manejo médico de los anticonceptivos dr. jacinto santiago mejía depto. de farmacología facultad...

Manejo médico de los anticonceptivos

Dr. Jacinto Santiago MejíaDepto. de Farmacología

Facultad de Medicina, UNAMEnero de 2010

Desde q’ homo sapiens habitó África…hasta mediados del siglo XX

• La estrategia reproductiva masc:– Combinar genes con el mayor # posible de

mujeres– Seleccionar a mujeres con ovocitos de

buena calidad• Objetivo: asegurar su descendencia….

• Principal hormona sexual masculina: testosterona-dihidrotestoterona (andrógenos)

Estrategia reproductiva ♀

• SIEMPRE alrededor de:

• La protección y el soporte– Busca un hombre capaz

de proveer los mejores medios para su supervivencia y la de sus hijos • Principales hormona sexuales

femeninas:– Estradiol-estrona y estriol– Progesterona

HORMONAS SEXUALES FEMENINAS

• Estrógenos: – ENDÓGENOS: estradiol-estrona y estriol (hormona sexual

principal)• Estrógenos conjugados: estrona y equilina (yeguas preñadas)

– SINTÉTICOS: etinilestradiol, mestranol• Progestágenos:

– ENDÓGENOS: progesterona (principal hormona que promueve la gestación)

– SINTÉTICAS: noretindrona, norgestrel

ESTRÓGENOS,efectos fisiológicos y farmacológicos

• DESARROLLO VAGINA, ÚTERO Y TROMPAS UTERINAS

• CARACTERES SEXUALES 2os

• MAMAS: DESARROLLO D’ ESTROMA Y CONDUCTOS.

• EPÍFISIS: CRECIMIENTO ACELERADO Y CIERRE

• EMBARAZO:

– FLUJO SANGUÍNEO Y NEOVASCULARIZACIÓN UTERINA

• DISTRIBUCIÓN GRASA CORPORAL-FORMAS FEMENINAS.

• LA VELOCIDAD DE RESORCIÓN DE HUESO, ANTAGONIZA EFECTO DE PARATOHORMONA.

• FACTORES COAGULACIÓN II, VII, IX y X.

Control hormonal en sistema reproductor ♀

Eje hipotálamo-hipófisis-ovarioGonadotrofinas y h. ováricas

…???

Allí vamos!!!!!

Antecedentes en el control de la natalidad

Hasta el siglo pasado, predominaron las modificaciones de la conducta sexual:

1. Abstinencia

2. Coito infrecuente,

3. Evitando el periodo fértil del ciclo

4. Coito interrumpido

5. Condón (método artificial)• Descrito en Egipto,1350 AC, • Originalmente de intestinos

animales, posteriormente de lino o seda

• Uso, principalmente, para la protección de enfermedades venéreas.

6. Sin embargo, en términos de control poblacional:

– Amamantar había sido el método más eficaz limitar la fertilidad

Anticonceptivos

• Definición: metodología que impide o reduce la posibilidad de que ocurra la fecundación o el embarazo al mantener relaciones sexuales.

• Específicamente, interfiere con el proceso normal de ovulación, de fertilización o de implantación

• En general implica:– Acciones, – Dispositivos o – Medicamentos en las que

cada uno tiene su nivel de eficacia.

Método % de uso

Anticonceptivos orales. Los más útiles• Estrógenos

– Etinilestradiol: eficaz y el más usado– Mestranol: precursor de etinilestradiol

• Progestinas– Desogestrel (reciente), levonorgestrel, noretisterona

(noretindrona)• Tambien tienen actividad estrogénica, antiestrogénica o

androgénicas• Recientes las menos androgénicas

Combinaciones más usadas

DesogestrelLevonorgestrelNoretisterona

yyy

etinilestradioletinilestradiol

mestranol

Anticonceptivos orales (“píldora anticonceptiva”)

FORMULACIONES• MONOFÁSICAS (TENDENCIA ACTUAL): DOSIS FIJA Y

BAJA DE ESTRÓGENOS Y PROGESTINA• SECUENCIALES:

– BIFÁSICAS: DOSIS FIJA DE ESTRÓGENO E INCREMENTO DE PROGESTINA EN 2ª MITAD DEL CICLO

– TRIFÁSICAS: DOSIS FIJA O VARIABLE DE ESTRÓGENO Y PROGESTINA INCREMENTA EN TRES FASES

Hormonas sexuales, receptores

• SE UNEN A LOS RECEPTORES CITOPLÁSMICOS Y NUCLEARES, EL COMPLEJO HORMONA-RECEPTOR SE UNE AL DNA (ELEMENTOS DE RESPUESTA).

