Un profesor daba cursos a padres sobre como ser buenos padres. El curso se llamaba: “10 mandamientos para

padres”. Conoció a la mujer de su vida, se casó y tuvo un hijo. Al año le cambió el

nombre al curso: “5 sugerencias para padres”. Tuvo un segundo hijo y le llamó: “3 pistas provisionales para

padres”Al año siguiente tuvo un tercer hijo y

dejo de darlos.

Guía docente

Malas Noticias. Que es...

Errores que cometemos habitualmente

Que herramientas necesitamos

Empatía, Asertividad, Escucha, Información...

Técnicas y estrategias

Vuestros casos

Presentación

Quien soy?

Quien eres? Que esperas? que temes?

Que es ...

“Impacto negativo en el futuro del

paciente”

Porqué hemos de Aprender ...

No podemos evitar darlas

Si las damos mal su impacto sobre el paciente y su familia puede ser muy negativo

Su manejo inadecuado propicia demandas legales

Porqué hemos de Aprender ...

Al darlas correctamente, el profesional se siente mas satisfecho.

El saber como darlas aumenta nuestra tranquilidad y nuestra asertividad

El paciente se siente mas comprendido, aumentando su satisfacción

Por que se dan mas hoy ...

Mayor protagonismo del paciente en el proceso de su enfermedad

Tendencia de los profesionales a implicar al paciente en la toma de decisiones diagnóstico-terapéuticas de su propia enfermedad

Conductas diagnostico terapéuticas agresivas, que requieren información para ser aceptadas

Medicina defensiva por parte de los profesionales

Que queremos lograr ...

Mínimo impacto necesario

Disminuir la ansiedad del profesional

Preparar la relación posterior

Apoyo profesional y humano

Busca errores en este vídeo…

Errores a evitar ...

Seguridades Prematuras

Silencios disfuncionales

Alta reactividad (no tolerar silencios)

Evitaciones

Tecnicismos

Uso de palabras de alto contenido emocional

Habilidades necesarias ...

Comunicación no Verbal

Empatía

Asertividad

Baja Reactividad

COMUNICACIÓN CENTRADAEN EL PACIENTE

Habilidades necesarias ...

Calidez - Cercanía

Técnicas de Apoyo Narrativo

Bidireccionalidad

Uso de Respuestas Evaluativas

COMUNICACIÓN CENTRADAEN EL PACIENTE

Como empatizar?

13

DefiniciónPonerse en el lugar del otro. Un axioma que resume toda reflexión sobre la empatía es: "Yo podría ser tú".

“El mecanismo por medio del cual somos capaces de comprender las circunstancias de otra vida mental". Se limita al ejercicio personal de entender al otro, no implica comunicación con él. (Freud)

"La captación precisa de los sentimientos experimentados por el paciente y de los significados que éstos tienen para él, y una vez captados, comunicárselo" (Carl Rogers).

14

Definición

"Capacitar a los médicos para reconocer... y comprender.... también en función de los conflictos y problemas personales para utilizar luego esta comprensión con fines terapéuticos". (Balint)

La empatía es un concepto que gira en torno a la idea de "la comprensión del otro". Sentimientos, emociones e ideas se ponen en juego a la hora de entender la enfermedad, el sufrimiento o la muerte, la salud o la prevención. (Nieves Barragan)

15

Definición

Entender la experiencia de otra persona, o “una experiencia intrapsíquico emocional y cognitiva que ocurre en el médico cuando el médico entiende precisamente la experiencia de la paciente.” (Buie, 1981)

Solidaridad Emocional (F. Borrell)

16

Empatía

Lugar biológico: amígdala y conexiones con el córtex cerebral (imponderable biológico?)

Diferencias existentes en el grado de empatía directamente relacionadas con la educación que los padres proporcionan a sus hijos (importante componente de aprendizaje)

Elvira Callejo (Diálogos sobre la empatía)

Definiciones relacionadas

Oportunidad para empatía (inglés – empathic opportunity, or clue or cue)= expresión (usualmente verbal) directa o indirecta de emoción del paciente que invite empatía u otra respuesta.

