manejo de la fiebre en lactante

MANEJO DEL LACTANTE CON FIEBRE

JONATHAN ORTIZ GONZALEZ(R2)ROTACION DE PEDIATRIA DRA ELVIRA POLLEIRO

MANEJO ACTUAL DE LA FIEBRE EN NINOS• LA FIEBRE es el PPAL MOTIVO de consulta en Urgencias Pediatricas (25-30% de vivitas a urgencias);

• la "Fobia a la fiebre" es atribuida al temor de los padres a las convulsiones febriles, secuelas neurologicas y probabilidad de enfadad severa subyacente;

• Fisiologia : la T corporal es mantenida por el centro termoregulador del Hipotalamo anterior y se regula mediante Sudoracion, aumento del flujo sanguineo periferico e hiperventilacion, cndo la T es alta; por temblores y vasoconstriccion cndo la T es baja;

• Se acompana de taquicardia y taquipnea, eritema de la piel y sudoracion;

• Definicion: T RECTAL =/> 38°C

• toma: con termometro DIGITAL, colocado en el RECTO durante 2minutos; es conveniente NO ARROPAR DEMASIADO al nino ;

• ...perjudicial o benefica?: en las infecciones leves a moderadas tiene un efecto Benefico, su reduccion afecta negativamente el curso de algunas enfdades; en estados Septicos niveles T muy altos son deletereos y su manejo es uti como factor pronostico;

• Insistir a los padres que el OBJETIVO es conseguir el CONFORT dl nino y vigilar los signos de alerta de enfada grave, no normalizar la T a toda costa.

• MEDIDAS GENERALES: desabrigar AL NINO Y MANTENERLO CON ROPA LIGERA. MANTENER UNA t AMBIENTAL ADECUADA 5HABITACION NO DEMASIADA CALUROSA O FRIA) ; APORTE LIBRE DE LIQUIDOS EN PEQUENAS TOMAS FRECUENTES

• fiebre y vacunas: no debe usarse Antipireticos PreVacunales ni PostVacunales de rutina (ningun medicto altera la respuesta inmune)

• ANTIPIRETICOS: -PARACETAMOL: MEDICTO + USADO EN EL MUNDO para estados febriles en ninos; a dosis 15mg/kg/dosis ; max 60mg/kg/dosis

-IBUPROFENO: Demuestra un efecto antipiretico y analgesico ligeramnte mayor que el paracetamol , con similar tolerancia y seguridad;

-regimen alternado de ibuprofeno con paracetamol: no hay evidencia de que este regimen sea seguro ; ni que sea mas efectivo que usandolos solos;

• ademas conllevan un riesgo (hasta 15%) de sobredosificacion por los padres; por lo tanto NO SE RECOMIENDA.

• MEDIOS FISICOS ANTITERMICOS: AAP recomienda bano de AGUA TIBIA en ninos con T>40° y solo durante 5-10minuots; solo demuestran ser efectivos durante los primeros 30min y el paracetamol demuestra claramente ser +efectivo en reducir la T en ninos febriles en climas tropicales;

• NO SE RECOMIENDA uso de agua fria porque ademas de causar malestar e irritabilidad eln mayoria de ninios, induce escalofrios ( lo cual aumenta mas la T°);

MANEJO DE LA FIEBRE SIN FOCO (FSF)

DEFINICION: FIEBRE: T Rectal = o >38°;

• >FSF: Enfdad febril Aguda en la que no encontramos NINGUNA etiologia desps de una anamnesis y exploracion fisica meticulosa;

• *La presencia de hiperhemia faringea o timpanica o rinorrea leve NO excluye el dco de FSF;

>Criterios de exclusion:

-Lactantes <3 meses: por la dificultad para la evaluacion, la inmadurez inmunologica y el riesgo de Infeccion Bacteriana Grave(IBG) ->deben ser derivados al Hospital; independientemente de la fiebre que tengan.

NB: en particular los <1 mes, que siempre seran de ingreso hospitalario;

-Ninios >36 meses: por el riesgo minimo de IBG;

=> x lo tto nos centraremos en ninios de 3 a 36 meses, con el objetivo de cernir el riesgo de IBG ante un ninio con FSF;

EPIDEMIOLOGIA: 20% de ninios febriles no presentan foco aparente (FSF), de los cuales 1% tiene Bacteriemia Oculta (5% antes de las vacunas Haemophilus1b y Streptococcus Pneumoniae)

MANEJO DE LA FIEBRE SIN FOCO• VALORACION CLINICA:

-TRIANGULO DE EVALUACION PEDIATRICA: Es esencial para valorar el riesgo de IBG ante un nino con FSF: ASPECTO GENERAL(letargia,irritabilidad excesiva,...) , CIRCULACION DE LA PIEL(palidez,cianosis,color ceniza, manchas) , ESFUERZO RESPIRATORIO(hipo o hiperventilacion,)

