jacqueline a. araneda flores
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UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE POSTGRADO
ESCUELA DE SALUD PUacuteBLICA
INGESTA DE BEBIDAS AZUCARADAS ANALCOHOLICAS E INDICE DE MASA CORPORAL UN ESTUDIO EN ESCOLARES
CHILENOS
JACQUELINE A ARANEDA FLORES
TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA EN SALUD PUacuteBLICA
Director de Tesis Dr Hugo Amigo Cartagena
Santiago 28 de Agosto 2013
A MI AMADO ESPOSO E HIJAS CAMILA Y CLAUDIA
AGRADECIMIENTOS
A mi amado esposo que de tanto escucharme conoce mi trabajo tan bien como yo Por su
paciencia incondicional y por ser mi nexo con la felicidad
A mi dulce hija Camila por ser mi compantildeera fiel y sobrellevar heroicamente mi ausencia
los primeros antildeos de estudio
A mi hija Claudia por llegar en medio de la tesis a colmar de alegriacutea mi vida con su hermosa
sonrisa
A mis padres por sus oraciones incesantes y por haberme ensentildeado que jamaacutes hay que
rendirse ante nada ya que siempre estaacute Dios a mi lado dispuesto a cumplir su promesa de
quererme para ldquograndes cosasrdquo
A mi nana Elvia por su compantildeiacutea silenciosa y poderosa a la vez cargada de oraciones y
bendiciones
A mi hermano Arturo y su esposa Cinthya por darme un espacio en su hogar el que al
inicio del doctorado era muy silente y ahora bendecido con la risa de Agustina
A mi hermano Alvaro por acompantildear a mi familia mientras yo estaba en Santiago
A nuestra nana Adela quien ha sido un pilar fundamental para terminar mis estudios con su
paciencia sabiduriacutea y valentiacutea ha cumplido en mi ausencia el rol de segunda madre para
mis hijas
A mi director de tesis Dr Hugo Amigo por tener siempre la puerta abierta para resolver mis
dudas compartiendo conmigo sus experiencias y reflexiones de toda iacutendole Siempre
apoyaacutendome como un colaborador criacutetico
A los miembros de la Comisioacuten de Tesis Dr Eduardo Atalah Sra Sonia Olivares y Dr
Heacutector Araya por acompantildearme en este proceso con sus orientaciones y sugerencias que
fueron moldeando y mejorando la idea inicial de tesis
A los profesores del Programa de Doctorado que aportaron a mi crecimiento docente
profesional en especial a la Dra Paulina Pino que en varias ocasiones me compartioacute
generosamente sus razonamientos Tambieacuten a Sergio Alvarado quien siempre estaba
dispuesto a asesorarme metodoloacutegicamente
A los acadeacutemicos del Instituto Nacional de Salud Puacuteblica de Meacutexico y en especial al Dr
Simoacuten Barquera que nos recibioacute con mucho carintildeo y compartioacute conmigo muchas de sus
experiencias e investigaciones en el aacutembito nutricional
A la Universidad del Bio-Bio por brindarme las condiciones necesarias para desarrollar el
doctorado en especial a la Decana de la Facultad de Ciencias de la Salud y de los
Alimentos Sra Nora Plaza quien confioacute en miacute desde siempre acompantildeaacutendome con sus
sabios consejos de vida
A CONICYT por el apoyo econoacutemico aportado a traveacutes de la beca de estudios de Post grado
y la beca de asistencia a eventos y cursos cortos para estudiantes de doctorado
INDICE
Paacuteg
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
1 MARCO TEORICO
11 Bebidas 3
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas
6
12 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 12
14 Exceso de peso en escolares 16
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
exceso de peso en escolares
19
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
exceso de peso en escolares
33
17 Aportes a la Salud Puacuteblica 38
18 Actividades tesista 40
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN 41
3 HIPOacuteTESIS 41
4 OBJETIVOS 42
5 MATERIAL Y MEacuteTODOS
51 Disentildeo de estudio 43
52 Poblacioacuten objetivo 43
53 Poblacioacuten de estudio 43
54 Muestreo 44
55 Variables de estudio 46
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten 53
57 Procesamiento de la informacioacuten 55
58 Estrategia de anaacutelisis 58
6 ASPECTOS EacuteTICOS 64
7 RESULTADOS
a) Caracterizacioacuten de la muestra 65
b) Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
66
c) Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
72
d) IMCz y consumo diaacuterio de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 77
e) OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidade y
sobrepeso y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
79
f) Fraccioacuten atribuible y fraccioacuten atribuible poblacional de escolares
expuestos a un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos
azucarados
80
8 DISCUSIOacuteN 81
9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 91
ANEXOS
Cuadro 4 Estudios trasversales 114
Cuadro 5 Estudios Longitudinales 117
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten 120
1
RESUMEN
Introduccioacuten En las uacuteltimas deacutecadas a nivel mundial se ha observado un aumento
en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y paralelamente el incremento
de peso corporal en nintildeos y adolescentes situacioacuten que ha sido asociada
positivamente en diversos estudios
Hipoacutetesis Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18
antildeos de edad Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el
Iacutendice de Masa Corporal
Objetivo Evaluar la relacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal (IMC) en una muestra nacional de escolares chilenos
Material y meacutetodo Se utilizoacute la base de datos de la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 que consideroacute un disentildeo transversal de base poblacional en
escolares chilenos de edades que fluctuacutean entre los 6 y 18 antildeos elegidos mediante
un proceso probabiliacutestico alcanzando a 1074 escolares Se les aplicoacute una Encuesta
Recordatoria de 24 horas (ER24) al 100 de los escolares una segunda ER24 al
20 y una Encuesta de Tendencia de Consumo Cuantificada (ETCC) al total de
escolares
Resultados El 9218 (Intervalo de Confianza(IC)95 9000-9437) consume
diariamente bebidas gaseosas y refrescos azucarados con medianas de consumo
diaria de 42434 ml (p25-p75 212-707) Los escolares de 6-13 antildeos que consumen
maacutes de una porcioacuten diaria de bebidas azucaradas aumentan en 013 su IMC
(plt001) mientras que los mayores esta relacioacuten no se evidencia (001 del
IMCp=082) El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una
porcioacuten de 250 cc de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta de
13 en comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos (OR113
IC95101-126p=002)
Conclusioacuten Se confirma parcialmente la hipoacutetesis al comprobarse que solo en los
escolares de 6 a 13 antildeos se observa que al consumir maacutes de una porcioacuten diaria de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esta relacioacuten tambieacuten se
evidencia al asociar el consumo de estos productos con obesidad en que solo para
el grupo de los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Tambieacuten se observoacute
un alto consumo de eacutestas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas en que praacutecticamente
la totalidad de los escolares consumen diariamente estos productos
Palabras claves Bebidas azucaradas escolares adolescentes
2
ABSTRACT
Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of
sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight
of children and adolescents has increased which has been positively associated in
various studies
Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-
alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the
ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these
beverages increases
Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of
sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of
Chilean school children
Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food
Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional
design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a
probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption
Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second
recall survey was applied to 20 of the population
Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis
is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption
medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who
consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI
(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI
p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of
soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school
children (OR113 95CI101 to 126 p=002)
Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only
school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of
sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also
evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is
only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high
consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost
all school children consume these products on a daily basis
Key words Sugared beverages school children adolescents
3
1 MARCO TEORICO
11 Bebidas
El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano
sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las
bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de
alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones
Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier
liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para
referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que
ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que
le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no
caloriacuteas (1)
En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para
referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base
de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes
sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias
proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan
maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que
podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de
las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como
son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)
4
La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas
cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce
el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como
ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin
embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas
bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute
y leches con sabor (5)
Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo
a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que
endulzan estas bebidas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten
Azucares Definicioacuten
Los azuacutecares o carbohidratos
simples
Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se
conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se
encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga
zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa
(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa
(glucosa maacutes glucosa)
Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que
tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten
celulosa y glucoacutegeno (4)
Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte
integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos
Azuacutecar antildeadido
Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten
y que de manera natural no estaacuten en los alimentos
Jarabe de maiacutez alto en
fructosa
Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso
enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa
5
Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se
encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa
- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido
formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene
principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el
paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido
durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como
inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al
cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)
- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS
(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue
desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a
mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55
y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica
ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante
ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para
estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido
sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)
debido a los efectos metaboacutelicos que provoca
6
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales
siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o
modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento
del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes
comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las
porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos
socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad
Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro
de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico
positivo
Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se
encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que
consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)
estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el
reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor
estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las
bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible
susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las
7
personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en
que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores
del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el
consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los
efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio
Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos
que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas
i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de
caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post
transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el
aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su
mayor disponibilidad entre otros
Incremento del IMC
Aumento de caloriacuteas
ingeridas
Estimulacioacuten del apetito
Efectos de la fructosa
Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables
Adictividad
8
Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un
individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que
consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los
hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir
bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas
posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)
Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior
ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea
proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente
de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la
energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que
sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las
bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto
tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes
encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450
caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue
consumida de forma soacutelida (18)
ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de
los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito
en los individuos
9
Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta
se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es
asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y
grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor
sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas
y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas
en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la
inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal
provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad
pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que
siguen con sensacioacuten de apetito
iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa
Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la
industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al
consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la
presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)
Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)
como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y
adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso
por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de
obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto
debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten
10
de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades
cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que
afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe
evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las
personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un
menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con
fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)
iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El
remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes
poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y
proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente
disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca
consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su
consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios
econoacutemicos para el consumidor (31)
v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos
dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que
produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea
determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos
autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas
azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros
11
mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las
altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades
modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal
en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se
refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto
similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose
que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes
presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos
(3536)
12
13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En
paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las
caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas
bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de
fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un
aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal
fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)
En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas
azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las
uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas
de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los
joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede
alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso
corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos
consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de
escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)
En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de
bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos
13
caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos
vegetales (48)
En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas
azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como
China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se
caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de
agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de
edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)
En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de
bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema
Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional
Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume
diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas
diarias (53-55)
En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo
Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades
entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la
mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea
(56)
14
En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas
azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)
analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran
Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)
aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus
resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor
incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando
las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)
Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo
2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros
de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones
de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer
trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70
millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para
deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)
Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto
consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en
nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten
de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes
del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una
muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el
promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar
15
al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto
(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229
mLdiacutea) (63)
16
14 Exceso de peso en escolares
Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha
existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual
estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64
65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de
personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)
lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la
morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)
En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de
sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio
en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144
paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos
con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias
superiores al 20 (74-78)
En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son
altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de
Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos
presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de
obesidad y 393 de sobrepeso (81)
17
Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados
en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos
Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77
del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el
porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011
(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un
aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)
Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2000 160
2001 170
2002 170
2003 167
2004 173
2005 185
2006 194
2007 218
2008 208
2009 215
2010 231
2011 221
Fuente JUNAEB
18
Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2007 72
2008 77
2009 76
2010 73
2011 82
Fuente JUNAEB
En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a
muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en
aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana
Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las
reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones
evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en
diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten
encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)
Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad
de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio
realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una
prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han
concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)
19
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso
de peso en escolares
El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia
ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos
trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento
de peso u obesidad en este grupo etario
Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una
revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases
de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y
2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y
experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o
superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita
evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los
artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute
enfocada a nintildeos y adolescentes
La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75
89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron
sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten
medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento
(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran
en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)
20
151 Estudios transversales
De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7
informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el
incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten
significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser
nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103
104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95
98 103)
Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo
muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)
provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004
(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el
incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de
bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se
consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo
jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de
pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y
patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos
Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la
calidad de la dieta en los escolares
21
Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron
asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas
(91 95)
Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con
muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron
asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el
consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)
Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con
poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en
Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19
antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos
mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en
033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada
porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria
incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones
duplicaba el riesgo
Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra
obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por
cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en
varones (52)
22
En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a
la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y
adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los
240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)
23
152 Estudios longitudinales
En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio
publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante
19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts
encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa
024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando
por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten
Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses
superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente
para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por
una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre
9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los
escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron
una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de
cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten
entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente
significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea
la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos
como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no
especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento
Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por
Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores
24
ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC
encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados
con sobrepeso
Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos
(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre
el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)
El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos
como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros
que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la
edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo
constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados
sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un
incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron
que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean
bebidas azucaradas en un mes
De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses
(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que
puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no
seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento
del IMC (Anexo Cuadro 5)
25
153 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo
2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de
comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos
se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)
El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007
(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del
2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora
cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el
consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el
desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del
consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y
se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC
Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad
incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en
el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y
disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010
kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido
188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de
este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten
debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de
26
sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del
consumo de bebidas
Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas
seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no
aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer
poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la
eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado
con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los
grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este
estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo
nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de
los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban
Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo
de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que
consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde
usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de
bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos
Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta
Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas
del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y
control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la
27
disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la
reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente
en las nintildeas
El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin
et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante
el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos
La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas
Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas
con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado
obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014
kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia
neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el
cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo
control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6
meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja
tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado
En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran
heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo
de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados
muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas
azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)
28
154 Resumen de los disentildeos analizados
La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la
epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos
contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y
poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten
(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten
y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten
En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que
algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la
talla o porcentaje de grasa corporal
La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de
seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la
Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia
de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)
que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas
Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en
la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo
hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una
informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones
dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban
como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean
29
en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las
bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el
consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los
desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban
generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)
La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en
diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas
que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)
midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean
ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336
cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo
(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso
por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por
Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con
el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)
La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en
entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en
ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104
106 124)
Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el
consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos
30
estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles
factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo
actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y
consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras
La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten
entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola
variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute
como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios
(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han
sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)
En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la
variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el
anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de
los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos
de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono
complejos
Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos
alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas
azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks
frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten
y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se
31
asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y
masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche
Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos
o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)
Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto
contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de
insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario
considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se
produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron
en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las
caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1
antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el
consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)
En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida
sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con
el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la
televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo
de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)
encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo
de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel
educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta
densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor
32
educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir
maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad
(75 110)
Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico
(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta
relacioacuten
Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en
IMC
Bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Aacuterea
NSE
Actividad Fiacutesica
Macrozona
HrsTV-PC
IMC
sexo Edad
Consumo caloacutericoRequeri
miento
Ocupacioacuten jefe hogar
Educacioacuten jefe hogar
33
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el
exceso de peso en escolares
a) Disentildeo y sesgos
La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una
satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en
desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la
ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la
exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el incremento del IMC
Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables
de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de
una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es
difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que
puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea
anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos
prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u
obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de
corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)
A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo
de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o
34
grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la
poblacioacuten base
En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se
entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo
de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser
tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al
(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de
corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora
con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal
provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse
cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden
informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con
los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad
Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea
se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de
aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos
especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de
que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan
azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)
En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos
acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las
35
porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan
a cuestionarios auto-administrados (150)
Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas
investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras
agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas
azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de
porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones
maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real
Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo
habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder
peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo
que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y
subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC
36
b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de
bebidas azucaradas
Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde
ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten
de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un
determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la
proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que
han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular
el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean
de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten
al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal
El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como
caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto
diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y
eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)
El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian
enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya
que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)
Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes
factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de
televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-
154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera
37
dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso
38
17 Aportes a la Salud Puacuteblica
En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se
consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de
consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos
Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de
Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de
escolares
En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que
dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas
informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes
de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el
disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a
traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de
ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten
con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir
impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su
consumo (156-159)
39
Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar
antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo
de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo
40
18 Actividades tesista
La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis
- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada
con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las
encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal
Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario
(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas
- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la
Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y
Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el
Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones
antropomeacutetricas
- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente
documento
- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58
- Elaboracioacuten del documento final de la tesis
41
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN
En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten
directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa
corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento
3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad
Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa
Corporal
42
4 OBJETIVOS
41 Objetivo general
Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e
Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e
interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos
42 Objetivos especiacuteficos
1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y
residencia (urbano-rural)
2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional
3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica
4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser
obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos
43
5 MATERIAL Y METODO
51 Disentildeo de estudio
El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la
utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar
52 Poblacioacuten objetivo
Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes
53 Poblacioacuten de estudio
Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario
2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos
44
54 Muestreo
Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA
2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a
18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con
representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que
cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente
541 Universo y Cobertura del estudio
El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de
edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes
542 Unidad de Anaacutelisis
Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un
procedimiento probabiliacutestico
543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra
La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro
de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el
coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma
rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)
Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de
error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147
individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto
45
seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041
el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)
La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un
potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523
escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste
propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074
escolares
46
55 Variables de estudio
551 Variable respuesta
La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este
iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la
referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se
categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por
el Ministerio de Salud (165166)
Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional
Percentiles Estado Nutricional
Variable dicotoacutemica
lt percentil 10
Enflaquecido
Sin mal nutricioacuten por exceso
Entre el percentil 10 y 85 Normal
Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por
exceso
gtPercentil 95 Obeso
47
552 Variable de Exposicioacuten
La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de
acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo
cuadro 4- 6)
Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten
Tipos de categoriacutea
Componentes
Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar
Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar
bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar
Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar
Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con
azuacutecar
La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera
a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8
b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc
48
Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes
de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas
La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes
de la foacutermula
100_
___
diatotalesCalorias
diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal
Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la
utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares
y una actividad fiacutesica moderada (167)
100___Re
___
nintildeoporcaloacutericoqto
diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten
Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro
categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas
(Cuadro 9)
49
Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas
Ingesta caloacuterica con respecto al
Requerimiento
Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Mayor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica
Menor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Menor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
50
553 Covariables
Sociodemograacuteficas
Sexo Variable dicotoacutemica
Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute
de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional
asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y
los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos
Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable
ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica
(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)
Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de
Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute
la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y
Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)
La variable se categorizoacute en
- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
51
Lugar de Residencia
Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas
fueron (variable nominal)
- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII
Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII
Regiones) Regioacuten Metropolitana
Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable
nominal) Las alternativas fueron
- Urbano y rural
Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los
escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta
quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta
todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por
semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas
se categorizaron de la siguiente manera
- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)
- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)
- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)
- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)
52
Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea
y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los
escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)
Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora
Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los
escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)
53
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten
La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas
ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima
fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el
consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El
cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos
de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos
Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en
a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la
informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los
encuestados
b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la
estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior
captura de la informacioacuten
c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con
el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean
estar en el atlas alimentario
54
d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten
de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el
registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y
entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA
Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las
encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este
teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del
menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente
al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se
recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten
55
57 Procesamiento de la informacioacuten
El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores
del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo
de profesionales nutricionistas
De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas
ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la
informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la
entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los
antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento
Los pasos siguientes fueron
a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos
que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se
observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los
ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten
asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en
centiacutemetros cuacutebicos
b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y
leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que
56
estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten
de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45
c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro
de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida
de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc
Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el
yogurt y productos similares fueron eliminados
d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales
Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se
incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola
normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de
fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes
teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches
descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa
y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes
e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de
consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo
de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto
f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera
las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo
57
g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables
correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de
caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total
diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento
caloacuterico de los escolares
h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados
Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La
clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno
(166)
i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar
dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo
j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad
fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar
frente al computador
58
58 Estrategia de Anaacutelisis
El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea
de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y
medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24
Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual
y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su
probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes
utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)
581 Administracioacuten de datos
Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas
consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de
asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de
frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas
de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)
Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se
identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana
previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el
caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas
de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de
59
imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de
residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables
582 Anaacutelisis descriptivo
Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central
(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la
simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las
frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos
de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado
nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la
complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente
para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes
incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de
Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra
expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser
siempre significativo
Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk
considerando un pgt015 para normalidad
60
583 Anaacutelisis Inferencial
Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por
grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado
nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia
estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney
La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el
coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de
cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en
porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas
azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten
eXBBY 10
Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e
interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron
introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron
las siguientes
X1 Edad
X2 Sexo
X3 Nivel socioeconoacutemico
X4 Aacuterea
61
X5 Macrozona
X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora
X8 CaloriacuteasRequerimiento
El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables
significativas fue el siguiente
EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110
El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute
una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron
significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute
nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las
variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la
mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico
Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con
la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y
14 a 18 antildeos)
Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la
probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten
a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables
62
predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la
estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue
99887766554433221101
XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp
pLog
Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se
utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del
modelo en la siguiente foacutermula
Xe
eXP
1)(
Donde
p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y
X
= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico
residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de
computadora y caloriacuteas sin bebida
Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de
Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de
ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas
azucarada analcohoacutelica
63
FA = (OR-1)
OR
FAP = pe x (OR ndash 1)
pe x (OR-1) + 1
Doacutende
pe = probabilidad de los expuestos
El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata
100 (172)
64
6 ASPECTOS EacuteTICOS
En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la
confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los
resultados de la investigacioacuten es anoacutenima
Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada
una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban
junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los
encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los
procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea
voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno
El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se
realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la
Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile
65
7 RESULTADOS
a Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra
expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual
(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de
14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o
Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares
que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas
rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el
20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes
representados por la zona norte y sur (Tabla 1)
Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra
n M Expandida
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
6-13 antildeos
14-18 antildeos
NSE
Alto
Medio-alto
Medio
Medio-bajo
Bajo
Aacuterea
Urbano
Rural
Macrozona
Norte
Centro Norte
Centro Sur
Sur
Metropolitana
TOTAL
519
555
673
401
106
219
284
361
104
934
140
114
204
192
108
456
1074
4832
5168
6266
3734
987
2039
2644
3361
968
8696
1304
1061
1899
1788
1006
4246
100
1933521
1778451
2401457
1310515
358159
702097
1068338
1282727
300651
3202277
509695
487545
760030
719704
256439
1488255
3711972
66
b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo
reportado por la ETCC
Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90
Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de
escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto
contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares
doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con
azuacutecar (Tabla 2)
Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24
Bebidas Encuesta de Tendencia de
Consumo Cuantificada
Encuesta Recordatoria
24 horas
95
(ICsup-ICinf)
95
(ICsup-ICinf)
Infusiones con azuacutecar
8172
(7639-8704)
5194
(4695-5693)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218
(9000-9437)
7581
(7160-7876)
Leches enteras con azuacutecar 6421
(5996-6846)
2644
(2074-3214)
Leches no enteras con azuacutecar 3228
(2768-3688)
1496
(1176-1816)
67
Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la
ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)
Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo
SEXO
Bebidas Hombres Mujeres
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7824
(6917-8730)
8550
(8158-8942)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210
(8897-9522)
9228
(8934-9523)
Leches enteras con azuacutecar 6850
(6286-7415)
5954
(5360-6549)
Leches no enteras con azuacutecar 3184
(2461-3907)
3276
(2683-3868)
Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451
Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de
mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-
13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente
consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre
los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos
porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta
por la variable edad (Tabla 4)
68
Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad
EDAD
Bebidas 6-13 14-18
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7704
(6953-8455)
9028
(8640-9417)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164
(8864-9464)
9318
(9042-9594)
Leches enteras con azuacutecar 6883
(6343-7423)
5574
(4822-6326)
Leches no enteras con azuacutecar 3562
(2940-4183)
2617
(2042-3191)
Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515
Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia
son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural
de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de
las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla
5)
Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea
AREA
Bebidas Urbano Rural
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
8011
(7410-8611)
9183
(8517-9849)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135
(8882-9388)
9742
(9504-9980)
Leches enteras con azuacutecar 6368
(5885-6852)
6753
(6098-7408)
Leches no enteras con azuacutecar 3356
(2830-3882)
2425
(1772-3078)
Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695
69
Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al
analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del
paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no
muestran diferencias(Tabla 6)
Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
9045
(8397-9694)
8801
(8331-9271)
8574
(7858-9289)
8437
(6998-9876)
7324
(6172-8476)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
9916
(9786-100)
9007
(8419-9596)
9218
(8685-9748)
9730
(9402-100)
9010
(8645-9375)
Leches enteras con azuacutecar 7166
(5781-8552)
5998
(5213-6783)
6370
(5565-7175)
5878
(4192-7563)
6512
(5801-7223)
Leches no enteras con
azuacutecar
3411
(1708-5114)
2658
(1968-3348)
3370
(2407-4333)
1827
(741-2913)
3632
(2807-4456)
Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255
Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes
bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles
socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de
las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico
(Tabla 7)
70
Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel
socioeconoacutemico
Nivel Socioeconoacutemico
Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
6760
(5390-8130)
7831
(7089-8573)
7917
(6388-9446)
8788
(8345-9232)
8924
(8260-9587)
Gaseosas y refrescos
con azuacutecar
8482
(7619-9344)
9193
(8737-9649)
9560
(9273-9848)
9103
(8680-9526)
9434
(8858-100)
Leches enteras con
azuacutecar
6411
(5000-7821)
6060
(5219-6901)
6546
(5515-7577)
6759
(6003-7516)
5390
(4192-6589)
Leches no enteras con
azuacutecar
3713
(2308-5118)
4062
(3265-4859)
3043
(2101-3985)
2796
(200-3592)
3204
(2239-4168)
Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651
El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza
no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados
nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son
principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60
mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las
edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla
8)
Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad
Estado Nutricional
SEXO
95
(IC sup-inf)
EDAD
95
(IC sup-inf)
Hombre Mujer 6-13 14-18
Bajo Peso
28
(028-533)
176
(049-303)
169
(084-254)
343
(-033-720)
Normal
4874
(4104-5643)
5360
(4721-5999)
4457
(3835-5079)
6229
(5606-6987)
Sobrepeso 1728
(1305-2151)
2398
(1944-2852)
2084
(1666-2502)
1985
(1473-2496)
Obeso
3116
(2226-4006)
2064
(1560-2568)
3288
(2559-4016)
1374
(846-1901)
71
Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de
los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)
Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado
nutricional
Estado Nutricional
Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
Infusiones con azuacutecar 8433
(7992-8874)
8385
(7833-8938)
7470
(5833-9106)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298
(9039-9558)
9203
(8712-9694)
9068
(8566-9570)
Leches enteras con azuacutecar 6731
(6217-7244)
6621
(5855-7387)
5632
(4334-6930)
Leches no enteras con azuacutecar 2942
(2435-3448)
3183
(2412-3955)
3848
(2690-5007)
72
c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con
azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con
azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios
Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados
son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400
mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250
mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario
superior a los 100 ml (Tabla 10)
Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de
encuesta alimentaria
Encuesta Tendencia de
Consumo Cuantificado
Encuesta Recordatoria
24 horas
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Infusiones con azuacutecar
254
(127-396)
300
(250-500)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(212-707)
487
(359-644)
Leches enteras con azuacutecar 77
(21-212)
333
(282-401)
Leches no enteras con azuacutecar 98
(26-247)
289
(247-341)
73
No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)
Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y sexo Sexo
Hombre Mujer
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 247
(127-396)
268
(127-390)
084
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
445
(233-742)
396
(176-636)
056
Leches enteras con azuacutecar 6299
(23-211)
88
(22-198)
019
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35-247)
010
La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a
18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y
refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de
mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de
diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad
(p=003) (Tabla 12)
74
Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC
y grupos de edad
Edad
6-13 14-18
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 212
(106-297)
297
(169-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
375
(183-602)
530
(254-777)
003
Leches enteras con azuacutecar 6322
(21-212)
84
(28-197)
044
Leches no enteras con
azuacutecar
84
(24-247)
127
(53-212)
097
Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml
diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la
ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)
Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y aacuterea
Aacuterea
Urbana Rural
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(113-396)
297
(198-495)
004
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(217-707)
362
(147-636)
034
Leches enteras con azuacutecar 75
(23-212)
78
(20-198)
095
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35 -247)
084
75
Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes
con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el
consumo de los escolares de la zona norte (plt001)
Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos
con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco
alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)
Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE
Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto
(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas
mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea
versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)
76
Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Norte C Norte C Sur Sur Metrop
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
169
(106-297)
296
(127-466)
263
(153-424)
392
(254-594)
254
(127-394)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285
(157-676)
424
(247-742)
344
(141-595)
424
(171-636)
495
(247-781)
lt001
Leches enteras con azuacutecar 85
(28-147)
53
(23-176)
45
(15-176)
84
(20-212)
99
(28-297)
013
Leches no enteras con azuacutecar 25
(17-141)
150
(28-247)
113
(39 -212)
127
(47-247)
84
(33-781)
007
Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE
Nivel Socioeconoacutemico
Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(127-297)
198
(84-339)
276
(127-495)
247
(127-396)
339
(212-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424
(282-579)
424
(176-707)
511
(229-736)
381
(189-781)
318
(147-613)
018
Leches enteras con azuacutecar 176
(56-594)
84
(25-198)
92
(28-254)
53
(17-174)
53
(12-169)
091
Leches no enteras con azuacutecar 143
(56-297)
106
(21-247)
78
(26-247)
84
(25-176)
106
(26-176)
001
77
d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el
IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa
en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el
coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002
(Tabla 16)
Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
Infusiones con azuacutecar -004
-013 004 030 -003 -012 006 050
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
004 -001
010 013 007 000 013 002
Leche entera con
azuacutecar
-013
-028 001 008 -022 -038 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar
005
-023 033 073 -002 -031 027 089
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo
modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos
presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo
el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten
inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de
-023 (lt001) en el modelo ajustado
78
Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos
(Tabla 17)
Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en
escolares chilenos
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
6-13 antildeos
Infusiones con azuacutecar -0002
-012 011 096 000 -012 013 099
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001
Leche entera con azuacutecar -020
-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096
14-18 antildeos
Infusiones con azuacutecar -005
-018 008 045 -009 -023 004 019
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
-0006 -008 007 088 001 -080 010 082
Leche entera con azuacutecar -028
-070 014 019 -020 -064 022 034
Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
79
e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso
y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc
de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en
comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio
ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por
otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche
entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si
compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)
Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio
estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)
Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de
sobrepeso y obesidad
BEBIDAS
SOBREPESO OBESIDAD
Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste
OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P
Infusiones con
azuacutecar
085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044
Gaseosas y
refrescos con azuacutecar
086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002
Leche entera con
azuacutecar
102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005
Leche no entera con
azuacutecar
147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098
Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica
80
f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a
un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados
Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de
obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones
diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta
exposicioacuten
Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la
poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara
la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados (Tabla 19)
Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad
Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos
Porcentaje
(95 CI)
3 oacute maacutes porciones de bebidas
gaseosas yo refrescos azucarados
FA
12
(967-1488)
FAP 35
(-24-94)
FA= Factor Atribuible
FAP=Factor Atribuible Poblacional
81
8 DISCUSIOacuteN
Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo
en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten
diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se
evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de
los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto
consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad
de los escolares consumen diariamente estos productos
La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los
escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido
observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como
Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)
En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y
cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y
638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en
preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas
azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente
investigacioacuten
Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han
comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras
82
que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en
Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)
Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de
la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas
gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores
chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino
regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)
El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al
reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar
porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de
consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como
promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido
afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han
trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas
estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en
la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores
Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el
66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las
bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado
en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan
83
18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y
mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)
La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de
azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten
Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales
diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas
saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se
encuentran las bebidas azucaradas
En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos
azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares
chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por
maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los
300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada
en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la
Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas
bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que
se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en
escolares
Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones
menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar
dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico
84
ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida
alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos
veces al diacutea a la hora del desayuno yu once
Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son
consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50
de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de
laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los
escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)
Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al
encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se
informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores
cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la
presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por
debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad
escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos
productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo
sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)
En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de
bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En
paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan
que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en
85
EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de
250 cm3 (92 103)
Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los
obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la
utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas
azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de
dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los
investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen
bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera
los refrescos o jugos azucarados
Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades
mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo
puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos
fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el
efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten
que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta
temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten
de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con
las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las
relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en
86
escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento
importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)
Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos
que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en
general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor
saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no
laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es
consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se
encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de
bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que
puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido
confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de
productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades
cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento
del IMC (182)
Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados
publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran
Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en
el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL
de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso
(99)
87
Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos
encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean
bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y
escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas
diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden
explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas
que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las
bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC
(122 183)
Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen
como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo
observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)
Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de
obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad
en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o
refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de
bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos
destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses
como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar
88
este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando
impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)
Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional
representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada
por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las
metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la
metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las
herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza
individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las
mismas
La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a
nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir
los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que
permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron
tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la
ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas
Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten
causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya
que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se
sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan
obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y
89
que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas
azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten
Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas
ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de
su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable
que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con
tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta
(187)
Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o
encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten
provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas
que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados
artificialmente
Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al
20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de
replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que
esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios
del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas
temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los
reportados en otras eacutepocas del antildeo
90
Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria
utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en
la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia
existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de
consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24
subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas
A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos
futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute
importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas
azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas
tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida
91
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113
ANEXOS
114
Cuadro 4 Estudios transversales
Referencia Lugar Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten
Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Bandini et al 1999 (89)
Estados Unidos
43 (23 nintildeas 20 nintildeos) 22 no obesos - 21 obesos
Bebidas Porcentaje grasa corporal
No hay diferencias significativas entre grupos
Andersen et al 2000 (90)
Noruega 3139 (1609 nintildeas1530 nintildeos) 8-14 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt10)
Forshee et al 2003 (80)
Estados Unidos
3311 nintildeos y adolescentes (1624 mujeres1687 hombres) 6-19 antildeos de edad
Bebidas bebidas diet jugos de fruta leche
IMC Positiva asociacioacuten no significativa entre IMC y bebidas light
Giamanttei et al 2003 (92)
Estados Unidos
385 nintildeos (199 nintildeas186 nintildeos) 11-13 antildeos de edad
Bebidas IMC Grasa corporal
Los que consumiacutean ge 3 bebidas al diacutea teniacutean un IMCz de 051 maacutes alto (95CI017-085p=0003) y teniacutean mayor probabilidad de tener un IMC igual o superior al percentil 85 de los que consumiacutean menos de tres bebidas al diacutea (581 vs 332 p =0006) OR146 (CI 102-210)
Gillis et al 2003(93)
Canadaacute 181 nintildeos y adolescentes (106 mujeres 75 hombres) 91 obesos-90 no obesos
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Los obesos consumiacutean maacutes bebidas azucaradas que los no obesos (plt0002)
Ariza et al 2004 (94)
Estados Unidos
250 adolescentes (123 nintildeas127 nintildeos) 5-6 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leche
Peso para la talla Asociacioacuten positiva significativa Nintildeos con mayor consumo diario de bebidas tuvieron maacutes sobrepeso que los que teniacutean menor consumo (OR37 95 CI 12-110)
Forshee et al 2004 (95)
Estados Unidos
2216 adolescentes 12-16 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta cafeacute teacute vino
IMC Asociacioacuten positiva no significativa entre el consumo regular de bebidas y el IMC
115
Overby et al 2004 (96)
Noruega 2206 nintildeos Bebida jugos leche IMC No se encontraron diferencias altas o bajas entre el azuacutecar consumida y el IMC excepto entre nintildeas de 8 grado (p=0013) y entre los hombres de 4 antildeos de edad (p=0055)
OrsquoConnor et al 2006 (97)
Estados Unidos
1160 nintildeos (581 nintildeas579 nintildeos)
Bebidas jugos de fruta leches solas y con sabor
IMC No hay diferencias significativas entre el consumo de bebidas y el peso de los escolares
Larowe et al 2007 (98)
Estados Unidos
1334 nintildeos y adolescentes 2-5 antildeos de edad 6-11 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leches cafeacute te agua
IMC En los nintildeos de 6-11 antildeos el IMC es significativamente alto en agua y bebidas azucaradas comparada con la leche y bebidas light plt005
Gibson et al 2007 (99)
Gran Bretantildea
1294 nintildeos y adolescentes 7-18 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Un consumo equivalente a 870 ml de bebidas se asocioacute con aumento significativo con sobrepeso (OR167 IC104-266 p= 0033)
Linardakis et al 2008 (100)
Creta 856 nintildeos 4-7 antildeos de edad
Bebidas IMC Los nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas teniacutean mas altos niveles de IMC y dos veces mas riesgo de tener sobrepeso u obesidad (OR 235p=0023)
Mahmood et al 2008 (101)
Dubai 275 nintildeas 10-22 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt05)
Denova-Gutierrez et al 2008 (53)
Meacutexico 1055 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) adicional de bebidas los adolescentes incrementan en 033 su IMC (plt0001) La probabilidad de ser obeso aumenta por cada porcioacuten de bebida consumida (OR155 CI 132-180)
Jimeacutemez-Aguilar et al 2009 (52)
Meacutexico 10689 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) de bebidas el IMC en varones incrementaba en 017 puntos (95CI002-032p=003)
116
Goacutemez-Martiacutenez et al 2009 (102)
Espantildea 1523 adolescentes (755 nintildeas768 nintildeos) 13-185 antildeos de edad
Bebidas azucarados IMC No hay diferencias significativas entre grupos
Bremer et al 2009 (103)
Estados Unidos
6967 adolescentes 12-19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas(bebidas o jugos endulzados con endulzantes artificiales no fueron incluidos)
IMC Cada porcioacuten adicional (250 gramos) consumido por diacutea se asocioacute con un aumento de 090 percentil del IMC por edad (plt001)
Collison et al 2010 (75)
Arabia Saudita
4400 nintildeas5033 nintildeos 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC IMC se asocioacute positivamente con el consumo de bebidas azucaradas en nintildeos plt0001
0rsquoNeil et al 2010 (104)
Estados Unidos
3939 adolescentes 12-18 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC No hay diferencias significativas entre grupos Ajustaron por energiacutea ingerida
Rizwan et al 2010 (105)
Pakistaacuten 339 adolescentes 11-17 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Sobrepeso y obesidad fue mayor en nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas (OR359CI118-1087)
Valente et al 2010 (106)
Portugal 1675 nintildeos Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa entre grupos
117
Cuadro 5 Estudios Longitudinales
Referencia Lugar seguimiento
Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Ludwing et al 2001 (107)
Estados Unidos 19 meses
548 nintildeos (263 nintildeas285 nintildeos) 117plusmn08 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva significativa Por cada porcioacuten adicional de bebida incrementa el IMC (hombres= 02495CI010-039p=003) y frecuencia de obesidad (OR160 95 CI114-224 p=002
Sugimori et al 2003 (108)
Japoacuten 3 antildeos
8170 nintildeos (3994 nintildeas4176 nintildeos) 3-6 antildeos de edad
Bebidas jugos
IMC No hubo asociacioacuten significativa con las bebidas azucaradas (p=0335) pero si en jugos (p=0002) y teacute verde (plt00001)
Nicklas et al 2003 (109)
Estados Unidos 21 antildeos
1562 nintildeos 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas IMC Positiva asociacioacuten entre bebidas e IMC (plt0001)
Berkey et al 2004 (110)
Estados Unidos 3 antildeos
11654 (6636 nintildeas 5067 nintildeos) 9-14 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos de fruta leche
Cambios en el IMC
Consumo de bebidas fue asociado con aumento pequentildeo del IMC durante el antildeo de estudio (nintildeos +003 kgm
2 por porcioacuten diaria p=004
nintildeas +002 kgm2 p= 0096)
Kvavvik et al 2004 (111)
Noruega 8 antildeos
443 adolescentes (236 nintildeas207 nintildeos) 11-17 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa
Newby et al 2004 (112)
Estados Unidos 6-12 meses
1345 nintildeos (670 nintildeas675 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Phillips et al 2004 (113)
Estados Unidos 10 antildeos
141 nintildeas 8-12 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa (plt0001)
Welsh et al 2005 (114)
Estados Unidos 12 meses
10904 nintildeos 2-3 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva Nintildeos con sobrepeso y que consumiacutean 1 a lt 2 bebidasdiacutea (OR20 95CI13-32) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR20 95CI 12-32) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI11-28) Nintildeos obesos que consumiacutean 1
118
alt 2 bebidasdiacutea (OR21 95CI13-33) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR22 95CI 14-37) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI 11-28)
Striegel-Moore 2005 (115)
Estados Unidos 10 antildeos
2371 nintildeas- adolescentes 9-10 hasta 19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas 118light jugos de fruta leches cafeacute teacute
IMC Bebida azucarada incrementa el IMC (p=0005)
Blum et al 2005 (116)
Espantildea 2 antildeos
164 nintildeos Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Warner et al 2006 (117)
Estados Unidos 2 antildeos
354 nintildeos 2 antildeos de edad
IMC Asociacioacuten positiva El consumo de maacutes de una porcioacuten de bebida diaria se asocia con sobrepeso (OR339 95 CI143-807 p=002)
Dubois et al 2007 (118)
Canadaacute 3 antildeos
1944 nintildeos 2-5 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva entre el regular consumo de bebidas entre las comida y el IMC (OR23 IC103-539 plt005)
Jhonson et al 2007 (119)
Inglaterra 4 antildeos
1200 nintildeos 5 antildeos (521) 7 antildeos (682)
Bebidas Grasa corporal
No hay asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y la grasa corporal a los 5 7 o 9 antildeos de edad
Laurson et al 2008 (120)
Estados Unidos 18 meses
268 nintildeos (122 nintildeas 146 nintildeos) 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
Kral et al 2008 (121)
Estados Unidos 4 antildeos
49 nintildeos 3-6 antildeos de edad
Bebidas azucaradas light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt010)
Libuda et al 2008 (122)
Alemania 5 antildeos
244 nintildeos 9-18 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva (p=001) sobre el periacuteodo de estudio de 5 antildeos
Nissinen et al 2009 (123)
Finlandia 21 antildeos
2139 nintildeos (1172 nintildeas967 nintildeos) 3-18 antildeos de edad
Bebidas Cambios en el IMC
El consumo de bebidas en la nintildeez fue directamente asociado con el IMC en mujeres adultas (p=00001) pero no en hombres
119
Fiorito et al 2009 (124)
Estados Unidos 10 antildeos
167 adolescentes 5-15 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos leche
Cambios IMC y grasa corporal
Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas con adiposidad
Lin et al 2009 (125)
Estados Unidos 2 antildeos
365 nintildeos (200 nintildeas165 nintildeos)
Bebidas azucaradas IMC Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas y el IMC (p=0002)
Venselow et al 2009 (126)
Estados Unidos 5 antildeos
2294 adolescentes (1262 nintildeas1032 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas 119light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
120
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Referencia Poblacioacuten
Disentildeo duracioacuten
Intervencioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
James et al 2004 (127) James et al 2007 (128)
644 nintildeos (29 clusters) 7-11 antildeos de edad Inglaterra
Cluster randomized trial 12 meses
Programa sobre nutricioacuten enfocado en el consumo de bebidas y peso corporal en el grupo intervenido
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos vs los controles A los 12 mese el porcentaje de sobrepeso y obesidad incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en el grupo intervenido (diferencia promedio 77 CI 22-131) Despueacutes de 3 antildeos de seguimiento el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 Kgm
2 y disminuyoacute en el grupo
intevenido -001 Kgm2 con una
diferencia promedio de 010 Kgm2
(p=006) El IMC incrementoacute en el grupo control 214 Kgm
2 y en el grupo
intervenido 188 Kgm2 con una
diferencia promedio de 026 Kgm2 (-
007 a 058 p=012)
121
Ebbeling et al 2006 (129)
103 adolescentes (56 mujeres47 hombres) 13-18 antildeos de edad
Randomized controlled trial 25 semanas
Bebidas no caloacutericas en el grupo en tratamiento
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos versus los controles La disminucioacuten en el consumo de bebidas azucaradas reduce significativamente el peso corporal en los obesos IMCgt30 (basal) el cambio neto del IMC -075034 entre grupo en tratamiento
comparado con el grupo control p=003
Jordan et al 2008 (130)
577 nintildeos 9 16 antildeos de
edad
Randomized controlled trial (La seleccioacuten de las escuelas se basoacute en aspectos geograacuteficos e intereacutes de las autoridades) 12 meses
Escuelas incorporadas al programa Medalla de Oro
Cambios en el IMC Disminucioacuten en el consumo de bebidas
Los nintildeos intervenidos al pasar un antildeo bebiacutean menos refrescos por diacutea (excepto bebidas diet) p=0008 El incremento del IMC aumenta significativamente al comparar los grupos (053038 p=005) pero no en
el grupo intervenido (021047p=048)
al cabo de un antildeo
Sichieri et al 2009 (131)
1140 nintildeos (435 intervenidos608 control) 9-12 antildeos de edad Brasil
Randomized controlled trial 7 meses (antildeo escolar)
Programa educativo sobe disminucioacuten del consumo de bebidas azucaradas
Cambios en el IMC y disminucioacuten en el consumo de bebidas
La intervencioacuten en los estudiantes con sobrepeso mostroacute una reduccioacuten del IMC siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa solo para las mujeres para las mujeres (p=0009)
122
A MI AMADO ESPOSO E HIJAS CAMILA Y CLAUDIA
AGRADECIMIENTOS
A mi amado esposo que de tanto escucharme conoce mi trabajo tan bien como yo Por su
paciencia incondicional y por ser mi nexo con la felicidad
A mi dulce hija Camila por ser mi compantildeera fiel y sobrellevar heroicamente mi ausencia
los primeros antildeos de estudio
A mi hija Claudia por llegar en medio de la tesis a colmar de alegriacutea mi vida con su hermosa
sonrisa
A mis padres por sus oraciones incesantes y por haberme ensentildeado que jamaacutes hay que
rendirse ante nada ya que siempre estaacute Dios a mi lado dispuesto a cumplir su promesa de
quererme para ldquograndes cosasrdquo
A mi nana Elvia por su compantildeiacutea silenciosa y poderosa a la vez cargada de oraciones y
bendiciones
A mi hermano Arturo y su esposa Cinthya por darme un espacio en su hogar el que al
inicio del doctorado era muy silente y ahora bendecido con la risa de Agustina
A mi hermano Alvaro por acompantildear a mi familia mientras yo estaba en Santiago
A nuestra nana Adela quien ha sido un pilar fundamental para terminar mis estudios con su
paciencia sabiduriacutea y valentiacutea ha cumplido en mi ausencia el rol de segunda madre para
mis hijas
A mi director de tesis Dr Hugo Amigo por tener siempre la puerta abierta para resolver mis
dudas compartiendo conmigo sus experiencias y reflexiones de toda iacutendole Siempre
apoyaacutendome como un colaborador criacutetico
A los miembros de la Comisioacuten de Tesis Dr Eduardo Atalah Sra Sonia Olivares y Dr
Heacutector Araya por acompantildearme en este proceso con sus orientaciones y sugerencias que
fueron moldeando y mejorando la idea inicial de tesis
A los profesores del Programa de Doctorado que aportaron a mi crecimiento docente
profesional en especial a la Dra Paulina Pino que en varias ocasiones me compartioacute
generosamente sus razonamientos Tambieacuten a Sergio Alvarado quien siempre estaba
dispuesto a asesorarme metodoloacutegicamente
A los acadeacutemicos del Instituto Nacional de Salud Puacuteblica de Meacutexico y en especial al Dr
Simoacuten Barquera que nos recibioacute con mucho carintildeo y compartioacute conmigo muchas de sus
experiencias e investigaciones en el aacutembito nutricional
A la Universidad del Bio-Bio por brindarme las condiciones necesarias para desarrollar el
doctorado en especial a la Decana de la Facultad de Ciencias de la Salud y de los
Alimentos Sra Nora Plaza quien confioacute en miacute desde siempre acompantildeaacutendome con sus
sabios consejos de vida
A CONICYT por el apoyo econoacutemico aportado a traveacutes de la beca de estudios de Post grado
y la beca de asistencia a eventos y cursos cortos para estudiantes de doctorado
INDICE
Paacuteg
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
1 MARCO TEORICO
11 Bebidas 3
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas
6
12 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 12
14 Exceso de peso en escolares 16
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
exceso de peso en escolares
19
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
exceso de peso en escolares
33
17 Aportes a la Salud Puacuteblica 38
18 Actividades tesista 40
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN 41
3 HIPOacuteTESIS 41
4 OBJETIVOS 42
5 MATERIAL Y MEacuteTODOS
51 Disentildeo de estudio 43
52 Poblacioacuten objetivo 43
53 Poblacioacuten de estudio 43
54 Muestreo 44
55 Variables de estudio 46
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten 53
57 Procesamiento de la informacioacuten 55
58 Estrategia de anaacutelisis 58
6 ASPECTOS EacuteTICOS 64
7 RESULTADOS
a) Caracterizacioacuten de la muestra 65
b) Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
66
c) Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
72
d) IMCz y consumo diaacuterio de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 77
e) OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidade y
sobrepeso y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
79
f) Fraccioacuten atribuible y fraccioacuten atribuible poblacional de escolares
expuestos a un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos
azucarados
80
8 DISCUSIOacuteN 81
9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 91
ANEXOS
Cuadro 4 Estudios trasversales 114
Cuadro 5 Estudios Longitudinales 117
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten 120
1
RESUMEN
Introduccioacuten En las uacuteltimas deacutecadas a nivel mundial se ha observado un aumento
en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y paralelamente el incremento
de peso corporal en nintildeos y adolescentes situacioacuten que ha sido asociada
positivamente en diversos estudios
Hipoacutetesis Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18
antildeos de edad Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el
Iacutendice de Masa Corporal
Objetivo Evaluar la relacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal (IMC) en una muestra nacional de escolares chilenos
Material y meacutetodo Se utilizoacute la base de datos de la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 que consideroacute un disentildeo transversal de base poblacional en
escolares chilenos de edades que fluctuacutean entre los 6 y 18 antildeos elegidos mediante
un proceso probabiliacutestico alcanzando a 1074 escolares Se les aplicoacute una Encuesta
Recordatoria de 24 horas (ER24) al 100 de los escolares una segunda ER24 al
20 y una Encuesta de Tendencia de Consumo Cuantificada (ETCC) al total de
escolares
Resultados El 9218 (Intervalo de Confianza(IC)95 9000-9437) consume
diariamente bebidas gaseosas y refrescos azucarados con medianas de consumo
diaria de 42434 ml (p25-p75 212-707) Los escolares de 6-13 antildeos que consumen
maacutes de una porcioacuten diaria de bebidas azucaradas aumentan en 013 su IMC
(plt001) mientras que los mayores esta relacioacuten no se evidencia (001 del
IMCp=082) El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una
porcioacuten de 250 cc de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta de
13 en comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos (OR113
IC95101-126p=002)
Conclusioacuten Se confirma parcialmente la hipoacutetesis al comprobarse que solo en los
escolares de 6 a 13 antildeos se observa que al consumir maacutes de una porcioacuten diaria de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esta relacioacuten tambieacuten se
evidencia al asociar el consumo de estos productos con obesidad en que solo para
el grupo de los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Tambieacuten se observoacute
un alto consumo de eacutestas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas en que praacutecticamente
la totalidad de los escolares consumen diariamente estos productos
Palabras claves Bebidas azucaradas escolares adolescentes
2
ABSTRACT
Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of
sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight
of children and adolescents has increased which has been positively associated in
various studies
Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-
alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the
ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these
beverages increases
Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of
sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of
Chilean school children
Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food
Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional
design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a
probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption
Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second
recall survey was applied to 20 of the population
Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis
is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption
medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who
consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI
(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI
p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of
soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school
children (OR113 95CI101 to 126 p=002)
Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only
school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of
sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also
evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is
only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high
consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost
all school children consume these products on a daily basis
Key words Sugared beverages school children adolescents
3
1 MARCO TEORICO
11 Bebidas
El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano
sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las
bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de
alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones
Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier
liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para
referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que
ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que
le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no
caloriacuteas (1)
En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para
referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base
de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes
sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias
proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan
maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que
podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de
las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como
son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)
4
La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas
cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce
el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como
ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin
embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas
bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute
y leches con sabor (5)
Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo
a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que
endulzan estas bebidas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten
Azucares Definicioacuten
Los azuacutecares o carbohidratos
simples
Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se
conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se
encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga
zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa
(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa
(glucosa maacutes glucosa)
Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que
tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten
celulosa y glucoacutegeno (4)
Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte
integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos
Azuacutecar antildeadido
Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten
y que de manera natural no estaacuten en los alimentos
Jarabe de maiacutez alto en
fructosa
Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso
enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa
5
Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se
encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa
- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido
formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene
principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el
paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido
durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como
inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al
cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)
- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS
(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue
desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a
mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55
y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica
ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante
ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para
estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido
sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)
debido a los efectos metaboacutelicos que provoca
6
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales
siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o
modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento
del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes
comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las
porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos
socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad
Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro
de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico
positivo
Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se
encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que
consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)
estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el
reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor
estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las
bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible
susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las
7
personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en
que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores
del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el
consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los
efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio
Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos
que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas
i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de
caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post
transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el
aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su
mayor disponibilidad entre otros
Incremento del IMC
Aumento de caloriacuteas
ingeridas
Estimulacioacuten del apetito
Efectos de la fructosa
Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables
Adictividad
8
Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un
individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que
consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los
hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir
bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas
posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)
Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior
ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea
proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente
de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la
energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que
sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las
bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto
tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes
encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450
caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue
consumida de forma soacutelida (18)
ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de
los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito
en los individuos
9
Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta
se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es
asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y
grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor
sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas
y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas
en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la
inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal
provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad
pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que
siguen con sensacioacuten de apetito
iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa
Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la
industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al
consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la
presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)
Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)
como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y
adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso
por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de
obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto
debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten
10
de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades
cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que
afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe
evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las
personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un
menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con
fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)
iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El
remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes
poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y
proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente
disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca
consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su
consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios
econoacutemicos para el consumidor (31)
v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos
dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que
produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea
determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos
autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas
azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros
11
mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las
altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades
modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal
en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se
refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto
similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose
que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes
presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos
(3536)
12
13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En
paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las
caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas
bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de
fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un
aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal
fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)
En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas
azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las
uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas
de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los
joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede
alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso
corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos
consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de
escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)
En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de
bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos
13
caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos
vegetales (48)
En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas
azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como
China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se
caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de
agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de
edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)
En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de
bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema
Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional
Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume
diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas
diarias (53-55)
En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo
Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades
entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la
mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea
(56)
14
En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas
azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)
analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran
Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)
aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus
resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor
incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando
las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)
Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo
2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros
de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones
de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer
trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70
millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para
deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)
Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto
consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en
nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten
de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes
del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una
muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el
promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar
15
al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto
(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229
mLdiacutea) (63)
16
14 Exceso de peso en escolares
Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha
existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual
estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64
65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de
personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)
lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la
morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)
En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de
sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio
en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144
paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos
con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias
superiores al 20 (74-78)
En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son
altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de
Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos
presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de
obesidad y 393 de sobrepeso (81)
17
Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados
en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos
Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77
del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el
porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011
(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un
aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)
Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2000 160
2001 170
2002 170
2003 167
2004 173
2005 185
2006 194
2007 218
2008 208
2009 215
2010 231
2011 221
Fuente JUNAEB
18
Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2007 72
2008 77
2009 76
2010 73
2011 82
Fuente JUNAEB
En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a
muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en
aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana
Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las
reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones
evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en
diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten
encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)
Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad
de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio
realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una
prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han
concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)
19
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso
de peso en escolares
El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia
ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos
trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento
de peso u obesidad en este grupo etario
Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una
revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases
de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y
2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y
experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o
superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita
evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los
artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute
enfocada a nintildeos y adolescentes
La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75
89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron
sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten
medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento
(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran
en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)
20
151 Estudios transversales
De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7
informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el
incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten
significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser
nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103
104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95
98 103)
Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo
muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)
provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004
(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el
incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de
bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se
consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo
jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de
pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y
patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos
Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la
calidad de la dieta en los escolares
21
Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron
asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas
(91 95)
Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con
muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron
asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el
consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)
Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con
poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en
Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19
antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos
mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en
033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada
porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria
incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones
duplicaba el riesgo
Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra
obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por
cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en
varones (52)
22
En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a
la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y
adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los
240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)
23
152 Estudios longitudinales
En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio
publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante
19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts
encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa
024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando
por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten
Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses
superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente
para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por
una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre
9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los
escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron
una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de
cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten
entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente
significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea
la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos
como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no
especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento
Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por
Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores
24
ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC
encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados
con sobrepeso
Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos
(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre
el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)
El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos
como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros
que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la
edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo
constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados
sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un
incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron
que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean
bebidas azucaradas en un mes
De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses
(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que
puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no
seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento
del IMC (Anexo Cuadro 5)
25
153 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo
2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de
comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos
se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)
El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007
(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del
2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora
cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el
consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el
desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del
consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y
se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC
Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad
incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en
el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y
disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010
kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido
188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de
este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten
debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de
26
sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del
consumo de bebidas
Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas
seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no
aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer
poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la
eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado
con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los
grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este
estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo
nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de
los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban
Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo
de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que
consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde
usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de
bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos
Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta
Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas
del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y
control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la
27
disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la
reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente
en las nintildeas
El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin
et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante
el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos
La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas
Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas
con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado
obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014
kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia
neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el
cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo
control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6
meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja
tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado
En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran
heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo
de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados
muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas
azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)
28
154 Resumen de los disentildeos analizados
La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la
epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos
contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y
poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten
(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten
y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten
En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que
algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la
talla o porcentaje de grasa corporal
La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de
seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la
Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia
de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)
que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas
Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en
la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo
hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una
informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones
dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban
como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean
29
en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las
bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el
consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los
desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban
generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)
La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en
diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas
que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)
midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean
ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336
cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo
(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso
por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por
Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con
el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)
La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en
entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en
ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104
106 124)
Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el
consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos
30
estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles
factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo
actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y
consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras
La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten
entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola
variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute
como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios
(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han
sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)
En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la
variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el
anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de
los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos
de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono
complejos
Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos
alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas
azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks
frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten
y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se
31
asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y
masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche
Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos
o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)
Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto
contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de
insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario
considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se
produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron
en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las
caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1
antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el
consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)
En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida
sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con
el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la
televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo
de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)
encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo
de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel
educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta
densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor
32
educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir
maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad
(75 110)
Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico
(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta
relacioacuten
Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en
IMC
Bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Aacuterea
NSE
Actividad Fiacutesica
Macrozona
HrsTV-PC
IMC
sexo Edad
Consumo caloacutericoRequeri
miento
Ocupacioacuten jefe hogar
Educacioacuten jefe hogar
33
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el
exceso de peso en escolares
a) Disentildeo y sesgos
La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una
satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en
desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la
ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la
exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el incremento del IMC
Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables
de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de
una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es
difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que
puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea
anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos
prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u
obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de
corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)
A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo
de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o
34
grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la
poblacioacuten base
En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se
entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo
de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser
tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al
(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de
corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora
con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal
provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse
cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden
informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con
los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad
Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea
se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de
aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos
especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de
que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan
azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)
En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos
acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las
35
porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan
a cuestionarios auto-administrados (150)
Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas
investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras
agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas
azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de
porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones
maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real
Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo
habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder
peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo
que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y
subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC
36
b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de
bebidas azucaradas
Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde
ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten
de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un
determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la
proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que
han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular
el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean
de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten
al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal
El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como
caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto
diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y
eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)
El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian
enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya
que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)
Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes
factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de
televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-
154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera
37
dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso
38
17 Aportes a la Salud Puacuteblica
En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se
consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de
consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos
Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de
Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de
escolares
En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que
dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas
informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes
de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el
disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a
traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de
ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten
con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir
impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su
consumo (156-159)
39
Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar
antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo
de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo
40
18 Actividades tesista
La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis
- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada
con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las
encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal
Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario
(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas
- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la
Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y
Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el
Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones
antropomeacutetricas
- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente
documento
- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58
- Elaboracioacuten del documento final de la tesis
41
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN
En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten
directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa
corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento
3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad
Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa
Corporal
42
4 OBJETIVOS
41 Objetivo general
Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e
Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e
interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos
42 Objetivos especiacuteficos
1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y
residencia (urbano-rural)
2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional
3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica
4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser
obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos
43
5 MATERIAL Y METODO
51 Disentildeo de estudio
El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la
utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar
52 Poblacioacuten objetivo
Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes
53 Poblacioacuten de estudio
Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario
2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos
44
54 Muestreo
Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA
2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a
18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con
representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que
cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente
541 Universo y Cobertura del estudio
El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de
edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes
542 Unidad de Anaacutelisis
Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un
procedimiento probabiliacutestico
543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra
La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro
de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el
coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma
rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)
Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de
error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147
individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto
45
seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041
el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)
La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un
potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523
escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste
propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074
escolares
46
55 Variables de estudio
551 Variable respuesta
La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este
iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la
referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se
categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por
el Ministerio de Salud (165166)
Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional
Percentiles Estado Nutricional
Variable dicotoacutemica
lt percentil 10
Enflaquecido
Sin mal nutricioacuten por exceso
Entre el percentil 10 y 85 Normal
Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por
exceso
gtPercentil 95 Obeso
47
552 Variable de Exposicioacuten
La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de
acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo
cuadro 4- 6)
Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten
Tipos de categoriacutea
Componentes
Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar
Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar
bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar
Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar
Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con
azuacutecar
La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera
a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8
b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc
48
Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes
de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas
La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes
de la foacutermula
100_
___
diatotalesCalorias
diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal
Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la
utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares
y una actividad fiacutesica moderada (167)
100___Re
___
nintildeoporcaloacutericoqto
diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten
Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro
categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas
(Cuadro 9)
49
Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas
Ingesta caloacuterica con respecto al
Requerimiento
Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Mayor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica
Menor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Menor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
50
553 Covariables
Sociodemograacuteficas
Sexo Variable dicotoacutemica
Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute
de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional
asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y
los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos
Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable
ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica
(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)
Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de
Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute
la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y
Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)
La variable se categorizoacute en
- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
51
Lugar de Residencia
Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas
fueron (variable nominal)
- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII
Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII
Regiones) Regioacuten Metropolitana
Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable
nominal) Las alternativas fueron
- Urbano y rural
Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los
escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta
quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta
todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por
semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas
se categorizaron de la siguiente manera
- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)
- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)
- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)
- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)
52
Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea
y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los
escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)
Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora
Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los
escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)
53
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten
La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas
ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima
fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el
consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El
cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos
de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos
Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en
a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la
informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los
encuestados
b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la
estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior
captura de la informacioacuten
c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con
el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean
estar en el atlas alimentario
54
d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten
de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el
registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y
entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA
Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las
encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este
teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del
menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente
al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se
recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten
55
57 Procesamiento de la informacioacuten
El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores
del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo
de profesionales nutricionistas
De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas
ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la
informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la
entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los
antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento
Los pasos siguientes fueron
a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos
que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se
observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los
ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten
asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en
centiacutemetros cuacutebicos
b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y
leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que
56
estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten
de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45
c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro
de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida
de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc
Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el
yogurt y productos similares fueron eliminados
d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales
Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se
incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola
normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de
fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes
teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches
descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa
y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes
e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de
consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo
de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto
f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera
las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo
57
g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables
correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de
caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total
diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento
caloacuterico de los escolares
h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados
Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La
clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno
(166)
i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar
dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo
j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad
fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar
frente al computador
58
58 Estrategia de Anaacutelisis
El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea
de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y
medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24
Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual
y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su
probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes
utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)
581 Administracioacuten de datos
Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas
consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de
asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de
frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas
de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)
Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se
identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana
previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el
caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas
de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de
59
imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de
residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables
582 Anaacutelisis descriptivo
Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central
(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la
simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las
frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos
de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado
nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la
complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente
para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes
incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de
Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra
expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser
siempre significativo
Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk
considerando un pgt015 para normalidad
60
583 Anaacutelisis Inferencial
Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por
grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado
nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia
estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney
La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el
coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de
cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en
porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas
azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten
eXBBY 10
Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e
interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron
introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron
las siguientes
X1 Edad
X2 Sexo
X3 Nivel socioeconoacutemico
X4 Aacuterea
61
X5 Macrozona
X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora
X8 CaloriacuteasRequerimiento
El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables
significativas fue el siguiente
EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110
El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute
una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron
significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute
nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las
variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la
mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico
Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con
la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y
14 a 18 antildeos)
Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la
probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten
a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables
62
predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la
estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue
99887766554433221101
XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp
pLog
Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se
utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del
modelo en la siguiente foacutermula
Xe
eXP
1)(
Donde
p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y
X
= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico
residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de
computadora y caloriacuteas sin bebida
Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de
Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de
ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas
azucarada analcohoacutelica
63
FA = (OR-1)
OR
FAP = pe x (OR ndash 1)
pe x (OR-1) + 1
Doacutende
pe = probabilidad de los expuestos
El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata
100 (172)
64
6 ASPECTOS EacuteTICOS
En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la
confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los
resultados de la investigacioacuten es anoacutenima
Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada
una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban
junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los
encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los
procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea
voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno
El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se
realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la
Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile
65
7 RESULTADOS
a Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra
expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual
(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de
14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o
Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares
que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas
rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el
20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes
representados por la zona norte y sur (Tabla 1)
Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra
n M Expandida
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
6-13 antildeos
14-18 antildeos
NSE
Alto
Medio-alto
Medio
Medio-bajo
Bajo
Aacuterea
Urbano
Rural
Macrozona
Norte
Centro Norte
Centro Sur
Sur
Metropolitana
TOTAL
519
555
673
401
106
219
284
361
104
934
140
114
204
192
108
456
1074
4832
5168
6266
3734
987
2039
2644
3361
968
8696
1304
1061
1899
1788
1006
4246
100
1933521
1778451
2401457
1310515
358159
702097
1068338
1282727
300651
3202277
509695
487545
760030
719704
256439
1488255
3711972
66
b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo
reportado por la ETCC
Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90
Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de
escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto
contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares
doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con
azuacutecar (Tabla 2)
Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24
Bebidas Encuesta de Tendencia de
Consumo Cuantificada
Encuesta Recordatoria
24 horas
95
(ICsup-ICinf)
95
(ICsup-ICinf)
Infusiones con azuacutecar
8172
(7639-8704)
5194
(4695-5693)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218
(9000-9437)
7581
(7160-7876)
Leches enteras con azuacutecar 6421
(5996-6846)
2644
(2074-3214)
Leches no enteras con azuacutecar 3228
(2768-3688)
1496
(1176-1816)
67
Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la
ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)
Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo
SEXO
Bebidas Hombres Mujeres
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7824
(6917-8730)
8550
(8158-8942)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210
(8897-9522)
9228
(8934-9523)
Leches enteras con azuacutecar 6850
(6286-7415)
5954
(5360-6549)
Leches no enteras con azuacutecar 3184
(2461-3907)
3276
(2683-3868)
Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451
Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de
mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-
13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente
consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre
los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos
porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta
por la variable edad (Tabla 4)
68
Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad
EDAD
Bebidas 6-13 14-18
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7704
(6953-8455)
9028
(8640-9417)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164
(8864-9464)
9318
(9042-9594)
Leches enteras con azuacutecar 6883
(6343-7423)
5574
(4822-6326)
Leches no enteras con azuacutecar 3562
(2940-4183)
2617
(2042-3191)
Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515
Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia
son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural
de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de
las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla
5)
Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea
AREA
Bebidas Urbano Rural
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
8011
(7410-8611)
9183
(8517-9849)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135
(8882-9388)
9742
(9504-9980)
Leches enteras con azuacutecar 6368
(5885-6852)
6753
(6098-7408)
Leches no enteras con azuacutecar 3356
(2830-3882)
2425
(1772-3078)
Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695
69
Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al
analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del
paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no
muestran diferencias(Tabla 6)
Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
9045
(8397-9694)
8801
(8331-9271)
8574
(7858-9289)
8437
(6998-9876)
7324
(6172-8476)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
9916
(9786-100)
9007
(8419-9596)
9218
(8685-9748)
9730
(9402-100)
9010
(8645-9375)
Leches enteras con azuacutecar 7166
(5781-8552)
5998
(5213-6783)
6370
(5565-7175)
5878
(4192-7563)
6512
(5801-7223)
Leches no enteras con
azuacutecar
3411
(1708-5114)
2658
(1968-3348)
3370
(2407-4333)
1827
(741-2913)
3632
(2807-4456)
Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255
Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes
bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles
socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de
las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico
(Tabla 7)
70
Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel
socioeconoacutemico
Nivel Socioeconoacutemico
Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
6760
(5390-8130)
7831
(7089-8573)
7917
(6388-9446)
8788
(8345-9232)
8924
(8260-9587)
Gaseosas y refrescos
con azuacutecar
8482
(7619-9344)
9193
(8737-9649)
9560
(9273-9848)
9103
(8680-9526)
9434
(8858-100)
Leches enteras con
azuacutecar
6411
(5000-7821)
6060
(5219-6901)
6546
(5515-7577)
6759
(6003-7516)
5390
(4192-6589)
Leches no enteras con
azuacutecar
3713
(2308-5118)
4062
(3265-4859)
3043
(2101-3985)
2796
(200-3592)
3204
(2239-4168)
Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651
El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza
no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados
nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son
principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60
mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las
edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla
8)
Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad
Estado Nutricional
SEXO
95
(IC sup-inf)
EDAD
95
(IC sup-inf)
Hombre Mujer 6-13 14-18
Bajo Peso
28
(028-533)
176
(049-303)
169
(084-254)
343
(-033-720)
Normal
4874
(4104-5643)
5360
(4721-5999)
4457
(3835-5079)
6229
(5606-6987)
Sobrepeso 1728
(1305-2151)
2398
(1944-2852)
2084
(1666-2502)
1985
(1473-2496)
Obeso
3116
(2226-4006)
2064
(1560-2568)
3288
(2559-4016)
1374
(846-1901)
71
Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de
los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)
Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado
nutricional
Estado Nutricional
Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
Infusiones con azuacutecar 8433
(7992-8874)
8385
(7833-8938)
7470
(5833-9106)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298
(9039-9558)
9203
(8712-9694)
9068
(8566-9570)
Leches enteras con azuacutecar 6731
(6217-7244)
6621
(5855-7387)
5632
(4334-6930)
Leches no enteras con azuacutecar 2942
(2435-3448)
3183
(2412-3955)
3848
(2690-5007)
72
c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con
azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con
azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios
Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados
son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400
mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250
mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario
superior a los 100 ml (Tabla 10)
Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de
encuesta alimentaria
Encuesta Tendencia de
Consumo Cuantificado
Encuesta Recordatoria
24 horas
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Infusiones con azuacutecar
254
(127-396)
300
(250-500)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(212-707)
487
(359-644)
Leches enteras con azuacutecar 77
(21-212)
333
(282-401)
Leches no enteras con azuacutecar 98
(26-247)
289
(247-341)
73
No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)
Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y sexo Sexo
Hombre Mujer
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 247
(127-396)
268
(127-390)
084
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
445
(233-742)
396
(176-636)
056
Leches enteras con azuacutecar 6299
(23-211)
88
(22-198)
019
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35-247)
010
La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a
18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y
refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de
mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de
diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad
(p=003) (Tabla 12)
74
Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC
y grupos de edad
Edad
6-13 14-18
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 212
(106-297)
297
(169-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
375
(183-602)
530
(254-777)
003
Leches enteras con azuacutecar 6322
(21-212)
84
(28-197)
044
Leches no enteras con
azuacutecar
84
(24-247)
127
(53-212)
097
Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml
diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la
ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)
Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y aacuterea
Aacuterea
Urbana Rural
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(113-396)
297
(198-495)
004
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(217-707)
362
(147-636)
034
Leches enteras con azuacutecar 75
(23-212)
78
(20-198)
095
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35 -247)
084
75
Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes
con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el
consumo de los escolares de la zona norte (plt001)
Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos
con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco
alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)
Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE
Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto
(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas
mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea
versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)
76
Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Norte C Norte C Sur Sur Metrop
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
169
(106-297)
296
(127-466)
263
(153-424)
392
(254-594)
254
(127-394)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285
(157-676)
424
(247-742)
344
(141-595)
424
(171-636)
495
(247-781)
lt001
Leches enteras con azuacutecar 85
(28-147)
53
(23-176)
45
(15-176)
84
(20-212)
99
(28-297)
013
Leches no enteras con azuacutecar 25
(17-141)
150
(28-247)
113
(39 -212)
127
(47-247)
84
(33-781)
007
Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE
Nivel Socioeconoacutemico
Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(127-297)
198
(84-339)
276
(127-495)
247
(127-396)
339
(212-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424
(282-579)
424
(176-707)
511
(229-736)
381
(189-781)
318
(147-613)
018
Leches enteras con azuacutecar 176
(56-594)
84
(25-198)
92
(28-254)
53
(17-174)
53
(12-169)
091
Leches no enteras con azuacutecar 143
(56-297)
106
(21-247)
78
(26-247)
84
(25-176)
106
(26-176)
001
77
d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el
IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa
en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el
coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002
(Tabla 16)
Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
Infusiones con azuacutecar -004
-013 004 030 -003 -012 006 050
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
004 -001
010 013 007 000 013 002
Leche entera con
azuacutecar
-013
-028 001 008 -022 -038 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar
005
-023 033 073 -002 -031 027 089
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo
modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos
presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo
el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten
inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de
-023 (lt001) en el modelo ajustado
78
Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos
(Tabla 17)
Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en
escolares chilenos
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
6-13 antildeos
Infusiones con azuacutecar -0002
-012 011 096 000 -012 013 099
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001
Leche entera con azuacutecar -020
-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096
14-18 antildeos
Infusiones con azuacutecar -005
-018 008 045 -009 -023 004 019
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
-0006 -008 007 088 001 -080 010 082
Leche entera con azuacutecar -028
-070 014 019 -020 -064 022 034
Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
79
e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso
y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc
de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en
comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio
ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por
otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche
entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si
compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)
Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio
estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)
Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de
sobrepeso y obesidad
BEBIDAS
SOBREPESO OBESIDAD
Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste
OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P
Infusiones con
azuacutecar
085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044
Gaseosas y
refrescos con azuacutecar
086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002
Leche entera con
azuacutecar
102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005
Leche no entera con
azuacutecar
147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098
Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica
80
f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a
un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados
Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de
obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones
diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta
exposicioacuten
Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la
poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara
la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados (Tabla 19)
Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad
Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos
Porcentaje
(95 CI)
3 oacute maacutes porciones de bebidas
gaseosas yo refrescos azucarados
FA
12
(967-1488)
FAP 35
(-24-94)
FA= Factor Atribuible
FAP=Factor Atribuible Poblacional
81
8 DISCUSIOacuteN
Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo
en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten
diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se
evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de
los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto
consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad
de los escolares consumen diariamente estos productos
La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los
escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido
observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como
Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)
En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y
cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y
638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en
preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas
azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente
investigacioacuten
Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han
comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras
82
que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en
Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)
Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de
la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas
gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores
chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino
regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)
El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al
reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar
porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de
consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como
promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido
afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han
trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas
estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en
la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores
Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el
66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las
bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado
en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan
83
18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y
mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)
La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de
azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten
Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales
diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas
saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se
encuentran las bebidas azucaradas
En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos
azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares
chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por
maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los
300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada
en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la
Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas
bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que
se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en
escolares
Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones
menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar
dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico
84
ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida
alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos
veces al diacutea a la hora del desayuno yu once
Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son
consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50
de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de
laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los
escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)
Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al
encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se
informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores
cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la
presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por
debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad
escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos
productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo
sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)
En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de
bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En
paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan
que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en
85
EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de
250 cm3 (92 103)
Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los
obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la
utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas
azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de
dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los
investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen
bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera
los refrescos o jugos azucarados
Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades
mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo
puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos
fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el
efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten
que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta
temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten
de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con
las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las
relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en
86
escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento
importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)
Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos
que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en
general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor
saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no
laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es
consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se
encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de
bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que
puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido
confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de
productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades
cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento
del IMC (182)
Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados
publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran
Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en
el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL
de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso
(99)
87
Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos
encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean
bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y
escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas
diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden
explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas
que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las
bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC
(122 183)
Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen
como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo
observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)
Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de
obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad
en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o
refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de
bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos
destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses
como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar
88
este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando
impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)
Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional
representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada
por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las
metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la
metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las
herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza
individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las
mismas
La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a
nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir
los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que
permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron
tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la
ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas
Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten
causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya
que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se
sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan
obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y
89
que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas
azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten
Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas
ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de
su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable
que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con
tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta
(187)
Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o
encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten
provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas
que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados
artificialmente
Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al
20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de
replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que
esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios
del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas
temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los
reportados en otras eacutepocas del antildeo
90
Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria
utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en
la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia
existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de
consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24
subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas
A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos
futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute
importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas
azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas
tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida
91
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113
ANEXOS
114
Cuadro 4 Estudios transversales
Referencia Lugar Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten
Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Bandini et al 1999 (89)
Estados Unidos
43 (23 nintildeas 20 nintildeos) 22 no obesos - 21 obesos
Bebidas Porcentaje grasa corporal
No hay diferencias significativas entre grupos
Andersen et al 2000 (90)
Noruega 3139 (1609 nintildeas1530 nintildeos) 8-14 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt10)
Forshee et al 2003 (80)
Estados Unidos
3311 nintildeos y adolescentes (1624 mujeres1687 hombres) 6-19 antildeos de edad
Bebidas bebidas diet jugos de fruta leche
IMC Positiva asociacioacuten no significativa entre IMC y bebidas light
Giamanttei et al 2003 (92)
Estados Unidos
385 nintildeos (199 nintildeas186 nintildeos) 11-13 antildeos de edad
Bebidas IMC Grasa corporal
Los que consumiacutean ge 3 bebidas al diacutea teniacutean un IMCz de 051 maacutes alto (95CI017-085p=0003) y teniacutean mayor probabilidad de tener un IMC igual o superior al percentil 85 de los que consumiacutean menos de tres bebidas al diacutea (581 vs 332 p =0006) OR146 (CI 102-210)
Gillis et al 2003(93)
Canadaacute 181 nintildeos y adolescentes (106 mujeres 75 hombres) 91 obesos-90 no obesos
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Los obesos consumiacutean maacutes bebidas azucaradas que los no obesos (plt0002)
Ariza et al 2004 (94)
Estados Unidos
250 adolescentes (123 nintildeas127 nintildeos) 5-6 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leche
Peso para la talla Asociacioacuten positiva significativa Nintildeos con mayor consumo diario de bebidas tuvieron maacutes sobrepeso que los que teniacutean menor consumo (OR37 95 CI 12-110)
Forshee et al 2004 (95)
Estados Unidos
2216 adolescentes 12-16 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta cafeacute teacute vino
IMC Asociacioacuten positiva no significativa entre el consumo regular de bebidas y el IMC
115
Overby et al 2004 (96)
Noruega 2206 nintildeos Bebida jugos leche IMC No se encontraron diferencias altas o bajas entre el azuacutecar consumida y el IMC excepto entre nintildeas de 8 grado (p=0013) y entre los hombres de 4 antildeos de edad (p=0055)
OrsquoConnor et al 2006 (97)
Estados Unidos
1160 nintildeos (581 nintildeas579 nintildeos)
