manifestaciones dermatológicas en niños hiv.dra. lidia torrado 2014
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Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”. Infectología
Centro de Referencia de Sida Pediátrico.
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Dra. Lidia Torrado
En Pediatría y Adolescencia
Tratamiento Antiretroviral en Pediatría (TARV)
• AntiretroviralesLa introducción de terapias de alta
eficacia con IP (HAART) ha bajado drásticamente el número de casos de SIDA pediátrico y ha reducido las tasas de mortalidad
27
15
10
14
10,5
13,6
8,57
4,53,5 3
21 0,5 0,5 0,5 0,4 0,3 0,20
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10
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3019
91
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2010
2 Drogas N + TMS
3 Drogas c/ IP
Mortalidad 1991-2011 (HNRG)
Monoterapia
%
Servicio de InfectologíaHtal. de Niños “R. Gutiérrez”
Supervivencia en pacientes infectados por VIH desde la adopción de la TARGA
Lohse N, et al. Ann Int Med. 2007;146(2): 87-95. Figure 1. Used with permission.
1
0.75
0.5
0.25
0
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Age (years)
Pro
babili
ty o
f Surv
ival
Population Controls
Late HAART (2000-2005)Early HAART (1997-1999)
Pre-HAART (1995-1996)
Supervivencia a 25 años de edad
Expectativa de Vida en pacientesHIV-Positivos
Comparison of life expectancy of Athena cohort patients to general population (n=4174)
General PopulationAsymptomatic HIV+ Patients
Edad de muerte
Espectativa de vida
Age (years)
Years
liv
ed
van Sighem A, et al. 17th CROI; San Francisco, CA; February 16-19, 2010. Abst. 526.
INFECTOLOGÍA HNRG 2013
POBLACION EN ESTUDIO
N: 143
N: 10 pacientes derivados a hospital de Adultos
N:133 Adolescentes en seguimiento en HNRG
8 embarazos 1 paternidad
Clinica
Asintomáticos
Síndrome Retroviral Agudo
Infección puede ser silenciosa 90% síntomas virales inespecíficos
SINTOMAS MAS COMUNES: Fiebre 77% Fatiga 66% Exantema maculo-papular 56% Mialgias 51%
Inicia aprox 1-6 semanas posteriores a la primo infección
Duración variable
Exantema Maculo-Papular Simétrico Afecta principalmente:
-Cara -Tronco -Palmas -Plantas
PRURITO
Manifestación común del VIH
Mayor intensidad
Difícil control
CD4 < de 50 cel/ml
Dermatosis InflamatoriasXEROSIS
Muy común 30% población infectada
Factores como: Desnutrición Inmunosupresión Enfermedades crónicas adyacentes
Dermatosis esta constituida:
Piel seca Difusa Escama fina En ocasiones gruesa
e hiperpigmentada
DERMATITIS SEBORREICA
Mayor frecuencia en pediatria
Se compara con la población inmunocompetente
Se presenta en todos los estadios
Su severidad tiene relación directa con una cuenta de CD4 menor a 100 cel/Ml
:
Dermatosis hiperproliferativaEstimulación del queratinocito infección del virus o alteración de citocinas
PSORIASIS
Incidencia 1-3% Su diferencia radica en la severidad del
cuadro
FOLICULITIS EOSINOFILICA
Patología especifica del VIH Inmunidad humoral comprometida Niveles altos de eosinofilos séricos y
tisulares e IgE Alteraciones se encuentran en el
folículo pilosebaceo CD4 entre 250 y 300 cel/Ml
Erupción centrípeta
Afecta cara y tronco
Constituida por pápulas y pústulas sobre un fondo eritematoso siendo pruriginosas
En orden de frecuencia: (luego de 2 a 10 semanas de inicio)•Nevirapina•Nelfinavir•Kaletra•Efavirenz•Abacavir(Alelo HLA-B5701)•sulfas•Cotrimoxazol•Antibióticos
Farmacodermias
Eritema multiformenelfinavir
Nevirapina
Síndrome de Stevens Johnson (SJS)
Afectación extensa de piel y
mucosas
Necrólisis Epidérmica Tóxica (TEN)
Despegamiento de más del 30 % de la piel
Puede avanzar a la falla multiorganica (DRESS)
Mortalidad entre 25-50%
CASO CLINICO Niña de 13 años, VIH+, en tratamiento
con ritonavir, AZT y 3TC (carga viral indetectable y CD4 normal).
Consulta por fiebre, dolor en miembros inferiores (MI) con impotencia funcional y cefaleas (se había automedicado con 1 dosis ergotamina 72 hs. antes).
Al ingreso presenta palidez en los 4 miembros, acrocianosis, mal relleno capilar, disminución de pulsos pedios, tibiales posteriores, femorales y radiales.
