maestros: dr. jose fernando de la garza dr. aurelio ......considerar el riesgo de embolismo graso...
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MAESTROS: DR. JOSE FERNANDO DE LA GARZA
DR. AURELIO MARTINEZ
DR. ALBERTO MORENO
ASESOR: DR. JAIME HERNANDEZ RAMIREZ
DR. JORGE GARZA MENDOZA
ETIOLOGIACONGENITAS NEUROLO-
GICOTRAUMA-TICA
ALTERACIONFISARIA
DEFICIENCIA CONGENITADELFEMUR
MIELO-MENINGOCELE
MALA UNION
INFECCION
DEFICIENCIA CONGENITA DEL PERONE
POLIOMIELITIS ARRESTOPOST -FRACTURA
TUMORES:
ENCONDROMA OSTEOCONDROMA
HEMIMELIA DE LA TIBIA
NEUROPATIA PERIFERICA ASIMETRICA
RADIACIONES ENF. DE BLOUNTLEGG-CALVÉ-PERTHES
HEMIATROFIA
HEMIATROFIA IDIOPATICA
PIE EQUINO VAROUNILATERAL
PESUDOARTRO-SIS CONGENITA DE TIBIA
ETIOLOGIA
POSTRAUMATICO SOBRECRECIMIENTO TEJIDO BLANDO
INMUNOLOGICO
SOBRECRECIMIENTO-FEMUR-TIBIA
GIGANTISMO CON NEUROFIBROMATOSIS
HEMIHIPERTROFIA IDIOPATICA
ARTRITIS REUMATOIDE
JUVENIL
CUADRO CLINICO
Discrepancia evidente
> 2 cm
Sobrecarga de la extremidad larga
Asociado a dolor lumbar crónico.
Fasceitis plantar
Asintomático
Limitación funcional
Valorar piel y tejidos
blandos
Valorar al paciente
de pie
Oblicuidad pélvica
Colocación de bloques
para nivelación de
pelvis
Posición supina
Signo de Galeazzi
Método muslo-pierna
posición supina con
flexión de rodilla y cadera
a 90º
medición:
mesa – muslo
muslo - rodilla
rodilla - planta del pie
Examen neurológico de
las extremidades
inferiores
Observar caminar y
correr al paciente
Mecanismos
compensatorios
IMAGENOLOGIA
AP de pelvis y
uso de bloques
RADIOMETRIA
requiere chasis
14 x 17”
incluye cadera,
rodilla, tobillo
TC
útil en contracturas en
flexión,
de la rodilla y uso de
fijador
externo
CRECIMIENTO LONGITUDINAL HUESOS LARGOS
Fisis
Hales 1731: crecimiento longitudinal en la físis
Duhamel: crecimiento transversal por formación de
hueso en periostio
Flourens: factores mecánicos
compresión y tracción
ALTERACIONES DE CRECIMEINTO
Haas
Limitación en el crecimiento
longitudinal por pines colocados en
la fisis
Gelbke
la tensión y la compresión sobre la
fisis no aumentan o disminuyen el
crecimiento
FISIS
Zonas:
germinal, proliferativa,
hipertrófica y calcificada
Crecimiento por
osificación endocondral
Surco de Ranvier:
crecimiento horizontal
Hormona del crecimiento:
Deficiencia: estatura baja
Aumento: gigantismo
Otros mediadores:
- insulina
- factores de crecimiento de
origen hepático
- factor de crecimiento del fibroblasto
Stature (cm) Femur (cm) Tibia (cm) Skeletal Age (yr)
Age (yr) Mean σ Mean σ Mean σ Mean σ
50 Girls
8 128.1 4.78 33.1 1.63 26.3 1.39 7.6 1.02
9 133.8 4.78 35.0 1.71 28.0 1.50 8.7 1.02
10 139.9 5.24 37.0 1.82 29.8 1.67 9.9 1.03
11 146.6 5.93 39.2 2.00 31.6 1.84 11.1 1.07
12 153.2 6.36 41.1 2.12 33.2 1.95 12.5 1.12
13 158.3 6.14 42.4 2.12 34.2 1.94 13.8 1.06
14 160.8 6.16 43.1 2.15 34.5 1.97 14.8 1.05
15 162.3 6.02 43.2 2.18 34.6 1.98 15.8 1.00
16 162.9 6.10 43.3 2.20 34.6 2.00 16.4 0.92
17 (163.8) (6.37) (43.3) (2.21) (34.7) (2.00) (17.1) (0.85)
18 (164.9) (6.10) (43.3) (2.21) (34.7) (2.00) (17.8) (0.46)
50 Boys
8 127.6 5.94 (32.8) (1.53) (25.9) (1.55) (7.8) (1.00)
9 133.3 6.15 (34.6) (1.78) (27.1) (1.86) (8.8) (1.04)
10 138.5 6.58 36.4 1.87 28.6 1.89 9.9 0.96
11 143.5 6.94 38.2 2.07 30.1 2.07 11.0 0.88
12 149.4 7.72 40.2 2.23 31.8 2.27 12.1 0.76
13 156.3 9.13 42.3 2.52 33.6 2.49 13.1 0.80
14 163.7 9.54 44.3 2.58 35.3 2.54 14.1 0.93
15 169.8 8.68 45.8 2.38 36.4 2.34 15.1 1.14
16 173.2 7.74 46.6 2.27 36.9 2.21 16.3 1.20
17 175.0 7.41 46.9 2.30 37.1 2.21 17.3 1.10
18 175.9 7.37 47.0 2.35 37.1 2.22 (18.0) (0.89)
Table 24-1 -- Longitudinal Growth Data from 100 Children (51 Healthy and 49 with Unilateral Polio)
From Anderson M, Green WT, Messner MB: Growth and prediction of growth in the lower extremities. J Bone Joint Surg Am
1963;45:3.
