manejo de los rasgos: adaptando el tratamiento a las características de la paciente con trastornos...

Manejo de los Rasgos: Adaptando el tratamiento a las

características de la Paciente con Trastornos de la Conducta Alimentaria

Emmett R. Bishop MD, FAED, F.iaedp, CEDSDirector Medico de los Servicios Ambulatorios y

Desarrollo de la Programa

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Problemas del Tratamiento de TCA• Los pacientes con TCA siguen desafiando a

los profesionales que las tratan• A menudo los tratamientos son

inadecuados para las características de la paciente

• La tasa de recaída es simplemente demasiado alta

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Resumen de las Metas de Tratamiento

• Tratar la psicobiología• Entrenar la flexibilidad• Establecer el contexto de valores

personales• Desarrollar la función reflexiva• Fomentar la aceptación experiencial• Enseñar cómo utilizar las conexiones• Optimizar los rasgos

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¿De qué forma las características de cada paciente nos informan el tratamiento?

• Un alto temperamento de“evitación de daño”• Falta de la coherencia central• Rigidez cognitiva• Necesidad de control, orden y predictibilidad• Control verbal excesivo del comportamiento

(rigidez de reglas)• Baja auto-direccionalidad• Evitación experiencial excesiva

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¿Cómo se ve esto clínicamente?

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CARACTER

Aprendizaje proposicional (capacidad conceptual)

Esquemas cognitivos

Individuo Sociedad Universo

Autodirección

Cooperación Trascendencia

TEMPERAMENTO

Aprendizaje de hábitos (condicionamiento asociativo)

Hábitos

Evitación pasiva

Activación Relación socialRefuerzo parcial

Evitación de Daño

Búsqueda de novedad

Dependencia de la recompensa

Persistencia

PERSONALIDAD

Valores conscientes

Reacciones automáticas inconscientes

Esquema de la personalidad. Tomado de C. Bayon y R Cloninger

6

7

Inventario de Temperamento y Carácter

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AN-R, N=374AN-B/P, N=295EDNOS, N=115BN, N=208All Dx, N=992

Búscada Evitación Dependencia de Persistencia Autodirección Cooperación Trascendencia de novedad de daño la Recompensa

Autodirección

• La autodirección, un factor importante en el tratamiento de los TCA, se encontró que correlaciona con la Calidad de Vida de los TCA (-.52), lo que podría indicar que una baja autodirección puede influenciar en la calidad de vida relacionada a los TCA.

• La autodirección también correlaciona con muchas subescalas del Inventario de Trastornos Alimentarios (ver siguiente diapositiva).

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Autodirección y EDI AutodirecciónEmpuje para delgadez -0.45Bulimia -0.31Insatisfacción corporal -0.44Compuesta de riesgo TCA -0.49Baja autoestima -0.63Alienación personal -0.67Inseguridad interpersonal -0.40Alienación interpersonal -0.51Déficits interoceptivos -0.47Desregulación emocional -0.47Miedo de madurez -0.45Compuesta de infructuosidad -0.73

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Afecto Negativo como una Función del perfil de Carácter

SCT SCt ScT Sct sCT sCt scT sct19

20

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23

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26

27

Negative Affect

10

La Satisfacción de la Vida, La Salud Subjetiva y El Apoyo Social como la Función del Perfil de Carácter

SCT SCt ScT Sct sCT sCt scT sct-0.600000000000001

-0.400000000000001

-0.200000000000001

-5.55111512312578E-16

0.199999999999999

0.399999999999999

0.6

satisfactionhealthsocial

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Porcentaje de gente en cada perfil de carácter que tiene “la mejor salud” o “la peor salud”

SCT SCt ScT Sct sCT sCt scT sct0

5

10

15

20

25

30

35

40

% Best% Worst

Cloninger, Zohar, 2011

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¿Qué hacemos con estos rasgos?

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Acerca de la Psicobiología

• Ayudar a la paciente a entender su “naturaleza”• Todos somos diseñados a ser diferentes• Hay una distribución de rasgos en el población• Los rasgos no son solamente acerca de la

supervivencia del individuo, sino también de la población

• El temperamento se hereda de forma moderada, carácter mucho menos

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Entrenar la Flexibilidad

• Las pacientes TCA tienden a regirse por reglas y bajo un control verbal excesivo (supervisión cognitiva).

• Las pacientes con TCA tienen dificultades para establecer cambios

• Entrenamiento de la Flexibilidad– Romper los hábitos y cambiar las rutinas– Las tareas de Stroop– Entrenamiento en la incertitud

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La Tarea de Stroop

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Una Tarea de Stroop

Establecer el Contexto de Valores Personales

• La defusión del excesivo control cognitivo probablemente se haga mejor en el contexto de valores intrínsecos.

• Los valores ayudan proveyendo coherencia central

• Los valores proveen un contexto para el análisis funcional de eventos mentales

• Los valores proveen la base para elecciones conductuales

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Desarrollar la Función Reflexiva

• Las funciones de la teoría de la mente (dañadas en el estado activo de la enfermedad)

• La toma de la perspectiva• El yo-observante o el yo-contexto• “La visión mental”• Puede utilizar tareas de la terapia remedial

cognitiva• Los ejercicios de defusión

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Fomentar la Aceptación Experiencial• La defusión, el soltar las luchas, la tolerancia de la

incertidumbre y la buena voluntad son los conceptos importantes

• La aceptación implica la experimentación activa y con consciencia de los eventos privados sin intentar cambiar su frecuencia o su forma

• Abordar los estímulos aversivos al servicio de los resultados valiosos y/o las acciones valiosas

• Una ausencia de evitación de base verbal ocurriendo en el contexto de la acción valiosa

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AAQ-WR y Medidas de ValidezInstrumento AAQ-WR correlación

BDI .660**

EDRC .778**

STAI 1 .518**

STAI 2 .445**

WBSI .524**

KIMS: accept without judgement -.553**

KIMS: act with awareness -.358**

KIMS: Describe -.465**

Drexel -.621**

PROMIS: global mental health -.514**

PROMIS: global physical health -.159*

Enseñar Cómo Utilizar las Conexiones

• Los seres humanos están diseñados para conectar y trabajar en grupos

• Las sociedades funcionan con una mezcla de individuos con rasgos diversos

• Los individuos trabajan en conjunto para lograr las metas valiosas comunes

• Los individuos con los rasgos de temperamento que son fuera de lo normal puede trabajar con otras personas con rasgos complementarios

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Optimización de Rasgos

• La optimización de los rasgos es una función de “la visión mental” (mentalización).

• A través de la mentalización, un individuo entiende cuándo se aplican sus valores y cuándo no

• A través de la mentalización, un individuo entiende cuando sus rasgos trabajan para ellos y cuando no lo hacen.

• Esto es el arte de ser un ser humano maduro con opciones conductuales en lugar del ser “un bolso reactivo” de impulsos

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Resumen de las Metas de Tratamiento

• Tratar la psicobiología• Entrenar la flexibilidad• Establecer el contexto de valores

personales• Desarrollar la función reflexiva• Fomentar la aceptación experiencial• Enseñar cómo utilizar las conexiones• Optimizar la función de los rasgos

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¿Preguntas o dudas?

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