luxación del hombro
Post on 24-Jul-2015
84 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LUXACIÓN DEL HOMBRO
Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez
Hospital Sagrado Corazón de Jesús
07 de febrero de 2014 Socha, Boyacá Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Este trabajo está bajo licencia Creative Commons Atribución Compartir Igual 4.0
Internacional (CCBYSA). Puedes copiarlo y distribuirlo gratuitamente. También puedes modificarlo, bajo la condición de dar crédito al autor
de la obra original y que la obra derivada esté bajo esta misma licencia.
TABLA DE CONTENIDO
ASPECTOS GENERALES LUXACIÓN ANTERIOR
Mecanismo de trauma Examen físico Imagenología Complicaciones
Fracturas asociadas Lesión de HillSachs Lesión de Bankart
LUXACIÓN POSTERIOR Mecanismos de lesión Examen físico Imagenología
LUXACIÓN INFERIOR TRATAMIENTO
Contraindicaciones y precauciones en la reducción Luxación anterior
Preparación y sedación Algoritmo de manejo de la reducción Técnicas a evitar Técnicas
Referencias Imágenes Siglas y abreviaturas
ASPECTOS GENERALES Existen cuatro tipos de luxación de hombro, a saber:
● Anterior ● Posterior ● Inferior (luxatio erecta) ● Intratorácica
La luxación anterior del hombro da cuenta del 95% al 97% de las luxaciones.[1]
LUXACIÓN ANTERIOR
Mecanismo de trauma Generalmente se da por golpes en brazo en abducción, rotación externa y extensión (e.g. en el bloqueo de balones en baloncesto).[1] Menos común:
Golpes sobre la porción posterior del brazo.[1] Caídas sobre el brazo en extensión.
Examen físico El brazo tiende a estar abducido y rotado externamente.[1] Pérdida de la circunferencia del hombro, con el acromion prominente.[1]
Signo de la “charretera” o del “hachazo”. Hay dolor con todos los movimientos del brazo.[1] La evaluación vascular:
Se realiza evaluando los pulsos distales y la perfusión distal. La evaluación neurológica:
Las luxaciones anteriores implican un 42% de lesión de algún grado del nervio axilar.[1]
> La mayoría resuelven espontáneamente con la reducción.[1] La lesión del nervio axilar implica alteración en la sensibilidad en patrón de “insignia de hombro”.[1] Así mismo, hay compromiso de la inervación motora del músculo Deltoides y del Redondo Menor.[1]
> No es práctico ni eficaz evaluar el compromiso motor antes de realizar la reducción de la luxación.[1]
Imagenología La radiografía previa a la reducción es útil para:
Confirmar el diagnóstico. Descartar fracturas asociadas.
Proyecciones útiles en radiografía: ● Anteroposterior. ● En “Y”. ● Axilar
La radiografía simple anteroposterior (AP) suele ser suficiente. La proyección AP puede revelar tres ubicaciones de la cabeza humeral (ver imagen t_01):
Subglenoidea Subcoracoidea
> La más común. Subclavicular
La localización subglenoidea o subclavicular indica un grado mayor de desplazamiento de la luxación comparado con la localización subcoracoidea.[1]
Implican, entonces, mayor riesgo de fractura de la tuberosidad mayor o desgarro del los músculos del manguito rotador.[1]
Complicaciones
Fracturas asociadas El 25% de las luxaciones anteriores del hombro se asocian a una fracturas clínicamente relevantes.[1]
En el 10% de los casos hay fractura de la tuberosidad mayor. Los factores predictores de fractura son:
● Edad mayor a 40 años. ● Luxación por primera vez ● Mecanismo traumático de la luxación (e.g. asociado a caída o a pelea).
Estando ausentes las tres características, el valor predictivo negativo de ausencia de fractura es del 96,6%.[1]
Lesión de Hill-Sachs
Lesión de Bankart
LUXACIÓN POSTERIOR
Mecanismos de lesión Golpe sobre la cara anterior del hombro.[1] Cargas en sentido axial sobre un brazo en aducción y rotado internamente.[1] Contracciones musculares violentas por crisis convulsiva o por electrochoques.[1]
Examen físico Hay prominencia posterior del hombro con hundimiento anterior.[1] La apófisis coracoides se hace prominente.[1] El brazo se encuentra en aducción y rotación externa y el paciente es incapaz de hacer abducción ni rotación externa.[1]
Imagenología La proyección anteroposterior tiene poca sensibilidad para detectarla (del 50%).[1] Pueden estar presentes algunos signos:
● Signo de la bombilla ● Signo de la montura ● Signo de las líneas paralelas
TRATAMIENTO
Contraindicaciones y precauciones en la reducción Ancianos con luxación subaguda (7 a 10 días).[1]
En estos casos los intentos de reducción presentan mayor incidencia de fracturas y lesiones vasculares.[1] Deben referirse al ortopedista.
Niños El riesgo de fractura del cartílago de crecimiento con el procedimiento de reducción existe. Deben referirse al ortopedista.[1]
No debe realizarse la reducción en caso de fracturas asociadas. Debe referirse al ortopedista.
