malas noticias en la práctica clínica
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1
Malas noticias en la práctica clínica
Dr. Joan Escarrabill UFIS-Respiratòria (Servei de Pneumologia)
Hospital Universitari de BellvitgeL’Hospitalet (Barcelona)
jescarra@csub.scs.eswww.slideshare.net/jescarra
Neumo Plus 2008
Madrid, 24 de abril de 2008
2
Agenda
¿Qué es una mala noticia?
Malas noticias para el paciente
Malas noticias que implican al médico
La verdad y el profesionalismo
3
Agenda
¿Qué es una mala noticia?
Malas noticias para el paciente
Malas noticias que implican al médico
La verdad y el profesionalismo
4
¿Qué es una mala noticia?...en relación con la salud
Acontecimientos que alteran de una manera drástica y negativa
la visión que tiene el paciente de su futuro
Una mala noticia no se refiere solo al riesgo de muerte
Autonomia
Trastornos cognitivos
Impacto social
Am Fam Physician 2001;64:1975-8
R. Buckman, 1984
5
Malas noticias......en relación con la salud
PacientePacienteCuidador(Familia)
Médico
6
N Engl J Med 2002;346:1061-6
El deseo o no de una intervención depende más de los outcomes
que del riesgo Aceptan tratamientos que impliquen riesgos si los resultados de salud son buenos
Los pacientes no aceptan tratamientos, aunque representen una carga baja, si hay riesgo de...
CognitivaLimitación
Funcional
7
N Engl J Med 2002;346:1061-6
8
Lancet 2004;363:312-9
Las malas noticias tienen “grados”
La posición del médico es variable
Embarazo no deseaso
Malformación fetal
Pérdida de visión
Sección medular
Discapacidad temporal
Vive solo
Decisión en Urgencias
Conoce mucho al paciente
Conoce poco al paciente
Resultados del tratamiento
......
9
Malas noticias......en relación con la salud
PacientePacienteCuidador(Familia)
Médico
10
Malas noticias......en relación con la salud
PacientePacienteCuidador(Familia)
Médico
11
La sociedad occidental nunca había vivido en un ambiente tan seguro
“...pero cuantas más cosas negativas desaparecen de la realidad, más irritante resulta lo negativo que permanece”
Daniel Inneratiry
12
Enrique Gil Calvo
Más densidad de interacciones
Más concentración espacial de riesgos=
Amplificación Alarmismo
13
Lancet 1974;i:918-21
J Epidemiol Community Health. 2003;57:926-7.
14
Agenda
¿Qué es una mala noticia?
Malas noticias para el paciente
Malas noticias que implican al médico
La verdad y el profesionalismo
15
¿Por qué es tan difícil dar malas noticias?
Hacer frente a las emociones del paciente.
La mala noticia se asocia a la idea de “fracaso”– Se pone en cuestión la infalibilidad– No se cumplen las expectativas basadas en la tecnología
J Clin Oncol 2006;24:5098-100.
37% de los médicos que trabajan en un hospice discuten francamente el pronóstico con los pacientes
Lancet 2004;363:312-9
16
¿Por qué es tan difícil dar malas noticias?
Inseguridad
El médico está más seguro en el ámbito científico-técnico
Molesta reconocer que no se sabe como dar malas noticias
Miedo a la reacción del paciente
17
Nunca es triste la verdad,lo que no tiene es remedio
Sinceramente tuyo
1983
18
The Oncologist 2003;8:587-96
19
The Oncologist 2003;8:587-96
20
The Oncologist 2003;8:587-96
Mantener la esperanza
Esperar lo mejor,estar preparado para lo peor
Buscar el balance
Mal pronóstico no significa malos cuidados
21
¿Cómo dar malas noticias?
…y el médico nos dio un montón de papeles, como al abrir una cuenta corriente.
http://en.wikipedia.org/wiki/Morrie_Schwartz
1997
22
¿Quién debe dar las malas noticias?
Responsabilidad en el seguimiento.
Compromiso con el paciente y la familia
Habilidad suficiente
Todos los profesionales pueden verse en la situación
de tener que dar malas noticias
23
Una buena noticia...
