manejo del paciente politraumatizado

Manejo Inicial de paciente Politraumatizado en

prehospitalario

Dr. Juan Carlos Baca Aroni Medico Emergenciologo

Hospital Nacional Hipólito Unanue

Introducción En peru y otros paises de latinoamerica la APH sigue siendo la alternativa olvidada del

momento.

Datos Estadísticos OMS 2002 4.5 millones de fallecimientos ocurridos porcausa de traumatismos

70% Corresponde a varones relación 1-3, 1-4

Edad promedio 15 a 44 años

Tercera Causa de mortalidad accidentes automovilísticos

La APH tiene sus raices en los esfuerzos temprano de medicos asignados a area militar.

La atención de pacientes críticos no debe ser mayor a 10 min.

La evaluación secundaria debe hacerse camino al hospital

La secuencia de manejo esta unificado mundialmente en los pasos ABCDE

Cada vez es mayor el consenso mundial respecto al criterio de no demorarse mucho en la escena.

Hay una profunda diferencia entre la escuela americana y Europea

En Perú y Sudamérica se utiliza la norma atrape y corra para los pacientes críticos.

El Dr.R. Adams Cowley desarrollo el concepto de “Hora de Oro”

Evaluacion Inicial

EVALUACION PRIMARIA EVALUACION SECUNDARIA

A B C D E

ABORDAJE DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

ESCENA SEGURA

EVALUACION CABEZA A LOS PIES

A. Vía aérea y control de columna cervical

B. VentilaciónC. Circulación y control de

hemorragiaD. Evaluación neurológicaE. Exposición y control de

Hipotermia

……..

Via Aerea y Control de columna cervicalA

No se mueva soy ……Esta Ud.Bien ?

Si Responde No Responde

Inconsciente

Responde Parcialmente

Responde Parcialmente c/estridor

No controlable

Ronquido Gorgoteo

B

Obstrucción por Lengua

Presencia de secreciones

C. Extraño

Fractura Laríngea

Edema de Glotis

Ventilación Transtraqueal

Tracción Mandibular

TET

Tracción mandibular y aspiración de secreciones Cánula Orofaringea o Nasofaríngea ó TET

Manejo avanzado de vía aérea

Considerar Anafilaxia

Manejo OVACE

….. Levante el mentón por tracción

de la mandíbula sin hiperextender el cuello.

Inmovilizar el cuello con collarin cervical a todos los pacientes hasta que el hospital se descarte lesion de columna cervical.

Utilizar Canula Orofaringea ó Nasofaringea.

Administrar Oxigeno al 100%

A

El estomago de estos pacientes por lo general están llenos y la mayoría bajo efectos del alcohol.

Tener cuidado la SCG es variable por efectos del alcohol.

…….

A

Materiales de Via Aerea

El Obturador de Esófago y Combitube es alternativo para manejo pero no permiten oxigenación y ventilación adecuada podría terminar en hipoxia.

Mascara laríngea es buena opción con buena oxigenación y fácil de colocar pero no protege de la broncoaspiracion.

Intubación Endotraqueal (Via aerea Definitiva) en el PH es beneficiosa si se practica rápido y exitosamente.

…… A

Si hay dudas que el paciente pueda mantener vía aérea debe ser intubado antes de abordar la ambulancia.

Si no hay personal entrenado la alternativa es tubo orofaringeo ventilación con Ambu.

En el Perú no hay legislación que autorice la intubación al paramédico en ausencia del medico.

La cricotiroidotomia es una alternativa pero no hay muchos casos que lo demuestren

La cricotiroidotomia por punción solo te soporta por 45 min.

…… A

Cricotiroidotomia por Punción

Ventilación Comprobar que el paciente respira Asegurarse que la via aerea del paciente

este permehable. Estimar la calidad de la respiración tanto en

frecuencia y profundidad. Descubrir el Torax del paciente y ver si el

tórax del paciente se eleva.