-Aspecto Toxico: 90% IBG

-Buen aspecto: <3% IBG

-Aspecto de enfdad: 25% IBG

*varias escalas permiten valorar el riesgo de infeccion bacteriana grave ante una FSF:

-de 3-36meses: escala de Yale YIOS

-en <3meses: escala de ROCHESTER

-FIEBRE: se ha correlacionado un punto de corte para el riesgo mayor de IBG en T>39° (mas aun en >40)

SALVO PARA ITU ( que es la causa mas frecuente de FSF en estas edades)

• CONDUCTA A SEGUIR: * SIEMPRE realizar SIstematico/Sedimento+UROCULTIVO ante una FSF en ninos de 3-36meses

• *si T>39° -> DERIVACION HOSPITALARIA: se realizara -Hemograma Completo: son mrcadores de riesgo >15000leucos y >10000Neutrofilos VA

-PCR >4mg/dl y PCT

- si >20000leucos se realizara Rx Torax (aun sin clinica respiratoria)

*en <3meses: ademas SIEMPRE una Puncion Lumbar;

MANEJO DE LA FIEBRE EN LA ITU• Es una de las infecciones BACTERIANAS +frecuentes en pediatria (ninAs>ninOs)

• El pbma viene dado por la posible Afectacion RENAL aguda->afectacion cicatricial permanente

* si ITU +Fiebre ->50-80% tienen una PieloNefritis Aguda ->de ellos 20% tienen cicatrices renales;

-Definicion: crecimiento de germenes en TU (normalmte esteril) +sintomatologia compatible

-<3meses: Fiebre, vomitos/letargia, irritabilidad,falta de apetito

-nino preverbal: Fiebre, Dolor abdominal,vomitos, falta de apetito *si existe un foco infeccioso claro alternativo, NO debe obtenerse muestra de orina!

-nino verbal: Disuria, miccion disfuncional,cambios en la continencia;

=> es sbtodo un Diagnostico DE LABORATORIO: UROCULTIVO +

-Diagnostico: URocultivo++

-Recogida de orina: -ninos continentes : chorro miccional (tras lavado adecuado,remitir en <30mintos)

-ninos incontinntes(lactantes): Bolsa colectora (lavado genital con agua y jabon;cambiar bolsa cada 30min)

-Tira de Orina : Nitritos +, Leucos+ -> ITU MUY PROBABLE

Nitritos +, Leucos- -> ITU PROBABLE

Nitritos -, LEucos + -> PUEDE SER ITU O NO (lactantes orinan cada 2horas, or bias necesitan 3horas para nitratos->nitritos)

Nitritos-, Leucos--> CASI EXCLUYE EL DCO.

-Sedimento Urinario: *la ausencia de BACTERIURIA NO DESCARTA la ITU;

* la presencia sola de CILINDROS LEUCOCITARIOS es patognomonica de PieloNefritis Aguda-> en si es criterio de gravedad(->Hospital)

Fiebre Sin Foco

MANEJO DE LA FIEBRE EN LA ITU• UROCULTIVO +: >100 000 UFC en bolsa colectora, A UN SOLO GERMEN (E.Coli+++, Proteus,Klebsiella)

• >10 000 en Sonda Vesical o 1 UFC en puncion SupraPubica

• SOSPECHA DE PIELONEFRITIS AGUDA (PNA) ANTE UN DCO DE ITU: FIEBRE >38.5°/39° ,ASPECTO TOXICO, CILINDROS LEUCOCITARIOS EN SEDIMENTO, PCR Y PCT ALTAS

*aunque estudios mas recientes restringen el riesgo alto de IBG a <21dias, con aspecto toxico y PCR/PCT altas (>21dias, con buen aspecto general,PCR y PCT inferiores a valores casi excluyen riesgo IBG).

• CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

-AFEBRIL: <3 MESES, CON ASPECTO TOXICO, con FdR (malformacion urinaria,RVU, ...), intol.medic.oral

-FEBRIL: >39° EN LOS 3-6MESES, ITU FEBRILES DE REPETICION, FIEBRE PERSISTE TRAS 48-72H DE TTO

• CONDUCTA A SEGUIR:

- ITU Probable sin criterios ingreso H: ->iniciar ATB empirica A LA ESPERA DE UROCULTIVO EN 72h

(Cefuroxima (Zinnat) 30mg/kg/dia 7-10dias; Augmentine, Fosfomicina , TMP-SMX)

- SEGUIMIENTO por ECO.RENAL a -todo lactante <6meses con ITU FEBRIL tras la 1era ITU;

-ITU ATIPICA (germen distinto a E.Coli)

