lesión quirúrgica de la vb slideshare

Manejo de la Patología Aguda Benigna de la

Vía Biliar

Dr. Sergio López Tórrez, MSc Cirugía Oncológica-Hepatobiliopancreática

Máster en Hepatologia Hospital Dr. Roberto Calderón

Managua, Nicaragua

1

Manejo de la Lesión Quirúrgica de la VB

• Describir la anatomía de la vía biliar

• Mencionar las diferentes clasificaciones de la Colecistitis Aguda y Lesión Quirúrgica de la VB

• Describir las técnicas de derivación biliar y

• Analizar los principios de reparación de la Vía biliar

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• 10%-15% USA población: 20-25 millones

• 20 billones U$D por año

• 1.8 millones casos ambulatorio

• Colecistectomia: > 750,000 por año

• Mortalidad (0.6%): 1,092

• Riesgos inherentes

• Colangitis y Pancreatitis biliar

La carga de la Colelitiasis

• ANATOMIA DE LA VIA BILIAR

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«Le  hile  hépa*que  est  une  région  où  les  conflits  pathologiques  sont  difficiles  à  analyser  en  raison  d'une  complexité  anatomique»                          Kuoch et al. Feuillets Radiol 2000

5

• Frank Lahey (1880-1953)

• Hjortsjo

• Elías

• Gans

• Healey

140 corrosiones hepática en 1957

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Anatomia del hilio hepático

7

Surgical anatomy of the Liver & Biliary track

8

Definición de Hilio Hepático

• Ranura transversal en la parte inferior del hígado

• Punto de entrada y la aparición de elementos del pedículo hepático

D.  Castaing  Chirurgie  du  foie  et  de  l’hypertension  portale

•Complejidad: las variaciones anatómicas biliares, arteriales y Portales.•La comprensión de la anatomia es necesario para la Colecistectomia, Derivaciones y Resección de los tumores Klatskin.

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Anatomia del hilio hepático• Sistema portal: posterior

• Arterias: anteriores, pasan a la Izq. de la bifurcación

• 82% Art. Derecha cruza posterior

• 13% una art. cruza por delante VB. Izq

• Conductos biliares: epiportales

• 56% Derecho e Izquierdo

• ángulo de unión 45-90 grados

• 16% se trifurca

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• Los conductos biliares y ramas arteriales están incluidas en el sistema de placas

• 3 placas: placa de la vesícula, placa hiliar y placa umbilical

• Puntos de referencia externos: ligamento de Arantius (venoso), ligamento redondo y la fisura de Rouviere

Sistema de las placas hiliares

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Anatomia del hilio hepático

Placa de Hepp-Couinaud

Ligamento venoso

Placa vesicular

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• Placa hiliar: los conductos biliares y vena porta están envueltos

envuelto en hojas separadas (embriología) Couinaud C. J chir 1957

• Pedículos glissonianos: manga fibrosa muy adherente a la

pared del conducto biliar pero muy frágil a la porta

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Sistema de las placas hiliares

Convergencia biliar

• Extrahepáticas para los anatomistas.

• Incluido dentro de la placa hiliar (≠ bifurcación portal).

• Disección imposible sin incidir en la cápsula de Glisson (bajar la placa hiliar) y luego entrar en el parénquima hepático.

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• Drenaje en los canales Izquierdo y Derecho

• Múltiples conductos biliares proviene de los segmentos 1 y parte yuxtapediculado al segmento 4 inferior (4b).

Consecuencia:  no  hay  resección  de  la  confluencia  biliar  incluso  sin  resección  parcial  de  los  segmentos  1  y  4b.

Convergencia biliar

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Principios de Lectura

• Ubicación de las ramas de los segmentos constantes I al VIII sobre la placa hilar.

• Placa hiliar: interfaz de unión entre las estructuras intra y extrahepáticas: Cambios + + +

Leemos  la  anatomía  de  la  periferia  hacia  la  convergencia

Convergencia biliar

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P  Hautefeuille.  Lire  l’anatomie  des  cholangiogrammes.  J  Chir  1998;135:275-­‐8

• Conducto hepático Derecho voluble, corto y dentro del parénquima

• Conducto hepático Izquierdo constante del parénquima y extralargo (maniobra Hepp-Couinaud).