B

Auscultar al paciente en la escena de trauma es dificultoso, debemos adquirir destreza de inspección y palpación.

En la escena o durante el traslado no se colocan tubo de tórax, no se sutura defectos torácicos (Traslado Es rápido)

Debemos descartar situaciones que amenacen la vida del paciente

…… B

1. Neumotórax a Tensión

2. Neumotórax Abierto

3. Hemotórax Masivo

4. Taponamiento Cardiaco

5. Tórax Inestable

Situaciones que comprometen la Vida

Neumotorax a tension

la alternativa es punción con abocath 14 ó 16 en II EIC con línea medioclavicular

Aproximación Diagnostica:Ingurgitación yugular,Hipoventilacion,Timpanismo y shock

Manejo de Neumotorax

Neumotorax Abierto

Debe evitarse la oclusión completa de un defecto aspirante de torax

Se inserta un tubo de torax y luego se cierra el defecto en el hospital.

Hemotorax Masivo

No demorar en escena trasladar rápido

Canalizar 2 vías y fluidos

Evitar drenaje por punción.

Aproximación Diagnostica:Trauma Torácico cerrado , Palidez, Hipotensión, Hipoventilacion y matidez .

Taponamiento Cardiaco

Canalización y fluidos en camino

Punción pericardica es opción Diagnostica y terapéutica meramente provisional se podría intentar cuando el acceso al hospital demore

Aproximación Diagnostica:Lesión penetrante en área Precordial,Palidez,Hipotension e Ingurgitación yugular.

Torax Inestable

Traslado rápido a centro de trauma c/ mascara de reservorio mas oxigeno

Agregar analgésico si la distancia al hospital es largo.

Paciente con Trauma Torácico con fracturas costales múltiples ó dolor severo a la palpación suave superficial y dificultad respiratoria.

Circulación y Control de la Hemorragia.

Controlar hemorragias externas Evaluar Perfusión. Pulso Evaluación de la piel Llenado capilar

Evaluación de pulso. Como ultimo verificar espacios potenciales de

sangrado interno (Tórax, Abdomen y Pelvis)

C

Buscar signos directos e indirectos de shock palidez , Sudoración, retardo en el llenado capilar y alteración del estado de conciencia

Accesos para infusion. La facilidad con que se optiene la via

periferica en el PH es controversial. El acceso vascular debe intentarse Camino al

hospital como maximo 90 seg. Si el acceso vascular es dificil tener como

opcion via Intraosea con tiempo demora 30 a 60 seg.

El liquido desde la medula osea llega a la circulacion en 20 seg.

Es contraindicacion del acceso IO fractura proximal e infeccion local.

Existe controversias sobre que tipo de liquido se utiliza coloides o solución salina.

Existen ensayos con solución salina hipertónica

Hasta ahora no hay evidencia en la literatura ni experiencia para uso definitivo de coloides e soluciones hipertónicas en APH.

Recomienda el colegio americano de cirujanos y NAEMT la administración de Ringer Lactato y Solución Fisiológicas.

Soluciones en APH

Para manejo de shock el uso de pantalón neumatico antishock es controversial y su uso discutido en la escena prehospitalaria.

El uso del Pantalón Neumático esta limitada a las fracturas pélvicas y de extremidades inferiores sin lesión abdominal ni Torácico.(Tiene ventajas)

……

Valoracion Neurologica. Evaluación del estado de conciencia No debe clasificarse con SCG basta con

establecer si esta alerta ,responde a estimulo verbal , responde a estimulo doloroso o esta inconciente.

Colegio americano de cirujanos y ATLS recomienda el uso del AVDI.

D

A V D I

……

Siempre evaluar la respuesta de pupilas y simetria .

Asimetría con midriasis unilateral hace sospechar de lesión que ocupa espacio intracraneano.

Intubación endotraqueal según estado de conciencia.