Luxación anterior
Preparación y sedación
Algoritmo de manejo de la reducción Se propone intentar secuencialmente las formas de la siguiente forma:
1. Manipulación escapular 2. Rotación externa 3. Milch 4. Stimson 5. Tracción Contratración
Técnicas a evitar En comparación con las otras técnicas, la maniobra hipocrática (traccionar el brazo jalando desde la muñeca mientras se contratraccióna colocando un pie en la axila) y la maniobra de Kosher se asocian con mayores tasas de fracturas, lesiones del plexo braquial y vasculares, por lo que deben evitarse.[1]
Técnicas Manipulación escapular Tasa de éxito: 80 al 100%.[1] Implica la movilización de la escápula y del húmero para permitir la reentrada de la cabeza de este último en la cavidad glenoidea. Tiene dos cariantes:
Sentado En decúbito prono
Sentado Camilla: con cabecera a 90°
Paciente: sentado de lado, con las piernas colgando por fuera de la camilla y el hombro no afectado contra la camilla a 90°.
> Debe animarse a que relaje los músculos. Ayudante 1:
> Realiza tracción inferior o hacia adelante. > La tracción inferior se realiza con el antebrazo a 90°, tomando con una mano
la muñeca del paciente y con la otra el codo, empujando suavemente hacia abajo en húmero. Ayudante 2:
> Palpa el vértice inferior de la escápula y con el dedo pulgar lo precesiona medialmente. > Con la otra mano, palpa el acromion y lo empuja inferiormente.
Decúbito prono Paciente: en decúbito prono con el hombro afectado por fuera de la camilla.
> El hombro debe quedar colgando a 90° Ayudante 1 o peso (4.5 a 6.5 kg)
> Realiza tracción inferior suave y mantenida. Ayudante 2:
> Manipula la escápula como igual que con la variante sentado. Rotación externa Tasa de éxito: 80 al 90%.[1] No tiene complicaciones reportadas.[1] Principios:[1]
Eliminar el espasmo de los rotadores internos del húmero. Desenrollar la cápsula articular. Permitir a los rotadores externos del húmero jalar la cabeza hacia atrás.
Técnica: Posición del paciente: en decúbito supino. Acciones del médico: (ver imagen t_02)
> Tomar con una mano la muñeca del paciente y con la otra el codo. > Flexionar el antebrazo a 90° y mantener dicha flexión durante el procedimiento.
>> La flexión del antebrazo relaja el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial, permitiendo la movilidad de la cabeza del húmero.[1]
> Indicar al paciente que de forma lenta rote externamente el brazo. > Mantener la flexión del antebrazo mientras el paciente rota externamente. > Si aparece dolor o resistencia a la rotación, proceder a parar por unos momentos para reiniciar después.
Lentamente y en el transcurso de 5 a 10 minutos, logra completarse la rotación externa y se genera la reducción.[1] Generalmente la reducción aparece entre los 75° y los 110°.[1] La reducción suele ser sutil y no presentarse con chasquido.[1]
Técnica de Milch Tasa de éxito: 96 al 100%.[1] Puede usarse después de la rotación externa en caso de que con ésta no se logre la reducción. Técnica:[1]
Posicion del paciente: decúbito supino. Acciones del médico:
> Proceder a realizar la rotación externa como se indicó anteriormente. > Si no se logra la reducción de la luxación con la rotación externa, proceder a abducir el brazo hasta llegar a una posición por encima de la cabeza, manteniendo siempre la rotación externa. > Después de realizar la abducción, aplicar una tracción suave en dirección del sentido axial del húmero con una mano.
> Con el pulgar de la otra mano, proceder a presionar la cabeza del húmero en la axila, logrando la reducción.
Técnica de Stimson Si no se logra con las anteriores técnicas, puede procederse con la técnica de Stimson. Técnica:
Posición del paciente: > Decúbito prono con el brazo del hombro afectado colgando a 90° por fuera de la camilla. > Se atan entre 4.5 a 6.5 kg al miembro superior del paciente y se el peso flotante para que ejerza tracción constante.
La reducción generalmente se logra a los 30 minutos.[1 ]
Tracción y contratracción Posicion del paciente:
Decúbito supino. Antebrazo extendido o flexionado 90°
Acciones del médico Ayudante 1: tracciona de forma continua el brazo agarrando el codo o la muñeca. Ayudante 2: realiza contratracción con una sábana que pasa por debajo de la axila.
Técnica Spaso Técnica Fares
Cuidados post-reducción Se basa en dos elementos:
● Inmovilización ● Rehabilitación mediante terapia física.
Inmovilización Se recomienda en abducción y en rotación interna. Tiempo de inmovilización según edad:[1]
❖ Menor de treinta años: tres semanas. ❖ Mayor de treinta años: una semana.
Por más riesgo de hombro congelado. Debe ser inmovilización permanente excepto para bañarse o para realizar ejercicios de Codman.[1] Rehabilitación Durante la inmovilización, realizar ejercicios de Codman.[1]
Tiempo para reinicio de actividades deportivas:[1] A partir de la semana 12: retorno limitado a las actividades deportivas. 16 semanas: retorno total a las actividades.
Luxación posterior Se recomienda que sea referido al ortopedista.[1]
Luxación inferior Se recomienda que sea referido al ortopedista.[1]
Referencias [1] Sherman SC, Schaider J. Shoulder dislocation and reduction. En: UpToDate. 2012. Topic 258 Version 11.0
top related