Canales biliares

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Vía Biliar principal Vía Biliar intrahepática

Vesícula Biliar y Conducto Cístico

• Limite la resección ductal:

• área en la vía biliar que pasa por detrás de la rama portal derecha

• Iímite cuando los conductos biliares pueden ser aislados y si se seccionaron (anastomosis biliodigestiva) sin estar cubierto por la rama portal

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Confluencia Biliar

• Desarrollo embrionario temprano: pocas variaciones

21

Vena porta

• Desarrollo embrionario tardio: imnumerables variantes

Arterias hepáticas

• Placa hiliar:

• Variación de nombre

• Variación en posición con relación a la vena portal principal y el conducto biliar

22

60-­‐75%

Arterias hepáticas

23

• Vía biliares principal:

• vasculatura ascendente de la arteria gastroduodenal

• Dos ramas constantes: borde izquierdo (3h) y el borde derecho (9 am).

Vascularización de la Convergencia

Vascularización  exclusivamente  ARTERIAL

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Hilar  placa:  Red  de  anastomosis  entre  las  ramas  derecha  e  izquierda  AH  (arterias  segmento  4).

Vascularización de la Convergencia

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• Circulación colateral arterial efectiva para la revascularización del hígado derecho en caso de interrupción de la rama derecha, desde la rama de la arteria hepática izquierda.

Vascularización de la Convergencia

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Implicaciones  en  la  Circulación  Hepá\ca:  •  Invasividad  arterial  unilateral  implica  la  resección  del  hemihígado  correspondiente  (a  menos  que  la  arteria):  colangi\s  isquémica  •Lesionado  a  nivel  del  tercio  medio  AH:  Reconstrucción

COLECISTECTOMIA ABIERTA Y LAPAROSCOPICA

Cirugía abdominal más frecuente

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Colecistectomia laparoscópica

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Hallazgos comunes en la anatomía de la vesicula biliar tras repetitivos episodios de colecistitis aguda (b)

Principios generales en la Colecistectomia

• Ninguna estructura debe ser seccionada hasta estar claramente identificada

• Debe haber una exposición adecuada de la unión de la bolsa de Hartmann y el conducto cístico.

• Siempre identificar la unión entre el Cístico y el Colédoco

• La Colangiografia debe ser de rutinaHunter JG. Avoidance of bile duct injury during laparoscopy cholecytectomy. Am J Surg, 1991

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Principios de Navegación marítimaen la Colecistectomia

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• CLASIFICACION DE LAS LESIONES

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• 1/800 cirugías abiertas y 1/120 colelap

• Realización en hospitales no experimentados

• La principal medida debe ser la prevención de la lesión

• Inexperiencia del cirujano

• Curva de aprendizaje de nuevos cirujanos y residentes

Rev. Col. Bras. Cir. 2005;32(2)49

• Sexo masculino

• Colecistitis litiásica complicada

• Acceso inadecuado

• Obesidad

• Proceso inflamatorio crónico

• Variación anatómica (conducto hepático derecho aberrante)

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• 89 pacientes

• Conclusiones:

• Calidad de vida tuvo una diferencia significativa en las dimensiones psicológicas, aunque en comparables en las físicas y sociales.

• La disminución de la Calidad de Vida pueden ser atribuible a la naturaleza prolongada, complicada e inesperada de las lesiones VB.