PRONOSTICO DE CRECIMIENTO EN FÉMUR Y TIBIA
Crecimiento longitudinal
6 – 9 años:
Fémur anual 2 cm
Tibia 1.6 cm
Considerar edad ósea
( mayor precisión en
pronostico de
crecimiento)
LONGITUD FEMUR Y TIBIA EN EDAD CRONOLOGICA
METODO MENELAUS
Crecimiento
por año
en las fisis de fémur
y tibia
.
.
..
.
.
.
. .
.
GRAFICA DE MOSELEY
METODO ARITMETICO DE PALEY
MULTIPLO DE LA EDAD X DISCREPANCIA ACTUAL = DISCREPANCIA
MADUREZ
ESQUELETICA
Ejemplo: niño de 7 años con acortamiento actual de 6.3 cm
Multiplier Method for Predicting Limb-Length Discrepancy*
BY DROR PALEY, M.D., F.R.C.S.(C)†, ANIL BHAVE, P.T.†,
JOHN E. HERZENBERG, M.D., F.R.C.S.(C)†, AND J. RICHARD BOWEN,
M.D.‡
Investigation performed at the Maryland Center for Limb Lengthening and
Reconstruction, Baltimore, Maryland
Age (yr + mo) Multiplier for Boys Multiplier for Girls
Birth 5.080 4.6300 + 3 4.550 4.155
0 + 6 4.050 3.725
0 + 9 3.600 3.300
1 + 0 3.240 2.970
1 + 3 2.975 2.750
1 + 6 2.825 2.600
1 + 9 2.700 2.490
2 + 0 2.590 2.390
2 + 3 2.480 2.295
2 + 6 2.385 2.200
2 + 9 2.300 2.125
3 + 0 2.230 2.050
3 + 6 2.110 1.925
4 + 0 2.000 1.830
4 + 6 1.890 1.740
5 + 0 1.820 1.660
5 + 6 1.740 1.580
6 + 0 1.670 1.510
6 + 6 1.620 1.460
7 + 0 1.570 1.4307 + 6 1.520 1.370
8 + 0 1.470 1.330
8 + 6 1.420 1.290
9 + 0 1.380 1.260
9 + 6 1.340 1.220
10 + 0 1.310 1.190
10 + 6 1.280 1.160
11 + 0 1.240 1.130
11 + 6 1.220 1.100
12 + 0 1.180 1.070
12 + 6 1.160 1.050
13 + 0 1.130 1.030
13 + 6 1.110 1.010
14 + 0 1.080 1.000
14 + 6 1.060
15 + 0 1.040
15 + 6 1.020
16 + 0 1.010
16 + 6 1.010
17 + 0 1.000
Ejemplo: niño de 7 años con acortamiento de 6.3 cm
OPCION INDICACIONES CONTRAINDICIONES
NO REQUIERE TX < 2 CM > 5% DE LA
EXTREMIDAD
CONTRALATERAL
(4 CM)
AUMENTO CALZADO > 2 CM
PIE PARA CONPENSACION
NINGUNA
ORTOSIS EXTENSION RODILLA FLEXIONADA EN
LA PIERNA LARGA
NINGUNA
EPIFISIODESIS PRONOSTICO > 2 CM > 8 CM
TRATAMIENTO DISCREPANCIA DE LONGITUD
OPCION INDICACIONES CONTRAINDICIONES
GRAPA EPIFISIARIA COMO EPIFISIODESIS COMO EPIFISIODESIS
ACORTAMIENTO
EN AGUDO
INMADUREZ ESQUELETICA
DISCREPANCIA : FEMORAL 2-5 CM
TIBIAL 2-3 CM
REQUIERE ACORTAMIENTO
> 6 CM FEMUR
> 5 CM TIBIA
ELONGACION
EN AGUDODISCREPANCIA:
FEMUR 2 - 4 CM
TIBIA 2 - 3 CM
RIESGO DE LESIÓN
NEUROVASCULAR ,
MALA CALIDAD OSEA
ELONGACION
GRADUAL
DISCREPANCIA :
FEMUR > 4 CM
DEFORMIDAD ANGULAR
ELONGACION CON
ARTICULACION INESTABLE
PACIENTE NO
COOPERADOR
ORTESIS
Los padres prefieren el manejo
quirúrgico
No existe evidencia de adecuada
protección mecánica
Plantilla de 10 mm es la más