Otra opción es tubo Orofaringeo con bolsa autoinflable y O2 15 Lt.

Exposición En la escena no es

conveniente desnudar al paciente a no ser que sea necesario para control de sangrado activo.

Quitar ropa camino al hospital y cubrir con manta térmica prevenir la HIPOTERMIA

Los fluidos con temperatura de 39°

Si no se considera indispensable la ropa sequita en el hospital.

E

Evaluación Secundaria El objetivo del

reconocimiento secundario es buscar intervenciones terapeuticas necesarias y detectar lesiones que comprometen la vida y que no fueron descubiertas durante el reconocimiento primario.

Requerira entre 5 y 10 minutos.

……… La revisión secundaria siempre es camino a

Hospital y comprende

1. Reevaluación frecuente del ABCD 2. Anamnesis 3. Examen físico (Observar , Escuchar y Sentir)

Anamnesis

Esta información debe ser registrado e informado al personal que recepcióna el paciente

A Alergias

M Consumo de medicamentos

P Antecedentes Médicos Quirúrgicos

L Lunch (hora de ultima Comida)

E Eventos relacionados al Accidente

Cabeza-Maxilo Facial Comprobar tamaño de pupilas ,simetria y respuesta a la luz

Se examina completamente la cabeza para identificar heridas, contusiones, depresiones,hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas últimas hacen sospechar fracturas de la basedel cráneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los oídos y la nariz.

Cuello Mantener el collarín cervical hasta el

hospital.

Inspeccionando la simetría, la existencia de hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado de las venas del cuello.

Palpando la poscición de la tráquea, la existencia de enfisema subcutáneo .

Ausencia de dolor a la palpacion en la columna puede descartar fractura , luxacion o lesion ligamentario.

Buscar triada de Fractura laringea (crepitos,ronquera y enfisema)

Tórax Se inspecciona la simetría de la caja

torácica y la amplitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridas o segmentos costales con respiración paradójica.

Se palpa buscando crepitación secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutáneo.

Se percute para identificar zonas de

matidez o hiperresonancia.

Se ausculta la simetría y características de los ruidos respiratorios, y la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos.

Buscar signos de contusion en region precordial.

En la inspección se investigan contusiones, laceraciones, equimosis, o heridas y se observa su contorno,Buscar signo del cinturon de seguridad.

Se palpa buscando fracturas de los últimos arcos costales, zonas de dolor, defensa muscular o signos de irritación peritoneal.

Se percute para identificar áreas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritación peritoneal.

La auscultacion no aporta valiosa informacion en el PH

Abdomen

Pelvis.

Se debe inspeccionar buscando erosiones , contusiones, cortes fracturas abiertas.

Se palpa la pelvis tan solo una vez para detectar inestabilidad ( no repetir)

4 Conceptos

Traslado

1. Vehículo Adecuado2. Destino Adecuado3. Tripulación Adecuada4. Comunicación Adecuada

Score revisado de Trauma

..

Vehiculo En el Perú existe legislación para transporte

asistido de paciente vía aérea y terrestre. Esta demostrado que transporte en

helicóptero en trayecto corto no aporta resultados trascendentales.

No es cierto que el paciente critico debe trasladarse al hospital mas cercano.

El concepto es trasladar al paciente politraumatizado al hospital apropiado mas cercano.

Lima debe contar contar con sistema de red y enlaces interhospitalarios para referencia y contrareferencia.

El problema de la tripulación que tiene problemas para definir destino del paciente esto se puede manejar con un sistema de comunicación y comando.

Destino

Las normas del MINSA respecto a tripulantes de ambulancias están dadas

Tienen enorme responsabilidad desde el conductor tienen que tener entrenamiento.

Tripulacion

Es un elemento indispensable sin el cual no puede cerrar el circulo.

Lima necesita un Centro Regulador que comande todo el sistema Prehospitalario

Comunicación