Respuesta empática = respuesta del médico que muestra el reconocimiento explícitamente y precisamente la experiencia del paciente (usualmente verbal, pero debe ser “empatía del cuerpo”)

18

Oportunidad empática perdida = oportunidad empática sin respuesta

Oportunidad empática potencial (inglés: pre-empathic opportunity, cue) = clave del paciente (verbal o no verbal) que podría ser una emoción no expresada

Investigación de una oportunidad empática potencial = exploración mas profunda de una oportunidad potencial

19

Definiciones relacionadas

Bloqueo (inglés: cut off) de oportunidad empática potencial = reconducción de la entrevista evitando respuestas empáticas

Proyección = lo que suponga el profesional que sea la experiencia del paciente, usualmente sin evidencia o confirmación, basado en lo que suponga el médico que sería su propia experiencia en las mismas circunstancias (“Si yo tuviera cancer, yo estaría asustado”).

20

Definiciones relacionadas

Que no es Empatía

Juicios de Valor

Disonancia no verbal

Entender al otro

Mostrar acuerdo

No es fingir interés o gastar tiempo

Simpatía

Sufrir con el paciente

Frases automatizadas sin percepción real

Conseguir gustar al paciente

21

Es empatía?

Normalizar?

Tranquilizar?

Compartir?

Solucionar el problema o intentarlo?

Que no es empatía

La empatía puede transformarse en manipulación si no existe un interés genuino por el paciente

Nieves Barragan

Empatía es distinto de simpatía. Cuando era residente, un día oí decir a F. Borrell: "Con el tiempo, el médico no necesita ser tan simpático". Tras años de reflexionar sobre aquella idea y experimentarla personalmente, creo que entiendo lo que quiso decir. Para ganar la adhesión de un paciente tenemos

varias herramientas: la competencia clínica, la empatía y también la simpatía. De estas, las que realmente valora el paciente son: el acierto

diagnóstico y terapéutico, y la cercanía personal. Si además el médico es simpático, ¡fantástico!

La simpatía puede tener un precio que no podemos pagar: el consumo de tiempo y la superficialidad de la entrevista. Hay que dosificar la simpatía si

queremos llegar sin grandes retrasos al final de la jornada de trabajo y si queremos trabajar en un clima que nos permita concentrarnos y pensar.

24

Para que sirveEstablecer una conexión entre la “voz de la medicina” y “la voz del mundo del paciente.”

Que se sienta escuchado (se escuchan sus sentimientos no solo sus palabras!). Entender la experiencia propia del paciente

Clarificar síntomas estigmatizados o aterradores, o expectativas no esperadas

Evitar proyecciones y malas interpretaciones25

Para que sirve

Establecer una forma de trabajo junto con y centrada en el paciente

Mejorar la satisfacción del paciente y del médico

Potenciar estrategias de negociación. Evitar conflictos

Mejorar los resultados

Potenciar estrategias motivacionales Sirve para26

Para que sirve

Sirve para Superar estereotipos.

Establecer mejor relación con el paciente

No dejar cabos sueltos en la historia clínica

Enfoque biopsicosocial, más globalizador y contextuado, ajustado a las experiencias y necesidades de los pacientes

27

Porque empatizar

1. La empatía se aprende practicando2. La empatía nos acerca al modelo de médico humano que hoy reclama la sociedad.3. La empatía me acerca a mi mismo como profesional y como persona.4. La empatía es un fenómeno propio de la relación asistencial entre un profesional sanitario y un paciente 5. La empatía tiene como requisito necesario, que el paciente se sienta entendido por el profesional.

Nieves Barragán

Porque empatizar

6. El sistema sanitario debiera ser más cercano a la población. Sólo cambiará desde dentro, cuando cambien sus profesionales7. Las cosas funcionan mejor cuando las relaciones entre las personas son satisfactorias8. "Mi comunicación" con los otros puede mejorar. Yo puedo mejorar mis hábitos de relación con pacientes9. El sufrimiento reside no en la realidad objetiva, sino en la mente de las gentes. Debo llegar o acercarme a ella.

