manejo del trastorno de panico

MANEJO DEL TRASTORNO DE PANICO

POR

Dr.Hugo Lozada Rocca

Jefe de la Unidad de Salud Mental

Enfermedades de Salud Mental: Grandes desordenes

6%

6%

4%

3%3%

6%7%

5%

13%

3%

10%

4%3%

12%Cardiovascular diseases

Diabetes

Malignant neoplasms

Digestive diseases

DesordenesNeuropsiquiatricos

Other NCDs

Injuries

Other CD causes

Maternal conditions

MalariaChildhood diseases

Tuberculosis

Diarrhoeal diseases

Perinatal conditions

HIV/AIDS

Respiratory infections

Respiratory diseases

Nutritional deficiencies

Sense organ disorders

Diseases of the genitourinary systemMusculoskeletal diseases

Congenital abnormalities

Source: WHR 2002Grandes enfermedades dimensionadas por años de vida con discapacidad (DALYs)

PERUPERU18%18%

CAUSACAUSANO.-1NO.-1

Situación de la Salud Mental en el Perú

• Los trastornos mentales, en especial la depresión y los trastornos de ansiedad, son los problemas màs

serios de salud pública en todo el Perú.

• Prevalencia de vida de trastornos mentales según la CIE 10 en Lima y Callao 2002, y Sierra 2003:

Situación de Salud Mental

T. Estrès pos traumàtico

Situación de Salud Mental en el País

Depresión y Ansiedad• Prevalencia de vida del 19% para

depresión en general (14.5% para varones y 23.3% para mujeres).

• Trastornos de ansiedad, una prevalencia de vida de 25.3% (20.3% para varones y 30.1% para mujeres).

• La prevalencia de vida de los trastornos psiquiátricos en general en Lima Metropolitana y Callao es de 37.3%.

INSM “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud Mental 2002. En: Anales de Salud Mental, Nos. 1 y 2, 2002. Vol.XVIII,

Panico: terminologías

• Autores de habla hispana utilizan el concepto pánico en la misma dirección que nosotros. Llaman Trastorno por Pánico al “panic disorder”, y Ataque de Pánico al “panic atack”.

• Las traducciones al español de Kaplan-Sadock o la versión española del DSM III (1980), DSM III-R y DSM-IV utilizan “trastorno por angustia” y “crisis por angustia”, respectivamente.

CIE 10: F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística

episódica)• Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques

graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes:

• a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.• b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o

previsibles.• c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar

relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.

PalpitacionesSudorTemblorSensación de sofoco o ahogoDolor torácicoNausea o dolor abdominal

ParestesiasVértigoEscalofríosSentimientos de desrealización o despersonalizaciónMiedo a perder el control o volverse locoMiedo a morir

SINTOMAS

¿Qué es?

El desarrollo de estos síntomas alcanza

su intensidad máxima

a los 10 minutos

Predominio de síntomasfísicos sobre lospsicológicos

Prevalece el sentido deamenaza vital

MAS FRECUENTE EN MUJERES >30 AÑOS

Edad de Inicio: Adolescencia tardía o adultez temprana

¿Cuál es la diferencia entre el ataque de pánico y el trastorno de

pánico?

• El ataque de pánico no constituye por sí mismo un trastorno

• Se dan de manera infrecuente en la población general– El 15% de la población padece alguno en

algún momento de su vida.

¿Qué otros trastornos presentan ataques de

pánico?

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS QUE CURSAN TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS QUE CURSAN CON CRISIS DE PÁNICOCON CRISIS DE PÁNICO

50%-65% con T. Depresivo Mayor15%-30% con Fobia Social8%-10% con T. Obs-Compulsivo10%-20% con Fobia Específica25% con T. Ansiedad GeneralizadaTambién frecuente con Abuso de Sustancias

¿Existen condiciones médicas que pueden provocar estos síntomas?

• Asma (y enfermedades pulmonares)

• Angina• Arritmia cardíaca

• Hipertiroidismo• Hiperparatiroidismo• Disfunción vestibular• Ataques de isquemia

¿Y cómo cursa?

• El curso es variable:– Aproximadamente un tercio de los pacientes

presentan una remisión del trastorno– Un 45% de ellos muestran un curso más

incesante con cronicidad de los síntomas– El 24% restante presenta un curso intermitente,

con remisiones y recaídas en función de los acontecimientos de la vida

Primer ataque de angustia

Ataques posteriores

Ansiedad anticipatoria

Conducta de evitación fóbica

Conducta de dependencia de otras personas

EVOLUCION

¿Qué es la agorafobia?• Consiste en el miedo a permanecer en un lugar o

situación en el cual existe dificultad para escapar o salir

• O donde hay dificultades para conseguir ayuda en caso de una crisis

• La ansiedad causada por este miedo es tanta que estas situaciones se evitan o se toleran bajo un importante estrés.

• Entre un tercio y la mitad de los pacientes con Pànico la tienen

¿Cuál es la causa de este trastorno?

