manejo anestésico de paciente con ira

MANEJO ANESTÉSICO DE PACIENTE CON IRADra. Paulina Lizárraga Cortes R2A

UMAE H.E CMNO

INTRODUCCIÓN IRA perioperatoria esta relacionada con mayor mortalidad y morbilidad

El riesgo de muerte es independiente de otros complicaciones postoperatorias y comorbilidades

Esta relacionada con la aparición posterior de IRC

Identificación de factores de riesgo, la vigilancia estrecha de la función renal y prevención en pacientes con factores de riesgo

Perioperative acute kidney injury, Stacey Calvert1 and Andrew Shaw2*, Calvert and Shaw Perioperative Medicine 2012, 1:6

INCIDENCIA La incidencia de insuficiencia renal aguda ( IRA ) es generalmente 5 - 7.5 % de todas las hospitalizaciones

20 % de admisiones en las unidades de cuidados intensivos (UCI ) .

30-40 % en el perioperatorio

Perioperative Acute Kidney Injury, Charuhas V. Thakar, Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 20, No 1 (January), 2013: pp 67-75

DEFINICIÓNAumento del 50% de creatinina en plasma en siete días.

Creatinina plasmática > 0,3 mg / dl en las 48 horas

Oliguria

Gravedad se clasifica por etapasPerioperative acute kidney injury, Stacey Calvert1 and Andrew Shaw2*, Calvert and Shaw Perioperative Medicine 2012, 1:6

DEFINICIÓNSe caracteriza por la elevación brusca de elementos azoados, desequilibrio hidroelectrolitico y ácido base, oliguria o anuria,

Cuando se presenta sin anuria se denomina de gasto alto

según su fisiopatología se divide en tres grupos pre-renal, pos-renal y renal

CLASIFICACIÓN

PRE – RENAL Es la causa más frecuente de IRA (55 al 70%).

La insuficiencia renal prerenal, implica que la disminución de la tasa de filtración glomerular es secundaria a hipoperfusion renal.

Es potencialmente reversible si el agente causal es eliminado.

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CAUSAS :

Hipovolemia• Hemorragias, quemaduras, deshidratación, fiebre prolongada

• Perdida por via gastrointestinal

• Perdida por via renal (diureticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarenal)

• Secuestro de líquido en el espacio extravascular

Bajo gasto cardiaco

• Cardiopatías de diversa indole que cursan con gasto cardiaco bajo (valvulopatias, miocardiopatias, arritmias, taponamiento, pericarditis)

• Hipertension pulmonar, embolia pulmonar

Alteraciones de la resistencia vascular renal y periférica

• Vasodilatación sistémica (sepsis, anestesia, anafilaxis)

• Vasoconstricción renal (Hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina)

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RENAL

Daños al riñón en sí mismo, también denominada: parenquimatosa o intrínseca.

Constituye el 25% de las causas de IRA. Esta lesión puede afectar a diferentes niveles estructurales sea tubular, glomerular, intersticial o vascular

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CAUSAS Necrosis tubular aguda

Isquemica Hemolisis Nefrotoxicidad

Lesión túbulo-intersticial Infecciones Reacciones alérgicas

Lesión glomerular Glomerulonefritis Vasculitis eclampsia

Lesión de grandes vasos Obstrucción de arterias (trombosis) Obstrucción de venas

Mieloma múltiple

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POS- RENAL causas:

Medicamentos que interfieren con el normal vaciado de la vejiga

Hipertrofia benigna de próstata o cáncer de próstata

cálculos renales

neoplasia (cáncer de ovario, cáncer colorrectal).

Catéter urinario obstruido.

La obstrucción de las vías urinarias es responsable de menos de 5% de las IRA.

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CAUSAS :

FACTORES DE RIESGO

Los factores relacionados al paciente se asocian mas a mortalidad q los relacionados con el evento quirúrgico

FACTORES DE RIESGO

MANEJO PERIOPERATORIO Los objetivos:

incluyen la preservación de la función renal existente.

Prevención

Evitar complicaciones ( hiperpotasemia , acidosis, la sobrecarga de volumen)

Evitar la necesidad de terapia de reemplazo rena .

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MANEJO DE LÍQUIDOS Mantenimiento de la perfusión renal normal --- medida profiláctica.

80 % de los pacientes que desarrollan IRA postoperatoria tienen un episodio de inestabilidad hemodinámica en el perioperatorio

Uso cauteloso de fluidos Aumento de presión intra-abdominal, asociado a IRA Hipercloremia – disminución de la función renal

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TERAPIA DIRIGIDA POR METAS

Fluidos PG inotrópicos

Gasto cardiaco+

Estabilidad hemodinamica

EVITAR AGENTES NEFROTÓXICOS IECA , ARA – II -- suspender o no ??AINE -- nefritis intersticialAntibióticos

Aminoglucósidos penicilinas, quinolonas y cefalosporinas (nefritis intersticial)

Contraste radiológico

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CONTROL GLICÉMICO Ajuste estricto de glicemia ---- reducción del 41% de incidencia de IRA 2001

Variabilidad glicémica

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INTERVENCIONES FARMACOLÓGICASDopamina

Aumento de flujo sanguíneo renal

Un meta - análisis publicado en 2001 , sin embargo , no demostraro ningún beneficio utilizando la dopamina , ya sea para la prevención o el tratamiento de la lesión renal aguda .

Diuréticos

Aumento de producción de orina

furosemida ha sido demostrado ser no sólo es ineficaz, sino también perjudicial, asociado con una mayor creatinina sérica postoperatoria

manitol está realmente asociada con aumento de lesión tubular cuando se administra en combinación con dopamina

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INTERVENCIONES FARMACOLÓGICASPéptido natriurético auricular (ANP)

Solo beneficios en cirugía cardiaca

Disminución de la necesidad de terapia de reemplazo renal posqx