la fragilitat, una clau per abordar el tractament de les persones grans a l'atenció primària...
Post on 12-Apr-2017
28 Views
Preview:
TRANSCRIPT
La fragilitat,
una clau per abordar el tractament de les persones
grans a l’atenció primària i a l’hospital
Jordi Amblàs Novellas, MD, PhD
Complexitat, fragilitat, multimorbiditat,… Complexitat, fragilitat, multimorbiditat,…
Per començar…
Multimòrbids / Pluripatològics
Crònics / Complexes
/ PCC
Final de vida / MACA
Polifarmàcia Fràgil
“5%” (High needs, hight costs) Hiperfreqüentadors
FR
AG
ILIT
AT
F
RA
GIL
ITA
T
Geriàtric
GLO
SS
AR
I
Complexitat, fragilitat, multimorbiditat,…
INDIVIDUAL vs POBLACIONAL
MULTIMORBIDITAT (Múltiples condicions
cròniques)
Individual Poblacional
COMPLEXITAT
Dificultat en la presa de decisions Dificultat en la planificació de l’atenció
“Elements contextuals”
FR
AG
ILIT
AT
F
RA
GIL
ITA
T
Complexitat, fragilitat, multimorbiditat,…
INDIVIDUAL vs POBLACIONAL Amblàs-Novellas J, et al. Frailty, severity, progression and shared decision-making: A pragmatic framework for the
challenge of clinical complexity at the end of life. Eur Ger Med. 2015.
FR
AG
ILIT
AT
F
RA
GIL
ITA
T
DIAGNÒSTIC SITUACIONAL
GLO
SS
AR
I
Complexitat, fragilitat, multimorbiditat,…
FRAGILITAT: Diagnòstic situacional
BENESTAR / CONTROL SIMPTOMÀTIC
FUNCIONALITAT
SUPERVIVÈNCIA
OB
JEC
TIU
S A
SSIS
TEN
CIA
LS
FR
AG
ILIT
AT
F
RA
GIL
ITA
T
GLO
SS
AR
I FRAGILITAT: Conseqüències i Medició
Avaluació Multidimensional
FR
AG
ILIT
AT
F
RA
GIL
ITA
T
Clegg A et al. Frailty in the elderly. Lancet 2013; 381: 752–62
Mala
ltia
Funcio
nal
Cognitiu
Nutric
ional
Em
ocio
na
l
Socia
l
Sd.
Gerià
triques
VIG
Stuck AE, et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults. BMJ 2011.
GLO
SS
AR
I
Complexitat, fragilitat, multimorbiditat,…
0.4 (40%)
A Mitniski. A Standard procedure for creating a frailty index. BMC Geriatrics (2008)
A major acumulació
de nº dèficits, més fragilitat.
Índex de
fragilitat
Velocitat en l'acumulació de dèficits.
Hi ha un límit en l'acumulació de dèficits (66%).
FRAGILITAT: Medició F
RA
GIL
ITA
T
FR
AG
ILIT
AT
=
GLO
SS
AR
I
Complexitat, fragilitat, multimorbiditat,…
FRAGILITAT: Medició F
RA
GIL
ITA
T
FR
AG
ILIT
AT
Índex de
fragilitat
GLO
SS
AR
I
Complexitat, fragilitat, multimorbiditat,…
0,9 als 12 mesos
ÍNDEXS de FRAGILITAT i Mortalitat F
RA
GIL
ITA
T
FR
AG
ILIT
AT
GLO
SS
AR
I
Complexitat, fragilitat, multimorbiditat,…
ÍNDEXS de FRAGILITAT i Mortalitat F
RA
GIL
ITA
T
FR
AG
ILIT
AT
GLO
SS
AR
I
Complexitat, fragilitat, multimorbiditat,…
ÍNDEXS de FRAGILITAT: Utilitat F
RA
GIL
ITA
T
FR
AG
ILIT
AT
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,25 0,35 0,45 0,55 0,65
Quines persones són fràgils? (Cribratge
poblacional, prevalença de fragilitat per recurs,…)
Quin grau de reserva té una persona? (Universalització de la VIG, presa de decisions compartida/ apoderament, recerca,...)