Nieves Barragán

Porque empatizar

10. "Somos lo que hacemos día a día. De modo que la excelencia no es un acto, sino un hábito". (Gran Ética de Aristóteles).11. El hábito es la suma del conocimiento (qué, por qué), la capacidad (cómo) y el deseo (querer). 12. Las actitudes empáticas pueden fomentarse y transformarse en hábitos saludables que mejoren nuestro sistema sanitario.

Nieves Barragán

Es bueno para nosotros?

Experiencia muchos autores es positiva

Beneficios que reporta en la relación médico-paciente

Consecuente con su rol de médico

Efecto curativo

Es bueno para nosotros?

Beneficiosos si están dentro de un marco claro, con limitaciones mutuamente comprendidas.

Debemos sentirnos seguros porque compartir el sufrimiento del otro nos hace vulnerables. Por ello conocernos en profundidad ayuda mucho.

La empatía exige coraje. Exige un aprendizaje primordial: saber que nada perdemos en el acto de compartir, todo lo contrario: de ello se deriva un enriquecimiento personal.

Dificultades para empatizar

Del entornoDemasiado trabajo, mucho alboroto en la sala de espera, varias reuniones a la vez (la prisa), interrupciones constantes, el personal no está en su sitio, no aparece la historia,... Teléfono (anonimato), cohesión del equipo,

PersonalesCapacidad de organización, de compresión, capacidad de autocontrol emocional, como vemos el problema, capacidad para la información...

Dificultades para empatizar

Del otroSon las que debo buscar para comprender. Habitualmente, cuando "el otro no tiene razón" es debido a errores de percepción o de desconocimiento del sistema..., lo que necesita el paciente, necesidad de información, la agresividad...

Perdida empatía del sistema

Dinámica de desarrollo gran presión asistencial, a listas de espera, y a la necesidad imperiosa de ser eficientes

Falta de cultura "Donde fueres, haz lo que vieres"

Inercias del pasado: El lenguaje (falta de respeto al hablar del cliente "cultura colectiva", falta de presentaciones (usuario a veces no sabe si habla con el médico, el enfermero o el camillero), falta de puntualidad, genera indignación en el usuario. Esto dificulta la empatía posterior.

Perdida empatía del sistema

Problema cultural: El paciente puede no preguntar por miedo, o por respeto al médico.

Deficiente respeto a la intimidad, excesivo número de personas presentes en el encuentro clínico o en la exploración física, falta de respeto al pudor o a las comunicaciones muy personales, etc.. Puertas cerradas, cortinas corridas, sábanas que tapan...

Personal administrativo esencial...

Porque se pierde la empatía

Estudiantes suelen empezar con gran carga de empatía

A medida que adquieren conocimientos técnicos se va acercando a la enfermedad y alejando del paciente

Forma de seleccionar a los médicos, no se tiene en cuenta capacidad de empatizar

Insistencia en la técnica y menor en lo humano

Modificación de la relación médico-paciente que hace que este ya no sea un sujeto pasivo

Como hacer empatía

Cuidado no transferencia

Actitud. Sentimiento. Consciencia

CNV: Silencios, calidez, mirada, contacto físico, Empatía especular...

Frase directa: “Le veo algo mas triste hoy”

Señalamiento: “Parece que está algo preocupado con el tema”

38

Como hacer empatía

Pregunta empática: “Como le hace sentir esta situación?” “Se encuentra mas triste ahora?”

Frase por reflexión: “Se siente muy agobiado con este problema....”

Normalizar: “Cualquier paciente se sentiría igual que usted...”

Reforzar la autoestima: “Tiene mucho mérito llevar tanta preocupación como usted la lleva...”

Como hacer empatíaFacilitaciones: “Hábleme más sobre lo que estaba pensando.”

Afirmaciones: “Ahora, entiendo porque estaba asustado...(o preocupado)”

Reflexiones: “Debió ser muy difícil para usted ver a su madre sufriendo así..”

