jueves 10.30 dr. goitia

Mikel Goitia Ibarra Hospital Universitario Cruces

• Sobre el eje hipotálamo-hipofisario

Inhibe la ovulación (80%)

Estradiol equivalente a fase folicular media

• Sobre los miomas acción directa reduciendo tamaño

Inhibiendo proliferación celular

Induciendo apóptosis

• Acción directa sobre el endometrio

Induce “atrofia quística”

Control de sangrado-amenorrea

2005 - 2008 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Tratamiento Prequirúrgico

Fase IIa

Fase IIb

PEARL I

PEARL II

PEARL III + Extensión

PEARL IV

Tratamiento intermitente de repetición a largo plazo

DESARROLLO CLÍNICO DEL ACETATO DE ULIPRISTAL

PEARL III Extensión II

Estudios PEARL I y II a 3 meses

Mas efectivo que placebo e igual que análogos en:

Reducción de sangrado, pero mas rápido Reducción de volumen Recuperación de anemia Disminución del dolor

Menos efectos secundarios que análogos No datos sobre cirugía

Esmya® controló el sangrado significativamente superior a placebo en más del 90% de las pacientes

Estudios PEARL I y II a 3 meses

Estudio PEARL II

a 3 meses

VOLUMEN

Volumen Diámetro

10% 3%

20% 7%

30% 12%

40% 16%

50% 21%

60% 27%

70% 34%

Diámetro inicial

3 cm 4 cm 5 cm 7 cm

2,9 3,9 4,8 6,8

2,7 3,6 4,4 6,2

2,4 3,2 4 5,6

2 2,7 3,3 4,7

Estudio PEARL II

a 3 meses

VOLUMEN

TRATAMIENTO CRONICO INTERMITENTE

AUP 10 mg AUP 10 mg AUP 10 mg AUP 10 mg

PEARL III Extension PEARL III

PEARL III &

Extension

Gestágeno o placebo (doble-ciego)

Menstruación Biopsias endometriales

Dosis no disponible (Doble) Gestágeno no aporta nada Utilidad:

Para efectos secundarios Seguridad endometrial

PEARL III &

Extension I y II

Dosis no disponible (Doble) Gestágeno no se utiliza Brecha de tto Utilidad:

Para efectos secundarios Seguridad endometrial 8 ciclos

PEARL III &

Extension

Hemorragia uterina

Total Ciclo1 Ciclo 2 Ciclo3 Ciclo 4

1,5% 0% 0,8% 0 0,9%

PEARL III &

Extension II

SEGURIDAD A LARGO PLAZO (8ciclos) EFECTOS ADVERSOS

AE, No. de pacientes (%)

1 2 3 4 6+ 8+

UPA 5 mg

(N=230)

UPA 10 mg

(N=221)

UPA 5 mg

(N=215)

UPA 10 mg

(N=205)

UPA 5 mg

(N=193)

UPA 10 mg

(N=188)

UPA 5 mg

(N=180)

UPA 10 mg

(N=174)

UPA 10 mg (N=62)

UPA 10 mg (N=54)

Pts con ≥1 AE

102 (44.3)

98 (44.3)

59 (27.4)

60 (29.3)

32 (16.6)

38 (20.2)

43 (23.9)

33 (19.0)

12 (19.4)

5 (9.3)

Cefaleas 23 (10.0)

24 (10.9)

13 (6.0)

6 (2.9)

4 (2.1)

5 (2.7)

4 (2.2)

4 (2.3)

2 (3.2)

0 (0.0)

Sofocos 13 (5.7)

15 (6.8)

8 (3.7)

6 (2.9)

3 (1.6)

5 (2.7)

5 (2.8)

7 (4.0)

3 (4.8)

2 (3.7)

Nº Ciclo de Tratamiento

PEARL IV

80%

PEARL III &

Extension I y II

67,0

66,6

66,9

66,8

BASELINE AFTER COURSE 4 3-MONTH FU VISIT AFTER COURSE 4

AFTER COURSE 8

Mean

Weig

ht

(Kg

)

Summary of weight

• PEARL extension 2, UPA 10 mg. FAS population. N= patients with the assessment available

123,7 120,7 123,6 120,5

75,4 73 73,6 73,4

0

50

100

150

BASELINE AFTER COURSE 4

AFTER COURSE 8

3-MONTH FU VISIT AFTER COURSE 8

Me

an (

mm

Hg)

Systolic and Diastolic BP

Systolic BP Diastolic BP

PEARL III &

Extension I y II

Estos cambios son benignos y reversibles tras la finalización del tratamiento

Accion directa sobre el endometrio provoca “atrofia quistica”

Alteración especifica : P.A.E.C/C.E.A.P. ( Progesterone receptor modulator Associated Endometrial Changes)

Se observan en el 60% de las pacientes tratadas con Acetato de Ulipristal

En el 10-15% de las pacientes tratadas con Acetato de ulipristal se observó engrosamiento del endometrio

SEGURIDAD ENDOMETRIAL

¿Que hay que hacer si endometrio engrosado?

