manejo de cefaleas en atenciÓn primaria

Carlos Navarro Cueva R-2 MFyC CS Rafalafena,

Castelló de la PlanaTutora: Mª Dolores Aicart Bort

IntroducciónUno de los motivos de consulta más

frecuentes en AP y Urgencias papel del MFyC.

Alta prevalencia (3 millones de pacientes migrañosos).

Importante afectación de calidad de vida.Elevados costes económicos.

997,65 millones de € de manera directa.25% más de gastos indirectos bajas,

afectación productividad…PROBLEMA DE SALUD

PÚBLICA

EpidemiologíaMás del 90% de las cefaleas consideradas

Primarias.Entre las primarias:

Entre un 38-78% serán de tipo Tensional.Un 12-18% serán Migraña.En secundarias la mayoría en relación fiebre y

tóxicos.Relación 2-3:1 con mayor frecuencia en

mujeres.No diferencias entre ámbito rural o urbano.

Tópicos a desterrar“Tenemos poco tiempo por paciente para

diagnosticar una cefalea”.“Las cefaleas son difíciles de diagnosticar”.“El tratamiento para las cefaleas no suele dar

buenos resultados”.“El error en error en el diagnóstico y

etiquetado de las cefaleas es muy frecuente”.

ANAMNESIS COMO MEJOR ARMA

ANAMNESIS E Hª CLÍNICABASE PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS

CEFALEAS.

Basadas en:Escuchar al paciente.

Investigar características especiales.

Entrevista clínica semiestructurada.

Entrevista clínica (I)Sexo y ocupación laboral.

Relación 3:1 sexo femenino en cefaleas primarias.Situaciones estresantes desencadenan cefalea

tensional.Ciertos estímulos (luminosos), frío, calor, olor

pueden conllevar aparición de migraña.

Edad inicio de síntomas:Migraña en adolescencia o juventud.Cefalea tensional en adultos.Edad avanzada (>65 a) pensar en cefaleas

secundarias

Entrevista clínica (II)Ejemplo:

Entrevista clínica (III)Antecedentes familiares:

Migraña entre 60-75% más probabilidad si progenitores afectos.

Cefalea en racimos hasta 14 veces más probabilidad.

Cefalea tensional antecedentes familiares depresivos.

Antecedentes personales: TCE, Sinusitis, HTA…

Tratamiento farmacológico habitual.

Entrevista clínica (IV)

Entrevista clínica (V)Frecuencia de la cefalea:

Periodicidad característica (menstrual, orgásmica…).Precaución en aumento de intensidad progresiva

(procesos expansivos).Pensar en cefalea crónica si: >15 d/mes, o >180

d/año.Intensidad: No relación directa con gravedad.

Vigilar aumento progresivo.Duración del episodio:

Migraña entre 4-72h.Segundos de duración dolor neuropático.Minutos o pocas horas cefalea en racimos.Cefalea tensional horas a días.Cefalea de larga duración (días o semanas)

Descartar secundaria.

Entrevista clínica (VI)Modo de instauración:

Cefalea de aparición brusca descartar hemorragia subaracnoidea (sobretodo si tras esfuerzo).

En pocos minutos cefalea en racimos.En minutos/horas migraña.Cefalea tensional paulatinamente.

Localización:Migraña: Hemicraneal, alternante, generalmente

anterior.Tensional: Holocraneal, de origen

predominantemente occipital.En racimos: Unilateral, mismo lado en los brotes.

Entrevista clínica (VII)Calidad del dolor: Subjetividad.

Migraña: Dolor pulsátil que empeora con la tos o el ejercicio físico.

Tensional: Sensación de pesadez u opresión “en banda”.

Factores desencadentes: estrés, ansiedad, factores meteorológicos, hormonales, alimentos…

Síntomas acompañantes: Útil para Dx diferencial.Cefalea tensional: Escasos.Rinorrea, lagrimeo o signo de Horner: Cefalea en

racimos.Claudicación mandibular: Arteritis temporal.

Migraña: aura y pródromoPródromos: Síntomas variados e inespecíficos

24-48h antes (foto y sonofobia, náuseas…).Aura: Fenómeno neurológico focal reversible

(4-60 minutos).Puede ser previo o durante el dolor, o también

posterior (atípica).Generalmente de tipo visual (destellos

luminosos).Parestesias ascendentes y progresivas (no en

MMII).Disartria o afasia (normalmente acompañadas de

alteración visual).