Legitimaciones: “Con éstas experiencias, no me sorprende que fuera urgentemente al médico.”

Respeto: “Ud. ha pensado mucho en esto, (y entiendo

Cuando empatizar

Preguntas o declaraciones espontáneas del paciente sobre expectativas, emociones o impacto de la enfermedad son

raras !!!!

Intento de entender o explicar síntomas

Expresión de sentimientos o emociones sobre la enfermedad

Hipótesis del paciente sobre la causa de la enfermedad

Cuando empatizar

Historia personal espontánea

Preguntas “fuertes” (“¿Podría ser cáncer?” o “¿Podría ser algo malo?”)

Consultas extraordinarias: sin razón, demasiado frecuentes, no aceptar recomendaciones del médico, etc.

Situaciones empáticas habituales

Miedo al cáncer (nódulo mama, rectorragia...)

Dolor físico

Impotencia de no poder aliviar el dolor de otro

Incertidumbre signos o síntomas difíciles de explicar

Poca accesibilidad real o percibida.

Situaciones empáticas habituales

Acompañamiento cuando curamos una herida o realizamos maniobras dolorosas

Invasión de la intimidad

Desconocimiento de la evolución natural de los procesos (enfermedades).

Sensación de vulneración de los derechos naturales o adquiridos.

EJERCICIO FOCALIZACION EMOCIONES

Escribe alguna narración en medio folio de un usuario, paciente o compañero que recuerdes

reciente pero en primera persona.

No tiene que ser necesariamente un conflicto o situación extrema

Hagamos un role-playing

46

Preguntas para reflexionar

“Médico tiene que analizar y clarificar primero sus propios sentimientos para poder diagnosticar los del paciente”

Elvira Callejo

“Las expresiones de empatía son raras en la consulta, y usualmente el médico no reconoce oportunidades para la

empatía”

Ronald Epstein

http://www.elmedicointerac

tivo.com/formacion_acre2005/

temas/tema13-14/sindromme.htm

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49

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• Zinn W: The empathic physician. Archives of Internal Medicine 1993;153:306‑12 AVAIL.

•

50

ASERTIVIDAD

DEFINICIONSeguridad en tu rol (decisiones y acciones) con respeto al del otro

• Se tiene una conducta asertiva cuando se defienden los derechos propios de manera que no sean vulnerados los ajenos

• Se pueden expresar los gustos e intereses de forma espontánea, hablar de uno mismo sin sentirse cohibido, se pueden aceptar halagos sin incomodarse, se puede discrepar con la gente abiertamente, se pueden pedir aclaraciones y se puede decir NO sin sentirse culpable o embarazado

DEFINICIONBeneficios

Transmisión control

Confianza

Disminución conflicto

Prevención agresividad

Cuando

Suposiciones tradicionales erróneas - 1

1. Las necesidades de los demás siempre van delante de las propias

2. Es vergonzoso cometer errores

3. Hay que tener una respuesta adecuada para cada ocasión

4. Si los demás dicen que no es cierto es que yo me equivoco

5. Es mejor guardarse las diferencias de opinión para uno mismo

Suposiciones tradicionales erróneas - 2

6. hay que intentar siempre lógico y consecuente

7. hay que ser flexible y adaptarse

8. no es de buena educación interrogar a la gente

9. hacer preguntas denota estupidez

10. las cosas siempre pueden empeorar, conviene pues no tentar a la suerte

Derechos legítimos -1

Algunas veces tenemos el derecho de ser los primeros

Tenemos el derecho a cometer errores

Tenemos el derecho de ser el juez último de nuestros sentimientos y aceptarlos cómo válidos

Tenemos el derecho a tener nuestras propias opiniones

Derechos legítimos - 2

Tenemos el derecho a cambiar de idea o de línea de acción

Tenemos derecho a la crítica y a protestar por un trato injusto

Tenemos derecho a interrumpir para pedir una aclaración

Tenemos derecho intentan un cambio

Tenemos derecho a pedir ayuda o apoyo emocional

Derechos legítimos - 3

Tenemos derecho sentir y a expresar el dolor

Tenemos derecho a ignorar los consejos de los demás

Tenemos derecho a recibir el reconocimiento por un trabajo bien hecho

Tenemos derecho a decir "NO"