Es posible aprender a dar malas noticias
Can Med Assoc 1997;156:1159-64
Cursos Papel crucial de los “modelos” Rol playing
24
J Clin Oncol 2006;24:5098-100.
25
The Oncologist 2000;5:302-11
Objetivos
Recoger información del paciente1
Transmitir información médica2
Dar soporte al paciente3
Promover la cooperación del paciente en las estrategias terapéuticas
4
26
The Oncologist 2000;5:302-11
SPIKESS Setting
P Perception
I Invitation
K Knowledge
E Emotion
S Sumary
27
The Oncologist 2000;5:302-11 Inicio1
Descubrir lo que quiere saber el paciente
2 Descubrir lo que sabe el paciente
3
4 Compartir la información
Responder a los sentimientos del paciente5
6 Planificar los cuidados
28
The Oncologist 2000;5:302-11
InicioPrivacidad
¿Quién debe participar?
Clarificar el tiempo disponible
Evitar interrupciones
Sentarse
Contacto visual
29
Empatía
Preguntas abiertas
Confirmar
30
Arch Intern Med 2007;167:453-60
31
http://depts.washington.edu/oncotalk/
32
The Oncologist 2006;11:520-6
Soporte emocional mutuoMejor detección de problemasAmplían la posibilidad de contacto
Equipos
Riesgo de contradicciones
33
22 de agosto de 2005
34
Arch Intern Med 2007;167:2509-15
Información insuficientePoca información sobre el estado funcional al alta
35
Arch Intern Med 2007;167:2509-15
36
Arch Intern Med 2007;167:2509-15
37
JAMA 2007;298:207-16
38
JAMA 2007;298:248
39
La “conspiración del silencio”
Posición explícita de los familiares por la que no quieren que se informe al paciente
El médico no puede dejar sin respuesta las preguntas directas del paciente
Primero intentar convencer a la familia.....
Cómo dar malas noticias en medicinaMarcos Gómez Sancho, 1998
40
Agenda
¿Qué es una mala noticia?
Malas noticias para el paciente
Malas noticias que implican al médico
La verdad y el profesionalismo
41
Institute of Medicine
National Academy Press, 2000
42
43
44
Seguridad clínica
Magnitud del problema
Más actividadMás complejidadMás profesionalesMás tecnologíaMás especialización
Más riesgo
Estancias más cortasTraslados entre centros....
45
Sobrecarga
ConocimientosFormación
Fatiga
Presión
Error
Alrededor del “error”....
46
Causas de efectos adversos en dos hospitales universitarios de Londres
Mal diagnóstico
Procedimientos invasivos
Durante la estancia en la Unidad
En el moment del alta
Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.
47
Lesnewski R. JAMA 2006;296:1327-8.
...se puede pensar que la confianza del paciente con el médico se relaciona con la falsa ilusión de perfección...
...reconocer los errores no es tanto
una lección de honestidad como de
humildad
...tolerar la incertidumbre
Flexibilidad
Empatía
Pocas respuestas definitivas
48
49
Int J Qual Health Care 2005;17:479-486.
La reacción del paciente ante un efecto adverso puede variar en función de...
Comunicación oportuna y de calidad
50
A Consensus Statement of the Harvard Hospitals. March 2006
Decir al paciente y a los familiares lo que ha ocurrido1
Asumir responsabilidades2
Pedir disculpas3
Explicar que haremos para evitar errores futuros 4
51
Estructura de la disculpa
Reconocer los hechos1
Explicar porque se han cometido2
Expresar disgusto sin arrogancia3
Reparación4
Ann Intern Med 2006;296:1401-4
52
Reclamaciones
Qual Saf Health Care 2005;14:117-122
Reportar los incidentes puede incrementar las reclamaciones y el pago de indemnizaciones.
..pero a pesar de todo se mantiene una infradeclaración de incidencias
53
Reclamaciones
Studdert et al. N Engl J Med 2006;354:2024-33
54
En la práctica...