GLO
SS
AR
I
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,25 0,35 0,45 0,55 0,65
ÍNDEXS de FRAGILITAT: Utilitat
Adequació de la intensitat terapèutica / Recurs assistencial (Objectius assistencials)
És una situació potencialment
reversible? (Monitorització dels plans terapèutics)
FR
AG
ILIT
AT
F
RA
GIL
ITA
T
Soong J, Pet al. Quantifying the prevalence of frailty in English hospitals. BMJ Open 2015
14%
QUANTS PACIENTS FRÀGILS HI HA ALS HOSPITALS D’AGUTS ?
HSJ
. Co
mis
sio
n o
n H
osp
ital
Car
e f
or
Frai
l Old
er p
eop
le. 2
01
4.
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
(codificats)
QUANTS PACIENTS FRÀGILS HI HA ALS HOSPITALS D’AGUTS ?
Almenys un
40 %
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
ALTA PROBABILITAT DE MALS RESULTATS…
Hospital Pacients
Despesa (estades,
reingressos,…)
Incertesa Sobrecàrrega
Professionals
Iatrogènia / mortalitat Davallada funcional
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
Kahlon S, et al. Association between frailty and 30-day outcomes after discharge from hospital. CMAJ.
Khandelwal D, et al. Frailty is associated with longer hospital stay and increased mortality in Hospitalized Older patients. Jour Nutr, Health & Ageint. 2012
Basic D, et al. Frailty in an Older Inpatient population: Using the Clinical Frailty Scale to predict patient Outcomes. J Aging Health. 2015
Dent E, et al. Frailty and functional decline indices predict poor outcomes in hospitalised older people. Age & Ageing. 2014.
Shin A, et al. Make The Clinician Burnout Epidemic A National Priority. Health Affairs. 2016
Cornwell j, et al. The care of frail older people with complex needs: time for a revolution. The King’s Fund. 2012.
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
BUSCANT SOLUCIONS …
Purdy S. Avoiding Hospital Admissions. What Does the Research Evidence Say ? Kings Fund, 2010
En els darrers 10 anys molt poques intervencions han
demostrat reduccions significatives de la derivació d’aquests pacients a l’hospital…
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
BUSCANT SOLUCIONS …
Les evidències sobre la eficiència de les intervencions en la
reducció d’ingressos són encara deficients. Diversos conceptes erronis ens poden conduir a expectatives ingènues o poc realistes.
Roland M, Abel G. Reducing emergency admissions: we are on the right. BMJ 2012.
… i la poca evidència* que hi ha és feble, amb molts pocs assajos aleatoritzats i en àmbits molt concrets.
Turner J, et al. What evidence is there on the effectiveness of different models of delivering urgent care? A rapid review. Health Serv Deliv Res 2015
Econ RL, et al. Interventions to reduce hospital readmissions in the elderly: in-hospital or home care. A systematic review. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2011.
O'Cathain A, et al. Variation in avoidable emergency admissions: multiple case studies of
emergency and urgent care systems. J Health Serv Res Policy 2016;21(1):5-14.
* Increment de l’atenció continuada (7 x 24)
Equips multidisciplinars proactius
Presència de “sèniors” als serveis d’Urgències
Increment de la integració dels equips
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
BUSCANT SOLUCIONS …
Per altra banda….
Sources of Growth in Projected Federal Spending on Medicare and Medicaid. Gener 2017. Font:
http://blogs.bmj.com/bmj/2017/01/19/richard-smith-on-supply-led-demand-more-doctors-more-hospitals-
more-cost-but-not-more-value/
Bodenheimer T E et al. High and rising health costs. Part 1: Seeking and explanation. Ann Intern Med. 2005; 142:847-54.
Les estades inadequades i el mal ús de recursos estan
més relacionades amb
els processos d’atenció que amb el perfil de pacient atès.
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
BUSCANT SOLUCIONS …
89 anys Hipertensió, DM2, DLP Cardiopatia isquèmica (FE 40%) Deteriorament cognitiu moderat
DP: Isquèmia subaguda EID
DS: DM2 descompenada (Glic 400) Insuficiència renal aguda Restrenyiment /RAO Síndrome confusional Dolor ++ Davallada funcional Claudicació familiar
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
BUSCANT SOLUCIONS …
Necessiten “model UCI” (necessitats)
“Tot
l’aprenentatge dels
darrers segles
segueix essent
imprescindible: no
s’ha d’abandonar el
concepte de
malaltia individual,
sinó que cal
adpatar-lo millor
a la individualitat del pacient”.