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A. Lesiones que envuelven la Confluencia, i.e. Bismuth III, IV, V (combinada o no con lesión del Conducto hepático Común); o Strasberg Tupo E3, E4 y E5

B. Lesiones en las cuales los intentos de reparación han fallado

C. Cualquier lesión asociada con daño vascular

D. Lesión asociada con hipertensión portal o cirrosis biliar secundaria

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Guias para la reparación de la lesión de la VB

1. Exponer el área dañada evitar la disección sobre extendida

2. El muñón del conducto lesionado debe estar libre de quemaduras y estrechez

3. Colangiografia transoperatoria para detectar fuga biliar

4. La integridad vascular debe ser confirmada

5. Hepaticoyeyunostomia con Asa en Y de Roux

6. Oposición de ambas mucosas con hilo absorbible

7. Uso de magnificación 53

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Diagnóstico Intraoperatorio

Sección TotalSección Parcial

Lesión térmicaSin lesión térmica

Cirujano Experimentado

Cirujano No experimentado

Lesión Quirúrgica de la Vía Biliar

Resección Biliar

Sin lesión térmica

Sutura primaria con/sin Tubo en "T"

Anastomosis BilioDigestiva

con Tubo en "T"Resección de la Vía

Biliar con Anastomosis BD en Y

Drenaje Biliar y Subfrénico y Referir a

Centro HPB

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• Meta-análisis

• 99 hepatectomias entre 1756 pacientes con LQVB

• Resultados comparables con Hepaticoyeyunostomia

• Peores resultados para hepatectomias urgentes (<2 semanas)

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Anastomosis biliodigestivas

• Frank Lahey (1880-1953)

• Richard Cattell (1900-1967)

• Kennet W. Warren (1911-2001)

Asa desfuncionalizada

*Cattell R. Bening strictures of biliary ducts J.A.M.A, 1947, 134: pg 235.

58

• Anastomosis biliodigestiva:

• Vectores:

• Biliar

• Digestivo

• Tipo de montaje

• Vector biliar: integridad y amplitud de la pared

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Manejo de la Lesión Quirúrgica de la VB

• Clasificación Anastomosis BD

• Vector biliar

• Extrahepáticas

• Intrahepáticas

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Manejo de la Lesión Quirúrgica de la VB

• Extrahepáticas

• a) Vía biliar principal

• Couinaud-Hepp (hiliar)

• Monprofit (hepatocolédoco)

• Coledocoduodeno anastomosis

• b) Vía biliar accesoria

• Colecistodigestivo 61

Manejo de la Lesión Quirúrgica de la VB

• a)Intrahepática Izquierda

• Seccionectomia lateral izquierda (Longmire Sandford, Dogliotti)

• Resección del segm. III (Hepp)

• Cisura umbilical (Soupault-Couinaud)

• Suprahiliar izquierda extendida (Champeau-Pineau)

• b) Intrahepática centrales:

• Transección cisural medial (Champeau)

• Segmentectomia IVb (Champeau-Parodi-Vialas)

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Manejo de la Lesión Quirúrgica de la VB

• c) Intrahepática Derecha

• Abordaje transcisural (hepatotomia) segm. V

• Exéresis parcial del segm. VI

• Exéresis parcial del segm. V (Prioton)

• Transvesiculares (Kolski, Futerian-Shubin)

• d) Bilaterales.

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Manejo de la Lesión Quirúrgica de la VB

Anastomosis Hepp-Couinaud

•

• Lazo al cilindro hiliar

• Decolamiento:

• Incisión hacia la incisura vesicular y posterior, y luego hacia la umbilical

• Palpación del hilio

• Colecistectomia, disección del T. Calot y pedículo hep. derecho

• Disección de la placa

Maniobra de Hogart-Pringle

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Anastomosis Hepp-Couinaud

• Disección de la placa

• Descenso de la placa: roma y el hígado arriba

• La rama biliar izq. desciende extrahepática

• Horizontal, constante y superficial

• Comprobar la indemnidad de invasión neoplásica

• Toda la rama izquierda expuesta en su penetración en el ángulo postero-izquierdo del lob. cuadrado

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Anastomosis Hepp-Couinaud

• Disección de la placa

• Hipertrofia, adherencias e hipertensión portal

• Drenar 35-40% del hígado

• Boca 2-3 cm

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Anastomosis Extrahepática hiliares

*Hepp J.,Couinaud L’abord et l’utilisation du canal hépatique gauche dans la reparation de la voie biliaire principale.