• LOS RECEPTORES Y ELEMENTOS DE RESPUESTA SON DISTINTOS PARA ESTRÓGENOS, PROGESTINAS Y ANDRÓGENOS (ESPECIFICIDAD).

Son factores de transcripción activados por ligando, o la síntesis del mRNA de los genes blanco

RNAsPROTEÍNASEFECTOS (CRECIMIENTO, PROLIFERACIÓN CELULAR, etc.)

LA ESPECIFICIDAD también depende DEL TEJIDO

UNA VEZ UNIDOS EL ESTRÓGENO AGONISTA A SU RECEPTOR (FACTOR DE TRANSCRIPCIÓN)

–Cambia su conformación y lo dimeriza

–El complejo E-R se une a secuencia específica de DNA: GGTCANNN...

– afinidad y frecuencia de unión receptor-DNA (Cheskis et al., 1997)

–El complejo Receptor/estrógeno/ADN recluta a proteínas coactivadoras (SRC-1, CBP) con propiedades de histona acetilasa.

–La acetilación de histonas altera la estructura de la cromatina y regula (positivamente) la transcripción de genes blanco.

Estrógenos, localización de sus receptores

– Hueso

– Mamas

– Tracto genitourinario

– Sistema cardiovascular

– Sistema nervioso central

Fig. 3. Efectos no-genómicos y genómicos de los esteroidesTrends Neurosci, 1999;22,:410-416.

Minutos Horas Días Meses

Efectos no genómicos Efectos genómicos

Anticonceptivos: implantes, intramusculares

• Levonorgestrel– Implante subcutáneo: 5 años de

anticoncepción

• Medroxiprogesterona(I.M.)– Anticonceptivo (1, 2 y 3 meses)

Eficacia de los anticonceptivos

Indicaciones de anticoncepción

• Postaborto

• Postparto

• Embarazos no deseados– Edad– ….

Nonoxinol 9• Ovulos, espumas, películas,

geles, cremas (5-50%)• Usar de manera consistente

y correcta 8 min antes del acto sexual (nueva aplicación si se repite).

• Los efectos adversos incluyen irritación (pene y vagina).

• Es cuestionable su uso debido a la probabilidad de aumentar la infección por VIH

Usos y beneficios no anticonceptivos

– Tx de entidades con exceso de andrógenos– Tx sintomatológico en la perimenopausia– Control sintomatológico del ciclo menstrual

(menstruación regular y menos dolorosa),– reduce el riesgo de cáncer ovárico y

endometrial y enfermedad pélvica inflamatoria (progestinas),

– Endometriosis

• Cefalea• Menstruación

mayor, leve-nula• Dismenorrea• Aumento de peso• Náusea• Sequedad vaginal• Irritación local de la

piel

• Cefalea grave• Sangrado muy

abundante• Dolor constante y

grave en mamas, piernas, abdomen y pelvis

• Ictericia • Pérdida de

sensibilidad en brazos y piernas

Efectos adversos vs. Complicaciones

Terapia con estrógenos, efectos adversos

… y riesgos• Neoplasias hepáticas, • Trombosis y tromboembolismo

venoso, • Sangrado abundante, • Hiperplasia y posiblemente Ca

endometrial (si no tienen un efecto opuesto)

• Dietil etilbestrol: aumenta la incidencia de adenocarcinoma de vagina (si recibió in útero).

Anticonceptivos orales, contraindicaciones

Absolutas– Embarazo, lactancia– Hipertensión– Historia de trombosis– Enfermedad isquémica– Migraña con síntomas de

focalización– Antecedentes de Ca mamario– Sangrado vaginal sin diagnosticar– Diabetes con daño a órganos

blanco– Cirrosis grave– Tabaquismo grave

Relativas– Hipertensión controlada– Tabaquismo moderado– Enfermedad de vías biliares– Migraña moderada– Admón concomitante de

medicamentos que interfieran con su metabolismo

Métodos anticonceptivos

• Amenorrea de la lactancia (hasta los 6 meses)

– Alimentación exclusiva al seno materno

• Apropiado para las mujeres1. amenorréicas

2. primeros seis meses postparto

3. Alimentación exclusiva del bebe al seno materno

• 98% de eficacia cuando existen los tres criterios.