Identificación
Nivel de responsabilidad
Capacidad de decisión
Acceso al superior jerárquico en caso de dudas
55
En la práctica...
Sin prisas...
Dedicar un tiempo “razonable”
...y sin interrupciones
56
En la práctica...
Escuchar
Concretar el problema
Dejar hablar hasta la reiteración
Demostrar que se ha estado pendiente de la exposición
57
En la práctica...
Escuchar
El motivo de la queja
En toda queja hay dosaspectos básicos...
El motivo que ha impulsado venir a quejarse
58
En la práctica...
Saber qué esperan...
Expresar indignación...Pedir información...Que alguien se disculpe...Que no se repita...Amenazar...
59
En la práctica...
Respuesta a plazo fijo
No a la ambigüedades
Garantizar un nuevo contacto en caso de dudas
60
¿Por qué somos tan reacios a atender reclamaciones?
Molesta reconocer que hay cosas que no se hacen bien
Cuesta tener que dar explicaciones por los errores de otros
61
Agenda
¿Qué es una mala noticia?
Malas noticias para el paciente
Malas noticias que implican al médico
La verdad y el profesionalismo
62
¿Hay que informar al paciente de todos los “incidentes”?
Curar y cuidar = Beneficio > Daño
Desde un punto de vista ético pueden existir dudas razonables sobre si hay que comunicar todos los “incidentes”
63
Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32:344-50.
www.sorryworks.net/
Alternativas profesionales para resolver los efectos de
los errores médicos
“Judicialización” de la práctica clínica
64
Arch Intern Med. 2006;166:1585-93.
56%
Mencionan el efecto adverso pero no el error
19%
No informan voluntariamente de la causa del error
El 63% no explica la manerade prevenir estos errores en el futuro
65
Arch Intern Med. 2006;166:1585-93.
Explicaciones según la apariencia
32
51
0
10
20
30
40
50
60
No aparentes Aparentes
Explicaciones según especialidad
19
58
0
10
20
30
40
50
60
Quirúrgicas Médicas
% explicaciones
66
...la decepción es el enemigo real de la confianza
Decepción = Desengaño (del latín decipiere, engañar)
Hacer pensar lo que es falso
No responder a las expectativas
Frustrar las esperanzas
67
Eur J Public Health 2005;15:355-60
55% El médico les escuchó atentamente
Entrevista telefónica a 8119 ciudadanos de más de 16 años, de 8 países europeos
54% Tuvieron tiempo para hacer preguntas
57% Recibió explicaciones claras
68
Eur J Public Health 2005;15:355-60
45% El médico NO les escuchó atentamente
Entrevista telefónica a 8119 ciudadanos de más de 16 años, de 8 países europeos
46% NO tuvieron tiempo para hacer preguntas
43% NO recibió explicaciones claras
69
Habilidades comunicativas de los médicos
8783 81
77 7672 69
53
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Suiza Suecia Reino Unido Eslovenia España Alemania Italia Polonia
% respuestas positivas
Coulkter A. Eur J Public Health 2005;15:355-60
70
¿Qué esperan los pacientes de su médico?
Contacto visual
Participación en las decisiones
Comunicación
Tiempo de espera razonableJadad AR. BMJ 2003;326:1294
71
R. Smith. BMJ 2001;322:1073-4
La muerte, la enfermedad y el dolor forman parte de la vida.
La medicina tiene poderes limitados, especialmente para resolver problemas sociales, y tiene algunos riesgos
Los médicos no lo saben todo (y necesitan soporte en la toma de decisiones)
En los asuntos sanitarios, médicos y pacientes van juntos.
Redefinición de la relación paciente/médico
72
R. Smith. BMJ 2001;322:1073-4
Redefinición de la relación paciente/médico
Los pacientes no pueden traspasar todos los problemas
a los médicos
Los médicos deben estar abiertos
para aceptar sus limitaciones
Los políticos deben refrenarse para no hacer propuestas extravagantes
y limitarse a la realidad
73
Principios del profesionalismo
Principio de primacia del bienestar del paciente
Principio de autonomía del paciente
Principio de justicia social
Ann Intern Med 2002;136:243-6.
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