-ITU recurrente o con FdR

*si es positiva, se confirlma la afectacion parenquimatosa con Gammagrfia renal (gold standard)

FIEBRE Y CONVULSIONES• DEFINICION CONVULSIONES FEBRILES: • -Episodio convulsivo asociado a fiebre, sin signos de infeccion del SNC o enfdad neurologica

aguda o previa, sin ttnos metabolicos asociados

-edad de presentacion: 6meses a 6 años de edad

-Se excluyen: ninos con convulsion No Febril previa• Epidemiologia: • - Tipo de convulsion Infantil + comun, y Pblma + comun en Neurologia pediatrica

-Incidencia: 2-5% en <6anos , (leve predominio en ninos varones)

-85% entre 6 meses y 6 anos ; pico maximo entre 18 meses y los 2 anos de edad

-por cerebro inmaduro e inmadurez de mecanismos Termoreguladores a estas edades; con agregacion familiar(mayor incdencia en hermanos y padres de ninos afectados)

FIEBRE Y CONVULSIONES• CLINICA:

• -+FRECUENTE en lactante MAYOR;

-T Rectal minima para producir crisis: 38°C; el incremento BRUSCO de T° es ppal fct desencadenante

-80% durante las primeras 4-6 Horas del proceso febril;

-80% son crisis Breves Tonivo Clonicas Generalizadas (tambien: tonicas, clonicas o atonicas)

-Duracion: >90% duran <6minutos; solo 8% >15minutos , con riesgo de progresar a Estado de Mal Convulsivo Febril (status epileptico)

FIEBRE Y CONVULSIONES• PRONOSTICO:

- Recurrencia : de 2a crisis:33%; de 3a crisis: 50%; con mas de 3CF: 90%

-FdRiesgo de recurrencia de CF: Menor duracion de la fiebre antes de la CF, CF con fiebre baja (38 a 38.9°), Antecedentes familiares de CF y no febriles

-Estudios demuestran la ausencia de retardo mental, deficits neurologicos y ttnos del aprendizaje; la mortalidad de CF es nula;

-0.5% presentaran Paralisis de Todd postictal;

-Riesgo de presentar Crisis Afebriles dsps de una CF: 3-5% VS 1-2% poblacion gal

FdRiesgo : retardo psicomotor previo, 1a crisis Compleja, AFamiliares de crisis no febriles ( con 2 o + tienen un riesgo 13 veces mayor que la poblacion gal);

• DIAGNOSTICO:

-Puncion Lumbar: la AAP recomienda que ante el 1er episodio de CF se realizara PL solo cuando:

SIEMPE en menores de 12 meses; CONSIDERARLA entre 12 y 18 meses; en >18 meses NO DE RUTINA , pero SI si signos /sintomas de infeccion SNC

y considerar en ninos de cualquier edad que hayan recibido tto antibiotico;

-EEG y neuroimagen: AAP recomienda que NO deben realizarse en la evaluacion de un nino con 1er episodio de CF SIMPLE;

No hay correlacion entre la presencia de alteraciones EEG y desarrollo posterior de convulsiones NO febriles; y un trazado inicial NORMAL NO DESCARTA posibilidad de una futura epilepsia

-Estudios SAnguineos: AAP recomienda que determinar iones plasmaticos, calcio , fosforo, magnesio y glucemia NO debe ealizarse en la evaluacion neurologica de un nino con 1er CF SIMPLE

FIEBRE Y CONVULSIONES• MANEJO DE LA CF:

-OXIGENOTERAPIA++ y VVP

-AntiConvulsivantes de Accion Rapida: DIAZEPAN iv o rectal(Stesolid) 0.25mg/kg :<2 anos : 5mg, >:10mg

-AntiTermicos

-Tratto de la causa, una vez estabilizado el paciente

-NO HOSPITALIZAR SI ESTA CLARO EL DCO DE CF-> solo tto ambulatorio de la fiebre y su causa

e INFORMAR a los padres como proceder en caso de UNA NUEVA CRISIS

-HOSPITALIZAR SI SOSPECHA DE INFECCION SNC, CRISIS MULTIPLES O PROLONGADAS,padres poco fiables

EDUCAR A LOS PADRES: USO DE ANTIPIRETICOS DE FORMA PRECOZ, lo que implica que los padres deben andar SIEMPRE con el medicamento y en TODO LUGAR; si el nino convulsiona llevar a S.Urgencias tras el episodio ( no traer en su coche el nino convulsivando)

DERIVAR A NEUROPEDIATRIA: TRAS LA 2A CF SIMPLE; TRAS LA 1A CF COMPLEJA; EN MENOR DE 6MESES O MAYORES DE 6ANOS; PARALISIS DE TODD