aceptada
Plantilla > 8 cm : riesgo de caída
y esguinces
ACORTAMIENTO DE LA EXTREMIDAD
EPIFISIODESIS
Phemister : primera descripción de la técnica
escisión de la fisis con osteotomo
en fémur distal
Green & Anderson: 1957
serie 173 pacientes con
buenos resultados
2 pacientes sobre corrección ½ “
5 con deformidad angular
complicaciones en 9.3 %
EPIFISIODESIS PERCUTANEA
Bowen y Johnson
Enfoque estético
Requiere fluroscopio
Requiere fresas de alta velocidad
Realizarla en mayores de 4 años
de crecimiento esquelético
GRAPA EPIFISIARIA Haas: utilización de grapas
deformidad angular
Blount: mayor experiencia clínica
3 grapas adecuado resultado
Clements: 70 pacientes
24 extrusiones
10 deformidad de rodilla
TORNILLO FISIARIO
1 ó 2 tornillo canulado insertado total o parcialmente en la físis
Reducción fémur 89 %
tibia 95 %
Corrección de deformidades
angulares
Se reanuda el crecimiento al retirar
el tornillo
COMPLICACIONES
Sobrecorreción de 1.3 cm
Varo y valgo de la tibia
ACORTAMIENTO EN AGUDO
Menores complicaciones
Requiere adaptación muscular y rehabilitación
Opción para pacientes No candidatos a elongación ósea
INDICACIONES ACORTAMIENTO FEMORAL
Pacientes
esqueleticamente
maduros
Discrepancia 2 a 5 cm
Acortar a nivel
subtrocantérico
Utilizar algún material de
osteosíntesis
RESULTADOS ACORTAMIENTO FEMORAL
Debilidad muscular en acortamientos de 3.5 cm tratados
con placa angulada
Thompson: reducción abierta y fijación intramedular
serie de 11 pacientes; 4 presentaron
complicaciones
RESULTADOS ACORTAMIENTO FEMORAL
Acortamiento cerrado y clavo
intramedular:
riesgo de infección, no unión,
retardo en la consolidación
vigilar la rotación
Chapman: acortamiento 2 a 6.6. cm
en 31 pacientes
2 pacientes solo con
hematoma en glúteo
RIESGOS EN EL ACORTAMIENTO FEMORAL
Considerar el riesgo de embolismo graso
Debilidad muscular y desbalance de las rodillas
Contraindicado en pacientes esqueléticamente
inmaduros por NAV cabeza femoral
ACORTAMIENTO TIBIAL
Procedimiento abierto
Requiere osteotomía del peroné
Riesgo de síndrome compartimental
Debilidad en el pie
Serie de 12 pacientes por 25 años
acortamiento de 2.5 a 5.1 cm
función normal
Kempf
Acortamiento tibial limitado
a 3 cm con clavo intramedular
ELONGACION DE LA EXTREMIDAD ACORTADAESTIMULACION DEL CRECIMIENTO
Historia
Codivilla: primer descripción
de elongación
elongación 3 a 8 cm
con tracción 75 kg en
fémur
Coleman: realizo osteotomía de
fémur y tibia con fijación interna
Ilizarov 1940
desarrollo de técnicas en
U.R.S.S.