• Anastomosis Hepp-Couinaud:

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Abordaje intrahepático por la Cisura Principal (Champeau)

• Transección hepática central

• Línea de Cantle

• A la Izq. de la vena hepática media

• Montaje en dos o más conductos

• Técnica de Lahey-Cattel

• Despegamiento de la placa hiliar

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Asa en Y de Roux

• César Roux: prof. Medicina Forense y Cirugía

• Evitar la colangitis

• Asa sin contenido y peristaltismo descendente

• Tejidos sanos y conducto biliar de buen calibre

• Afrontamiento sin tensión

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Asa de Hivet-Warren-Praderi-Defelitto

• Pacientes en mal estado general

• Procedimiento fácil y rápido

•Loop Síndrome: reflujo

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Asa de Hivet-Warren-Praderi-Defelitto

• Evitar el síndrome de asa

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Asa de Hivet-Warren-Praderi-Defelitto

• a) Asa yeyunal a 60 cm del Lig. Treitz

• b) Sección del yeyuno

• c) Ascensión precólica o transmesocólica

• d) Anastomosis al pie: 60 cm a 6 cm del muñón

• e) Regla de los “6”:

• 60 cm del Lig. Treitz anastomosis al pie

• 60 cm de asa asimétrica afarente

• 6 cm del muñón: anastomosis biliodigestiva72

Derivación Biliodigestiva

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Fast Track 120

• Evita la superposición de asas en doble anastomosis

• Reflujo biliar baña la boca gastroentérica

60 cm

60 cm

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• RECONSTRUCCION Y MANEJO DE LAS LESIONES DE LA VIA BILIAR

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6 ideales para la reconstrucción y anastomosis Biliodigestiva

1. Identificarla y nombrarla

2. Bien vascularizada

3. Libre de tensión

4. Mucosa-mucosa

5. Amplia boca

6. Anastomosis que drene todas las partes del hígado77

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Lesión arteria hepática derecha

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Lesión arteria hepática derecha y

de la vía biliar ipsilateral

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Caso No 1• Fem. 57 años, con lesión QVB, con reparación

Biliodigestiva término-terminal hace 1 año. Presenta Ictericia progresiva con Bilirrubinas total 7-10 mg/dl a repetición.

84

A.Dilatación biliar por vía percutánea

B.Derivación biliodigestiva al Hepatocolédoco

C.Realización de CPRE y colocación de stent

D.Manejo médico y Conservador

E. Recolocación de Tubo en T.

Caso No 1• Fem. 57 años, con lesión QVB, con reparación

Biliodigestiva término-terminal hace 1 año. Presenta Ictericia progresiva con Bilirrubinas total 7-10 mg/dl a repetición.

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A.Dilatación biliar por vía percutánea

B.Derivación biliodigestiva al Hepatocolédoco

C.Realización de CPRE y colocación de stent

D.Manejo médico y Conservador

E. Recolocación de Tubo en T.

Caso No 2

• Masc. 56 años, antecedente de Colecistectomia abierta, con neumobilia en lóbulo hepático izquierdo y abscesos hepáticos a repetición. Coledocoduodeno anastomosis.

A.Hepatectomia izquierda

B.Drenaje biliar por vía percutánea interno-externo

C.Realización de CPRE y colocación de stent

D.Hepatocoledoco-yeyunostomia en Y de Roux

E. Tratamiento antibioticoterapia

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Caso No 2

• Masc. 56 años, antecedente de Colecistectomia abierta, con neumobilia en lóbulo hepático izquierdo y abscesos hepáticos a repetición. Coledocoduodeno anastomosis.

