jorge alfredo dumar bula residente anestesiología y medicina perioperatoria fundación...

EDEMA CEREBRALJorge Alfredo Dumar BulaResidente Anestesiología y Medicina PerioperatoriaFundación Universitaria Sanitas – Clínicas Colsanitas

Definición: Acumulación Anormal de fluido en el parénquima cerebral.

Enigma terapéutico – Modalidades de tto sin cambio por décadas.◦ Ventriculostomía y craneotomía descompresiva◦ Cambios de osmolaridad sérica.◦ Corticoesteroides: Infecciones y tumores.◦ Hiperventilación.◦ Anestésicos: Suprimen FSC y Metabolismo

EDEMA CEREBRAL

Vasogénico: Acumulación de fluido alrededor de las células, proveniente de los vasos sanguíneos.

Citotóxico: Acumulación de fluido dentro de la célula como resultado de una lesión.

Intersticial: Acumulación de fluido en el parenquima cerebral como resultado del aumento de la presión en LCR.

EDEMA CEREBRAL

Ecuación de starling◦ Flujo de Agua = (Phc-Phi) + (Poc – Poi).

Coeficiente de reflexión: Capacidad de la BHE para excluir un soluto.◦ A mayor coeficiente de reflexión, menor

capacidad de un soluto para atravesar la BHE.

EDEMA CEREBRAL

Causa efecto de masa e incremento de la PIC.◦ Herniación cerebral y muerte hasta 36 horas

postlesión.

Complicación potencialmente mortal del TCE, infarto cerebral, isquemia.◦ Aparece 24 a 72 horas después del evento isquémico. 

El grado de tumefacción encontrado en el primer TAC posterior a una lesión cerebral tiee una alta correlación con el desenlace: Deterioro neurológico y muerte.

EDEMA CEREBRAL

EDEMA VASOGÉNICO Compromiso BHE – Extravasación de

proteínas. Teoría de Klatzos

◦ Daño de las proteínas extracelulares aumenta el gradiente osmótico.

◦ Retardan la eliminación de líquido, pero no aumenta el paso de líquido.

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA VASOGÉNICO

Láminas de la BHE (unidad neurovascular):◦ Proteínas de union intercelular◦ Matriz extracelular de la membrana basal.◦ Pericitos.◦ Procesos pediculados de los astrocitos.

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA VASOGÉNICO

Agravado por la reperfusión.

Las lesiones isquemicas por embolismo tienden más a convertirse en hemorragicas que por trombosis.

Importante por el uso del activador del plasminogeno tisular recombinante rt-PA.

Enzimas proteolíticas degradan la matríz extracelular – Ruptura BHE.◦ Plasminogeno, condroitinasas, colagenasas.

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA VASOGÉNICO

Lesión Isquémica: ◦ Aumento Colagenasas tipo IV (genes MMPs):

Gelatinasa A y B◦ Aumento Activadores del plasminogeno

Proteínas de unión intercelular:◦ Claudinas y Claudinas◦ Degradadas por las metaloproteinasas de matriz

(MMP).

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA VASOGÉNICO

MMP se activan por convertidoras intracelulares al disminuir los inhibidores de MMP.

Los componentes necesarios para activar las MMP están presentes después de 3 horas de iniciada la reperfusión.

También hay inflamación por las MMP que contribuyen con la apertura de la BHE.

Involucradas en la neurogénesis y angiogénesis.

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA VASOGÉNICO

La incidencia de transformación hemorrágica no cambia con rt-PA, pero hay mayor riesgo de hemorragia intracerebral sintomática, morbilidad y muerte.

60% de transformación hemorrágica en embolismos.

La apertura transitoria de la BHE en las primeras 3 horas posisquemia extravasa el rt-PA y aumenta el daño de la BHE.

Se están estudiando los inhibidores sintéticos de las MMP para su uso con rt-PA en isquemia y edema vasogénico.