Exploración física

Exploración neurológicaValoración estado

mental.Signos meníngeos.Fondo de ojo.Motilidad ocular

extrínseca e intrínseca.Paresia facial.Lengua y velo del

paladar.Audición: Rinne y

Weber.

Fuerza y tono muscular.

ROTS.Reflejo cutáneo-

plantarSensibilidad: Dolorosa

y posicional.Valoración dismetrías.Prueba de la marcha.Romberg.

Signos de alarmaCefalea intensa de comienzo agudo, insólita.Empeoramiento reciente de cefalea crónica.Cefaleas de frecuencia o intensidad crecientes.Cefalea siempre del mismo lado (excepto neuralgia

trigémino, cefalea racimos, hemicraneal paroxística).Precipitada por tos, esfuerzo o cambio postural.Cefalea en edades extremas.Características atípicas o no respuesta a tratamiento

correcto.Aparición predominante nocturna (excepto racimos).Cefalea en pacientes inmunodeprimidos o oncológicos.Manifestaciones acompañantes:

Alteración psíquica, crisis comiciales, focalidad neurológica, papiledema, fiebre, signos meníngeos, náuseas y vómitos que no se puedan explicar por enfermedad sistémica (excepto migraña).

DiagnósticoANAMNESIS E HISTORIA CLÍNICA.

La mayoría de casos es suficiente para llegar al diagnóstico.

Uso de pruebas COMPLEMENTARIAS destinado a descartar causa secundaria o ante signos de alarma.

Poco uso en AP.

Generalmente solicitadas por atención especializada.

Pruebas complementarias: consideraciones especialesEn cefaleas de presentación aguda Pensar en

HSA, por lo que realización de TAC o punción lumbar (fase subaguda RMN).

Si sospecha de infección o signos meníngeos Hemograma, Bioquímica +/- punción lumbar.

Sospecha de sinusitis Rx senos o TAC.Cefalea desencadenada por orgasmo RMN.Cefalea en pacientes edad avanzada VSG.Paciente oncológico o inmunodeprimido

neuroimagen +/- punción lumbar.TCE en paciente anticoagulado TAC o RMN.

Cuándo derivar al neurólogo (de manera ordinaria)Cefaleas de diagnóstico

problemático, que no cumplen

todos los criterios IHS.Migrañas con o sin aura

típica y cefalea tensional, con mal control.

Migrañas con auras atípicas o prolongadas.

Cefalea unilateral de corta duración con signos autonómicos, compatibles con cefalea trigémino autonómicas. (No en fase activa).

Cefalea de aparición tardía (> 45 años).

Cefaleas por abuso de analgésicos, con mal control a pesar de tratamiento preventivo.

Cefaleas recurrentes con la tos, el ejercicio o la actividad sexual.

Cefalea episódica recurrente que ocurre durante el sueño.

Neuralgias faciales.Migrañas crónicas.

Cuándo derivar al neurólogo (de manera preferente)

Cefaleas trigéminoautonómicas en fase activa.

Sospecha de arteritis de la temporal (anciano, cefalea de nueva aparición, claudicación mandibular, cuadro constitucional).

Paciente diagnosticada de Hipertensión intracraneal benigna, con empeoramiento de la cefalea y/o síntomas visuales.

Cuándo remitir a UrgenciasDatos de Hipertensión

endocraneal (dolor persistente, naúseas, vómitos, aumento con valsalva y decúbito, síntomas visuales…)

Focalidad neurológica (sensitiva, motora, lenguaje, visual…).

Cuando sospechemos:Procesos vasculares de

aparición aguda: Hematoma cerebral, ACV isquémico, Hemorragia subaracnoidea, trombosis venosa…

LOE cerebralMeningitis o encefalitis

(Fiebre).Migraña complicada

(status migrañoso, infarto migrañoso).

Arteritis de la temporal (Anciano con cefalea y pérdida de visión unilateral).

¡Signos de

alarma!

Cefaleas de manejo en APPacientes con cefaleas

primarias episódicas (tensional o migraña) con aumento de frecuencia de las crisis y sin criterios de alarma.