A.Hepatectomia izquierda

B.Drenaje biliar por vía percutánea interno-externo

C.Realización de CPRE y colocación de stent

D.Hepatocoledoco-yeyunostomia en Y de Roux

E. Tratamiento antibioticoterapia

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Caso No 3• Fem. 22 años, realizada Colelap, y durante el

procedimiento identifican LQVB tipo E2. Se convierte y le realizan DB término-terminal con asa en Y de Roux con cuatro puntos. Presenta salida de 400-600 cc bilis/24 hr

A.Manejo médico y Conservador en UCI

B.Recolocación de Tubo en T sobre la anastomosis

C.Rehacer la anastomosis y ampliar la boca anastomótica

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Caso No 3• Fem. 22 años, realizada Colelap, y durante el

procedimiento identifican LQVB tipo E2. Se convierte y le realizan DB término-terminal con asa en Y de Roux con cuatro puntos. Presenta salida de 400-600 cc bilis/24 hr

A.Manejo médico y Conservador en UCI

B.Recolocación de Tubo en T sobre la anastomosis

C.Rehacer la anastomosis y ampliar la boca anatomótica

89

Caso No 4

• Fem. 26 años, antecedente Colelap. hace una semana con ictericia progresiva y deterioro de su estado general. en Resonancia magnética se identifica vía biliar amputada, LQVB tipo E3. No drenaje abdominal.

A.Realizar laparotomia y Drenaje abdominal

B.Manejo médico y esperar 2 meses.

C.Realización de CPRE y colocación de stent

D.Recolocación de Tubo en T.

E. Realizar laparotomia y reconstrucción doble hepaticoyeyunostomia

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Caso No 4

• Fem. 26 años, antecedente Colelap. hace una semana con ictericia progresiva y deterioro de su estado general. en Resonancia magnética se identifica vía biliar amputada, LQVB tipo E3. No drenaje abdominal.

A.Realizar laparotomia y Drenaje abdominal

B.Manejo médico y esperar 2 meses.

C.Realización de CPRE y colocación de stent

D.Recolocación de Tubo en T.

E. Realizar laparotomia y reconstrucción doble hepaticoyeyunostomia

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Caso No 5

• Masc. 82 sometido a Coleconv + EVB y colocación de Tubo de Kehr hace 4 meses. Coledocolitiasis de novo: lito de 3 cm. Deteriorio progresivo de su estado general, PS 01.

A.Realización de CPRE y extracción del lito

B.Hepatocoledoco-yeyunostomia en Y de Roux

C.Drenaje biliar por vía percutánea interno-externo

D.Coledocoduodenostomia

E. Re-exploración de la VB con recolocación del Tubo de Kehr

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Caso No 5

• Masc. 82 sometido a Coleconv + EVB y colocación de Tubo de Kehr hace 4 meses. Coledocolitiasis de novo: lito de 3 cm. Deteriorio progresivo de su estado general, PS 01.

A.Realización de CPRE y extracción del lito

B.Hepatocoledoco-yeyunostomia en Y de Roux

C.Drenaje biliar por vía percutánea interno-externo

D.Coledocoduodenostomia

E. Re-exploración de la VB con recolocación del Tubo de Kehr

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Caso No 6

• Masc. 88, antecedente de Colecistectomia convencional hace 2 años, presenta ictericia leve, sin elevación de bilirrubinas. TAC dilatación de la vía biliar, sin cálculo aparente, no masas

A.Realización de CPRE con esfinterotomia

B.Coledocoduodenostomia

C.Drenaje biliar por vía percutánea interno-externo

D.Hepatocoledoco-yeyunostomia en Y de Roux

E. Exploración de la VB y colocación de Tubo en T.

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Caso No 6

A.Realización de CPRE con esfinterotomia

B.Coledocoduodenostomia

C.Drenaje biliar por vía percutánea interno-externo

D.Hepatocoledoco-yeyunostomia en Y de Roux

E. Exploración de la VB y colocación de Tubo en T.

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• Masc. 88, antecedente de Colecistectomia convencional hace 2 años, presenta ictericia leve, sin elevación de bilirrubinas. TAC dilatación de la vía biliar, sin cálculo aparente, no masas

Hogart-Pringle Maneuver

Bisegmentectomia ll + lll

Hepatectomia izquierda

Hepatectomia izquierda extendida

Hepatectomia derecha

Hepatectomia derecha extendida

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Couinaud nomenclature

Muchas Gracias sermanloto@yahoo.com

505-8909-0203

505-8808-9991

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