Tenemos derecho estar solos aunque los demás quieran nuestra compañía

Derechos legítimos - 4

Tenemos derecho a no justificarnos ante los demás

Tenemos derecho a no responsabilizarnos de los problemas de los demás

Tenemos derecho no anticiparnos a las necesidades y deseos de los demás

Tenemos derecho a no estar pendientes de la buena voluntad de la gente

Tenemos derecho a responder o a no hacerlo

Y en la consulta tenemos derecho a:

No estar siempre “finos”

Cometer errores

Decir no a peticiones injustificadas

Protegernos del dolor ajeno

Aclarar situaciones poco diáfanas

Mostrar sentimientos

No ser invadidos, pisados o maltratados

No justificarnos

Tres estilos básicos para resolver conflictos

• Pasivo

• Agresivo

• Tranquilo

Estilo pasivo

• No ejerce sus derechos

• No pide

• Se traga sus sentimientos

• No es capaz de poner límites a peticiones inapropiadas

Estilo Pasivo La crítica

La vive como una descalificación global

si es cierta: se siente muy culpable disculpándose constantemente

si no es cierta: no lo expresaTiene dificultades para aceptar una alabanza

Estilo Pasivo La autoestima

Es frágil, muy dependiente de la opinión de los demás

Se reprime se traga las emociones (no las controla)

Explota con frecuencia y a menudo se venga sutilmente

Estilo Pasivo Comunicación no verbal

Postura tensa y rígida (incómodo)

Voz dubitativa y temblorosa

Mirada con poco contacto visual-facial

Estilo pasivo

Pero:

• Con frecuencia se aprovechan de él

• No consigue objetivos consistentes

Momentáneamente evita conflictos

Estilo agresivo

Más que ejercer sus derechos LOS IMPONE

• Amenaza, culpabiliza, manipula

• No respeta los derechos ni los sentimientos de los demás

• No pide, EXIGE

En conflicto: Responsabiliza y culpa a los otros: MENSAJES TÚ

Estilo agresivo La crítica

La alabanza la vive con desconfianza

La considera un ataque personal

No se plantea que pueda ser cierta

Estilo agresivo La autoestima

El autocontrol emocional es bajo

ES FRÁGIL

En general no siente aprecio sincero

Consciente de su efecto coactivo

Estilo agresivo Comunicaciòn no verbal

Postura atacante

Voz altanera

Mirada retadora

Estilo Agresivo

• Consigue sus objetivos a menudo pero provoca relaciones tensas y poco sinceras

• Los éxitos son por tanto inconsistentes

• Sufren aislamiento

Estilo Asertivo Ejerce sus derechos RESPETANDO los derechos y

sentimientos de los demás

Cuando hay conflicto de intereses, NEGOCIA

En situaciones de conflicto,

“MENSAJES YO”

Cuando quiere alguna cosa la pide de manera directa

Estilo asertivo La autoestima

Autocontrol emocional:está pendiente de sus emociones y

escoge

Es consistente sin depender de la opinión de los

demás

Estilo Asertivo Comunicación no verbal

Postura relajada

Voz Tranquila, firme y entonada

Buen contacto visual con mirada serena

Estilo asertivo La autoestima

Refuerza la autoestima

No evita los conflictos. Los maneja

Consigue objetivos más permanentes

Relaciones interpersonales más gratificantes

5 SITUACIONES DE DESGASTE EMOCIONAL

RECIBIR UNA CRITICA

NEGAR UNA PETICIÓN

HACER UNA CRITICA

PEDIR UN CAMBIO DE CONDUCTA

MANEJAR AGRESIVIDAD

Repasemos algunas técnicas...