FISIOPATOLOGÍA

RESOLUCIÓN DEL EDEMA VASOGÉNICO

Tres mecanismos◦ Migración al LCR por gradiente de presión◦ Captación glial de las proteínas del liquido

extracelular.◦ Transporte vesicular transendotelial hacia la

sangre.

Acuaporina 9

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA CITOTÓXICO

Trauma, infarto, neoplasias, abscesos, hipoxia, tóxicos, alteraciones metabólicas.

Entrada de cationes, con aniones y agua.

La disminución de agua extracelular hace salir iones y agua de los vasos sanguineos.

Proceso celular premorbido.

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA CITOTÓXICO

Lesión hipóxica Depleción de ATP

Falla de bombas electrogénicas

Pérdida de homeostasis electrolítica.

Entrada de agua.

Aumento del vol. Celular a expensas del espacio extracelular. (del 20% al 4%).

Alteración morfológica de la membrana celular.

Oncosis.

Flujo menor de 10ml/100gr/min daño irreversible en menos de 6 min (nucleo isquémico).

Flujo mayor de 20ml/gr/min daño reversible, como el edema, si se reestablece el flujo en pocas horas (penumbra).

FISIOPATOLOGÍA

core

EDEMA CITOTÓXICO

Canales iónicos no selectivos◦ Canales ácido-sensibles: Responden a caídas del

PH. Canales de H+, pero también a Na y Ca.◦ Canales SUR1 (receptor de sulfonilureas 1):

Requiere Ca para abrirse. Normalmente bloqueado por ATP intracelular. Permeable a cationes monovalentes.

◦ Canales receptores transitorios de potencial.◦ Cotransportador Na/K/2Cl.◦ Receptor NMDA.

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA CITOTÓXICO

Aquaporinas◦ 11 Subtipos de aquaporinas◦ 0,1,2,4,5 y 6: Agua.◦ 3,7 y 8: Agua, glicerol y urea.◦ 9 y 10: Agua y solutos neutros, no glicerol y urea.◦ 4: Astroglia pericapilar. Altamente involucrada en

el edema por isquemia.

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA EN ISQUEMIA

Aparece después de una isquemia regional aguda. Efecto de masa: aumento de la PIC, herniación

cerebral, disminuye el FSC. La interrupción del FSC disminuye las funciones

metabólicas y electrofisiológicas. Fase citotóxica:

◦ Falla energética◦ Acumulación de agua intracelular – desequilibrio electrolítico

intra-extracelular. Fase vasogénica

◦ Daño de BHE - Extravasación de fluidos

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA EN HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

Vasogénico y celular. La protrombina está involucrada.

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA TRAUMA CEREBRAL

Predomina el edema citotóxico.

Deformación mecánica, liberación de neurotransmisores, falla mitocondrial,

Despolarización sincrónica – Perdida de homeostasis hidro-electrolítica.◦ Aumento de K extracelular.◦ Entrada masiva de Ca, Na y Cl.◦ Entrada de Agua.

La recuperación del equilibrio se hace por mecanismos dependientes de energía.

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA CEREBRAL ASOCIADO A TUMORES

Importante en la sintomatología.

Efecto de masa – Aumento de la PIC.

Mejoría con esteroides.

Diferente entre distintos tumores.◦ Gliomas de alto grado con infiltración tumoral.

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA CEREBRAL ASOCIADO A TUMORES

Fisiopatología similar a traumas y abscesos. Edema vasogénico importante. Permeabilidad vascular incrementada con limitación en el

drenaje de líquido intersticial.

BHE con deficiencia o ausencia de claudinas y ocludinas. Tumores metastásicos y no gliales

◦ Factores angioénicos◦ Vasos con anormalidades estructurales en lámina basal y uniones.

Gliomas: Fenestraciones.

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA CEREBRAL ASOCIADO A TUMORES

Anormalidad en los vasos tumorales y los del tejido peritumoral.