“La transició cap a
aquesta nova era
requerirà d’un
replantejament de
l’atenció sanitària;
també de
desaprendre
alguns dels
automatismes del
model previ només
orientat a la
malaltia”.
” De l’atenció centrada en
el diagnòstic, a l’atenció
centrada en necessitats”
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
BUSCANT SOLUCIONS …
Acute care hub Future Hospital: caring for medical patients. RCP. 2013
Unitats específiques / equips especialitzats Conroy S et al. A controlled evaluation of CGA in emergency department:
the Emergency Frailty Unit”. Age and Ageing 2013.
Identificació precoç de pacients fràgils i
valoració multidimensional
Dent E. Et al. Frailty in emergency departments. Lancet. 2016.
BGS. The Silver Book. 2012
URGÈNCIES
2.1 Hospitals “integrals”
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
BUSCANT SOLUCIONS …
HOSPITALITZACIÓ
Atenció basada en necessitats dels pacients
Model d’atenció compartida entre equips
mèdics i quirúrgics
Equips especialitzats / Unitats específiques
Planificació precoç de l’alta
2.1 Hospitals “integrals”
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
BUSCANT SOLUCIONS …
ONCOGERIATRIA
Altres: CCEE/ ONCOGERIATRIA/ Valoracions pre-IQ / …
2.1 Hospitals “integrals”
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
BUSCANT SOLUCIONS …
2.1 Hospitals “integrals”
Altres: CCEE/ ONCOGERIATRIA/ Valoracions pre-IQ / …
CIRURGIA
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
A LA PRÀCTICA …
87% de VIG
Any 2016: 674 altes
a alternatives de l’hospitalització
1. Identificació / Valoració precoç
2. Intervenció multidisciplinar / especialitzada
408 a Hospital de Cures intermèdies 266 a Hospitalització Domiciliària
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
BUSCANT SOLUCIONS …
Linda P. Fried MD. Leading on behalf of an aging society. JAGS. 56:1791-1795, 2008
Selecció - agrupació de pacients en una unitat específica i organització per necessitats 1.
UNITAT MÈDICO-QUIRÚRGICA D’ATENCIÓ ALS PACIENTS FRÀGILS AL CHV
DET. COGNITIU
MACA / NECPAL
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
BUSCANT SOLUCIONS …
Valoració individualitzada: Fril-VIG
Atenció especialitzada / equip multidisciplinar 2.
UNITAT MÈDICO-QUIRÚRGICA D’ATENCIÓ ALS PACIENTS FRÀGILS AL CHV
Atenció compartida entre diferents equips
Espais de trobada / protocolització de
procediments
Planificació precoç de l’alta
Valoració Multidimensional: 100% VIG /
Presa de decisions compartida /harmonització terapèutica
Amblàs-Novellas J, et al. Avanzando en la toma de decisiones compartidas con los pacientes hospitalizados. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015.
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
BUSCANT SOLUCIONS …
Alguns RESULTATS :
Altes(2015): 1039 (474 “mèdics” / 292 “quirúrgics”)
Font: IAMETRICS / IASIST
Destí a l’alta: Domicili/Residència: 47.3%, Atenció intermèdia: 43.9%, Exitus: 8.3%, Altres: 0.5%
Estada Mitjana: 6,2 dies
Font: IAMETRICS / IASIST
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
BUSCANT SOLUCIONS …
Alguns RESULTATS : Font: IAMETRICS / IASIST
Readmissions: 8 %
Complicacions
El
PA
CIE
NT
FR
ÀG
IL i
l’H
OS
PIT
AL
FINALMENT…
L’atenció a pacients fràgils a l’hospital també pot ser una
OPORTUNITAT per:
Hospital
Ús racional de recursos
Milloria de resultats de salut
Pacients
Valoració Multidimensional
Revisió de pla terapèutic /objectius assistencials
Professionals
Repte professional
Aprenentatge Atenció centrada
en la persona
top related