De Bastiani
concepto de condrodiatasis
y callostasis preservando los
tejidos blandos
Gavriel Abramovich Ilizarov (1921-1992)
INDICACIONES ELONGACION DE EXTREMIDAD
Discrepancia de 4 cm: realizar ELONGACION
Corrección de deformidades angulares asociadas
Diferencia 10% de la pierna contralateral: esperar
madurez esquelética
ELONGACION TRANSILIACO EN AGUDO
Millis: 20 pacientes
2- 6 años
8 pacientes con DDC
elongación 2.3 cm
clavos roscados
tracción por 5 días
COMPLICACIONES DE LA ELONGACION
LARGO PLAZO Lesión nervio ciático
Oclusión arteria femoral
Distrofia simpático refleja
Fractura transquirúrgica
Falla de implante
No unión
infección
Rigidez articular
Subluxación
ELONGACION GRADUALCONDRODIASTASIS
Gelbke 1951 intento de distracción fisaria
De Bastiani : 5 mm / día; hipertrofia de capas celulares en
la fisis
Pacientes cercanos a la madurez esquelética
Menor riesgo de angulación
Procedimiento doloroso
Riesgo de artritis séptica
CALLOSTASIS
Ilizarov: distracción después de una corticotomía
conservación de tejidos blandos
Inicio 21 días
1 mm por día
Periodo de consolidación
Indice de curación:
30 días /1 cm
Periodo de remodelación
hueso nuevo, presente en
los rayos x
Ilizarov
primisa de preservar la circulación endomedular
“REDUCIR AL MINIMO
EL DAÑO A LOS
TEJIDOS BLANDOS”
Fijación externa logró manipular el callo óseo en el periodo de latencia
El efecto de la tensión en el génesis de los tejidos
ELONGACION DEL TEJIDO OSEO
Ilizarov:
La calidad y cantidad de hueso se basa en la
rigidez de fijador externo, cuidado del tejido blando
y la distracción
Evitar la necrosis ósea por calor
Incremento 0.25 mm total 1 mm / día
Calcificación endocondral a partir de
colágeno central y cartílago
ELONGACION DEL MUSCULO
Kawamura:
máximo 20% de la
longitud
en la unión
musculotendinosa
riesgo de denervación y
limitación funcional
administrar diazepam
ELONGACION NERVIOS PERIFERICOS
Ilizarov:
la evolución y el crecimiento de nervios, axones y células
de Schwann durante la elongación
Wall:
nervio tibial 12% más allá de su longitud
se origina pérdida completa de la conducción
La mayoría de las lesiones fueron reversibles.
EFECTO EN CARTILAGO ARTICULAR.
Shevtsov:
Cambios degenerativos en la rodilla por
inmovilización de un aparato de Ilizarov
Posteriormente la actividad física
no controlada
Preservar el movimiento articular
COMPLICACIONES ELONGACION GRADUAL
Lesión neurovascular (aguja
del aro Ilizarov)
Osteotomía incompleta
Consolidación prematura
Retardo en la consolidación
Subluxación articular
Neuropraxia
Infección sitio del pin
Secuestro
Refractura
Sobrecrecimiento
Estrés psicológico
Debilidad muscular
FIJADOR EXTERNO DE ILIZAROV
Manejo de fracturas en 1940, Kurgan, Siberia
Elongación, deformidades angulares y rotacionales
DISPOSITIVO DE ELONGACION INTERNO
Albizzia
Distractor cinético esquelético intramedular ISKD
Fitbone Nail
receptor eléctrico trascutáneo
telescópico
no conexión con el exterior
A. H. W. R. Simpson, DM(Oxon), FRCS, Professor of
Orthopaedics and Trauma1; H. Shalaby, MD, FRCSEd(Tr &
Orth), Lecturer in Orthopaedic and Trauma Surgery2; and G.
Keenan, FRCS(Orth), Consultant Orthopaedic Surgeon1
Department of Orthopaedics University of Edinburgh, Royal
Infirmary of Edinburgh, 51 Little France Crescent, Edinburgh
EH16 4SU, UK.
Distractor Cinético Intramedular Esquelético ISKD
30 Pacientes 17 masculinos 13 femeninos
3 pacientes patología bilateral
33 elongaciones de fémur
23 acortamiento postraumático
9 congénito
1 artrodesis de rodilla
Valorar la incidencia de elongación fuera de control
Fracaso de la elongación
Resultados
Retiro del implante: 18 meses
Elongación satisfactoria 32/33
46 mm promedio
No existió inestabilidad articular
Complicaciones 8 casos elongación lenta
6 pacientes remanipulados bajo anestesia general
4 pacientes requirieron pines y F.E.
1 se realizo osteoclasia
7 falla en la lectura del monitor
1 sobrecrecimiento por incremento del movimiento
1 ruptura de bloqueo distal
Ninguna infección
Discusión Menos incomodo que un fijador circular
2 pacientes habían renunciado al Ilizarov
En F.E. + C.I.M.: disminuye el riesgo de re- fractura
pero con 15% infección profunda
Otra serie 3/ 22 : OSTEOMIELITIS
Varizar: produce medialización de la rodilla
Problemas con la longitud
opción el Fitbone, costo elevado
Guía de ejercicio y muslo menor de 20 cm
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