Factor de crecimiento endotelial vascular.◦ Vías paracrinas.◦ Angiogénesis ◦ Permeabilidad vascular 1000 veces más potente que la

histamina.◦ Receptores endoteliales, no en músculo, fibroblastos ni

neutrófilos.◦ Neutraliza las ocludinas.◦ Expresión ligada al grado tumoral en gliomas.

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA CEREBRAL ASOCIADO A TUMORES

Oxido nítrico◦ Inducción de NO sintetasa por hipoxia tumoral.

Metabolitos del ácido araquidónico.◦ Leucotrieno C4 y Prostaglandina E2.

Serotonina, tromboxano y factor activador de plaquetas.

Macrofagos? Acuaporina 4

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA CEREBRAL ASOCIADO A TUMORES

Reabsorción de fluido por gradiente◦ Sustancia blanca tiene menor presión, por lo que

acumula mas fluidos.◦ Flujo de liquido desde los tumores hacia el

cerebro.

También edema por disminución en la reabsorción.

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA CEREBRAL ASOCIADO A TUMORES

Corticosteroides◦ Disminuye la tasa de morbilidad y mortalidad.◦ La dexametasona tiene bajos efectos

mineralocorticoide.◦ Mecanísmos no claros aún.◦ Disminuye tasa de formación de edema –

permeabilidad vascular.◦ Disminuye el factor de crecimiento endotelial

vascular.

FISIOPATOLOGÍA

EDEMA CEREBRAL ASOCIADO A TUMORES

Antagonistas de la Trombina◦ Argatroban.

Factor liberador de corticotropina.

Inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular◦ Semaxanib

Inhibidores de la COX-2

FISIOPATOLOGÍA

IMAGENOLOGÍA DE LOS EDEMAS Difusión de agua en el tejido cerebral por

RMN.◦ Disminuida en el edema celular.◦ Aumentado en edema vasogénico.

FISIOPATOLOGÍA

Citotóxico◦ Resistente al tratamiento médico.

Vasogénico◦ Corticosteroides◦ Osmoterapia

Intersticial◦ No responde a esteroides.◦ Osmoterapia debatida.

TRATAMIENTO

Medidas Generales

Optimizar perfusión cerebral, oxigenación y drenaje venoso.

Minimizar demandas metabólicas.

Evitar desequilibrios hidro-electroliticos.

TRATAMIENTO

Medidas Generales

Optimizar posición de cabeza y cuello◦ Evitar compresión venosa◦ Elevar la cabeza 30º

Ventilación y Oxigenación◦ Evitar hipoxia e hipercpnia◦ IOT si Glasgow menor de 8◦ Evitar PEEP

Volumen intravascular y perfusión cerebral◦ Euvolemia o leve hipervolemia◦ PPC mayor de 60mmHg y evitar la hipertensión◦ No usar vasodilatadores potentes.

TRATAMIENTO

Medidas Generales

Profilaxis Anticonvulsiva.◦ Trauma: Fenitoína 1-2 semanas.◦ Precaución en otras causas de edema cerebral.

Manejo de fiebre e hiperglicemia.◦ Mantener siempre normotermia.◦ Hiperglicemia exacerba la lesión cerebral.

Soporte Nutricional

TRATAMIENTO

Hiperventilación controlada

Medida más eficaz.

No más de 10-20 horas.

PaCo2 30-35mmHg 4-6 horas hasta tomar medidas definitivas.

Precaución al revertir la hiperventilación para evitar hiperemia y la HEC de rebote.

TRATAMIENTO

Osmoterapia

Urea – Efectos indeseables (nauseas, vomito, diarrea, coagulopatías).

Proteínas concentradas – Costos, efecto corto, efectos cardiopulmonares, alergias.

Glicerol – Aún se usa.

TRATAMIENTO

Osmoterapia

Mantener una osmolaridad sérica de 300-320 mosm/Lt.

Manitol ◦ Duración de acción 4-6 horas.◦ Disminuye viscosidad, aumenta FSC y PPC, causa

vasoconstricción y disminuye el VSC, radicales libres y apoptosis.