Como escuchar…

Errores que cometemos…

No mirar

Falta de empatía

Alto control

Alta reactividad. Interrumpir

Preguntas cerradas

Inducir respuesta

No tolerar preguntas

Apoyo narrativo general

Sonrisa

Baja reactividad

Empatía

Facilitaciones

Silencios funcionales

Apoyo narrativo específico

Clarificaciones

Frases por repetición

Señalamiento

Interpretación (Cuidado!)

Frases por reflexión

EJERCICIO APOYO NARRATIVO

Dando información

Errores mas frecuentes.

BIDIRECCIONALIDAD. Ejercicio

Habilidades formales

Técnicas de información

Consentimiento informado

Habilidades formalesCantidad de información. Priorizar

Que se retiene mas

Frases cortas

Dicción clara

Entonación adecuada

Lenguaje asequible

Vocabulario neutro

Técnicas de información

Repetición. Enfasis

Catalogar

Ejemplificación

Detallar cambios

Asociar a la rutina

Información por escrito

Técnicas de información

Enunciación

Complemento visual

Complemento tactil

Compartir responsabilidad

Racionalización

Role-playing a 3

Técnicas Mala Noticias

Algunas técnicas sencillas y alguna mas estructurada…

Antes de dar una mala noticia ...

Gravedad y pronóstico de la situación

Elementos del Paciente:

Personalidad

Otras enfermedades

Limitaciones físicas o psíquicas

Antes de dar una mala noticia ...

Elementos del entorno Sociofamiliar:Apoyo familiarApoyo socialSituación laboralSituación económica

Elementos de Profesional:Distancia terapéuticaExperiencias previasFormación

Premisas iniciales

Una mala noticia siempre es una mala noticia …

La mayoría de las malas noticias no son una entrevista sino un proceso …

Antes de nada estar seguros …

Eligiendo las palabras …

Y pensar en…

¿Qué?

¿Dónde?

¿Cuándo?

¿Porqué canal de comunicación?

¿A quién?

¿Quién?

¿Cómo?

Cuidado con ...

Tres frases relacionadas: Si no sabes que decir ... NO DIGAS NADA El silencio es a veces mas elocuente que las

mismas palabras Somos esclavos de nuestras palabras y

dueños de nuestros silencios

Técnicas clásicas

Técnica de Aclimatación

Y si esto fuera positivo, que pasaría...

Técnicas clásicas

Técnica Escalonada

Estamos atendiendole pero no está bien...

Estamos haciendo todo lo posible, pero no tiene buena cara, ...

Su corazón se ha parado, pero estamos intentando recuperarlo...

Estrategia de Buckman (1992)

E (Entorno).- Preparar el Contexto

P (Posición).- ¿Cuanto sabe el paciente?

I (Invitación).- ¿Cuanto quiere saber?

C (Comunicación).- Compartir información

E (Empatía).- Asumir reacciones

E(Estrategia).- Planificar el futuro

Cuanto me queda de vida, Doctor?

Control del clima (calidez y empatía)

Honestidad

Basado en pronostico

Mejor callar

Siempre apoyo

Pacientes evitadores e hipercontroladores

“Markers” (Ann Faulkner)

Negociando con la familia ...

GANAR SU CONFIANZA

Abordaje psicosocial de la familia

No necesitará este tiempo para ...

Que pasará cuando evolucione mal ...

No cree que tiene derecho ...

Porqué cree que no lo tolerará ...

Negociando con la familia ...

Evitar opción al “Yo lo conozco mejor y se…”

Por lo poco que le conozco, su marido me parece muy listo…

Le parece que puede sospechar algo ... (comprobación en casa)

Self disclosure

Garantizarle que ...

No será abandonado

No se hará nada contra su voluntad

No le dejaremos solo

Aliviaremos el dolor

Se respetará la confidencialidad si lo desea

Ayudaremos a la familia en la medida de lo posible

Preguntar después ...

Como se siente?

Porqué?

Que otras cosas le preocupan?

REACCIONES DEL PACIENTE

NEGACIÓN

IRA

RECHAZO DEL TRATAMIENTO