• Si un criterio cambia, puede quedar desprotegida

MÁS EFICAZ (MENOS DE 1 EMBARAZO POR CADA 100 MUJERES AL AÑO)

IMPLANTES VASECTOMÍA SALPINGOCLASIA

DIU

INYECTABLES

LACTANCIA MATERNA

ORALES PARCHE ANILLO

CONDÓN MASCULINO

CONDÓN FEMENINO

DIAFRAGMA OGINO,MOCO CERVICAL,CALENDARIO

COITUS INTERRUPTUS

ESPERMICIDAS

MENOS EFICAZ (APROX. 30 EMBARAZOS POR CADA 100 MUJERES AL AÑO)

Si usted toma el plan B, usted deberá . . .

A. Prevenir que el huevo se fertilice

B. Prevenir que el huevo fertilizado se adhiera a su útero

C. No afectar al huevo fertilizado si ya está implantado.

D. Todas las anteriores

Anticonceptivos de emergencia

• Concepto: método de control usado después de una relación y antes del tiempo potencial de implantación

Existen dos métodos:

1.Métodos hormonales: píldoras de emergencia

2.La inserción poscoital de un DIU

Esquemas de las píldoras de emergencia

• Ventana Terapéutica: hasta 5 días después de una relación no protegida. Entre más rápido mejor

• No alteran un embarazo existente.

• Seguro para todas las mujeres, incluso en quienes no se recomiendan los anticonceptivos hormonales.

• Esquemas:– Levonorgestrel. Oral. 750

mcg, repetir 12 h después.– MétodoYuzpe (1970s). Oral.

100 mcg de etinilestradiol/500 mcg levonorgestrel, repetir 12 h después.

• Ej. Ovral (50 µg de etinilestradiol y 250 µg levonorgestrel). Ajustar…

Eficacia…

Teóricamente, la anticoncepción de emergencia podría interferir:

1. La maduración del folículo 2. El proceso de ovulación 3. El moco cervical 4. La migración del esperma 5. Sificiencia del cuerpo lúteo 6. Receptividad endometrial7. Fertilización8. Desarrollo, transporte y adhesión del cigoto

Dispositivos intrauterinosActualmente existen:• DIUs con cobre• DIU liberador de levonorgestrel• Los DIUs son metódos

reversibles, altamente efectivos.

• A post-coital IUD insertion can be considered up to 7 days after unprotected intercourse.

POSIBLES COMPLICACIONES:

• Pelvic pain,

• Abnormal bleeding,

• Pelvic infection,

• Perforation and

• Expulsion.

Contraindicaciones para DIU

Absolutas 1. Embarazo2. Enfermedad pélvica

inflamatoria3. Infección de transmisión sexual4. Sepsis puerperal5. Antecedente de aborto séptico6. Cavidad uterina severamente

distorcionada7. Sangrado vaginal inexplicable8. Cáncer cervical o endometrial9. Enfermedad trofoblástica

maligna10. Alergia al cobre (DIU de cobre)11. Cáncer de mama (para LNG-

IUS)

Relativas1. Factores de riesgo para ITS o

HIV

2. Impaired response to infection

- in HIV-positive women

- in women undergoing corticosteroid therapy from 48 hours to 4 weeks postpartum

3. Ovarian cancer

4. Benign gestational trophoblastic disease

Indicaciones para anticoncepción de emergencia

• Falla en el método anticonceptivo usado• Rompimiento del condon• 2 o más olvidos de los anticonceptivos

orales• Eyaculación sobre los genitales externos• Violación

Anticonceptivos orales.

EFICACEZ en la prevención del embarazo, método reversible, etc…

SIN EMBARGO, para prevenir infecciones de transmisión sexual, es necesario el condón

Enfermedades de transmisión sexual, clasificación

• Grupo I: VIH, gonorrea, Clamydia, Tricomoniasis

• Grupo II: herpes genital, sifilis, chancroide, VPH

• Transmisión:– Grupo I: transmitido

cuando el semen o fluidos vaginales hacen contacto con la mucosa.

– Grupo II: transmitido por el contacto con mucosa o piel infectados.

CONDÓN

1. Eficaz para evitar la transmisión de VIH

22 riesgo de gonorrea, C. trachomatis, T. vaginales

22 riesgo de herpes genital, sífilis y chancro sólo si el área infectada está protegida

4. Se considera que también puede prevenir VPH y cáncer cervical

Lecturas recomendadas

• Benagiano G, et al. Contraception Today. Ann N Y Acad Sci 2006;1092:1–32.

• Glasier A. Contraception – past and future . Nat Cell Biol 2002;4 Suppl:s3-6.

• Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez-Vidrio-Campos (ed). McGrawHill-Interamericana, México, 2009.