• El trastorno de pánico aparece de 3 a 6 veces más en personas con antecedentes familiares que en la población general (25% familiares en primer grado)

• Los hijos de madres con trastorno de pánico tienen más riesgo de padecerlo que los hijos de madres no afectas

Causa...• Las bases biológicas del trastorno no se conocen

bien• Se sabe que la serotonina está implicada

– Unas teorías postulan un exceso– y otras un defecto

• Los inputs serotoninérgicos actúan en la sustancia gris periacueductal y así median en la respuesta incondicionada al miedo– La hipótesis dice que un déficit de serotonina

en este mecanismo da lugar a síntomas de pánicoDepresión y ansiedad podrían estar controladas a

través del equilibrio entre la actividadSerotoninérgica ,noradrenérgica Y gabaergica

Hasta el 60% pueden padecer depresión

TRATAMIENTO

• Educación del paciente

• Medidas farmacológicas

• Psicoterapia– Terapia cognitivo-conductual

TRATAMIENTO

• Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)

• Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y norepinefrina

• Antidepresivos tricíclicos

• Benzodiacepinas (monoterapia y combinada)

CRITERIOS MEDICOS

• La decisiòn de un fármaco sobre otro en el tratamiento inicial deberá hacerse en base a:– Preferencia del paciente– Riesgo/beneficio del paciente– Historia de tratamiento anterior del paciente– Otras alteraciones médicas y/o psiquiátricas– Costo para el paciente– Disponibilidad del tratamiento– Posibilidades de adherencia al tratamiento

Evaluar la eficacia del tratamiento

Ataques de pánico

Ansiedad anticipatoria

Grado de agorafobia

Distrés relacionada al pánico

Interferencia con la vida diaria

Insomnio debido a ansiedad

Síntomas de laConsulta inicial

INTENSIDADYFRECUENCIA

¿Cuál es el tratamiento farmacológico adecuado en el

trastorno de pánico?

• Las benzodiazepinas:– Son el soporte principal del tratamiento

• Preocupa la tolerancia y el abuso de ellas– Las de corta acción (alprazolam)

• se utilizan para reducir de forma intensiva e inmediata los síntomas

– Las de acción y vida media más larga (clonazepam) • son adecuadas para la prevención de futuras

crisis, siempre en dosis regularesCOMO MONOTERAPIA CUANDO NO HAY DEPRESION

Tratamiento...

• Los IMAOs y los antidepresivos tricíclicos (imipramina y clomipramina) disminuyen la frecuencia y la intensidad de los ataques de pánico

• Los ISRS (fluoxetina, sertralina y paroxetina) son eficaces

Tratamiento...

• Los ISRS son la primera línea de tratamiento para muchos clínicos– Por la mejor aceptación de los efectos

secundarios en comparación con los IMAOs y los TCAs

• Se debe iniciar el tto a dosis bajas y con buena tolerancia– Si experimentan alguna agitación inicial o

ansiedad se pueden activar los síntomas de pánico

– Aproximadamente 60% en la respuesta

Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (ISRSs)

• Reducen:– la intensidad y frecuencia de los ataques de

pánico.– la ansiedad anticipatoria y tratan la depresión

asociada.– la evitación fóbica.

• Ha sido estudiados: fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina y citalopram.

Tratamiento...

• Esta agitación inicial junto al efecto retardado del efecto de los antidepresivos apuntan al uso a corto plazo de una benzodiazepina para proporcionar un alivio inmediato de síntomas

• Esto reduce el riesgo de establecer mecanismos de evitación

¿Existen otros tratamientos válidos para este trastorno?

• A menudo se utiliza sólo el tto farmacológico para el trastorno de pánico

• Si se interrumpe la medicación el riesgo de recaída está en el 50%

• La medicación es claramente beneficiosa en la disminución de la frecuencia de las crisis y la severidad de los síntomas

Psicoterapia...

• Pero no es tan beneficiosa en la ansiedad anticipatoria o la evitación fóbica que desarrollan estos pacientes

• La terapia cognitivo conductual usada en combinación con la medicación es particularmente eficaz en el tto del trastorno

Psicoterapia...

• Suele consistir en una terapia a corto plazo (12-20 sesiones)

• Que incorpora ejercicios de relajación así como análisis del proceso de pensamiento distorsionado

• Se enseña al paciente a corregir estos procesos de pensamiento y a disminuir la ansiedad anticipatoria

Psicoterapia...

• Han de realizar una exposición a las situaciones que generan ansiedad para extinguir la respuesta ansiosa y disminuir la evitación fóbica

• La psicoterapia ayuda a los pacientes a disminuir la medicación sin una reaparición de los síntomas

• Mejorando la eficacia del tratamiento

Curso y Pronóstico

• Curso fluctuante • Los pacientes con tnos. crónicos, muestran un

patrón de exacerbaciones y remisiones• En 10 años: - 30% están bien

- 40-50% han mejorado, pero persisten con algún síntoma

- 20-30% están igual o peor