NADA Repetir ecografía tras 2 menstruaciones y si persiste

actitud habitual Si B.E.: Avisar al patólogo

PEARL III &

Extension

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

Basal 1er ciclo 1er ciclo 2º ciclo 3er ciclo 4º ciclo Seg.3meses

Mediana grosor endometrial (mm)

HISTOLOGÍA ENDOMETRIAL: PAEC

PAEC

PEARL III &

Extension I y II

PEARL IV

AUP 5 mg o 10 mg (doble ciego)

Menstruación

UPA

PEARL IV - 2ª Parte

UPA UPA UPA

PEARL IV - 1ª Parte

PEARL IV

5 y 10 mg. , no diferencias

Control de sangrado y disminución de

miomas progresivos y persistentes

Control del dolor y aumento en calidad

de vida, mantenido en off-treatment

AUP 5 mg o 10 mg (doble ciego)

Menstruación

UPA

PEARL IV - 2ª Parte

UPA UPA UPA

PEARL IV - 1ª Parte

PEARL IV

5 y 10 mg. , no diferencias

Control de sangrado y disminución de

miomas progresivos y persistentes

Control del dolor y aumento en calidad

de vida, mantenido en off-treatment

PEARL IV

Patients

(%

)

5 mg 10 mg 5 mg 10 mg 5 mg 10 mg 5 mg 10 mg p = NS

El control de sangrado se definió como la ausencia de episodios de sangrado intenso y un sangrado (normal) de 8 días como máximo en los últimos 56 días de un ciclo de

tratamiento

PEARL IV

Me

dia

na

de

la

pu

ntu

ac

ión

PB

AC

PEARL IV

PEARL IV

60%

Volumen de miomas: % de pacientes con reducción mayor del 50%

PEARL IV

PEARL IV

Ficha técnica del producto 2015

Tratamientos médicos

No hormonales Ferroterapia Ac. Tranexámico AINEs (No sangrado)

Hormonales Pre operatorio De choque Crónicos

Preoperatorio (3-6 meses)

Fármacos Objetivos

Ac Ulipristal Análogos Gn-RH

Reducir anemia

Vías menos “agresivas”

Histeroscopia ambulatoria

Más rápido Menos

secundarismos

Miomectomías histeroscópicas

Choque Crónico

4 ciclos de Ac . Ulipristal Ac Ulipristal

A.C.H (estradiol+die-

nogest)

DIU-LVNG

Rápido control clínico Restaurar cavidad

Masa y/o sangrado

Sangrado

Cavidad restaurada

Deseo de

anticoncepción

Discontinuo

Controles 6-12 meses

Continuo

Tratamiento médico

CICLO 1

•Clínico

•Analítico

s.p.

CICLO 2

•Clinico

•Ecográfico

•Analitico

s.p.

CICLOS 3 y 4

•Clinico

•Ecográfico

•Analitico

s.p.

MENOPAUSIA

Respuesta clínica Valorar “off-treatment” Objetivo menopausia: Feed-back

Volumétrica (secundaria): ◦ No antes de finalizar el 2º ciclo ◦ Superior post 3º-4º ciclo

Respuesta optima ◦ Clínica (ciclo y “off treatment”) + volumétrica

(>50%)

Perfil de

paciente Anamnesis

Exploración

Ecografía

Biopsia

endometrial

Analítica

Histeroscopia

R.N.M.

Perfil de

paciente Anamnesis

Exploración

Ecografía

Biopsia

endometrial

Analítica

Histeroscopia

R.N.M.

Perfil de

mioma Anamnesis

Exploración

Ecografía

Biopsia

endometrial

Analítica

Histeroscopia

R.N.M.