Solución Salina Hipertónica.◦ Iguales efectos que el manitol en el FSC, PPC y VSC.◦ Disminuye respuesta inflamatoria y neurohumoral.

TRATAMIENTO

Osmoterapia

Agentes deben ser impermeables a la BHE, inertes y no tóxicos.

: Coeficiente de reflexión – Rebote. Manitol : 0.9 Solución Salina : 1

La SS hipertónica disminuye más y por más tiempo el edema cerebral y la PIC.

Pocos estudios que comparan directamente SS con manitol.

TRATAMIENTO

Osmoterapia

Manitol◦ 0.25-1.5 g/kg.◦ Efecto máximo 20-40 minutos◦ Repetir dosis cada 6 horas

Solución salina hipertónica◦ 2%, 3%, 7.5%, 10% y 23%◦ Igual cantidad de cloruro de sodio y acetato de sodio.◦ Reposición de potasio si es necesario.◦ Infusión 1-2ml/kg/h◦ Algunos casos con bolo de hasta 250ml.◦ Por 48-72 horas.

TRATAMIENTO

Osmoterapia

Manitol◦ Hipotensión, hiperkalemia, edema pulmonar, falla

renal, hemolisis. Solución salina hipertónica

◦ Alteraciones SNC◦ Mielinolisis pontica.◦ FC, Edema pulmonar, arritmias, hemolisis, flebitis,

coagulopatías, conracción cerebral hiperosmolar.

TRATAMIENTO

Diureticos de ASA

Uso controversial.

Para aumentar la diuresis

Uso concomitante con manitol o solución salina hipertónica

10-20mg en bolo.

No es claro el mantenimiento del efecto.

TRATAMIENTO

Corticosteroides

Edema vasogénico asociado a tumor cerebral, radioterapia o manipulación quirurgica.

Disminuye la permeabilidad de las BHE y estabiliza su lesión.

Glucocorticoides◦ Dexametasona: baja actividad mineralocorticoide.

Pocos beneficios en edema por trauma. Ningún efecto en isquemia. Precaucion con los efectos adversos.

TRATAMIENTO

Coma Farmacológico

Barbituricos◦ Disminuyen actividad metabólica cerebral.◦ Disminución acoplada del FSCr, VSC.◦ Preferido el pentobarbital (20h) que el

fenobarbital (96h) o el tiopental (5h).◦ Debe mantenerse por 48-72 horas e ir

disminuyendolo gradualmente 50% por día.◦ Causan vaso, cardio e inmunodepresión.

TRATAMIENTO

Coma Farmacológico

Propofol◦ Vida media mas corta.◦ Propiedades en el metabolismo cerebral,

convulsiones y PIC como los barbituricos.◦ Limitado por el efecto hipotensor.◦ Hipertrigliceridemia – aumento de CO2◦ Sd. Posinfusión de propofol.

TRATAMIENTO

Analgesia Morfina + fentanil en bolos

◦ Morfina 2-5mg.◦ Fentanil 25-100 mcg.

Infusión de fentanil◦ 25-200 mcg/h.

Hipotermia Neuroprotector 32ºC en paro cardiaco. Poco útil en edema cerebral por trauma o

isquemia.

TRATAMIENTO

Otros tratamientos en estudio.

Hidroximetil-aminometano: Buffer.

Oxigeno hiperbárico: 100% a 1.5 atmosferas.

Indometacina.

TRATAMIENTO

Craniectomía Descompresiva

Disminuye PIC por efecto mecánico.

Varias técnicas quirúrgicas.◦ Uni o bilateral◦ Con o sin duramadre.

El diametro es importante◦ Hemicraniectomía: 12 cm.

Complicaciones◦ Tamaño insuficiente – herniación◦ Higroma◦ Infecciones◦ Hemorragia subaracnoidea.

TRATAMIENTO

Craniectomía Descompresiva

TRATAMIENTO