Interacciones Medicamentosas
A Ilíaca Externa
A Femoral común
A Ilíaca Externa
A Femoral común
Prueba de vasodilatación intra arterial
PRE POST
Todas las lesiones mejoran excepto la oclusión arterial del pie derecho.
Redistribución Grasa
HIpertrofia Central: acumulación de grasa en región troncal central Pliegue >3 SDs c/ IMC normal
Atrofia Periférica: Pérdida de tejido subcutáneo en miembros Pliegue <3 SDs con IMC normal
• Lipodistrofia (LD): Hipertrofia central + atrofia periférica sin obesidad ni desnutrición
Infecciones Virales
HESPES SIMPLE
Ulceras producidas por el VHS Crean un portal de entrada
Aumentan el riesgo de infección por VIH hasta 4 veces mas
Pacientes con lesiones activas del VHS se ha observado una mayor replicación del VIH
HERPES ZOSTER
Las lesiones tempranas del VIH: Semejan a la de los inmunocompetentes Vesículas arracimadas Sobre fondo eritematoso Tienden a ulcerarse en la región oral, genital,
anal
Lesiones avanzadas del VIH: Son mayor numero y tamaño Localizadas o diseminadas Ulceras y hasta lesiones necróticas
inmunosupresión avanzada
Diagnostico Tratamiento Prueba Tzanc PCR
Aciclovir 800mg/5 veces al día/ durante 10 días o mas
verrugasVulgares Condilomas
acuminados Epidermodisplasia
verrugociforme
Lesiones mas grandes Múltiples Persistentes Ca
anogenital Ca cervico uterino es
mas frecuente en las seropositivas
VPH
Virales
MOLUSCO CONTAGIOSO
Lesiones papuoides umbilicadas
Mayores de 1 cm Multiples Confluentes CD4 es menor a 200
cel/Ml
Tratamiento: Curetaje Electrodesecacion Crioterapia Tretinoina topica Podofilotoxina imiquimod
Infecciones bacterianas
ANGIOMATOSIS BACILAR
Causada por Bartonella Hanselae y Bartonella quintana
Trasmisor principal es el gato
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Bacteria causantes de infecciones cutáneas y sistémicas
Mas frecuente en la infección por VIH Asintomáticos hasta 50%
Bcgitis
Infecciones micoticas
Morfología: Lesiones papulares
umbilicadas Similares al molusco
contagioso Pápulas eritematosas Nódulos Pústulas Ulceras Celulitis
Tratamiento: Fluconazol 200-400
mg por día Itraconazol 400 mg
por día
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
• Niño de 12 años con SIDA estadío C3, transmisión vertical, enfermedad no controlada: carga viral (CV) 485.000 copias, CD4:133 (menor al 15%) con desnutrición severa .
• Consulta por fiebre de 5 días de evolución, dolor abdominal, vómitos con estrías sanguinolentas.
• Al examen físico se observan: rinorrea purulenta, lesiones ulceronecróticas en fauces, adenopatías cervicales bilaterales y lesiones nodulares sobreelevadas en el rostro, región sub- mentoniana, cuello y parte superior del tronco
Caso clinico
NódulosVesículasMaculasPústulas hemorrágicas
HISTOPLASMA CAPSULATUM
• Costras nasales - Coloraciòn Giemsa: Histoplasma capsulatum; levaduras de 2-3 m, con coloraciòn en casquete
• La infección sintomática ocurre en menos del 5% de los individuos infectados.
• Es la micosis endémica que más frecuentemente afecta a pacientes con infección por HIV
Tratamiento:Anfotericina B 21 dias
CANDIDIASIS
Infección muy común
Causadas por C. albicans
Manifestaciones: Candidosis oral
pseudomembranosa Exudados
blanquecinos doloroso
Infecciones Parasitarias
Síndrome de Reconstitución Inmunológica
Síndrome de Reconstitución Inmunológica
Los pacientes con SIDA que inician tratamiento antirretroviral pueden sufrir una exacerbación de enfermedades inflamatorias, infecciosas o procesos autoinmunes.
Los de relevancia dermatológica: Reacción de herpes zoster Herpes simple Ulceraciones múltiples secundarias a
Citomegalovirus Micobacteriosis Foliculitis eosinofilica
Neoplasias
Neoplasias
El mas común es el Sarcoma de Kaposi
Es multicentrico Afecta a mucosas y vísceras Hay adenopatías Es mas agresivo que el Kaposi clásico
Se presenta: En forma de placas Tumoraciones de color rojo-violaceo
Puede presentarse linfoma no Hodgkin
Nuestros niños y adolescentes de hoy: son los jóvenes, adultos y ancianos de
mañana…..
Nuestra responsabilidad excede a la Pediatría …