Asintomático Hemorrágico Efecto masa Deseo gestacional

Sospecha de malignidad Complicaciones agudas

Asintomático Hemorrágico Efecto masa Deseo gestacional

Sospecha de malignidad Complicaciones agudas

Asintomático Hemorrágico Efecto masa Deseo gestacional

Sospecha de malignidad Complicaciones agudas

Asintomático Hemorrágico Efecto masa Deseo gestacional

Sospecha de malignidad Complicaciones agudas

SINTOMATICA /SANGRADO

HB y

CdV

ANALITICA Y CdV

NORMAL

ASINTOMATICA

ANALITICA

y/o CdV

ALTERADAS

TTO MÉDICO

NO HORMONAL

DESEO

GESTACIONAL

DESEO DE

FERTILIDAD

NO DESEO

GESTACIONAL

TTO MEDICO DE CHOQUE

(CAVIDAD NORMAL o TIPO II) y/o

MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA

RESPUESTA CLINICA Y

VOLUMETRICA(OPTIMA

>50%)

ESPERAR SINTOMAS y AC

ULIPRISTAL CRÓNICO

OTROS TTO MÉDICOS

CRÓNICOS

NO RESPUESTA

CLINICA (1%)

HISTERECTOMIA/E.A.

U.

SINTOMATICA /SANGRADO

HB y CdV

ANALITICA Y CdV

NORMAL

ASINTOMATICA

ANALITICA y/o

CdV

ALTERADAS

TTO MÉDICO NO

HORMONAL

DESEO

GESTACIONAL

DESEO DE

FERTILIDAD

NO DESEO

GESTACIONAL

TTO MEDICO DE

CHOQUE (CAVIDAD

NORMAL o TIPO II) y/o

MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA

RESPUESTA CLINICA Y

VOLUMETRICA(OPTIMA

>50%)

ESPERAR SINTOMAS y AC

ULIPRISTAL CRÓNICO

OTROS TTO MÉDICOS

CRÓNICOS

NO RESPUESTA

CLINICA (1%)

HISTERECTOMIA/E.A.

U.

SINTOMATICA /SANGRADO

HB y CdV

ANALITICA Y CdV

NORMAL

ASINTOMATICA

ANALITICA y/o

CdV

ALTERADAS

TTO MÉDICO NO

HORMONAL

DESEO

GESTACIONAL

DESEO DE

FERTILIDAD

NO DESEO

GESTACIONAL

TTO MEDICO DE CHOQUE (CAVIDAD

NORMAL o TIPO II) y/o

MIOMECTOMIA

HISTEROSCOPICA

RESPUESTA CLINICA Y

VOLUMETRICA(OPTIMA

>50%)

ESPERAR SINTOMAS y AC

ULIPRISTAL CRÓNICO

OTROS TTO MÉDICOS

CRÓNICOS

NO RESPUESTA

CLINICA (1%)

HISTERECTOMIA/E.A.

U.

EFECTO MASA

ANALGESIA

TTO CHOQUE

RESPUESTA

CLINICA

TTO CRONICO

NO RESPUESTA

CLÍNICA

TÉCNICAS

INVASIVAS

Deseo gestacional

Deseo gestacional futuro + mioma

Deseo gestacional inmediato + mioma

Esterilidad-Infertilidad + mioma

Fracaso de T.R.A. + mioma

¿Momento?

¿Afecta fertilidad?

ASINTOMATICA /DESEO DE FERTILIDAD

NO DISTORSIONA

CAVIDAD

EXPECTANTE

¿HISTORIA

OBSTÉTRICA?

DISTORSIONA

CAVIDAD

II

TTO CHOQUE

II

MIOMECTOMIA

ABDOMINAL

O/I

I

TTO

PREQUIRURGICO

O

TTO

PREQUIRURGICO

MIOMECTOMIA

HISTEROSCOPICA Ahora

TRATAMIENTO. ¿EN QUE MOMENTO?

Asintomática: Nunca Sintomática: Ahora

¿Asintomática y deseo gestacional?

Adelantar gestación (GR A) Recidiva post miomectomía a 5 años: 53%

Miomectomía Histeroscópica: Ahora Otras vías o Tto. Médico: Ventana de éxito 6-

12 meses Ganar tiempo-controlar el mioma: Ac. de

Ulipristal + miolisis

Para recordar…...

Preoperatorio: Anemia, volumen, dolor……

Rápido control sangrado

Disminución de volumen progresiva y mantenida

Persistencia “off treatment” de mejoría clínica

Seguridad endometrial y general

Disminución progresiva de secundarismos

Para recordar…...

Perfiles de paciente

Asintomáticos: Observación

Sintomáticos: Tratamiento médico crónico

intermitente

Histeroscopia :Tratamiento preoperatorio

Si fracaso tratamiento médico: Invasivos

Deseo de gestación

Normalizar cavidad

“Control” de miomas