Pacientes con cefaleas primarias episódicas, con tratamiento sintomático no efectivo.

Pacientes con cefaleas secundarias a procesos tratables:TA no controladaGlaucomas o patología

refractiva.SinusitisDisfunción de

articulación témporomandibular

SAOSFármacos que puedan

causar cefaleas (nitritos, antagonistas del calcio…)

Tratamiento de la migraña (I)Evitar factores desencadentes: alcohol,

ciertos alimentos, estrés, falta y exceso de sueño…

Tratamiento sintomático:

Tratamiento de la migraña (II)

¿Qué AINE usar?

¿Qué triptán usar?

Tratamiento de la migraña (III)¿Y si no conseguimos calmar el dolor?

Cambiar de triptán.Doblar dosis.Utilizar triptán lo antes posible.Combinar AINE y triptán.Cambiar vía administración: oral-nasal-

subcutánea.Si no respuesta: AINE vía parenteral

(Dexketoprofeno 50 mg IM o IV)

Tratamiento preventivo de la migrañaIndicaciones:

Crisis recurrentes o intensas y prolongadas.

Frecuencia > 3-4/mes.Contraindicación tto

sintomático.Petición del paciente.Episodios atípicos

(migraña hemipléjica).RIESGO ABUSO

FÁRMACOS.Mal control de las

crisis.

Primera elección:Migraña sin aura, con

hipertensión o en embarazadas betabloq (propranolol).

Migraña con aura, crónica o con epilepsia topiramato.

Si no hay respuesta Flunarizina 5mg.

Y si tampoco respuesta Ác. Valproico.

Duración Recomendado 6 meses. Mínimo 3 meses.

Intentar retirada a partir de 6-12 meses

Tratamiento de cefalea tensionalConsiderar estado musculatura craneal-

cervical, estado anímico y estrés, así como consumo de alcohol u otras drogas.

¡¡¡PROMOVER

MEDIDAS HIGIÉNICO

-DIETÉTICA

S!!!

Tratamiento cefalea en racimos

Tratamiento migraña crónicaMigraña

15d/mes durante 3 meses ó 180d/año.

Vital relación médico paciente.

Evitar factores perpetuadores cronificantes (cafeína, obesidad, estrés, MEDICACIÓN).

Otros tratamientos de interésCefalea hemicranea paroxística:

Indometacina en dosis de entre 75-100 mg.Tratamiento y diagnóstico.

Neuralgia del trigémino.Tratamiento de las crisis AINEs iv y

Tramadol 1 ampolla diluída en 100 ml de SF.Tratamiento preventivo:

CARBAMAZEPINA, empezando con dosis de 100mg/día aumentando progresivamente hasta 1200mg/día. (La mayoría 200mg/6h).

Cefalea por abuso de medicaciónPrevalencia en auge

(1’5% población general).

Relación con automedicación y bajo nivel socio-económico.

Relación 4:1 mujeres.Peor calidad de vida

que otras cefaleas.En relación con

migraña crónica.

Tratamiento CAMMuy importante la relación médico-paciente.

Explicar al paciente consecuencias y significado del cuadro.

Valorar ingreso hospitalario en caso de opioides y/o sedantes.

En caso de cefalea por supresión:AINE: Naproxeno 550 mg/12h unos 15d máximo.Alternativa: Prednisona 60-100 mg/día con

supresión progresiva en 7-14d.Valorar BZD o Amitriptilina.

Seguimiento de los pacientes.Uso de terapia preventiva.

BibliografíaRohkamm R. Neurología, Texto y Atlas. 3ª ed.

Madrid; 2010. Panamericana. Heras Pérez JA, coordinador. Guía rápida de

cefaleas, Consenso entre Atención Primaria y Neurología. Granada: Editorial Tleo; 2012.

Toquero de la Torre F, Zarco Rodríguez J, coordinadores. Guía de buena práctica clínica en Migrañas y otras cefaleas. Madrid: OMC; 2003.

Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Protocolos de cefaleas. Programa de actualización de Medicina Familiar y Comunitaria 2011; 18; 7-45.

Tranche Iparraguirre S. Lo esencial en Migraña Crónica. Programa de actualización de Medicina Familiar y Comunitaria 2014; 21; 287-292.