El mas común es el Sarcoma de Kaposi

Es multicentrico Afecta a mucosas y vísceras Hay adenopatías Es mas agresivo que el Kaposi clásico

Se presenta: En forma de placas Tumoraciones de color rojo-violaceo

Puede presentarse linfoma no Hodgkin

Nuestros niños y adolescentes de hoy: son los jóvenes, adultos y ancianos de

mañana…..

Nuestra responsabilidad excede a la Pediatría …