Bebidas jugos de fruta leches solas y con sabor
IMC No hay diferencias significativas entre el consumo de bebidas y el peso de los escolares
Larowe et al 2007 (98)
Estados Unidos
1334 nintildeos y adolescentes 2-5 antildeos de edad 6-11 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leches cafeacute te agua
IMC En los nintildeos de 6-11 antildeos el IMC es significativamente alto en agua y bebidas azucaradas comparada con la leche y bebidas light plt005
Gibson et al 2007 (99)
Gran Bretantildea
1294 nintildeos y adolescentes 7-18 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Un consumo equivalente a 870 ml de bebidas se asocioacute con aumento significativo con sobrepeso (OR167 IC104-266 p= 0033)
Linardakis et al 2008 (100)
Creta 856 nintildeos 4-7 antildeos de edad
Bebidas IMC Los nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas teniacutean mas altos niveles de IMC y dos veces mas riesgo de tener sobrepeso u obesidad (OR 235p=0023)
Mahmood et al 2008 (101)
Dubai 275 nintildeas 10-22 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt05)
Denova-Gutierrez et al 2008 (53)
Meacutexico 1055 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) adicional de bebidas los adolescentes incrementan en 033 su IMC (plt0001) La probabilidad de ser obeso aumenta por cada porcioacuten de bebida consumida (OR155 CI 132-180)
Jimeacutemez-Aguilar et al 2009 (52)
Meacutexico 10689 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) de bebidas el IMC en varones incrementaba en 017 puntos (95CI002-032p=003)
116
Goacutemez-Martiacutenez et al 2009 (102)
Espantildea 1523 adolescentes (755 nintildeas768 nintildeos) 13-185 antildeos de edad
Bebidas azucarados IMC No hay diferencias significativas entre grupos
Bremer et al 2009 (103)
Estados Unidos
6967 adolescentes 12-19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas(bebidas o jugos endulzados con endulzantes artificiales no fueron incluidos)
IMC Cada porcioacuten adicional (250 gramos) consumido por diacutea se asocioacute con un aumento de 090 percentil del IMC por edad (plt001)
Collison et al 2010 (75)
Arabia Saudita
4400 nintildeas5033 nintildeos 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC IMC se asocioacute positivamente con el consumo de bebidas azucaradas en nintildeos plt0001
0rsquoNeil et al 2010 (104)
Estados Unidos
3939 adolescentes 12-18 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC No hay diferencias significativas entre grupos Ajustaron por energiacutea ingerida
Rizwan et al 2010 (105)
Pakistaacuten 339 adolescentes 11-17 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Sobrepeso y obesidad fue mayor en nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas (OR359CI118-1087)
Valente et al 2010 (106)
Portugal 1675 nintildeos Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa entre grupos
117
Cuadro 5 Estudios Longitudinales
Referencia Lugar seguimiento
Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Ludwing et al 2001 (107)
Estados Unidos 19 meses
548 nintildeos (263 nintildeas285 nintildeos) 117plusmn08 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva significativa Por cada porcioacuten adicional de bebida incrementa el IMC (hombres= 02495CI010-039p=003) y frecuencia de obesidad (OR160 95 CI114-224 p=002
Sugimori et al 2003 (108)
Japoacuten 3 antildeos
8170 nintildeos (3994 nintildeas4176 nintildeos) 3-6 antildeos de edad
Bebidas jugos
IMC No hubo asociacioacuten significativa con las bebidas azucaradas (p=0335) pero si en jugos (p=0002) y teacute verde (plt00001)
Nicklas et al 2003 (109)
Estados Unidos 21 antildeos
1562 nintildeos 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas IMC Positiva asociacioacuten entre bebidas e IMC (plt0001)
Berkey et al 2004 (110)
Estados Unidos 3 antildeos
11654 (6636 nintildeas 5067 nintildeos) 9-14 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos de fruta leche
Cambios en el IMC
Consumo de bebidas fue asociado con aumento pequentildeo del IMC durante el antildeo de estudio (nintildeos +003 kgm
2 por porcioacuten diaria p=004
nintildeas +002 kgm2 p= 0096)
Kvavvik et al 2004 (111)
Noruega 8 antildeos
443 adolescentes (236 nintildeas207 nintildeos) 11-17 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa
Newby et al 2004 (112)
Estados Unidos 6-12 meses
1345 nintildeos (670 nintildeas675 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Phillips et al 2004 (113)
Estados Unidos 10 antildeos
141 nintildeas 8-12 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa (plt0001)
Welsh et al 2005 (114)
Estados Unidos 12 meses
10904 nintildeos 2-3 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva Nintildeos con sobrepeso y que consumiacutean 1 a lt 2 bebidasdiacutea (OR20 95CI13-32) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR20 95CI 12-32) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI11-28) Nintildeos obesos que consumiacutean 1
118
alt 2 bebidasdiacutea (OR21 95CI13-33) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR22 95CI 14-37) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI 11-28)
Striegel-Moore 2005 (115)
Estados Unidos 10 antildeos
2371 nintildeas- adolescentes 9-10 hasta 19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas 118light jugos de fruta leches cafeacute teacute
IMC Bebida azucarada incrementa el IMC (p=0005)
Blum et al 2005 (116)
Espantildea 2 antildeos
164 nintildeos Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Warner et al 2006 (117)
Estados Unidos 2 antildeos
354 nintildeos 2 antildeos de edad
IMC Asociacioacuten positiva El consumo de maacutes de una porcioacuten de bebida diaria se asocia con sobrepeso (OR339 95 CI143-807 p=002)
Dubois et al 2007 (118)
Canadaacute 3 antildeos
1944 nintildeos 2-5 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva entre el regular consumo de bebidas entre las comida y el IMC (OR23 IC103-539 plt005)
Jhonson et al 2007 (119)
Inglaterra 4 antildeos
1200 nintildeos 5 antildeos (521) 7 antildeos (682)
Bebidas Grasa corporal
No hay asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y la grasa corporal a los 5 7 o 9 antildeos de edad
Laurson et al 2008 (120)
Estados Unidos 18 meses
268 nintildeos (122 nintildeas 146 nintildeos) 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
Kral et al 2008 (121)
Estados Unidos 4 antildeos
49 nintildeos 3-6 antildeos de edad
Bebidas azucaradas light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt010)
Libuda et al 2008 (122)
Alemania 5 antildeos
244 nintildeos 9-18 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva (p=001) sobre el periacuteodo de estudio de 5 antildeos
Nissinen et al 2009 (123)
Finlandia 21 antildeos
2139 nintildeos (1172 nintildeas967 nintildeos) 3-18 antildeos de edad
Bebidas Cambios en el IMC
El consumo de bebidas en la nintildeez fue directamente asociado con el IMC en mujeres adultas (p=00001) pero no en hombres
119
Fiorito et al 2009 (124)
Estados Unidos 10 antildeos
167 adolescentes 5-15 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos leche
Cambios IMC y grasa corporal
Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas con adiposidad
Lin et al 2009 (125)
Estados Unidos 2 antildeos
365 nintildeos (200 nintildeas165 nintildeos)
Bebidas azucaradas IMC Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas y el IMC (p=0002)
Venselow et al 2009 (126)
Estados Unidos 5 antildeos
2294 adolescentes (1262 nintildeas1032 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas 119light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
120
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Referencia Poblacioacuten
Disentildeo duracioacuten
Intervencioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
James et al 2004 (127) James et al 2007 (128)
644 nintildeos (29 clusters) 7-11 antildeos de edad Inglaterra
Cluster randomized trial 12 meses
Programa sobre nutricioacuten enfocado en el consumo de bebidas y peso corporal en el grupo intervenido
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos vs los controles A los 12 mese el porcentaje de sobrepeso y obesidad incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en el grupo intervenido (diferencia promedio 77 CI 22-131) Despueacutes de 3 antildeos de seguimiento el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 Kgm
2 y disminuyoacute en el grupo
intevenido -001 Kgm2 con una
diferencia promedio de 010 Kgm2
(p=006) El IMC incrementoacute en el grupo control 214 Kgm
2 y en el grupo
intervenido 188 Kgm2 con una
diferencia promedio de 026 Kgm2 (-
007 a 058 p=012)
121
Ebbeling et al 2006 (129)
103 adolescentes (56 mujeres47 hombres) 13-18 antildeos de edad
Randomized controlled trial 25 semanas
Bebidas no caloacutericas en el grupo en tratamiento
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos versus los controles La disminucioacuten en el consumo de bebidas azucaradas reduce significativamente el peso corporal en los obesos IMCgt30 (basal) el cambio neto del IMC -075034 entre grupo en tratamiento
comparado con el grupo control p=003
Jordan et al 2008 (130)
577 nintildeos 9 16 antildeos de
edad
Randomized controlled trial (La seleccioacuten de las escuelas se basoacute en aspectos geograacuteficos e intereacutes de las autoridades) 12 meses
Escuelas incorporadas al programa Medalla de Oro
Cambios en el IMC Disminucioacuten en el consumo de bebidas
Los nintildeos intervenidos al pasar un antildeo bebiacutean menos refrescos por diacutea (excepto bebidas diet) p=0008 El incremento del IMC aumenta significativamente al comparar los grupos (053038 p=005) pero no en
el grupo intervenido (021047p=048)
al cabo de un antildeo
Sichieri et al 2009 (131)
1140 nintildeos (435 intervenidos608 control) 9-12 antildeos de edad Brasil
Randomized controlled trial 7 meses (antildeo escolar)
Programa educativo sobe disminucioacuten del consumo de bebidas azucaradas
Cambios en el IMC y disminucioacuten en el consumo de bebidas
La intervencioacuten en los estudiantes con sobrepeso mostroacute una reduccioacuten del IMC siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa solo para las mujeres para las mujeres (p=0009)
122
AGRADECIMIENTOS
A mi amado esposo que de tanto escucharme conoce mi trabajo tan bien como yo Por su
paciencia incondicional y por ser mi nexo con la felicidad
A mi dulce hija Camila por ser mi compantildeera fiel y sobrellevar heroicamente mi ausencia
los primeros antildeos de estudio
A mi hija Claudia por llegar en medio de la tesis a colmar de alegriacutea mi vida con su hermosa
sonrisa
A mis padres por sus oraciones incesantes y por haberme ensentildeado que jamaacutes hay que
rendirse ante nada ya que siempre estaacute Dios a mi lado dispuesto a cumplir su promesa de
quererme para ldquograndes cosasrdquo
A mi nana Elvia por su compantildeiacutea silenciosa y poderosa a la vez cargada de oraciones y
bendiciones
A mi hermano Arturo y su esposa Cinthya por darme un espacio en su hogar el que al
inicio del doctorado era muy silente y ahora bendecido con la risa de Agustina
A mi hermano Alvaro por acompantildear a mi familia mientras yo estaba en Santiago
A nuestra nana Adela quien ha sido un pilar fundamental para terminar mis estudios con su
paciencia sabiduriacutea y valentiacutea ha cumplido en mi ausencia el rol de segunda madre para
mis hijas
A mi director de tesis Dr Hugo Amigo por tener siempre la puerta abierta para resolver mis
dudas compartiendo conmigo sus experiencias y reflexiones de toda iacutendole Siempre
apoyaacutendome como un colaborador criacutetico
A los miembros de la Comisioacuten de Tesis Dr Eduardo Atalah Sra Sonia Olivares y Dr
Heacutector Araya por acompantildearme en este proceso con sus orientaciones y sugerencias que
fueron moldeando y mejorando la idea inicial de tesis
A los profesores del Programa de Doctorado que aportaron a mi crecimiento docente
profesional en especial a la Dra Paulina Pino que en varias ocasiones me compartioacute
generosamente sus razonamientos Tambieacuten a Sergio Alvarado quien siempre estaba
dispuesto a asesorarme metodoloacutegicamente
A los acadeacutemicos del Instituto Nacional de Salud Puacuteblica de Meacutexico y en especial al Dr
Simoacuten Barquera que nos recibioacute con mucho carintildeo y compartioacute conmigo muchas de sus
experiencias e investigaciones en el aacutembito nutricional
A la Universidad del Bio-Bio por brindarme las condiciones necesarias para desarrollar el
doctorado en especial a la Decana de la Facultad de Ciencias de la Salud y de los
Alimentos Sra Nora Plaza quien confioacute en miacute desde siempre acompantildeaacutendome con sus
sabios consejos de vida
A CONICYT por el apoyo econoacutemico aportado a traveacutes de la beca de estudios de Post grado
y la beca de asistencia a eventos y cursos cortos para estudiantes de doctorado
INDICE
Paacuteg
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
1 MARCO TEORICO
11 Bebidas 3
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas
6
12 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 12
14 Exceso de peso en escolares 16
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
exceso de peso en escolares
19
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
exceso de peso en escolares
33
17 Aportes a la Salud Puacuteblica 38
18 Actividades tesista 40
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN 41
3 HIPOacuteTESIS 41
4 OBJETIVOS 42
5 MATERIAL Y MEacuteTODOS
51 Disentildeo de estudio 43
52 Poblacioacuten objetivo 43
53 Poblacioacuten de estudio 43
54 Muestreo 44
55 Variables de estudio 46
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten 53
57 Procesamiento de la informacioacuten 55
58 Estrategia de anaacutelisis 58
6 ASPECTOS EacuteTICOS 64
7 RESULTADOS
a) Caracterizacioacuten de la muestra 65
b) Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
66
c) Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
72
d) IMCz y consumo diaacuterio de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 77
e) OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidade y
sobrepeso y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
79
f) Fraccioacuten atribuible y fraccioacuten atribuible poblacional de escolares
expuestos a un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos
azucarados
80
8 DISCUSIOacuteN 81
9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 91
ANEXOS
Cuadro 4 Estudios trasversales 114
Cuadro 5 Estudios Longitudinales 117
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten 120
1
RESUMEN
Introduccioacuten En las uacuteltimas deacutecadas a nivel mundial se ha observado un aumento
en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y paralelamente el incremento
de peso corporal en nintildeos y adolescentes situacioacuten que ha sido asociada
positivamente en diversos estudios
Hipoacutetesis Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18
antildeos de edad Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el
Iacutendice de Masa Corporal
Objetivo Evaluar la relacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal (IMC) en una muestra nacional de escolares chilenos
Material y meacutetodo Se utilizoacute la base de datos de la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 que consideroacute un disentildeo transversal de base poblacional en
escolares chilenos de edades que fluctuacutean entre los 6 y 18 antildeos elegidos mediante
un proceso probabiliacutestico alcanzando a 1074 escolares Se les aplicoacute una Encuesta
Recordatoria de 24 horas (ER24) al 100 de los escolares una segunda ER24 al
20 y una Encuesta de Tendencia de Consumo Cuantificada (ETCC) al total de
escolares
Resultados El 9218 (Intervalo de Confianza(IC)95 9000-9437) consume
diariamente bebidas gaseosas y refrescos azucarados con medianas de consumo
diaria de 42434 ml (p25-p75 212-707) Los escolares de 6-13 antildeos que consumen
maacutes de una porcioacuten diaria de bebidas azucaradas aumentan en 013 su IMC
(plt001) mientras que los mayores esta relacioacuten no se evidencia (001 del
IMCp=082) El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una
porcioacuten de 250 cc de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta de
13 en comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos (OR113
IC95101-126p=002)
Conclusioacuten Se confirma parcialmente la hipoacutetesis al comprobarse que solo en los
escolares de 6 a 13 antildeos se observa que al consumir maacutes de una porcioacuten diaria de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esta relacioacuten tambieacuten se
evidencia al asociar el consumo de estos productos con obesidad en que solo para
el grupo de los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Tambieacuten se observoacute
un alto consumo de eacutestas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas en que praacutecticamente
la totalidad de los escolares consumen diariamente estos productos
Palabras claves Bebidas azucaradas escolares adolescentes
2
ABSTRACT
Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of
sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight
of children and adolescents has increased which has been positively associated in
various studies
Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-
alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the
ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these
beverages increases
Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of
sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of
Chilean school children
Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food
Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional
design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a
probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption
Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second
recall survey was applied to 20 of the population
Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis
is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption
medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who
consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI
(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI
p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of
soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school
children (OR113 95CI101 to 126 p=002)
Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only
school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of
sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also
evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is
only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high
consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost
all school children consume these products on a daily basis
Key words Sugared beverages school children adolescents
3
1 MARCO TEORICO
11 Bebidas
El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano
sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las
bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de
alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones
Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier
liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para
referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que
ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que
le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no
caloriacuteas (1)
En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para
referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base
de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes
sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias
proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan
maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que
podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de
las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como
son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)
4
La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas
cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce
el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como
ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin
embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas
bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute
y leches con sabor (5)
Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo
a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que
endulzan estas bebidas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten
Azucares Definicioacuten
Los azuacutecares o carbohidratos
simples
Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se
conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se
encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga
zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa
(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa
(glucosa maacutes glucosa)
Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que
tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten
celulosa y glucoacutegeno (4)
Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte
integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos
Azuacutecar antildeadido
Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten
y que de manera natural no estaacuten en los alimentos
Jarabe de maiacutez alto en
fructosa
Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso
enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa
5
Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se
encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa
- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido
formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene
principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el
paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido
durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como
inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al
cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)
- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS
(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue
desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a
mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55
y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica
ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante
ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para
estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido
sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)
debido a los efectos metaboacutelicos que provoca
6
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales
siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o
modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento
del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes
comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las
porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos
socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad
Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro
de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico
positivo
Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se
encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que
consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)
estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el
reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor
estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las
bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible
susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las
7
personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en
que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores
del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el
consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los
efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio
Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos
que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas
i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de
caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post
transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el
aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su
mayor disponibilidad entre otros
Incremento del IMC
Aumento de caloriacuteas
ingeridas
Estimulacioacuten del apetito
Efectos de la fructosa
Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables
Adictividad
8
Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un
individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que
consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los
hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir
bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas
posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)
Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior
ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea
proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente
de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la
energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que
sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las
bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto
tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes
encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450
caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue
consumida de forma soacutelida (18)
ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de
los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito
en los individuos
9
Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta
se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es
asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y
grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor
sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas
y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas
en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la
inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal
provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad
pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que
siguen con sensacioacuten de apetito
iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa
Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la
industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al
consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la
presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)
Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)
como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y
adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso
por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de
obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto
debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten
10
de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades
cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que
afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe
evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las
personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un
menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con
fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)
iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El
remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes
poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y
proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente
disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca
consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su
consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios
econoacutemicos para el consumidor (31)
v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos
dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que
produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea
determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos
autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas
azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros
11
mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las
altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades
modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal
en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se
refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto
similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose
que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes
presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos
(3536)
12
13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En
paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las
caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas
bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de
fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un
aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal
fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)
En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas
azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las
uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas
de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los
joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede
alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso
corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos
consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de
escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)
En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de
bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos
13
caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos
vegetales (48)
En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas
azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como
China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se
caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de
agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de
edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)
En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de
bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema
Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional
Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume
diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas
diarias (53-55)
En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo
Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades
entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la
mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea
(56)
14
En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas
azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)
analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran
Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)
aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus
resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor
incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando
las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)
Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo
2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros
de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones
de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer
trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70
millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para
deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)
Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto
consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en
nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten
de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes
del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una
muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el
promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar
15
al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto
(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229
mLdiacutea) (63)
16
14 Exceso de peso en escolares
Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha
existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual
estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64
65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de
personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)
lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la
morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)
En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de
sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio
en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144
paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos
con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias
superiores al 20 (74-78)
En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son
altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de
Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos
presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de
obesidad y 393 de sobrepeso (81)
17
Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados
en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos
Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77
del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el
porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011
(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un
aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)
Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2000 160
2001 170
2002 170
2003 167
2004 173
2005 185
2006 194
2007 218
2008 208
2009 215
2010 231
2011 221
Fuente JUNAEB
18
Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2007 72
2008 77
2009 76
2010 73
2011 82
Fuente JUNAEB
En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a
muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en
aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana
Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las
reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones
evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en
diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten
encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)
Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad
de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio
realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una
prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han
concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)
19
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso
de peso en escolares
El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia
ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos
trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento
de peso u obesidad en este grupo etario
Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una
revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases
de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y
2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y
experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o
superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita
evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los
artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute
enfocada a nintildeos y adolescentes
La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75
89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron
sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten
medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento
(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran
en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)
20
151 Estudios transversales
De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7
informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el
incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten
significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser
nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103
104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95
98 103)
Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo
muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)
provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004
(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el
incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de
bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se
consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo
jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de
pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y
patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos
Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la
calidad de la dieta en los escolares
21
Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron
asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas
(91 95)
Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con
muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron
asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el
consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)
Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con
poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en
Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19
antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos
mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en
033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada
porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria
incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones
duplicaba el riesgo
Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra
obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por
cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en
varones (52)
22
En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a
la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y
adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los
240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)
23
152 Estudios longitudinales
En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio
publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante
19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts
encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa
024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando
por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten
Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses
superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente
para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por
una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre
9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los
escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron
una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de
cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten
entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente
significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea
la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos
como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no
especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento
Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por
Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores
24
ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC
encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados
con sobrepeso
Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos
(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre
el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)
El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos
como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros
que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la
edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo
constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados
sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un
incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron
que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean
bebidas azucaradas en un mes
De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses
(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que
puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no
seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento
del IMC (Anexo Cuadro 5)
25
153 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo
2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de
comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos
se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)
El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007
(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del
2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora
cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el
consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el
desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del
consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y
se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC
Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad
incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en
el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y
disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010
kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido
188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de
este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten
debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de
26
sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del
consumo de bebidas
Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas
seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no
aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer
poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la
eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado
con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los
grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este
estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo
nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de
los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban
Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo
de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que
consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde
usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de
bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos
Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta
Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas
del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y
control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la
27
disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la
reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente
en las nintildeas
El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin
et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante
el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos
La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas
Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas
con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado
obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014
kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia
neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el
cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo
control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6
meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja
tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado
En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran
heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo
de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados
muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas
azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)
28
154 Resumen de los disentildeos analizados
La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la
epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos
contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y
poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten
(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten
y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten
En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que
algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la
talla o porcentaje de grasa corporal
La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de
seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la
Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia
de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)
que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas
Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en
la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo
hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una
informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones
dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban
como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean
29
en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las
bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el
consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los
desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban
generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)
La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en
diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas
que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)
midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean
ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336
cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo
(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso
por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por
Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con
el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)
La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en
entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en
ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104
106 124)
Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el
consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos
30
estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles
factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo
actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y
consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras
La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten
entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola
variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute
como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios
(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han
sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)
En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la
variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el
anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de
los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos
de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono
complejos
Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos
alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas
azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks
frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten
y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se
31
asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y
masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche
Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos
o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)
Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto
contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de
insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario
considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se
produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron
en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las
caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1
antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el
consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)
En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida
sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con
el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la
televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo
de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)
encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo
de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel
educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta
densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor
32
educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir
maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad
(75 110)
Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico
(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta
relacioacuten
Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en
IMC
Bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Aacuterea
NSE
Actividad Fiacutesica
Macrozona
HrsTV-PC
IMC
sexo Edad
Consumo caloacutericoRequeri
miento
Ocupacioacuten jefe hogar
Educacioacuten jefe hogar
33
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el
exceso de peso en escolares
a) Disentildeo y sesgos
La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una
satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en
desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la
ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la
exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el incremento del IMC
Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables
de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de
una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es
difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que
puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea
anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos
prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u
obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de
corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)
A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo
de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o
34
grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la
poblacioacuten base
En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se
entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo
de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser
tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al
(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de
corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora
con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal
provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse
cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden
informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con
los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad
Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea
se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de
aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos
especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de
que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan
azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)
En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos
acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las
35
porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan
a cuestionarios auto-administrados (150)
Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas
investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras
agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas
azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de
porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones
maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real
Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo
habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder
peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo
que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y
subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC
36
b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de
bebidas azucaradas
Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde
ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten
de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un
determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la
proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que
han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular
el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean
de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten
al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal
El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como
caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto
diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y
eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)
El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian
enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya
que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)
Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes
factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de
televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-
154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera
37
dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso
38
17 Aportes a la Salud Puacuteblica
En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se
consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de
consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos
Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de
Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de
escolares
En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que
dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas
informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes
de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el
disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a
traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de
ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten
con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir
impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su
consumo (156-159)
39
Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar
antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo
de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo
40
18 Actividades tesista
La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis
- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada
con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las
encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal
Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario
(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas
- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la
Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y
Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el
Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones
antropomeacutetricas
- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente
documento
- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58
- Elaboracioacuten del documento final de la tesis
41
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN
En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten
directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa
corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento
3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad
Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa
Corporal
42
4 OBJETIVOS
41 Objetivo general
Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e
Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e
interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos
42 Objetivos especiacuteficos
1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y
residencia (urbano-rural)
2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional
3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica
4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser
obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos
43
5 MATERIAL Y METODO
51 Disentildeo de estudio
El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la
utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar
52 Poblacioacuten objetivo
Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes
53 Poblacioacuten de estudio
Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario
2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos
44
54 Muestreo
Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA
2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a
18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con
representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que
cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente
541 Universo y Cobertura del estudio
El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de
edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes
542 Unidad de Anaacutelisis
Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un
procedimiento probabiliacutestico
543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra
La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro
de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el
coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma
rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)
Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de
error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147
individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto
45
seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041
el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)
La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un
potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523
escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste
propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074
escolares
46
55 Variables de estudio
551 Variable respuesta
La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este
iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la
referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se
categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por
el Ministerio de Salud (165166)
Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional
Percentiles Estado Nutricional
Variable dicotoacutemica
lt percentil 10
Enflaquecido
Sin mal nutricioacuten por exceso
Entre el percentil 10 y 85 Normal
Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por
exceso
gtPercentil 95 Obeso
47
552 Variable de Exposicioacuten
La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de
acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo
cuadro 4- 6)
Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten
Tipos de categoriacutea
Componentes
Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar
Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar
bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar
Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar
Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con
azuacutecar
La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera
a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8
b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc
48
Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes
de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas
La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes
de la foacutermula
100_
___
diatotalesCalorias
diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal
Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la
utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares
y una actividad fiacutesica moderada (167)
100___Re
___
nintildeoporcaloacutericoqto
diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten
Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro
categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas
(Cuadro 9)
49
Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas
Ingesta caloacuterica con respecto al
Requerimiento
Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Mayor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica
Menor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Menor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
50
553 Covariables
Sociodemograacuteficas
Sexo Variable dicotoacutemica
Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute
de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional
asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y
los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos
Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable
ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica
(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)
Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de
Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute
la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y
Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)
La variable se categorizoacute en
- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
51
Lugar de Residencia
Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas
fueron (variable nominal)
- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII
Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII
Regiones) Regioacuten Metropolitana
Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable
nominal) Las alternativas fueron
- Urbano y rural
Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los
escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta
quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta
todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por
semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas
se categorizaron de la siguiente manera
- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)
- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)
- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)
- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)
52
Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea
y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los
escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)
Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora
Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los
escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)
53
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten
La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas
ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima
fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el
consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El
cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos
de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos
Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en
a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la
informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los
encuestados
b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la
estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior
captura de la informacioacuten
c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con
el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean
estar en el atlas alimentario
54
d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten
de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el
registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y
entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA
Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las
encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este
teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del
menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente
al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se
recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten
55
57 Procesamiento de la informacioacuten
El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores
del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo
de profesionales nutricionistas
De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas
ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la
informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la
entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los
antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento
Los pasos siguientes fueron
a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos
que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se
observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los
ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten
asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en
centiacutemetros cuacutebicos
b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y
leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que
56
estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten
de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45
c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro
de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida
de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc
Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el
yogurt y productos similares fueron eliminados
d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales
Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se
incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola
normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de
fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes
teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches
descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa
y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes
e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de
consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo
de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto
f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera
las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo
57
g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables
correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de
caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total
diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento
caloacuterico de los escolares
h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados
Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La
clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno
(166)
i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar
dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo
j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad
fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar
frente al computador
58
58 Estrategia de Anaacutelisis
El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea
de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y
medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24
Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual
y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su
probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes
utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)
581 Administracioacuten de datos
Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas
consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de
asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de
frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas
de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)
Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se
identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana
previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el
caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas
de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de
59
imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de
residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables
582 Anaacutelisis descriptivo
Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central
(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la
simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las
frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos
de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado
nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la
complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente
para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes
incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de
Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra
expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser
siempre significativo
Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk
considerando un pgt015 para normalidad
60
583 Anaacutelisis Inferencial
Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por
grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado
nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia
estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney
La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el
coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de
cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en
porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas
azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten
eXBBY 10
Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e
interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron
introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron
las siguientes
X1 Edad
X2 Sexo
X3 Nivel socioeconoacutemico
X4 Aacuterea
61
X5 Macrozona
X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora
X8 CaloriacuteasRequerimiento
El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables
significativas fue el siguiente
EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110
El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute
una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron
significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute
nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las
variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la
mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico
Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con
la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y
14 a 18 antildeos)
Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la
probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten
a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables
62
predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la
estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue
99887766554433221101
XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp
pLog
Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se
utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del
modelo en la siguiente foacutermula
Xe
eXP
1)(
Donde
p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y
X
= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico
residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de
computadora y caloriacuteas sin bebida
Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de
Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de
ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas
azucarada analcohoacutelica
63
FA = (OR-1)
OR
FAP = pe x (OR ndash 1)
pe x (OR-1) + 1
Doacutende
pe = probabilidad de los expuestos
El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata
100 (172)
64
6 ASPECTOS EacuteTICOS
En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la
confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los
resultados de la investigacioacuten es anoacutenima
Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada
una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban
junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los
encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los
procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea
voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno
El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se
realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la
Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile
65
7 RESULTADOS
a Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra
expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual
(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de
14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o
Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares
que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas
rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el
20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes
representados por la zona norte y sur (Tabla 1)
Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra
n M Expandida
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
6-13 antildeos
14-18 antildeos
NSE
Alto
Medio-alto
Medio
Medio-bajo
Bajo
Aacuterea
Urbano
Rural
Macrozona
Norte
Centro Norte
Centro Sur
Sur
Metropolitana
TOTAL
519
555
673
401
106
219
284
361
104
934
140
114
204
192
108
456
1074
4832
5168
6266
3734
987
2039
2644
3361
968
8696
1304
1061
1899
1788
1006
4246
100
1933521
1778451
2401457
1310515
358159
702097
1068338
1282727
300651
3202277
509695
487545
760030
719704
256439
1488255
3711972
66
b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo
reportado por la ETCC
Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90
Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de
escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto
contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares
doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con
azuacutecar (Tabla 2)
Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24
Bebidas Encuesta de Tendencia de
Consumo Cuantificada
Encuesta Recordatoria
24 horas
95
(ICsup-ICinf)
95
(ICsup-ICinf)
Infusiones con azuacutecar
8172
(7639-8704)
5194
(4695-5693)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218
(9000-9437)
7581
(7160-7876)
Leches enteras con azuacutecar 6421
(5996-6846)
2644
(2074-3214)
Leches no enteras con azuacutecar 3228
(2768-3688)
1496
(1176-1816)
67
Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la
ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)
Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo
SEXO
Bebidas Hombres Mujeres
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7824
(6917-8730)
8550
(8158-8942)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210
(8897-9522)
9228
(8934-9523)
Leches enteras con azuacutecar 6850
(6286-7415)
5954
(5360-6549)
Leches no enteras con azuacutecar 3184
(2461-3907)
3276
(2683-3868)
Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451
Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de
mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-
13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente
consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre
los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos
porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta
por la variable edad (Tabla 4)
68
Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad
EDAD
Bebidas 6-13 14-18
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7704
(6953-8455)
9028
(8640-9417)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164
(8864-9464)
9318
(9042-9594)
Leches enteras con azuacutecar 6883
(6343-7423)
5574
(4822-6326)
Leches no enteras con azuacutecar 3562
(2940-4183)
2617
(2042-3191)
Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515
Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia
son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural
de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de
las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla
5)
Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea
AREA
Bebidas Urbano Rural
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
8011
(7410-8611)
9183
(8517-9849)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135
(8882-9388)
9742
(9504-9980)
Leches enteras con azuacutecar 6368
(5885-6852)
6753
(6098-7408)
Leches no enteras con azuacutecar 3356
(2830-3882)
2425
(1772-3078)
Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695
69
Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al
analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del
paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no
muestran diferencias(Tabla 6)
Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
9045
(8397-9694)
8801
(8331-9271)
8574
(7858-9289)
8437
(6998-9876)
7324
(6172-8476)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
9916
(9786-100)
9007
(8419-9596)
9218
(8685-9748)
9730
(9402-100)
9010
(8645-9375)
Leches enteras con azuacutecar 7166
(5781-8552)
5998
(5213-6783)
6370
(5565-7175)
5878
(4192-7563)
6512
(5801-7223)
Leches no enteras con
azuacutecar
3411
(1708-5114)
2658
(1968-3348)
3370
(2407-4333)
1827
(741-2913)
3632
(2807-4456)
Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255
Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes
bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles
socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de
las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico
(Tabla 7)
70
Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel
socioeconoacutemico
Nivel Socioeconoacutemico
Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
6760
(5390-8130)
7831
(7089-8573)
7917
(6388-9446)
8788
(8345-9232)
8924
(8260-9587)
Gaseosas y refrescos
con azuacutecar
8482
(7619-9344)
9193
(8737-9649)
9560
(9273-9848)
9103
(8680-9526)
9434
(8858-100)
Leches enteras con
azuacutecar
6411
(5000-7821)
6060
(5219-6901)
6546
(5515-7577)
6759
(6003-7516)
5390
(4192-6589)
Leches no enteras con
azuacutecar
3713
(2308-5118)
4062
(3265-4859)
3043
(2101-3985)
2796
(200-3592)
3204
(2239-4168)
Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651
El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza
no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados
nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son
principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60
mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las
edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla
8)
Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad
Estado Nutricional
SEXO
95
(IC sup-inf)
EDAD
95
(IC sup-inf)
Hombre Mujer 6-13 14-18
Bajo Peso
28
(028-533)
176
(049-303)
169
(084-254)
343
(-033-720)
Normal
4874
(4104-5643)
5360
(4721-5999)
4457
(3835-5079)
6229
(5606-6987)
Sobrepeso 1728
(1305-2151)
2398
(1944-2852)
2084
(1666-2502)
1985
(1473-2496)
Obeso
3116
(2226-4006)
2064
(1560-2568)
3288
(2559-4016)
1374
(846-1901)
71
Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de
los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)
Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado
nutricional
Estado Nutricional
Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
Infusiones con azuacutecar 8433
(7992-8874)
8385
(7833-8938)
7470
(5833-9106)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298
(9039-9558)
9203
(8712-9694)
9068
(8566-9570)
Leches enteras con azuacutecar 6731
(6217-7244)
6621
(5855-7387)
5632
(4334-6930)
Leches no enteras con azuacutecar 2942
(2435-3448)
3183
(2412-3955)
3848
(2690-5007)
72
c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con
azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con
azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios
Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados
son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400
mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250
mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario
superior a los 100 ml (Tabla 10)
Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de
encuesta alimentaria
Encuesta Tendencia de
Consumo Cuantificado
Encuesta Recordatoria
24 horas
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Infusiones con azuacutecar
254
(127-396)
300
(250-500)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(212-707)
487
(359-644)
Leches enteras con azuacutecar 77
(21-212)
333
(282-401)
Leches no enteras con azuacutecar 98
(26-247)
289
(247-341)
73
No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)
Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y sexo Sexo
Hombre Mujer
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 247
(127-396)
268
(127-390)
084
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
445
(233-742)
396
(176-636)
056
Leches enteras con azuacutecar 6299
(23-211)
88
(22-198)
019
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35-247)
010
La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a
18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y
refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de
mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de
diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad
(p=003) (Tabla 12)
74
Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC
y grupos de edad
Edad
6-13 14-18
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 212
(106-297)
297
(169-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
375
(183-602)
530
(254-777)
003
Leches enteras con azuacutecar 6322
(21-212)
84
(28-197)
044
Leches no enteras con
azuacutecar
84
(24-247)
127
(53-212)
097
Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml
diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la
ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)
Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y aacuterea
Aacuterea
Urbana Rural
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(113-396)
297
(198-495)
004
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(217-707)
362
(147-636)
034
Leches enteras con azuacutecar 75
(23-212)
78
(20-198)
095
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35 -247)
084
75
Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes
con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el
consumo de los escolares de la zona norte (plt001)
Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos
con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco
alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)
Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE
Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto
(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas
mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea
versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)
76
Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Norte C Norte C Sur Sur Metrop
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
169
(106-297)
296
(127-466)
263
(153-424)
392
(254-594)
254
(127-394)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285
(157-676)
424
(247-742)
344
(141-595)
424
(171-636)
495
(247-781)
lt001
Leches enteras con azuacutecar 85
(28-147)
53
(23-176)
45
(15-176)
84
(20-212)
99
(28-297)
013
Leches no enteras con azuacutecar 25
(17-141)
150
(28-247)
113
(39 -212)
127
(47-247)
84
(33-781)
007
Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE
Nivel Socioeconoacutemico
Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(127-297)
198
(84-339)
276
(127-495)
247
(127-396)
339
(212-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424
(282-579)
424
(176-707)
511
(229-736)
381
(189-781)
318
(147-613)
018
Leches enteras con azuacutecar 176
(56-594)
84
(25-198)
92
(28-254)
53
(17-174)
53
(12-169)
091
Leches no enteras con azuacutecar 143
(56-297)
106
(21-247)
78
(26-247)
84
(25-176)
106
(26-176)
001
77
d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el
IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa
en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el
coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002
(Tabla 16)
Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
Infusiones con azuacutecar -004
-013 004 030 -003 -012 006 050
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
004 -001
010 013 007 000 013 002
Leche entera con
azuacutecar
-013
-028 001 008 -022 -038 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar
005
-023 033 073 -002 -031 027 089
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo
modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos
presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo
el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten
inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de
-023 (lt001) en el modelo ajustado
78
Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos
(Tabla 17)
Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en
escolares chilenos
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
6-13 antildeos
Infusiones con azuacutecar -0002
-012 011 096 000 -012 013 099
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001
Leche entera con azuacutecar -020
-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096
14-18 antildeos
Infusiones con azuacutecar -005
-018 008 045 -009 -023 004 019
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
-0006 -008 007 088 001 -080 010 082
Leche entera con azuacutecar -028
-070 014 019 -020 -064 022 034
Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
79
e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso
y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc
de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en
comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio
ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por
otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche
entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si
compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)
Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio
estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)
Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de
sobrepeso y obesidad
BEBIDAS
SOBREPESO OBESIDAD
Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste
OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P
Infusiones con
azuacutecar
085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044
Gaseosas y
refrescos con azuacutecar
086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002
Leche entera con
azuacutecar
102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005
Leche no entera con
azuacutecar
147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098
Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica
80
f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a
un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados
Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de
obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones
diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta
exposicioacuten
Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la
poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara
la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados (Tabla 19)
Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad
Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos
Porcentaje
(95 CI)
3 oacute maacutes porciones de bebidas
gaseosas yo refrescos azucarados
FA
12
(967-1488)
FAP 35
(-24-94)
FA= Factor Atribuible
FAP=Factor Atribuible Poblacional
81
8 DISCUSIOacuteN
Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo
en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten
diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se
evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de
los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto
consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad
de los escolares consumen diariamente estos productos
La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los
escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido
observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como
Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)
En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y
cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y
638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en
preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas
azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente
investigacioacuten
Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han
comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras
82
que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en
Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)
Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de
la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas
gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores
chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino
regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)
El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al
reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar
porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de
consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como
promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido
afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han
trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas
estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en
la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores
Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el
66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las
bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado
en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan
83
18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y
mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)
La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de
azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten
Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales
diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas
saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se
encuentran las bebidas azucaradas
En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos
azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares
chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por
maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los
300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada
en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la
Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas
bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que
se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en
escolares
Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones
menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar
dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico
84
ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida
alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos
veces al diacutea a la hora del desayuno yu once
Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son
consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50
de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de
laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los
escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)
Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al
encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se
informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores
cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la
presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por
debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad
escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos
productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo
sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)
En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de
bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En
paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan
que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en
85
EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de
250 cm3 (92 103)
Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los
obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la
utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas
azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de
dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los
investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen
bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera
los refrescos o jugos azucarados
Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades
mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo
puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos
fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el
efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten
que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta
temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten
de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con
las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las
relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en
86
escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento
importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)
Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos
que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en
general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor
saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no
laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es
consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se
encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de
bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que
puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido
confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de
productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades
cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento
del IMC (182)
Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados
publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran
Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en
el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL
de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso
(99)
87
Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos
encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean
bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y
escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas
diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden
explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas
que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las
bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC
(122 183)
Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen
como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo
observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)
Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de
obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad
en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o
refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de
bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos
destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses
como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar
88
este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando
impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)
Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional
representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada
por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las
metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la
metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las
herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza
individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las
mismas
La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a
nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir
los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que
permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron
tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la
ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas
Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten
causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya
que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se
sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan
obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y
89
que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas
azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten
Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas
ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de
su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable
que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con
tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta
(187)
Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o
encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten
provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas
que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados
artificialmente
Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al
20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de
replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que
esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios
del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas
temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los
reportados en otras eacutepocas del antildeo
90
Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria
utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en
la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia
existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de
consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24
subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas
A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos
futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute
importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas
azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas
tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida
91
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113
ANEXOS
114
Cuadro 4 Estudios transversales
Referencia Lugar Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten
Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Bandini et al 1999 (89)
Estados Unidos
43 (23 nintildeas 20 nintildeos) 22 no obesos - 21 obesos
Bebidas Porcentaje grasa corporal
No hay diferencias significativas entre grupos
Andersen et al 2000 (90)
Noruega 3139 (1609 nintildeas1530 nintildeos) 8-14 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt10)
Forshee et al 2003 (80)
Estados Unidos
3311 nintildeos y adolescentes (1624 mujeres1687 hombres) 6-19 antildeos de edad
Bebidas bebidas diet jugos de fruta leche
IMC Positiva asociacioacuten no significativa entre IMC y bebidas light
Giamanttei et al 2003 (92)
Estados Unidos
385 nintildeos (199 nintildeas186 nintildeos) 11-13 antildeos de edad
Bebidas IMC Grasa corporal
Los que consumiacutean ge 3 bebidas al diacutea teniacutean un IMCz de 051 maacutes alto (95CI017-085p=0003) y teniacutean mayor probabilidad de tener un IMC igual o superior al percentil 85 de los que consumiacutean menos de tres bebidas al diacutea (581 vs 332 p =0006) OR146 (CI 102-210)
Gillis et al 2003(93)
Canadaacute 181 nintildeos y adolescentes (106 mujeres 75 hombres) 91 obesos-90 no obesos
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Los obesos consumiacutean maacutes bebidas azucaradas que los no obesos (plt0002)
Ariza et al 2004 (94)
Estados Unidos
250 adolescentes (123 nintildeas127 nintildeos) 5-6 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leche
Peso para la talla Asociacioacuten positiva significativa Nintildeos con mayor consumo diario de bebidas tuvieron maacutes sobrepeso que los que teniacutean menor consumo (OR37 95 CI 12-110)
Forshee et al 2004 (95)
Estados Unidos
2216 adolescentes 12-16 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta cafeacute teacute vino
IMC Asociacioacuten positiva no significativa entre el consumo regular de bebidas y el IMC
115
Overby et al 2004 (96)
Noruega 2206 nintildeos Bebida jugos leche IMC No se encontraron diferencias altas o bajas entre el azuacutecar consumida y el IMC excepto entre nintildeas de 8 grado (p=0013) y entre los hombres de 4 antildeos de edad (p=0055)
OrsquoConnor et al 2006 (97)
Estados Unidos
1160 nintildeos (581 nintildeas579 nintildeos)
Bebidas jugos de fruta leches solas y con sabor
IMC No hay diferencias significativas entre el consumo de bebidas y el peso de los escolares
Larowe et al 2007 (98)
Estados Unidos
1334 nintildeos y adolescentes 2-5 antildeos de edad 6-11 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leches cafeacute te agua
IMC En los nintildeos de 6-11 antildeos el IMC es significativamente alto en agua y bebidas azucaradas comparada con la leche y bebidas light plt005
Gibson et al 2007 (99)
Gran Bretantildea
1294 nintildeos y adolescentes 7-18 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Un consumo equivalente a 870 ml de bebidas se asocioacute con aumento significativo con sobrepeso (OR167 IC104-266 p= 0033)
Linardakis et al 2008 (100)
Creta 856 nintildeos 4-7 antildeos de edad
Bebidas IMC Los nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas teniacutean mas altos niveles de IMC y dos veces mas riesgo de tener sobrepeso u obesidad (OR 235p=0023)
Mahmood et al 2008 (101)
Dubai 275 nintildeas 10-22 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt05)
Denova-Gutierrez et al 2008 (53)
Meacutexico 1055 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) adicional de bebidas los adolescentes incrementan en 033 su IMC (plt0001) La probabilidad de ser obeso aumenta por cada porcioacuten de bebida consumida (OR155 CI 132-180)
Jimeacutemez-Aguilar et al 2009 (52)
Meacutexico 10689 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) de bebidas el IMC en varones incrementaba en 017 puntos (95CI002-032p=003)
116
Goacutemez-Martiacutenez et al 2009 (102)
Espantildea 1523 adolescentes (755 nintildeas768 nintildeos) 13-185 antildeos de edad
Bebidas azucarados IMC No hay diferencias significativas entre grupos
Bremer et al 2009 (103)
Estados Unidos
6967 adolescentes 12-19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas(bebidas o jugos endulzados con endulzantes artificiales no fueron incluidos)
IMC Cada porcioacuten adicional (250 gramos) consumido por diacutea se asocioacute con un aumento de 090 percentil del IMC por edad (plt001)
Collison et al 2010 (75)
Arabia Saudita
4400 nintildeas5033 nintildeos 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC IMC se asocioacute positivamente con el consumo de bebidas azucaradas en nintildeos plt0001
0rsquoNeil et al 2010 (104)
Estados Unidos
3939 adolescentes 12-18 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC No hay diferencias significativas entre grupos Ajustaron por energiacutea ingerida
Rizwan et al 2010 (105)
Pakistaacuten 339 adolescentes 11-17 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Sobrepeso y obesidad fue mayor en nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas (OR359CI118-1087)
Valente et al 2010 (106)
Portugal 1675 nintildeos Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa entre grupos
117
Cuadro 5 Estudios Longitudinales
Referencia Lugar seguimiento
Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Ludwing et al 2001 (107)
Estados Unidos 19 meses
548 nintildeos (263 nintildeas285 nintildeos) 117plusmn08 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva significativa Por cada porcioacuten adicional de bebida incrementa el IMC (hombres= 02495CI010-039p=003) y frecuencia de obesidad (OR160 95 CI114-224 p=002
Sugimori et al 2003 (108)
Japoacuten 3 antildeos
8170 nintildeos (3994 nintildeas4176 nintildeos) 3-6 antildeos de edad
Bebidas jugos
IMC No hubo asociacioacuten significativa con las bebidas azucaradas (p=0335) pero si en jugos (p=0002) y teacute verde (plt00001)
Nicklas et al 2003 (109)
Estados Unidos 21 antildeos
1562 nintildeos 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas IMC Positiva asociacioacuten entre bebidas e IMC (plt0001)
Berkey et al 2004 (110)
Estados Unidos 3 antildeos
11654 (6636 nintildeas 5067 nintildeos) 9-14 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos de fruta leche
Cambios en el IMC
Consumo de bebidas fue asociado con aumento pequentildeo del IMC durante el antildeo de estudio (nintildeos +003 kgm
2 por porcioacuten diaria p=004
nintildeas +002 kgm2 p= 0096)
Kvavvik et al 2004 (111)
Noruega 8 antildeos
443 adolescentes (236 nintildeas207 nintildeos) 11-17 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa
Newby et al 2004 (112)
Estados Unidos 6-12 meses
1345 nintildeos (670 nintildeas675 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Phillips et al 2004 (113)
Estados Unidos 10 antildeos
141 nintildeas 8-12 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa (plt0001)
Welsh et al 2005 (114)
Estados Unidos 12 meses
10904 nintildeos 2-3 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva Nintildeos con sobrepeso y que consumiacutean 1 a lt 2 bebidasdiacutea (OR20 95CI13-32) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR20 95CI 12-32) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI11-28) Nintildeos obesos que consumiacutean 1
118
alt 2 bebidasdiacutea (OR21 95CI13-33) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR22 95CI 14-37) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI 11-28)
Striegel-Moore 2005 (115)
Estados Unidos 10 antildeos
2371 nintildeas- adolescentes 9-10 hasta 19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas 118light jugos de fruta leches cafeacute teacute
IMC Bebida azucarada incrementa el IMC (p=0005)
Blum et al 2005 (116)
Espantildea 2 antildeos
164 nintildeos Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Warner et al 2006 (117)
Estados Unidos 2 antildeos
354 nintildeos 2 antildeos de edad
IMC Asociacioacuten positiva El consumo de maacutes de una porcioacuten de bebida diaria se asocia con sobrepeso (OR339 95 CI143-807 p=002)
Dubois et al 2007 (118)
Canadaacute 3 antildeos
1944 nintildeos 2-5 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva entre el regular consumo de bebidas entre las comida y el IMC (OR23 IC103-539 plt005)
Jhonson et al 2007 (119)
Inglaterra 4 antildeos
1200 nintildeos 5 antildeos (521) 7 antildeos (682)
Bebidas Grasa corporal
No hay asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y la grasa corporal a los 5 7 o 9 antildeos de edad
Laurson et al 2008 (120)
Estados Unidos 18 meses
268 nintildeos (122 nintildeas 146 nintildeos) 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
Kral et al 2008 (121)
Estados Unidos 4 antildeos
49 nintildeos 3-6 antildeos de edad
Bebidas azucaradas light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt010)
Libuda et al 2008 (122)
Alemania 5 antildeos
244 nintildeos 9-18 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva (p=001) sobre el periacuteodo de estudio de 5 antildeos
Nissinen et al 2009 (123)
Finlandia 21 antildeos
2139 nintildeos (1172 nintildeas967 nintildeos) 3-18 antildeos de edad
Bebidas Cambios en el IMC
El consumo de bebidas en la nintildeez fue directamente asociado con el IMC en mujeres adultas (p=00001) pero no en hombres
119
Fiorito et al 2009 (124)
Estados Unidos 10 antildeos
167 adolescentes 5-15 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos leche
Cambios IMC y grasa corporal
Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas con adiposidad
Lin et al 2009 (125)
Estados Unidos 2 antildeos
365 nintildeos (200 nintildeas165 nintildeos)
Bebidas azucaradas IMC Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas y el IMC (p=0002)
Venselow et al 2009 (126)
Estados Unidos 5 antildeos
2294 adolescentes (1262 nintildeas1032 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas 119light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
120
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Referencia Poblacioacuten
Disentildeo duracioacuten
Intervencioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
James et al 2004 (127) James et al 2007 (128)
644 nintildeos (29 clusters) 7-11 antildeos de edad Inglaterra
Cluster randomized trial 12 meses
Programa sobre nutricioacuten enfocado en el consumo de bebidas y peso corporal en el grupo intervenido
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos vs los controles A los 12 mese el porcentaje de sobrepeso y obesidad incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en el grupo intervenido (diferencia promedio 77 CI 22-131) Despueacutes de 3 antildeos de seguimiento el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 Kgm
2 y disminuyoacute en el grupo
intevenido -001 Kgm2 con una
diferencia promedio de 010 Kgm2
(p=006) El IMC incrementoacute en el grupo control 214 Kgm
2 y en el grupo
intervenido 188 Kgm2 con una
diferencia promedio de 026 Kgm2 (-
007 a 058 p=012)
121
Ebbeling et al 2006 (129)
103 adolescentes (56 mujeres47 hombres) 13-18 antildeos de edad
Randomized controlled trial 25 semanas
Bebidas no caloacutericas en el grupo en tratamiento
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos versus los controles La disminucioacuten en el consumo de bebidas azucaradas reduce significativamente el peso corporal en los obesos IMCgt30 (basal) el cambio neto del IMC -075034 entre grupo en tratamiento
comparado con el grupo control p=003
Jordan et al 2008 (130)
577 nintildeos 9 16 antildeos de
edad
Randomized controlled trial (La seleccioacuten de las escuelas se basoacute en aspectos geograacuteficos e intereacutes de las autoridades) 12 meses
Escuelas incorporadas al programa Medalla de Oro
Cambios en el IMC Disminucioacuten en el consumo de bebidas
Los nintildeos intervenidos al pasar un antildeo bebiacutean menos refrescos por diacutea (excepto bebidas diet) p=0008 El incremento del IMC aumenta significativamente al comparar los grupos (053038 p=005) pero no en
el grupo intervenido (021047p=048)
al cabo de un antildeo
Sichieri et al 2009 (131)
1140 nintildeos (435 intervenidos608 control) 9-12 antildeos de edad Brasil
Randomized controlled trial 7 meses (antildeo escolar)
Programa educativo sobe disminucioacuten del consumo de bebidas azucaradas
Cambios en el IMC y disminucioacuten en el consumo de bebidas
La intervencioacuten en los estudiantes con sobrepeso mostroacute una reduccioacuten del IMC siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa solo para las mujeres para las mujeres (p=0009)
122
A los miembros de la Comisioacuten de Tesis Dr Eduardo Atalah Sra Sonia Olivares y Dr
Heacutector Araya por acompantildearme en este proceso con sus orientaciones y sugerencias que
fueron moldeando y mejorando la idea inicial de tesis
A los profesores del Programa de Doctorado que aportaron a mi crecimiento docente
profesional en especial a la Dra Paulina Pino que en varias ocasiones me compartioacute
generosamente sus razonamientos Tambieacuten a Sergio Alvarado quien siempre estaba
dispuesto a asesorarme metodoloacutegicamente
A los acadeacutemicos del Instituto Nacional de Salud Puacuteblica de Meacutexico y en especial al Dr
Simoacuten Barquera que nos recibioacute con mucho carintildeo y compartioacute conmigo muchas de sus
experiencias e investigaciones en el aacutembito nutricional
A la Universidad del Bio-Bio por brindarme las condiciones necesarias para desarrollar el
doctorado en especial a la Decana de la Facultad de Ciencias de la Salud y de los
Alimentos Sra Nora Plaza quien confioacute en miacute desde siempre acompantildeaacutendome con sus
sabios consejos de vida
A CONICYT por el apoyo econoacutemico aportado a traveacutes de la beca de estudios de Post grado
y la beca de asistencia a eventos y cursos cortos para estudiantes de doctorado
INDICE
Paacuteg
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
1 MARCO TEORICO
11 Bebidas 3
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas
6
12 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 12
14 Exceso de peso en escolares 16
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
exceso de peso en escolares
19
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
exceso de peso en escolares
33
17 Aportes a la Salud Puacuteblica 38
18 Actividades tesista 40
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN 41
3 HIPOacuteTESIS 41
4 OBJETIVOS 42
5 MATERIAL Y MEacuteTODOS
51 Disentildeo de estudio 43
52 Poblacioacuten objetivo 43
53 Poblacioacuten de estudio 43
54 Muestreo 44
55 Variables de estudio 46
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten 53
57 Procesamiento de la informacioacuten 55
58 Estrategia de anaacutelisis 58
6 ASPECTOS EacuteTICOS 64
7 RESULTADOS
a) Caracterizacioacuten de la muestra 65
b) Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
66
c) Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
72
d) IMCz y consumo diaacuterio de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 77
e) OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidade y
sobrepeso y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
79
f) Fraccioacuten atribuible y fraccioacuten atribuible poblacional de escolares
expuestos a un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos
azucarados
80
8 DISCUSIOacuteN 81
9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 91
ANEXOS
Cuadro 4 Estudios trasversales 114
Cuadro 5 Estudios Longitudinales 117
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten 120
1
RESUMEN
Introduccioacuten En las uacuteltimas deacutecadas a nivel mundial se ha observado un aumento
en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y paralelamente el incremento
de peso corporal en nintildeos y adolescentes situacioacuten que ha sido asociada
positivamente en diversos estudios
Hipoacutetesis Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18
antildeos de edad Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el
Iacutendice de Masa Corporal
Objetivo Evaluar la relacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal (IMC) en una muestra nacional de escolares chilenos
Material y meacutetodo Se utilizoacute la base de datos de la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 que consideroacute un disentildeo transversal de base poblacional en
escolares chilenos de edades que fluctuacutean entre los 6 y 18 antildeos elegidos mediante
un proceso probabiliacutestico alcanzando a 1074 escolares Se les aplicoacute una Encuesta
Recordatoria de 24 horas (ER24) al 100 de los escolares una segunda ER24 al
20 y una Encuesta de Tendencia de Consumo Cuantificada (ETCC) al total de
escolares
Resultados El 9218 (Intervalo de Confianza(IC)95 9000-9437) consume
diariamente bebidas gaseosas y refrescos azucarados con medianas de consumo
diaria de 42434 ml (p25-p75 212-707) Los escolares de 6-13 antildeos que consumen
maacutes de una porcioacuten diaria de bebidas azucaradas aumentan en 013 su IMC
(plt001) mientras que los mayores esta relacioacuten no se evidencia (001 del
IMCp=082) El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una
porcioacuten de 250 cc de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta de
13 en comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos (OR113
IC95101-126p=002)
Conclusioacuten Se confirma parcialmente la hipoacutetesis al comprobarse que solo en los
escolares de 6 a 13 antildeos se observa que al consumir maacutes de una porcioacuten diaria de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esta relacioacuten tambieacuten se
evidencia al asociar el consumo de estos productos con obesidad en que solo para
el grupo de los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Tambieacuten se observoacute
un alto consumo de eacutestas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas en que praacutecticamente
la totalidad de los escolares consumen diariamente estos productos
Palabras claves Bebidas azucaradas escolares adolescentes
2
ABSTRACT
Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of
sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight
of children and adolescents has increased which has been positively associated in
various studies
Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-
alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the
ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these
beverages increases
Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of
sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of
Chilean school children
Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food
Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional
design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a
probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption
Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second
recall survey was applied to 20 of the population
Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis
is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption
medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who
consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI
(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI
p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of
soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school
children (OR113 95CI101 to 126 p=002)
Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only
school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of
sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also
evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is
only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high
consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost
all school children consume these products on a daily basis
Key words Sugared beverages school children adolescents
3
1 MARCO TEORICO
11 Bebidas
El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano
sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las
bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de
alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones
Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier
liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para
referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que
ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que
le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no
caloriacuteas (1)
En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para
referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base
de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes
sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias
proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan
maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que
podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de
las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como
son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)
4
La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas
cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce
el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como
ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin
embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas
bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute
y leches con sabor (5)
Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo
a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que
endulzan estas bebidas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten
Azucares Definicioacuten
Los azuacutecares o carbohidratos
simples
Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se
conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se
encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga
zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa
(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa
(glucosa maacutes glucosa)
Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que
tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten
celulosa y glucoacutegeno (4)
Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte
integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos
Azuacutecar antildeadido
Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten
y que de manera natural no estaacuten en los alimentos
Jarabe de maiacutez alto en
fructosa
Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso
enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa
5
Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se
encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa
- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido
formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene
principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el
paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido
durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como
inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al
cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)
- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS
(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue
desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a
mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55
y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica
ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante
ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para
estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido
sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)
debido a los efectos metaboacutelicos que provoca
6
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales
siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o
modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento
del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes
comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las
porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos
socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad
Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro
de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico
positivo
Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se
encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que
consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)
estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el
reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor
estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las
bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible
susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las
7
personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en
que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores
del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el
consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los
efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio
Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos
que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas
i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de
caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post
transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el
aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su
mayor disponibilidad entre otros
Incremento del IMC
Aumento de caloriacuteas
ingeridas
Estimulacioacuten del apetito
Efectos de la fructosa
Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables
Adictividad
8
Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un
individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que
consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los
hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir
bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas
posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)
Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior
ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea
proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente
de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la
energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que
sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las
bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto
tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes
encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450
caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue
consumida de forma soacutelida (18)
ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de
los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito
en los individuos
9
Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta
se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es
asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y
grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor
sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas
y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas
en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la
inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal
provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad
pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que
siguen con sensacioacuten de apetito
iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa
Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la
industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al
consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la
presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)
Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)
como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y
adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso
por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de
obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto
debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten
10
de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades
cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que
afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe
evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las
personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un
menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con
fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)
iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El
remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes
poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y
proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente
disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca
consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su
consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios
econoacutemicos para el consumidor (31)
v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos
dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que
produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea
determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos
autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas
azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros
11
mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las
altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades
modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal
en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se
refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto
similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose
que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes
presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos
(3536)
12
13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En
paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las
caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas
bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de
fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un
aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal
fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)
En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas
azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las
uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas
de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los
joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede
alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso
corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos
consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de
escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)
En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de
bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos
13
caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos
vegetales (48)
En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas
azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como
China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se
caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de
agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de
edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)
En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de
bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema
Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional
Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume
diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas
diarias (53-55)
En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo
Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades
entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la
mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea
(56)
14
En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas
azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)
analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran
Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)
aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus
resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor
incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando
las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)
Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo
2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros
de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones
de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer
trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70
millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para
deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)
Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto
consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en
nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten
de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes
del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una
muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el
promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar
15
al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto
(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229
mLdiacutea) (63)
16
14 Exceso de peso en escolares
Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha
existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual
estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64
65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de
personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)
lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la
morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)
En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de
sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio
en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144
paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos
con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias
superiores al 20 (74-78)
En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son
altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de
Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos
presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de
obesidad y 393 de sobrepeso (81)
17
Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados
en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos
Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77
del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el
porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011
(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un
aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)
Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2000 160
2001 170
2002 170
2003 167
2004 173
2005 185
2006 194
2007 218
2008 208
2009 215
2010 231
2011 221
Fuente JUNAEB
18
Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2007 72
2008 77
2009 76
2010 73
2011 82
Fuente JUNAEB
En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a
muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en
aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana
Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las
reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones
evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en
diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten
encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)
Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad
de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio
realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una
prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han
concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)
19
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso
de peso en escolares
El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia
ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos
trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento
de peso u obesidad en este grupo etario
Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una
revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases
de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y
2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y
experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o
superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita
evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los
artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute
enfocada a nintildeos y adolescentes
La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75
89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron
sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten
medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento
(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran
en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)
20
151 Estudios transversales
De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7
informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el
incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten
significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser
nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103
104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95
98 103)
Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo
muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)
provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004
(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el
incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de
bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se
consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo
jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de
pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y
patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos
Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la
calidad de la dieta en los escolares
21
Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron
asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas
(91 95)
Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con
muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron
asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el
consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)
Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con
poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en
Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19
antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos
mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en
033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada
porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria
incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones
duplicaba el riesgo
Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra
obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por
cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en
varones (52)
22
En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a
la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y
adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los
240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)
23
152 Estudios longitudinales
En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio
publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante
19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts
encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa
024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando
por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten
Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses
superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente
para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por
una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre
9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los
escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron
una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de
cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten
entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente
significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea
la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos
como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no
especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento
Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por
Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores
24
ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC
encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados
con sobrepeso
Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos
(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre
el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)
El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos
como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros
que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la
edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo
constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados
sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un
incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron
que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean
bebidas azucaradas en un mes
De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses
(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que
puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no
seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento
del IMC (Anexo Cuadro 5)
25
153 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo
2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de
comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos
se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)
El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007
(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del
2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora
cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el
consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el
desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del
consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y
se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC
Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad
incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en
el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y
disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010
kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido
188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de
este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten
debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de
26
sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del
consumo de bebidas
Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas
seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no
aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer
poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la
eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado
con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los
grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este
estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo
nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de
los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban
Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo
de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que
consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde
usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de
bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos
Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta
Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas
del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y
control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la
27
disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la
reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente
en las nintildeas
El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin
et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante
el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos
La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas
Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas
con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado
obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014
kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia
neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el
cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo
control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6
meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja
tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado
En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran
heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo
de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados
muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas
azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)
28
154 Resumen de los disentildeos analizados
La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la
epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos
contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y
poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten
(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten
y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten
En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que
algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la
talla o porcentaje de grasa corporal
La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de
seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la
Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia
de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)
que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas
Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en
la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo
hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una
informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones
dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban
como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean
29
en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las
bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el
consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los
desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban
generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)
La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en
diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas
que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)
midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean
ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336
cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo
(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso
por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por
Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con
el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)
La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en
entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en
ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104
106 124)
Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el
consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos
30
estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles
factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo
actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y
consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras
La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten
entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola
variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute
como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios
(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han
sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)
En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la
variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el
anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de
los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos
de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono
complejos
Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos
alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas
azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks
frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten
y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se
31
asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y
masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche
Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos
o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)
Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto
contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de
insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario
considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se
produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron
en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las
caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1
antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el
consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)
En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida
sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con
el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la
televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo
de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)
encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo
de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel
educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta
densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor
32
educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir
maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad
(75 110)
Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico
(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta
relacioacuten
Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en
IMC
Bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Aacuterea
NSE
Actividad Fiacutesica
Macrozona
HrsTV-PC
IMC
sexo Edad
Consumo caloacutericoRequeri
miento
Ocupacioacuten jefe hogar
Educacioacuten jefe hogar
33
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el
exceso de peso en escolares
a) Disentildeo y sesgos
La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una
satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en
desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la
ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la
exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el incremento del IMC
Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables
de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de
una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es
difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que
puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea
anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos
prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u
obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de
corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)
A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo
de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o
34
grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la
poblacioacuten base
En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se
entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo
de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser
tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al
(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de
corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora
con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal
provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse
cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden
informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con
los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad
Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea
se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de
aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos
especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de
que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan
azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)
En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos
acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las
35
porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan
a cuestionarios auto-administrados (150)
Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas
investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras
agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas
azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de
porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones
maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real
Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo
habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder
peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo
que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y
subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC
36
b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de
bebidas azucaradas
Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde
ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten
de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un
determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la
proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que
han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular
el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean
de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten
al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal
El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como
caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto
diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y
eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)
El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian
enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya
que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)
Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes
factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de
televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-
154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera
37
dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso
38
17 Aportes a la Salud Puacuteblica
En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se
consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de
consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos
Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de
Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de
escolares
En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que
dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas
informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes
de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el
disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a
traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de
ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten
con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir
impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su
consumo (156-159)
39
Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar
antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo
de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo
40
18 Actividades tesista
La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis
- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada
con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las
encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal
Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario
(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas
- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la
Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y
Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el
Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones
antropomeacutetricas
- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente
documento
- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58
- Elaboracioacuten del documento final de la tesis
41
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN
En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten
directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa
corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento
3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad
Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa
Corporal
42
4 OBJETIVOS
41 Objetivo general
Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e
Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e
interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos
42 Objetivos especiacuteficos
1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y
residencia (urbano-rural)
2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional
3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica
4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser
obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos
43
5 MATERIAL Y METODO
51 Disentildeo de estudio
El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la
utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar
52 Poblacioacuten objetivo
Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes
53 Poblacioacuten de estudio
Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario
2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos
44
54 Muestreo
Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA
2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a
18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con
representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que
cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente
541 Universo y Cobertura del estudio
El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de
edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes
542 Unidad de Anaacutelisis
Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un
procedimiento probabiliacutestico
543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra
La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro
de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el
coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma
rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)
Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de
error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147
individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto
45
seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041
el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)
La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un
potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523
escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste
propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074
escolares
46
55 Variables de estudio
551 Variable respuesta
La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este
iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la
referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se
categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por
el Ministerio de Salud (165166)
Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional
Percentiles Estado Nutricional
Variable dicotoacutemica
lt percentil 10
Enflaquecido
Sin mal nutricioacuten por exceso
Entre el percentil 10 y 85 Normal
Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por
exceso
gtPercentil 95 Obeso
47
552 Variable de Exposicioacuten
La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de
acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo
cuadro 4- 6)
Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten
Tipos de categoriacutea
Componentes
Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar
Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar
bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar
Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar
Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con
azuacutecar
La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera
a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8
b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc
48
Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes
de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas
La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes
de la foacutermula
100_
___
diatotalesCalorias
diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal
Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la
utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares
y una actividad fiacutesica moderada (167)
100___Re
___
nintildeoporcaloacutericoqto
diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten
Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro
categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas
(Cuadro 9)
49
Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas
Ingesta caloacuterica con respecto al
Requerimiento
Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Mayor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica
Menor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Menor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
50
553 Covariables
Sociodemograacuteficas
Sexo Variable dicotoacutemica
Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute
de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional
asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y
los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos
Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable
ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica
(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)
Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de
Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute
la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y
Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)
La variable se categorizoacute en
- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
51
Lugar de Residencia
Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas
fueron (variable nominal)
- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII
Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII
Regiones) Regioacuten Metropolitana
Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable
nominal) Las alternativas fueron
- Urbano y rural
Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los
escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta
quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta
todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por
semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas
se categorizaron de la siguiente manera
- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)
- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)
- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)
- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)
52
Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea
y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los
escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)
Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora
Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los
escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)
53
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten
La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas
ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima
fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el
consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El
cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos
de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos
Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en
a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la
informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los
encuestados
b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la
estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior
captura de la informacioacuten
c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con
el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean
estar en el atlas alimentario
54
d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten
de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el
registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y
entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA
Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las
encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este
teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del
menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente
al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se
recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten
55
57 Procesamiento de la informacioacuten
El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores
del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo
de profesionales nutricionistas
De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas
ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la
informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la
entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los
antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento
Los pasos siguientes fueron
a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos
que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se
observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los
ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten
asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en
centiacutemetros cuacutebicos
b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y
leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que
56
estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten
de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45
c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro
de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida
de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc
Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el
yogurt y productos similares fueron eliminados
d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales
Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se
incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola
normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de
fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes
teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches
descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa
y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes
e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de
consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo
de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto
f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera
las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo
57
g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables
correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de
caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total
diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento
caloacuterico de los escolares
h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados
Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La
clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno
(166)
i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar
dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo
j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad
fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar
frente al computador
58
58 Estrategia de Anaacutelisis
El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea
de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y
medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24
Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual
y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su
probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes
utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)
581 Administracioacuten de datos
Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas
consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de
asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de
frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas
de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)
Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se
identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana
previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el
caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas
de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de
59
imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de
residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables
582 Anaacutelisis descriptivo
Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central
(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la
simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las
frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos
de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado
nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la
complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente
para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes
incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de
Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra
expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser
siempre significativo
Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk
considerando un pgt015 para normalidad
60
583 Anaacutelisis Inferencial
Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por
grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado
nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia
estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney
La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el
coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de
cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en
porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas
azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten
eXBBY 10
Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e
interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron
introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron
las siguientes
X1 Edad
X2 Sexo
X3 Nivel socioeconoacutemico
X4 Aacuterea
61
X5 Macrozona
X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora
X8 CaloriacuteasRequerimiento
El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables
significativas fue el siguiente
EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110
El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute
una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron
significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute
nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las
variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la
mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico
Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con
la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y
14 a 18 antildeos)
Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la
probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten
a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables
62
predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la
estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue
99887766554433221101
XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp
pLog
Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se
utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del
modelo en la siguiente foacutermula
Xe
eXP
1)(
Donde
p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y
X
= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico
residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de
computadora y caloriacuteas sin bebida
Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de
Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de
ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas
azucarada analcohoacutelica
63
FA = (OR-1)
OR
FAP = pe x (OR ndash 1)
pe x (OR-1) + 1
Doacutende
pe = probabilidad de los expuestos
El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata
100 (172)
64
6 ASPECTOS EacuteTICOS
En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la
confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los
resultados de la investigacioacuten es anoacutenima
Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada
una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban
junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los
encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los
procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea
voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno
El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se
realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la
Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile
65
7 RESULTADOS
a Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra
expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual
(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de
14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o
Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares
que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas
rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el
20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes
representados por la zona norte y sur (Tabla 1)
Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra
n M Expandida
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
6-13 antildeos
14-18 antildeos
NSE
Alto
Medio-alto
Medio
Medio-bajo
Bajo
Aacuterea
Urbano
Rural
Macrozona
Norte
Centro Norte
Centro Sur
Sur
Metropolitana
TOTAL
519
555
673
401
106
219
284
361
104
934
140
114
204
192
108
456
1074
4832
5168
6266
3734
987
2039
2644
3361
968
8696
1304
1061
1899
1788
1006
4246
100
1933521
1778451
2401457
1310515
358159
702097
1068338
1282727
300651
3202277
509695
487545
760030
719704
256439
1488255
3711972
66
b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo
reportado por la ETCC
Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90
Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de
escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto
contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares
doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con
azuacutecar (Tabla 2)
Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24
Bebidas Encuesta de Tendencia de
Consumo Cuantificada
Encuesta Recordatoria
24 horas
95
(ICsup-ICinf)
95
(ICsup-ICinf)
Infusiones con azuacutecar
8172
(7639-8704)
5194
(4695-5693)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218
(9000-9437)
7581
(7160-7876)
Leches enteras con azuacutecar 6421
(5996-6846)
2644
(2074-3214)
Leches no enteras con azuacutecar 3228
(2768-3688)
1496
(1176-1816)
67
Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la
ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)
Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo
SEXO
Bebidas Hombres Mujeres
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7824
(6917-8730)
8550
(8158-8942)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210
(8897-9522)
9228
(8934-9523)
Leches enteras con azuacutecar 6850
(6286-7415)
5954
(5360-6549)
Leches no enteras con azuacutecar 3184
(2461-3907)
3276
(2683-3868)
Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451
Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de
mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-
13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente
consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre
los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos
porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta
por la variable edad (Tabla 4)
68
Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad
EDAD
Bebidas 6-13 14-18
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7704
(6953-8455)
9028
(8640-9417)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164
(8864-9464)
9318
(9042-9594)
Leches enteras con azuacutecar 6883
(6343-7423)
5574
(4822-6326)
Leches no enteras con azuacutecar 3562
(2940-4183)
2617
(2042-3191)
Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515
Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia
son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural
de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de
las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla
5)
Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea
AREA
Bebidas Urbano Rural
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
8011
(7410-8611)
9183
(8517-9849)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135
(8882-9388)
9742
(9504-9980)
Leches enteras con azuacutecar 6368
(5885-6852)
6753
(6098-7408)
Leches no enteras con azuacutecar 3356
(2830-3882)
2425
(1772-3078)
Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695
69
Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al
analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del
paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no
muestran diferencias(Tabla 6)
Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
9045
(8397-9694)
8801
(8331-9271)
8574
(7858-9289)
8437
(6998-9876)
7324
(6172-8476)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
9916
(9786-100)
9007
(8419-9596)
9218
(8685-9748)
9730
(9402-100)
9010
(8645-9375)
Leches enteras con azuacutecar 7166
(5781-8552)
5998
(5213-6783)
6370
(5565-7175)
5878
(4192-7563)
6512
(5801-7223)
Leches no enteras con
azuacutecar
3411
(1708-5114)
2658
(1968-3348)
3370
(2407-4333)
1827
(741-2913)
3632
(2807-4456)
Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255
Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes
bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles
socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de
las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico
(Tabla 7)
70
Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel
socioeconoacutemico
Nivel Socioeconoacutemico
Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
6760
(5390-8130)
7831
(7089-8573)
7917
(6388-9446)
8788
(8345-9232)
8924
(8260-9587)
Gaseosas y refrescos
con azuacutecar
8482
(7619-9344)
9193
(8737-9649)
9560
(9273-9848)
9103
(8680-9526)
9434
(8858-100)
Leches enteras con
azuacutecar
6411
(5000-7821)
6060
(5219-6901)
6546
(5515-7577)
6759
(6003-7516)
5390
(4192-6589)
Leches no enteras con
azuacutecar
3713
(2308-5118)
4062
(3265-4859)
3043
(2101-3985)
2796
(200-3592)
3204
(2239-4168)
Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651
El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza
no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados
nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son
principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60
mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las
edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla
8)
Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad
Estado Nutricional
SEXO
95
(IC sup-inf)
EDAD
95
(IC sup-inf)
Hombre Mujer 6-13 14-18
Bajo Peso
28
(028-533)
176
(049-303)
169
(084-254)
343
(-033-720)
Normal
4874
(4104-5643)
5360
(4721-5999)
4457
(3835-5079)
6229
(5606-6987)
Sobrepeso 1728
(1305-2151)
2398
(1944-2852)
2084
(1666-2502)
1985
(1473-2496)
Obeso
3116
(2226-4006)
2064
(1560-2568)
3288
(2559-4016)
1374
(846-1901)
71
Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de
los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)
Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado
nutricional
Estado Nutricional
Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
Infusiones con azuacutecar 8433
(7992-8874)
8385
(7833-8938)
7470
(5833-9106)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298
(9039-9558)
9203
(8712-9694)
9068
(8566-9570)
Leches enteras con azuacutecar 6731
(6217-7244)
6621
(5855-7387)
5632
(4334-6930)
Leches no enteras con azuacutecar 2942
(2435-3448)
3183
(2412-3955)
3848
(2690-5007)
72
c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con
azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con
azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios
Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados
son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400
mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250
mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario
superior a los 100 ml (Tabla 10)
Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de
encuesta alimentaria
Encuesta Tendencia de
Consumo Cuantificado
Encuesta Recordatoria
24 horas
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Infusiones con azuacutecar
254
(127-396)
300
(250-500)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(212-707)
487
(359-644)
Leches enteras con azuacutecar 77
(21-212)
333
(282-401)
Leches no enteras con azuacutecar 98
(26-247)
289
(247-341)
73
No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)
Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y sexo Sexo
Hombre Mujer
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 247
(127-396)
268
(127-390)
084
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
445
(233-742)
396
(176-636)
056
Leches enteras con azuacutecar 6299
(23-211)
88
(22-198)
019
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35-247)
010
La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a
18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y
refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de
mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de
diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad
(p=003) (Tabla 12)
74
Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC
y grupos de edad
Edad
6-13 14-18
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 212
(106-297)
297
(169-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
375
(183-602)
530
(254-777)
003
Leches enteras con azuacutecar 6322
(21-212)
84
(28-197)
044
Leches no enteras con
azuacutecar
84
(24-247)
127
(53-212)
097
Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml
diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la
ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)
Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y aacuterea
Aacuterea
Urbana Rural
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(113-396)
297
(198-495)
004
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(217-707)
362
(147-636)
034
Leches enteras con azuacutecar 75
(23-212)
78
(20-198)
095
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35 -247)
084
75
Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes
con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el
consumo de los escolares de la zona norte (plt001)
Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos
con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco
alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)
Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE
Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto
(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas
mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea
versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)
76
Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Norte C Norte C Sur Sur Metrop
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
169
(106-297)
296
(127-466)
263
(153-424)
392
(254-594)
254
(127-394)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285
(157-676)
424
(247-742)
344
(141-595)
424
(171-636)
495
(247-781)
lt001
Leches enteras con azuacutecar 85
(28-147)
53
(23-176)
45
(15-176)
84
(20-212)
99
(28-297)
013
Leches no enteras con azuacutecar 25
(17-141)
150
(28-247)
113
(39 -212)
127
(47-247)
84
(33-781)
007
Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE
Nivel Socioeconoacutemico
Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(127-297)
198
(84-339)
276
(127-495)
247
(127-396)
339
(212-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424
(282-579)
424
(176-707)
511
(229-736)
381
(189-781)
318
(147-613)
018
Leches enteras con azuacutecar 176
(56-594)
84
(25-198)
92
(28-254)
53
(17-174)
53
(12-169)
091
Leches no enteras con azuacutecar 143
(56-297)
106
(21-247)
78
(26-247)
84
(25-176)
106
(26-176)
001
77
d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el
IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa
en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el
coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002
(Tabla 16)
Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
Infusiones con azuacutecar -004
-013 004 030 -003 -012 006 050
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
004 -001
010 013 007 000 013 002
Leche entera con
azuacutecar
-013
-028 001 008 -022 -038 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar
005
-023 033 073 -002 -031 027 089
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo
modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos
presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo
el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten
inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de
-023 (lt001) en el modelo ajustado
78
Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos
(Tabla 17)
Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en
escolares chilenos
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
6-13 antildeos
Infusiones con azuacutecar -0002
-012 011 096 000 -012 013 099
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001
Leche entera con azuacutecar -020
-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096
14-18 antildeos
Infusiones con azuacutecar -005
-018 008 045 -009 -023 004 019
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
-0006 -008 007 088 001 -080 010 082
Leche entera con azuacutecar -028
-070 014 019 -020 -064 022 034
Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
79
e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso
y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc
de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en
comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio
ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por
otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche
entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si
compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)
Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio
estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)
Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de
sobrepeso y obesidad
BEBIDAS
SOBREPESO OBESIDAD
Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste
OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P
Infusiones con
azuacutecar
085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044
Gaseosas y
refrescos con azuacutecar
086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002
Leche entera con
azuacutecar
102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005
Leche no entera con
azuacutecar
147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098
Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica
80
f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a
un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados
Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de
obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones
diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta
exposicioacuten
Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la
poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara
la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados (Tabla 19)
Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad
Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos
Porcentaje
(95 CI)
3 oacute maacutes porciones de bebidas
gaseosas yo refrescos azucarados
FA
12
(967-1488)
FAP 35
(-24-94)
FA= Factor Atribuible
FAP=Factor Atribuible Poblacional
81
8 DISCUSIOacuteN
Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo
en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten
diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se
evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de
los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto
consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad
de los escolares consumen diariamente estos productos
La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los
escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido
observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como
Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)
En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y
cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y
638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en
preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas
azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente
investigacioacuten
Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han
comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras
82
que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en
Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)
Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de
la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas
gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores
chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino
regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)
El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al
reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar
porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de
consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como
promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido
afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han
trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas
estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en
la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores
Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el
66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las
bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado
en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan
83
18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y
mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)
La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de
azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten
Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales
diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas
saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se
encuentran las bebidas azucaradas
En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos
azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares
chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por
maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los
300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada
en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la
Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas
bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que
se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en
escolares
Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones
menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar
dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico
84
ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida
alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos
veces al diacutea a la hora del desayuno yu once
Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son
consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50
de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de
laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los
escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)
Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al
encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se
informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores
cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la
presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por
debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad
escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos
productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo
sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)
En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de
bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En
paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan
que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en
85
EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de
250 cm3 (92 103)
Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los
obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la
utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas
azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de
dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los
investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen
bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera
los refrescos o jugos azucarados
Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades
mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo
puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos
fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el
efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten
que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta
temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten
de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con
las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las
relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en
86
escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento
importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)
Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos
que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en
general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor
saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no
laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es
consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se
encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de
bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que
puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido
confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de
productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades
cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento
del IMC (182)
Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados
publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran
Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en
el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL
de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso
(99)
87
Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos
encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean
bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y
escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas
diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden
explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas
que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las
bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC
(122 183)
Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen
como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo
observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)
Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de
obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad
en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o
refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de
bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos
destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses
como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar
88
este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando
impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)
Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional
representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada
por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las
metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la
metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las
herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza
individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las
mismas
La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a
nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir
los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que
permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron
tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la
ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas
Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten
causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya
que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se
sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan
obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y
89
que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas
azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten
Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas
ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de
su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable
que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con
tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta
(187)
Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o
encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten
provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas
que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados
artificialmente
Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al
20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de
replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que
esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios
del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas
temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los
reportados en otras eacutepocas del antildeo
90
Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria
utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en
la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia
existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de
consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24
subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas
A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos
futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute
importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas
azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas
tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida
91
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113
ANEXOS
114
Cuadro 4 Estudios transversales
Referencia Lugar Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten
Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Bandini et al 1999 (89)
Estados Unidos
43 (23 nintildeas 20 nintildeos) 22 no obesos - 21 obesos
Bebidas Porcentaje grasa corporal
No hay diferencias significativas entre grupos
Andersen et al 2000 (90)
Noruega 3139 (1609 nintildeas1530 nintildeos) 8-14 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt10)
Forshee et al 2003 (80)
Estados Unidos
3311 nintildeos y adolescentes (1624 mujeres1687 hombres) 6-19 antildeos de edad
Bebidas bebidas diet jugos de fruta leche
IMC Positiva asociacioacuten no significativa entre IMC y bebidas light
Giamanttei et al 2003 (92)
Estados Unidos
385 nintildeos (199 nintildeas186 nintildeos) 11-13 antildeos de edad
Bebidas IMC Grasa corporal
Los que consumiacutean ge 3 bebidas al diacutea teniacutean un IMCz de 051 maacutes alto (95CI017-085p=0003) y teniacutean mayor probabilidad de tener un IMC igual o superior al percentil 85 de los que consumiacutean menos de tres bebidas al diacutea (581 vs 332 p =0006) OR146 (CI 102-210)
Gillis et al 2003(93)
Canadaacute 181 nintildeos y adolescentes (106 mujeres 75 hombres) 91 obesos-90 no obesos
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Los obesos consumiacutean maacutes bebidas azucaradas que los no obesos (plt0002)
Ariza et al 2004 (94)
Estados Unidos
250 adolescentes (123 nintildeas127 nintildeos) 5-6 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leche
Peso para la talla Asociacioacuten positiva significativa Nintildeos con mayor consumo diario de bebidas tuvieron maacutes sobrepeso que los que teniacutean menor consumo (OR37 95 CI 12-110)
Forshee et al 2004 (95)
Estados Unidos
2216 adolescentes 12-16 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta cafeacute teacute vino
IMC Asociacioacuten positiva no significativa entre el consumo regular de bebidas y el IMC
115
Overby et al 2004 (96)
Noruega 2206 nintildeos Bebida jugos leche IMC No se encontraron diferencias altas o bajas entre el azuacutecar consumida y el IMC excepto entre nintildeas de 8 grado (p=0013) y entre los hombres de 4 antildeos de edad (p=0055)
OrsquoConnor et al 2006 (97)
Estados Unidos
1160 nintildeos (581 nintildeas579 nintildeos)
Bebidas jugos de fruta leches solas y con sabor
IMC No hay diferencias significativas entre el consumo de bebidas y el peso de los escolares
Larowe et al 2007 (98)
Estados Unidos
1334 nintildeos y adolescentes 2-5 antildeos de edad 6-11 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leches cafeacute te agua
IMC En los nintildeos de 6-11 antildeos el IMC es significativamente alto en agua y bebidas azucaradas comparada con la leche y bebidas light plt005
Gibson et al 2007 (99)
Gran Bretantildea
1294 nintildeos y adolescentes 7-18 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Un consumo equivalente a 870 ml de bebidas se asocioacute con aumento significativo con sobrepeso (OR167 IC104-266 p= 0033)
Linardakis et al 2008 (100)
Creta 856 nintildeos 4-7 antildeos de edad
Bebidas IMC Los nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas teniacutean mas altos niveles de IMC y dos veces mas riesgo de tener sobrepeso u obesidad (OR 235p=0023)
Mahmood et al 2008 (101)
Dubai 275 nintildeas 10-22 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt05)
Denova-Gutierrez et al 2008 (53)
Meacutexico 1055 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) adicional de bebidas los adolescentes incrementan en 033 su IMC (plt0001) La probabilidad de ser obeso aumenta por cada porcioacuten de bebida consumida (OR155 CI 132-180)
Jimeacutemez-Aguilar et al 2009 (52)
Meacutexico 10689 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) de bebidas el IMC en varones incrementaba en 017 puntos (95CI002-032p=003)
116
Goacutemez-Martiacutenez et al 2009 (102)
Espantildea 1523 adolescentes (755 nintildeas768 nintildeos) 13-185 antildeos de edad
Bebidas azucarados IMC No hay diferencias significativas entre grupos
Bremer et al 2009 (103)
Estados Unidos
6967 adolescentes 12-19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas(bebidas o jugos endulzados con endulzantes artificiales no fueron incluidos)
IMC Cada porcioacuten adicional (250 gramos) consumido por diacutea se asocioacute con un aumento de 090 percentil del IMC por edad (plt001)
Collison et al 2010 (75)
Arabia Saudita
4400 nintildeas5033 nintildeos 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC IMC se asocioacute positivamente con el consumo de bebidas azucaradas en nintildeos plt0001
0rsquoNeil et al 2010 (104)
Estados Unidos
3939 adolescentes 12-18 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC No hay diferencias significativas entre grupos Ajustaron por energiacutea ingerida
Rizwan et al 2010 (105)
Pakistaacuten 339 adolescentes 11-17 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Sobrepeso y obesidad fue mayor en nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas (OR359CI118-1087)
Valente et al 2010 (106)
Portugal 1675 nintildeos Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa entre grupos
117
Cuadro 5 Estudios Longitudinales
Referencia Lugar seguimiento
Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Ludwing et al 2001 (107)
Estados Unidos 19 meses
548 nintildeos (263 nintildeas285 nintildeos) 117plusmn08 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva significativa Por cada porcioacuten adicional de bebida incrementa el IMC (hombres= 02495CI010-039p=003) y frecuencia de obesidad (OR160 95 CI114-224 p=002
Sugimori et al 2003 (108)
Japoacuten 3 antildeos
8170 nintildeos (3994 nintildeas4176 nintildeos) 3-6 antildeos de edad
Bebidas jugos
IMC No hubo asociacioacuten significativa con las bebidas azucaradas (p=0335) pero si en jugos (p=0002) y teacute verde (plt00001)
Nicklas et al 2003 (109)
Estados Unidos 21 antildeos
1562 nintildeos 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas IMC Positiva asociacioacuten entre bebidas e IMC (plt0001)
Berkey et al 2004 (110)
Estados Unidos 3 antildeos
11654 (6636 nintildeas 5067 nintildeos) 9-14 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos de fruta leche
Cambios en el IMC
Consumo de bebidas fue asociado con aumento pequentildeo del IMC durante el antildeo de estudio (nintildeos +003 kgm
2 por porcioacuten diaria p=004
nintildeas +002 kgm2 p= 0096)
Kvavvik et al 2004 (111)
Noruega 8 antildeos
443 adolescentes (236 nintildeas207 nintildeos) 11-17 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa
Newby et al 2004 (112)
Estados Unidos 6-12 meses
1345 nintildeos (670 nintildeas675 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Phillips et al 2004 (113)
Estados Unidos 10 antildeos
141 nintildeas 8-12 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa (plt0001)
Welsh et al 2005 (114)
Estados Unidos 12 meses
10904 nintildeos 2-3 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva Nintildeos con sobrepeso y que consumiacutean 1 a lt 2 bebidasdiacutea (OR20 95CI13-32) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR20 95CI 12-32) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI11-28) Nintildeos obesos que consumiacutean 1
118
alt 2 bebidasdiacutea (OR21 95CI13-33) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR22 95CI 14-37) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI 11-28)
Striegel-Moore 2005 (115)
Estados Unidos 10 antildeos
2371 nintildeas- adolescentes 9-10 hasta 19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas 118light jugos de fruta leches cafeacute teacute
IMC Bebida azucarada incrementa el IMC (p=0005)
Blum et al 2005 (116)
Espantildea 2 antildeos
164 nintildeos Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Warner et al 2006 (117)
Estados Unidos 2 antildeos
354 nintildeos 2 antildeos de edad
IMC Asociacioacuten positiva El consumo de maacutes de una porcioacuten de bebida diaria se asocia con sobrepeso (OR339 95 CI143-807 p=002)
Dubois et al 2007 (118)
Canadaacute 3 antildeos
1944 nintildeos 2-5 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva entre el regular consumo de bebidas entre las comida y el IMC (OR23 IC103-539 plt005)
Jhonson et al 2007 (119)
Inglaterra 4 antildeos
1200 nintildeos 5 antildeos (521) 7 antildeos (682)
Bebidas Grasa corporal
No hay asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y la grasa corporal a los 5 7 o 9 antildeos de edad
Laurson et al 2008 (120)
Estados Unidos 18 meses
268 nintildeos (122 nintildeas 146 nintildeos) 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
Kral et al 2008 (121)
Estados Unidos 4 antildeos
49 nintildeos 3-6 antildeos de edad
Bebidas azucaradas light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt010)
Libuda et al 2008 (122)
Alemania 5 antildeos
244 nintildeos 9-18 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva (p=001) sobre el periacuteodo de estudio de 5 antildeos
Nissinen et al 2009 (123)
Finlandia 21 antildeos
2139 nintildeos (1172 nintildeas967 nintildeos) 3-18 antildeos de edad
Bebidas Cambios en el IMC
El consumo de bebidas en la nintildeez fue directamente asociado con el IMC en mujeres adultas (p=00001) pero no en hombres
119
Fiorito et al 2009 (124)
Estados Unidos 10 antildeos
167 adolescentes 5-15 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos leche
Cambios IMC y grasa corporal
Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas con adiposidad
Lin et al 2009 (125)
Estados Unidos 2 antildeos
365 nintildeos (200 nintildeas165 nintildeos)
Bebidas azucaradas IMC Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas y el IMC (p=0002)
Venselow et al 2009 (126)
Estados Unidos 5 antildeos
2294 adolescentes (1262 nintildeas1032 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas 119light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
120
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Referencia Poblacioacuten
Disentildeo duracioacuten
Intervencioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
James et al 2004 (127) James et al 2007 (128)
644 nintildeos (29 clusters) 7-11 antildeos de edad Inglaterra
Cluster randomized trial 12 meses
Programa sobre nutricioacuten enfocado en el consumo de bebidas y peso corporal en el grupo intervenido
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos vs los controles A los 12 mese el porcentaje de sobrepeso y obesidad incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en el grupo intervenido (diferencia promedio 77 CI 22-131) Despueacutes de 3 antildeos de seguimiento el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 Kgm
2 y disminuyoacute en el grupo
intevenido -001 Kgm2 con una
diferencia promedio de 010 Kgm2
(p=006) El IMC incrementoacute en el grupo control 214 Kgm
2 y en el grupo
intervenido 188 Kgm2 con una
diferencia promedio de 026 Kgm2 (-
007 a 058 p=012)
121
Ebbeling et al 2006 (129)
103 adolescentes (56 mujeres47 hombres) 13-18 antildeos de edad
Randomized controlled trial 25 semanas
Bebidas no caloacutericas en el grupo en tratamiento
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos versus los controles La disminucioacuten en el consumo de bebidas azucaradas reduce significativamente el peso corporal en los obesos IMCgt30 (basal) el cambio neto del IMC -075034 entre grupo en tratamiento
comparado con el grupo control p=003
Jordan et al 2008 (130)
577 nintildeos 9 16 antildeos de
edad
Randomized controlled trial (La seleccioacuten de las escuelas se basoacute en aspectos geograacuteficos e intereacutes de las autoridades) 12 meses
Escuelas incorporadas al programa Medalla de Oro
Cambios en el IMC Disminucioacuten en el consumo de bebidas
Los nintildeos intervenidos al pasar un antildeo bebiacutean menos refrescos por diacutea (excepto bebidas diet) p=0008 El incremento del IMC aumenta significativamente al comparar los grupos (053038 p=005) pero no en
el grupo intervenido (021047p=048)
al cabo de un antildeo
Sichieri et al 2009 (131)
1140 nintildeos (435 intervenidos608 control) 9-12 antildeos de edad Brasil
Randomized controlled trial 7 meses (antildeo escolar)
Programa educativo sobe disminucioacuten del consumo de bebidas azucaradas
Cambios en el IMC y disminucioacuten en el consumo de bebidas
La intervencioacuten en los estudiantes con sobrepeso mostroacute una reduccioacuten del IMC siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa solo para las mujeres para las mujeres (p=0009)
122
INDICE
Paacuteg
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
1 MARCO TEORICO
11 Bebidas 3
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas
6
12 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 12
14 Exceso de peso en escolares 16
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
exceso de peso en escolares
19
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
exceso de peso en escolares
33
17 Aportes a la Salud Puacuteblica 38
18 Actividades tesista 40
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN 41
3 HIPOacuteTESIS 41
4 OBJETIVOS 42
5 MATERIAL Y MEacuteTODOS
51 Disentildeo de estudio 43
52 Poblacioacuten objetivo 43
53 Poblacioacuten de estudio 43
54 Muestreo 44
55 Variables de estudio 46
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten 53
57 Procesamiento de la informacioacuten 55
58 Estrategia de anaacutelisis 58
6 ASPECTOS EacuteTICOS 64
7 RESULTADOS
a) Caracterizacioacuten de la muestra 65
b) Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
66
c) Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
72
d) IMCz y consumo diaacuterio de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 77
e) OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidade y
sobrepeso y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
79
f) Fraccioacuten atribuible y fraccioacuten atribuible poblacional de escolares
expuestos a un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos
azucarados
80
8 DISCUSIOacuteN 81
9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 91
ANEXOS
Cuadro 4 Estudios trasversales 114
Cuadro 5 Estudios Longitudinales 117
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten 120
1
RESUMEN
Introduccioacuten En las uacuteltimas deacutecadas a nivel mundial se ha observado un aumento
en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y paralelamente el incremento
de peso corporal en nintildeos y adolescentes situacioacuten que ha sido asociada
positivamente en diversos estudios
Hipoacutetesis Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18
antildeos de edad Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el
Iacutendice de Masa Corporal
Objetivo Evaluar la relacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal (IMC) en una muestra nacional de escolares chilenos
Material y meacutetodo Se utilizoacute la base de datos de la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 que consideroacute un disentildeo transversal de base poblacional en
escolares chilenos de edades que fluctuacutean entre los 6 y 18 antildeos elegidos mediante
un proceso probabiliacutestico alcanzando a 1074 escolares Se les aplicoacute una Encuesta
Recordatoria de 24 horas (ER24) al 100 de los escolares una segunda ER24 al
20 y una Encuesta de Tendencia de Consumo Cuantificada (ETCC) al total de
escolares
Resultados El 9218 (Intervalo de Confianza(IC)95 9000-9437) consume
diariamente bebidas gaseosas y refrescos azucarados con medianas de consumo
diaria de 42434 ml (p25-p75 212-707) Los escolares de 6-13 antildeos que consumen
maacutes de una porcioacuten diaria de bebidas azucaradas aumentan en 013 su IMC
(plt001) mientras que los mayores esta relacioacuten no se evidencia (001 del
IMCp=082) El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una
porcioacuten de 250 cc de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta de
13 en comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos (OR113
IC95101-126p=002)
Conclusioacuten Se confirma parcialmente la hipoacutetesis al comprobarse que solo en los
escolares de 6 a 13 antildeos se observa que al consumir maacutes de una porcioacuten diaria de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esta relacioacuten tambieacuten se
evidencia al asociar el consumo de estos productos con obesidad en que solo para
el grupo de los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Tambieacuten se observoacute
un alto consumo de eacutestas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas en que praacutecticamente
la totalidad de los escolares consumen diariamente estos productos
Palabras claves Bebidas azucaradas escolares adolescentes
2
ABSTRACT
Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of
sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight
of children and adolescents has increased which has been positively associated in
various studies
Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-
alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the
ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these
beverages increases
Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of
sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of
Chilean school children
Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food
Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional
design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a
probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption
Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second
recall survey was applied to 20 of the population
Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis
is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption
medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who
consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI
(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI
p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of
soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school
children (OR113 95CI101 to 126 p=002)
Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only
school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of
sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also
evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is
only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high
consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost
all school children consume these products on a daily basis
Key words Sugared beverages school children adolescents
3
1 MARCO TEORICO
11 Bebidas
El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano
sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las
bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de
alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones
Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier
liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para
referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que
ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que
le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no
caloriacuteas (1)
En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para
referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base
de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes
sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias
proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan
maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que
podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de
las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como
son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)
4
La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas
cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce
el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como
ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin
embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas
bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute
y leches con sabor (5)
Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo
a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que
endulzan estas bebidas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten
Azucares Definicioacuten
Los azuacutecares o carbohidratos
simples
Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se
conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se
encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga
zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa
(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa
(glucosa maacutes glucosa)
Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que
tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten
celulosa y glucoacutegeno (4)
Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte
integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos
Azuacutecar antildeadido
Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten
y que de manera natural no estaacuten en los alimentos
Jarabe de maiacutez alto en
fructosa
Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso
enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa
5
Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se
encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa
- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido
formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene
principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el
paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido
durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como
inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al
cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)
- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS
(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue
desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a
mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55
y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica
ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante
ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para
estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido
sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)
debido a los efectos metaboacutelicos que provoca
6
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales
siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o
modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento
del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes
comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las
porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos
socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad
Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro
de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico
positivo
Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se
encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que
consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)
estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el
reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor
estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las
bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible
susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las
7
personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en
que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores
del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el
consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los
efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio
Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos
que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas
i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de
caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post
transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el
aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su
mayor disponibilidad entre otros
Incremento del IMC
Aumento de caloriacuteas
ingeridas
Estimulacioacuten del apetito
Efectos de la fructosa
Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables
Adictividad
8
Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un
individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que
consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los
hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir
bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas
posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)
Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior
ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea
proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente
de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la
energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que
sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las
bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto
tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes
encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450
caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue
consumida de forma soacutelida (18)
ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de
los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito
en los individuos
9
Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta
se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es
asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y
grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor
sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas
y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas
en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la
inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal
provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad
pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que
siguen con sensacioacuten de apetito
iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa
Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la
industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al
consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la
presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)
Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)
como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y
adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso
por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de
obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto
debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten
10
de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades
cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que
afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe
evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las
personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un
menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con
fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)
iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El
remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes
poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y
proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente
disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca
consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su
consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios
econoacutemicos para el consumidor (31)
v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos
dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que
produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea
determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos
autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas
azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros
11
mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las
altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades
modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal
en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se
refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto
similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose
que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes
presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos
(3536)
12
13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En
paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las
caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas
bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de
fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un
aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal
fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)
En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas
azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las
uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas
de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los
joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede
alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso
corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos
consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de
escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)
En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de
bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos
13
caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos
vegetales (48)
En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas
azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como
China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se
caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de
agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de
edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)
En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de
bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema
Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional
Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume
diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas
diarias (53-55)
En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo
Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades
entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la
mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea
(56)
14
En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas
azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)
analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran
Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)
aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus
resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor
incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando
las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)
Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo
2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros
de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones
de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer
trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70
millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para
deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)
Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto
consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en
nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten
de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes
del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una
muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el
promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar
15
al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto
(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229
mLdiacutea) (63)
16
14 Exceso de peso en escolares
Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha
existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual
estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64
65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de
personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)
lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la
morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)
En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de
sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio
en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144
paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos
con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias
superiores al 20 (74-78)
En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son
altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de
Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos
presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de
obesidad y 393 de sobrepeso (81)
17
Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados
en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos
Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77
del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el
porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011
(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un
aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)
Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2000 160
2001 170
2002 170
2003 167
2004 173
2005 185
2006 194
2007 218
2008 208
2009 215
2010 231
2011 221
Fuente JUNAEB
18
Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2007 72
2008 77
2009 76
2010 73
2011 82
Fuente JUNAEB
En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a
muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en
aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana
Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las
reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones
evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en
diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten
encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)
Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad
de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio
realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una
prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han
concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)
19
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso
de peso en escolares
El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia
ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos
trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento
de peso u obesidad en este grupo etario
Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una
revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases
de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y
2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y
experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o
superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita
evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los
artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute
enfocada a nintildeos y adolescentes
La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75
89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron
sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten
medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento
(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran
en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)
20
151 Estudios transversales
De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7
informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el
incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten
significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser
nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103
104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95
98 103)
Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo
muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)
provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004
(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el
incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de
bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se
consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo
jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de
pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y
patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos
Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la
calidad de la dieta en los escolares
21
Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron
asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas
(91 95)
Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con
muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron
asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el
consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)
Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con
poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en
Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19
antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos
mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en
033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada
porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria
incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones
duplicaba el riesgo
Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra
obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por
cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en
varones (52)
22
En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a
la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y
adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los
240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)
23
152 Estudios longitudinales
En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio
publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante
19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts
encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa
024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando
por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten
Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses
superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente
para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por
una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre
9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los
escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron
una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de
cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten
entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente
significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea
la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos
como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no
especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento
Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por
Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores
24
ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC
encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados
con sobrepeso
Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos
(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre
el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)
El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos
como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros
que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la
edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo
constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados
sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un
incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron
que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean
bebidas azucaradas en un mes
De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses
(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que
puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no
seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento
del IMC (Anexo Cuadro 5)
25
153 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo
2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de
comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos
se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)
El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007
(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del
2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora
cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el
consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el
desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del
consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y
se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC
Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad
incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en
el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y
disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010
kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido
188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de
este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten
debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de
26
sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del
consumo de bebidas
Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas
seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no
aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer
poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la
eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado
con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los
grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este
estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo
nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de
los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban
Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo
de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que
consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde
usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de
bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos
Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta
Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas
del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y
control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la
27
disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la
reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente
en las nintildeas
El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin
et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante
el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos
La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas
Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas
con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado
obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014
kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia
neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el
cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo
control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6
meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja
tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado
En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran
heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo
de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados
muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas
azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)
28
154 Resumen de los disentildeos analizados
La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la
epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos
contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y
poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten
(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten
y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten
En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que
algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la
talla o porcentaje de grasa corporal
La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de
seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la
Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia
de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)
que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas
Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en
la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo
hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una
informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones
dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban
como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean
29
en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las
bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el
consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los
desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban
generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)
La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en
diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas
que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)
midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean
ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336
cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo
(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso
por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por
Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con
el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)
La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en
entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en
ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104
106 124)
Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el
consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos
30
estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles
factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo
actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y
consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras
La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten
entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola
variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute
como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios
(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han
sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)
En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la
variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el
anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de
los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos
de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono
complejos
Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos
alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas
azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks
frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten
y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se
31
asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y
masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche
Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos
o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)
Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto
contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de
insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario
considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se
produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron
en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las
caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1
antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el
consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)
En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida
sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con
el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la
televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo
de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)
encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo
de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel
educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta
densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor
32
educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir
maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad
(75 110)
Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico
(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta
relacioacuten
Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en
IMC
Bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Aacuterea
NSE
Actividad Fiacutesica
Macrozona
HrsTV-PC
IMC
sexo Edad
Consumo caloacutericoRequeri
miento
Ocupacioacuten jefe hogar
Educacioacuten jefe hogar
33
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el
exceso de peso en escolares
a) Disentildeo y sesgos
La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una
satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en
desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la
ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la
exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el incremento del IMC
Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables
de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de
una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es
difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que
puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea
anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos
prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u
obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de
corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)
A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo
de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o
34
grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la
poblacioacuten base
En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se
entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo
de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser
tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al
(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de
corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora
con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal
provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse
cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden
informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con
los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad
Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea
se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de
aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos
especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de
que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan
azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)
En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos
acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las
35
porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan
a cuestionarios auto-administrados (150)
Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas
investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras
agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas
azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de
porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones
maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real
Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo
habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder
peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo
que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y
subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC
36
b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de
bebidas azucaradas
Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde
ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten
de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un
determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la
proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que
han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular
el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean
de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten
al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal
El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como
caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto
diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y
eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)
El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian
enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya
que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)
Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes
factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de
televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-
154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera
37
dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso
38
17 Aportes a la Salud Puacuteblica
En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se
consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de
consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos
Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de
Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de
escolares
En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que
dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas
informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes
de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el
disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a
traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de
ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten
con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir
impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su
consumo (156-159)
39
Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar
antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo
de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo
40
18 Actividades tesista
La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis
- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada
con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las
encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal
Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario
(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas
- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la
Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y
Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el
Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones
antropomeacutetricas
- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente
documento
- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58
- Elaboracioacuten del documento final de la tesis
41
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN
En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten
directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa
corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento
3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad
Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa
Corporal
42
4 OBJETIVOS
41 Objetivo general
Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e
Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e
interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos
42 Objetivos especiacuteficos
1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y
residencia (urbano-rural)
2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional
3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica
4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser
obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos
43
5 MATERIAL Y METODO
51 Disentildeo de estudio
El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la
utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar
52 Poblacioacuten objetivo
Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes
53 Poblacioacuten de estudio
Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario
2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos
44
54 Muestreo
Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA
2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a
18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con
representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que
cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente
541 Universo y Cobertura del estudio
El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de
edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes
542 Unidad de Anaacutelisis
Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un
procedimiento probabiliacutestico
543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra
La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro
de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el
coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma
rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)
Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de
error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147
individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto
45
seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041
el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)
La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un
potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523
escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste
propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074
escolares
46
55 Variables de estudio
551 Variable respuesta
La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este
iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la
referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se
categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por
el Ministerio de Salud (165166)
Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional
Percentiles Estado Nutricional
Variable dicotoacutemica
lt percentil 10
Enflaquecido
Sin mal nutricioacuten por exceso
Entre el percentil 10 y 85 Normal
Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por
exceso
gtPercentil 95 Obeso
47
552 Variable de Exposicioacuten
La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de
acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo
cuadro 4- 6)
Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten
Tipos de categoriacutea
Componentes
Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar
Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar
bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar
Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar
Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con
azuacutecar
La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera
a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8
b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc
48
Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes
de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas
La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes
de la foacutermula
100_
___
diatotalesCalorias
diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal
Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la
utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares
y una actividad fiacutesica moderada (167)
100___Re
___
nintildeoporcaloacutericoqto
diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten
Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro
categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas
(Cuadro 9)
49
Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas
Ingesta caloacuterica con respecto al
Requerimiento
Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Mayor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica
Menor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Menor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
50
553 Covariables
Sociodemograacuteficas
Sexo Variable dicotoacutemica
Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute
de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional
asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y
los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos
Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable
ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica
(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)
Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de
Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute
la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y
Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)
La variable se categorizoacute en
- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
51
Lugar de Residencia
Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas
fueron (variable nominal)
- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII
Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII
Regiones) Regioacuten Metropolitana
Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable
nominal) Las alternativas fueron
- Urbano y rural
Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los
escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta
quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta
todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por
semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas
se categorizaron de la siguiente manera
- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)
- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)
- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)
- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)
52
Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea
y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los
escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)
Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora
Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los
escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)
53
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten
La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas
ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima
fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el
consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El
cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos
de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos
Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en
a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la
informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los
encuestados
b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la
estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior
captura de la informacioacuten
c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con
el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean
estar en el atlas alimentario
54
d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten
de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el
registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y
entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA
Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las
encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este
teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del
menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente
al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se
recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten
55
57 Procesamiento de la informacioacuten
El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores
del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo
de profesionales nutricionistas
De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas
ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la
informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la
entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los
antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento
Los pasos siguientes fueron
a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos
que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se
observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los
ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten
asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en
centiacutemetros cuacutebicos
b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y
leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que
56
estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten
de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45
c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro
de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida
de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc
Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el
yogurt y productos similares fueron eliminados
d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales
Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se
incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola
normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de
fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes
teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches
descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa
y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes
e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de
consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo
de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto
f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera
las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo
57
g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables
correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de
caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total
diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento
caloacuterico de los escolares
h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados
Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La
clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno
(166)
i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar
dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo
j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad
fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar
frente al computador
58
58 Estrategia de Anaacutelisis
El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea
de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y
medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24
Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual
y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su
probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes
utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)
581 Administracioacuten de datos
Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas
consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de
asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de
frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas
de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)
Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se
identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana
previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el
caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas
de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de
59
imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de
residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables
582 Anaacutelisis descriptivo
Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central
(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la
simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las
frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos
de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado
nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la
complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente
para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes
incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de
Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra
expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser
siempre significativo
Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk
considerando un pgt015 para normalidad
60
583 Anaacutelisis Inferencial
Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por
grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado
nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia
estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney
La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el
coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de
cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en
porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas
azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten
eXBBY 10
Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e
interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron
introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron
las siguientes
X1 Edad
X2 Sexo
X3 Nivel socioeconoacutemico
X4 Aacuterea
61
X5 Macrozona
X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora
X8 CaloriacuteasRequerimiento
El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables
significativas fue el siguiente
EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110
El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute
una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron
significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute
nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las
variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la
mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico
Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con
la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y
14 a 18 antildeos)
Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la
probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten
a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables
62
predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la
estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue
99887766554433221101
XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp
pLog
Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se
utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del
modelo en la siguiente foacutermula
Xe
eXP
1)(
Donde
p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y
X
= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico
residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de
computadora y caloriacuteas sin bebida
Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de
Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de
ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas
azucarada analcohoacutelica
63
FA = (OR-1)
OR
FAP = pe x (OR ndash 1)
pe x (OR-1) + 1
Doacutende
pe = probabilidad de los expuestos
El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata
100 (172)
64
6 ASPECTOS EacuteTICOS
En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la
confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los
resultados de la investigacioacuten es anoacutenima
Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada
una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban
junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los
encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los
procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea
voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno
El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se
realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la
Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile
65
7 RESULTADOS
a Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra
expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual
(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de
14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o
Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares
que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas
rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el
20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes
representados por la zona norte y sur (Tabla 1)
Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra
n M Expandida
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
6-13 antildeos
14-18 antildeos
NSE
Alto
Medio-alto
Medio
Medio-bajo
Bajo
Aacuterea
Urbano
Rural
Macrozona
Norte
Centro Norte
Centro Sur
Sur
Metropolitana
TOTAL
519
555
673
401
106
219
284
361
104
934
140
114
204
192
108
456
1074
4832
5168
6266
3734
987
2039
2644
3361
968
8696
1304
1061
1899
1788
1006
4246
100
1933521
1778451
2401457
1310515
358159
702097
1068338
1282727
300651
3202277
509695
487545
760030
719704
256439
1488255
3711972
66
b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo
reportado por la ETCC
Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90
Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de
escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto
contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares
doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con
azuacutecar (Tabla 2)
Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24
Bebidas Encuesta de Tendencia de
Consumo Cuantificada
Encuesta Recordatoria
24 horas
95
(ICsup-ICinf)
95
(ICsup-ICinf)
Infusiones con azuacutecar
8172
(7639-8704)
5194
(4695-5693)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218
(9000-9437)
7581
(7160-7876)
Leches enteras con azuacutecar 6421
(5996-6846)
2644
(2074-3214)
Leches no enteras con azuacutecar 3228
(2768-3688)
1496
(1176-1816)
67
Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la
ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)
Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo
SEXO
Bebidas Hombres Mujeres
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7824
(6917-8730)
8550
(8158-8942)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210
(8897-9522)
9228
(8934-9523)
Leches enteras con azuacutecar 6850
(6286-7415)
5954
(5360-6549)
Leches no enteras con azuacutecar 3184
(2461-3907)
3276
(2683-3868)
Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451
Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de
mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-
13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente
consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre
los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos
porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta
por la variable edad (Tabla 4)
68
Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad
EDAD
Bebidas 6-13 14-18
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7704
(6953-8455)
9028
(8640-9417)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164
(8864-9464)
9318
(9042-9594)
Leches enteras con azuacutecar 6883
(6343-7423)
5574
(4822-6326)
Leches no enteras con azuacutecar 3562
(2940-4183)
2617
(2042-3191)
Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515
Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia
son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural
de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de
las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla
5)
Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea
AREA
Bebidas Urbano Rural
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
8011
(7410-8611)
9183
(8517-9849)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135
(8882-9388)
9742
(9504-9980)
Leches enteras con azuacutecar 6368
(5885-6852)
6753
(6098-7408)
Leches no enteras con azuacutecar 3356
(2830-3882)
2425
(1772-3078)
Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695
69
Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al
analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del
paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no
muestran diferencias(Tabla 6)
Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
9045
(8397-9694)
8801
(8331-9271)
8574
(7858-9289)
8437
(6998-9876)
7324
(6172-8476)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
9916
(9786-100)
9007
(8419-9596)
9218
(8685-9748)
9730
(9402-100)
9010
(8645-9375)
Leches enteras con azuacutecar 7166
(5781-8552)
5998
(5213-6783)
6370
(5565-7175)
5878
(4192-7563)
6512
(5801-7223)
Leches no enteras con
azuacutecar
3411
(1708-5114)
2658
(1968-3348)
3370
(2407-4333)
1827
(741-2913)
3632
(2807-4456)
Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255
Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes
bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles
socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de
las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico
(Tabla 7)
70
Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel
socioeconoacutemico
Nivel Socioeconoacutemico
Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
6760
(5390-8130)
7831
(7089-8573)
7917
(6388-9446)
8788
(8345-9232)
8924
(8260-9587)
Gaseosas y refrescos
con azuacutecar
8482
(7619-9344)
9193
(8737-9649)
9560
(9273-9848)
9103
(8680-9526)
9434
(8858-100)
Leches enteras con
azuacutecar
6411
(5000-7821)
6060
(5219-6901)
6546
(5515-7577)
6759
(6003-7516)
5390
(4192-6589)
Leches no enteras con
azuacutecar
3713
(2308-5118)
4062
(3265-4859)
3043
(2101-3985)
2796
(200-3592)
3204
(2239-4168)
Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651
El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza
no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados
nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son
principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60
mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las
edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla
8)
Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad
Estado Nutricional
SEXO
95
(IC sup-inf)
EDAD
95
(IC sup-inf)
Hombre Mujer 6-13 14-18
Bajo Peso
28
(028-533)
176
(049-303)
169
(084-254)
343
(-033-720)
Normal
4874
(4104-5643)
5360
(4721-5999)
4457
(3835-5079)
6229
(5606-6987)
Sobrepeso 1728
(1305-2151)
2398
(1944-2852)
2084
(1666-2502)
1985
(1473-2496)
Obeso
3116
(2226-4006)
2064
(1560-2568)
3288
(2559-4016)
1374
(846-1901)
71
Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de
los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)
Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado
nutricional
Estado Nutricional
Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
Infusiones con azuacutecar 8433
(7992-8874)
8385
(7833-8938)
7470
(5833-9106)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298
(9039-9558)
9203
(8712-9694)
9068
(8566-9570)
Leches enteras con azuacutecar 6731
(6217-7244)
6621
(5855-7387)
5632
(4334-6930)
Leches no enteras con azuacutecar 2942
(2435-3448)
3183
(2412-3955)
3848
(2690-5007)
72
c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con
azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con
azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios
Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados
son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400
mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250
mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario
superior a los 100 ml (Tabla 10)
Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de
encuesta alimentaria
Encuesta Tendencia de
Consumo Cuantificado
Encuesta Recordatoria
24 horas
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Infusiones con azuacutecar
254
(127-396)
300
(250-500)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(212-707)
487
(359-644)
Leches enteras con azuacutecar 77
(21-212)
333
(282-401)
Leches no enteras con azuacutecar 98
(26-247)
289
(247-341)
73
No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)
Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y sexo Sexo
Hombre Mujer
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 247
(127-396)
268
(127-390)
084
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
445
(233-742)
396
(176-636)
056
Leches enteras con azuacutecar 6299
(23-211)
88
(22-198)
019
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35-247)
010
La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a
18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y
refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de
mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de
diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad
(p=003) (Tabla 12)
74
Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC
y grupos de edad
Edad
6-13 14-18
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 212
(106-297)
297
(169-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
375
(183-602)
530
(254-777)
003
Leches enteras con azuacutecar 6322
(21-212)
84
(28-197)
044
Leches no enteras con
azuacutecar
84
(24-247)
127
(53-212)
097
Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml
diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la
ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)
Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y aacuterea
Aacuterea
Urbana Rural
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(113-396)
297
(198-495)
004
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(217-707)
362
(147-636)
034
Leches enteras con azuacutecar 75
(23-212)
78
(20-198)
095
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35 -247)
084
75
Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes
con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el
consumo de los escolares de la zona norte (plt001)
Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos
con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco
alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)
Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE
Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto
(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas
mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea
versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)
76
Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Norte C Norte C Sur Sur Metrop
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
169
(106-297)
296
(127-466)
263
(153-424)
392
(254-594)
254
(127-394)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285
(157-676)
424
(247-742)
344
(141-595)
424
(171-636)
495
(247-781)
lt001
Leches enteras con azuacutecar 85
(28-147)
53
(23-176)
45
(15-176)
84
(20-212)
99
(28-297)
013
Leches no enteras con azuacutecar 25
(17-141)
150
(28-247)
113
(39 -212)
127
(47-247)
84
(33-781)
007
Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE
Nivel Socioeconoacutemico
Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(127-297)
198
(84-339)
276
(127-495)
247
(127-396)
339
(212-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424
(282-579)
424
(176-707)
511
(229-736)
381
(189-781)
318
(147-613)
018
Leches enteras con azuacutecar 176
(56-594)
84
(25-198)
92
(28-254)
53
(17-174)
53
(12-169)
091
Leches no enteras con azuacutecar 143
(56-297)
106
(21-247)
78
(26-247)
84
(25-176)
106
(26-176)
001
77
d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el
IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa
en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el
coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002
(Tabla 16)
Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
Infusiones con azuacutecar -004
-013 004 030 -003 -012 006 050
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
004 -001
010 013 007 000 013 002
Leche entera con
azuacutecar
-013
-028 001 008 -022 -038 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar
005
-023 033 073 -002 -031 027 089
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo
modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos
presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo
el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten
inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de
-023 (lt001) en el modelo ajustado
78
Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos
(Tabla 17)
Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en
escolares chilenos
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
6-13 antildeos
Infusiones con azuacutecar -0002
-012 011 096 000 -012 013 099
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001
Leche entera con azuacutecar -020
-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096
14-18 antildeos
Infusiones con azuacutecar -005
-018 008 045 -009 -023 004 019
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
-0006 -008 007 088 001 -080 010 082
Leche entera con azuacutecar -028
-070 014 019 -020 -064 022 034
Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
79
e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso
y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc
de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en
comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio
ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por
otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche
entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si
compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)
Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio
estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)
Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de
sobrepeso y obesidad
BEBIDAS
SOBREPESO OBESIDAD
Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste
OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P
Infusiones con
azuacutecar
085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044
Gaseosas y
refrescos con azuacutecar
086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002
Leche entera con
azuacutecar
102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005
Leche no entera con
azuacutecar
147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098
Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica
80
f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a
un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados
Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de
obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones
diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta
exposicioacuten
Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la
poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara
la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados (Tabla 19)
Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad
Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos
Porcentaje
(95 CI)
3 oacute maacutes porciones de bebidas
gaseosas yo refrescos azucarados
FA
12
(967-1488)
FAP 35
(-24-94)
FA= Factor Atribuible
FAP=Factor Atribuible Poblacional
81
8 DISCUSIOacuteN
Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo
en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten
diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se
evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de
los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto
consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad
de los escolares consumen diariamente estos productos
La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los
escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido
observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como
Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)
En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y
cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y
638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en
preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas
azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente
investigacioacuten
Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han
comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras
82
que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en
Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)
Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de
la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas
gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores
chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino
regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)
El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al
reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar
porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de
consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como
promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido
afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han
trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas
estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en
la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores
Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el
66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las
bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado
en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan
83
18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y
mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)
La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de
azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten
Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales
diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas
saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se
encuentran las bebidas azucaradas
En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos
azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares
chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por
maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los
300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada
en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la
Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas
bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que
se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en
escolares
Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones
menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar
dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico
84
ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida
alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos
veces al diacutea a la hora del desayuno yu once
Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son
consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50
de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de
laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los
escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)
Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al
encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se
informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores
cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la
presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por
debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad
escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos
productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo
sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)
En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de
bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En
paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan
que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en
85
EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de
250 cm3 (92 103)
Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los
obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la
utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas
azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de
dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los
investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen
bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera
los refrescos o jugos azucarados
Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades
mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo
puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos
fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el
efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten
que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta
temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten
de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con
las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las
relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en
86
escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento
importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)
Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos
que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en
general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor
saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no
laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es
consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se
encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de
bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que
puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido
confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de
productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades
cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento
del IMC (182)
Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados
publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran
Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en
el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL
de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso
(99)
87
Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos
encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean
bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y
escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas
diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden
explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas
que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las
bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC
(122 183)
Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen
como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo
observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)
Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de
obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad
en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o
refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de
bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos
destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses
como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar
88
este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando
impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)
Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional
representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada
por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las
metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la
metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las
herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza
individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las
mismas
La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a
nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir
los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que
permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron
tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la
ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas
Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten
causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya
que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se
sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan
obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y
89
que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas
azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten
Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas
ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de
su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable
que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con
tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta
(187)
Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o
encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten
provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas
que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados
artificialmente
Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al
20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de
replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que
esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios
del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas
temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los
reportados en otras eacutepocas del antildeo
90
Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria
utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en
la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia
existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de
consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24
subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas
A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos
futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute
importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas
azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas
tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida
91
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113
ANEXOS
114
Cuadro 4 Estudios transversales
Referencia Lugar Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten
Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Bandini et al 1999 (89)
Estados Unidos
43 (23 nintildeas 20 nintildeos) 22 no obesos - 21 obesos
Bebidas Porcentaje grasa corporal
No hay diferencias significativas entre grupos
Andersen et al 2000 (90)
Noruega 3139 (1609 nintildeas1530 nintildeos) 8-14 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt10)
Forshee et al 2003 (80)
Estados Unidos
3311 nintildeos y adolescentes (1624 mujeres1687 hombres) 6-19 antildeos de edad
Bebidas bebidas diet jugos de fruta leche
IMC Positiva asociacioacuten no significativa entre IMC y bebidas light
Giamanttei et al 2003 (92)
Estados Unidos
385 nintildeos (199 nintildeas186 nintildeos) 11-13 antildeos de edad
Bebidas IMC Grasa corporal
Los que consumiacutean ge 3 bebidas al diacutea teniacutean un IMCz de 051 maacutes alto (95CI017-085p=0003) y teniacutean mayor probabilidad de tener un IMC igual o superior al percentil 85 de los que consumiacutean menos de tres bebidas al diacutea (581 vs 332 p =0006) OR146 (CI 102-210)
Gillis et al 2003(93)
Canadaacute 181 nintildeos y adolescentes (106 mujeres 75 hombres) 91 obesos-90 no obesos
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Los obesos consumiacutean maacutes bebidas azucaradas que los no obesos (plt0002)
Ariza et al 2004 (94)
Estados Unidos
250 adolescentes (123 nintildeas127 nintildeos) 5-6 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leche
Peso para la talla Asociacioacuten positiva significativa Nintildeos con mayor consumo diario de bebidas tuvieron maacutes sobrepeso que los que teniacutean menor consumo (OR37 95 CI 12-110)
Forshee et al 2004 (95)
Estados Unidos
2216 adolescentes 12-16 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta cafeacute teacute vino
IMC Asociacioacuten positiva no significativa entre el consumo regular de bebidas y el IMC
115
Overby et al 2004 (96)
Noruega 2206 nintildeos Bebida jugos leche IMC No se encontraron diferencias altas o bajas entre el azuacutecar consumida y el IMC excepto entre nintildeas de 8 grado (p=0013) y entre los hombres de 4 antildeos de edad (p=0055)
OrsquoConnor et al 2006 (97)
Estados Unidos
1160 nintildeos (581 nintildeas579 nintildeos)
Bebidas jugos de fruta leches solas y con sabor
IMC No hay diferencias significativas entre el consumo de bebidas y el peso de los escolares
Larowe et al 2007 (98)
Estados Unidos
1334 nintildeos y adolescentes 2-5 antildeos de edad 6-11 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leches cafeacute te agua
IMC En los nintildeos de 6-11 antildeos el IMC es significativamente alto en agua y bebidas azucaradas comparada con la leche y bebidas light plt005
Gibson et al 2007 (99)
Gran Bretantildea
1294 nintildeos y adolescentes 7-18 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Un consumo equivalente a 870 ml de bebidas se asocioacute con aumento significativo con sobrepeso (OR167 IC104-266 p= 0033)
Linardakis et al 2008 (100)
Creta 856 nintildeos 4-7 antildeos de edad
Bebidas IMC Los nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas teniacutean mas altos niveles de IMC y dos veces mas riesgo de tener sobrepeso u obesidad (OR 235p=0023)
Mahmood et al 2008 (101)
Dubai 275 nintildeas 10-22 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt05)
Denova-Gutierrez et al 2008 (53)
Meacutexico 1055 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) adicional de bebidas los adolescentes incrementan en 033 su IMC (plt0001) La probabilidad de ser obeso aumenta por cada porcioacuten de bebida consumida (OR155 CI 132-180)
Jimeacutemez-Aguilar et al 2009 (52)
Meacutexico 10689 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) de bebidas el IMC en varones incrementaba en 017 puntos (95CI002-032p=003)
116
Goacutemez-Martiacutenez et al 2009 (102)
Espantildea 1523 adolescentes (755 nintildeas768 nintildeos) 13-185 antildeos de edad
Bebidas azucarados IMC No hay diferencias significativas entre grupos
Bremer et al 2009 (103)
Estados Unidos
6967 adolescentes 12-19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas(bebidas o jugos endulzados con endulzantes artificiales no fueron incluidos)
IMC Cada porcioacuten adicional (250 gramos) consumido por diacutea se asocioacute con un aumento de 090 percentil del IMC por edad (plt001)
Collison et al 2010 (75)
Arabia Saudita
4400 nintildeas5033 nintildeos 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC IMC se asocioacute positivamente con el consumo de bebidas azucaradas en nintildeos plt0001
0rsquoNeil et al 2010 (104)
Estados Unidos
3939 adolescentes 12-18 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC No hay diferencias significativas entre grupos Ajustaron por energiacutea ingerida
Rizwan et al 2010 (105)
Pakistaacuten 339 adolescentes 11-17 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Sobrepeso y obesidad fue mayor en nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas (OR359CI118-1087)
Valente et al 2010 (106)
Portugal 1675 nintildeos Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa entre grupos
117
Cuadro 5 Estudios Longitudinales
Referencia Lugar seguimiento
Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Ludwing et al 2001 (107)
Estados Unidos 19 meses
548 nintildeos (263 nintildeas285 nintildeos) 117plusmn08 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva significativa Por cada porcioacuten adicional de bebida incrementa el IMC (hombres= 02495CI010-039p=003) y frecuencia de obesidad (OR160 95 CI114-224 p=002
Sugimori et al 2003 (108)
Japoacuten 3 antildeos
8170 nintildeos (3994 nintildeas4176 nintildeos) 3-6 antildeos de edad
Bebidas jugos
IMC No hubo asociacioacuten significativa con las bebidas azucaradas (p=0335) pero si en jugos (p=0002) y teacute verde (plt00001)
Nicklas et al 2003 (109)
Estados Unidos 21 antildeos
1562 nintildeos 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas IMC Positiva asociacioacuten entre bebidas e IMC (plt0001)
Berkey et al 2004 (110)
Estados Unidos 3 antildeos
11654 (6636 nintildeas 5067 nintildeos) 9-14 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos de fruta leche
Cambios en el IMC
Consumo de bebidas fue asociado con aumento pequentildeo del IMC durante el antildeo de estudio (nintildeos +003 kgm
2 por porcioacuten diaria p=004
nintildeas +002 kgm2 p= 0096)
Kvavvik et al 2004 (111)
Noruega 8 antildeos
443 adolescentes (236 nintildeas207 nintildeos) 11-17 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa
Newby et al 2004 (112)
Estados Unidos 6-12 meses
1345 nintildeos (670 nintildeas675 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Phillips et al 2004 (113)
Estados Unidos 10 antildeos
141 nintildeas 8-12 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa (plt0001)
Welsh et al 2005 (114)
Estados Unidos 12 meses
10904 nintildeos 2-3 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva Nintildeos con sobrepeso y que consumiacutean 1 a lt 2 bebidasdiacutea (OR20 95CI13-32) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR20 95CI 12-32) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI11-28) Nintildeos obesos que consumiacutean 1
118
alt 2 bebidasdiacutea (OR21 95CI13-33) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR22 95CI 14-37) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI 11-28)
Striegel-Moore 2005 (115)
Estados Unidos 10 antildeos
2371 nintildeas- adolescentes 9-10 hasta 19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas 118light jugos de fruta leches cafeacute teacute
IMC Bebida azucarada incrementa el IMC (p=0005)
Blum et al 2005 (116)
Espantildea 2 antildeos
164 nintildeos Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Warner et al 2006 (117)
Estados Unidos 2 antildeos
354 nintildeos 2 antildeos de edad
IMC Asociacioacuten positiva El consumo de maacutes de una porcioacuten de bebida diaria se asocia con sobrepeso (OR339 95 CI143-807 p=002)
Dubois et al 2007 (118)
Canadaacute 3 antildeos
1944 nintildeos 2-5 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva entre el regular consumo de bebidas entre las comida y el IMC (OR23 IC103-539 plt005)
Jhonson et al 2007 (119)
Inglaterra 4 antildeos
1200 nintildeos 5 antildeos (521) 7 antildeos (682)
Bebidas Grasa corporal
No hay asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y la grasa corporal a los 5 7 o 9 antildeos de edad
Laurson et al 2008 (120)
Estados Unidos 18 meses
268 nintildeos (122 nintildeas 146 nintildeos) 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
Kral et al 2008 (121)
Estados Unidos 4 antildeos
49 nintildeos 3-6 antildeos de edad
Bebidas azucaradas light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt010)
Libuda et al 2008 (122)
Alemania 5 antildeos
244 nintildeos 9-18 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva (p=001) sobre el periacuteodo de estudio de 5 antildeos
Nissinen et al 2009 (123)
Finlandia 21 antildeos
2139 nintildeos (1172 nintildeas967 nintildeos) 3-18 antildeos de edad
Bebidas Cambios en el IMC
El consumo de bebidas en la nintildeez fue directamente asociado con el IMC en mujeres adultas (p=00001) pero no en hombres
119
Fiorito et al 2009 (124)
Estados Unidos 10 antildeos
167 adolescentes 5-15 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos leche
Cambios IMC y grasa corporal
Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas con adiposidad
Lin et al 2009 (125)
Estados Unidos 2 antildeos
365 nintildeos (200 nintildeas165 nintildeos)
Bebidas azucaradas IMC Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas y el IMC (p=0002)
Venselow et al 2009 (126)
Estados Unidos 5 antildeos
2294 adolescentes (1262 nintildeas1032 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas 119light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
120
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Referencia Poblacioacuten
Disentildeo duracioacuten
Intervencioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
James et al 2004 (127) James et al 2007 (128)
644 nintildeos (29 clusters) 7-11 antildeos de edad Inglaterra
Cluster randomized trial 12 meses
Programa sobre nutricioacuten enfocado en el consumo de bebidas y peso corporal en el grupo intervenido
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos vs los controles A los 12 mese el porcentaje de sobrepeso y obesidad incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en el grupo intervenido (diferencia promedio 77 CI 22-131) Despueacutes de 3 antildeos de seguimiento el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 Kgm
2 y disminuyoacute en el grupo
intevenido -001 Kgm2 con una
diferencia promedio de 010 Kgm2
(p=006) El IMC incrementoacute en el grupo control 214 Kgm
2 y en el grupo
intervenido 188 Kgm2 con una
diferencia promedio de 026 Kgm2 (-
007 a 058 p=012)
121
Ebbeling et al 2006 (129)
103 adolescentes (56 mujeres47 hombres) 13-18 antildeos de edad
Randomized controlled trial 25 semanas
Bebidas no caloacutericas en el grupo en tratamiento
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos versus los controles La disminucioacuten en el consumo de bebidas azucaradas reduce significativamente el peso corporal en los obesos IMCgt30 (basal) el cambio neto del IMC -075034 entre grupo en tratamiento
comparado con el grupo control p=003
Jordan et al 2008 (130)
577 nintildeos 9 16 antildeos de
edad
Randomized controlled trial (La seleccioacuten de las escuelas se basoacute en aspectos geograacuteficos e intereacutes de las autoridades) 12 meses
Escuelas incorporadas al programa Medalla de Oro
Cambios en el IMC Disminucioacuten en el consumo de bebidas
Los nintildeos intervenidos al pasar un antildeo bebiacutean menos refrescos por diacutea (excepto bebidas diet) p=0008 El incremento del IMC aumenta significativamente al comparar los grupos (053038 p=005) pero no en
el grupo intervenido (021047p=048)
al cabo de un antildeo
Sichieri et al 2009 (131)
1140 nintildeos (435 intervenidos608 control) 9-12 antildeos de edad Brasil
Randomized controlled trial 7 meses (antildeo escolar)
Programa educativo sobe disminucioacuten del consumo de bebidas azucaradas
Cambios en el IMC y disminucioacuten en el consumo de bebidas
La intervencioacuten en los estudiantes con sobrepeso mostroacute una reduccioacuten del IMC siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa solo para las mujeres para las mujeres (p=0009)
122
c) Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
72
d) IMCz y consumo diaacuterio de bebidas azucaradas analcohoacutelicas 77
e) OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidade y
sobrepeso y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
79
f) Fraccioacuten atribuible y fraccioacuten atribuible poblacional de escolares
expuestos a un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos
azucarados
80
8 DISCUSIOacuteN 81
9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 91
ANEXOS
Cuadro 4 Estudios trasversales 114
Cuadro 5 Estudios Longitudinales 117
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten 120
1
RESUMEN
Introduccioacuten En las uacuteltimas deacutecadas a nivel mundial se ha observado un aumento
en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y paralelamente el incremento
de peso corporal en nintildeos y adolescentes situacioacuten que ha sido asociada
positivamente en diversos estudios
Hipoacutetesis Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18
antildeos de edad Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el
Iacutendice de Masa Corporal
Objetivo Evaluar la relacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal (IMC) en una muestra nacional de escolares chilenos
Material y meacutetodo Se utilizoacute la base de datos de la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 que consideroacute un disentildeo transversal de base poblacional en
escolares chilenos de edades que fluctuacutean entre los 6 y 18 antildeos elegidos mediante
un proceso probabiliacutestico alcanzando a 1074 escolares Se les aplicoacute una Encuesta
Recordatoria de 24 horas (ER24) al 100 de los escolares una segunda ER24 al
20 y una Encuesta de Tendencia de Consumo Cuantificada (ETCC) al total de
escolares
Resultados El 9218 (Intervalo de Confianza(IC)95 9000-9437) consume
diariamente bebidas gaseosas y refrescos azucarados con medianas de consumo
diaria de 42434 ml (p25-p75 212-707) Los escolares de 6-13 antildeos que consumen
maacutes de una porcioacuten diaria de bebidas azucaradas aumentan en 013 su IMC
(plt001) mientras que los mayores esta relacioacuten no se evidencia (001 del
IMCp=082) El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una
porcioacuten de 250 cc de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta de
13 en comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos (OR113
IC95101-126p=002)
Conclusioacuten Se confirma parcialmente la hipoacutetesis al comprobarse que solo en los
escolares de 6 a 13 antildeos se observa que al consumir maacutes de una porcioacuten diaria de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esta relacioacuten tambieacuten se
evidencia al asociar el consumo de estos productos con obesidad en que solo para
el grupo de los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Tambieacuten se observoacute
un alto consumo de eacutestas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas en que praacutecticamente
la totalidad de los escolares consumen diariamente estos productos
Palabras claves Bebidas azucaradas escolares adolescentes
2
ABSTRACT
Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of
sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight
of children and adolescents has increased which has been positively associated in
various studies
Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-
alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the
ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these
beverages increases
Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of
sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of
Chilean school children
Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food
Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional
design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a
probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption
Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second
recall survey was applied to 20 of the population
Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis
is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption
medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who
consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI
(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI
p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of
soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school
children (OR113 95CI101 to 126 p=002)
Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only
school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of
sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also
evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is
only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high
consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost
all school children consume these products on a daily basis
Key words Sugared beverages school children adolescents
3
1 MARCO TEORICO
11 Bebidas
El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano
sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las
bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de
alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones
Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier
liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para
referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que
ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que
le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no
caloriacuteas (1)
En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para
referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base
de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes
sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias
proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan
maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que
podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de
las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como
son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)
4
La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas
cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce
el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como
ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin
embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas
bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute
y leches con sabor (5)
Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo
a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que
endulzan estas bebidas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten
Azucares Definicioacuten
Los azuacutecares o carbohidratos
simples
Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se
conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se
encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga
zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa
(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa
(glucosa maacutes glucosa)
Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que
tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten
celulosa y glucoacutegeno (4)
Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte
integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos
Azuacutecar antildeadido
Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten
y que de manera natural no estaacuten en los alimentos
Jarabe de maiacutez alto en
fructosa
Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso
enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa
5
Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se
encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa
- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido
formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene
principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el
paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido
durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como
inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al
cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)
- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS
(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue
desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a
mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55
y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica
ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante
ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para
estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido
sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)
debido a los efectos metaboacutelicos que provoca
6
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales
siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o
modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento
del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes
comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las
porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos
socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad
Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro
de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico
positivo
Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se
encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que
consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)
estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el
reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor
estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las
bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible
susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las
7
personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en
que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores
del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el
consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los
efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio
Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos
que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas
i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de
caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post
transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el
aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su
mayor disponibilidad entre otros
Incremento del IMC
Aumento de caloriacuteas
ingeridas
Estimulacioacuten del apetito
Efectos de la fructosa
Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables
Adictividad
8
Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un
individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que
consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los
hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir
bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas
posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)
Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior
ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea
proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente
de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la
energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que
sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las
bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto
tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes
encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450
caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue
consumida de forma soacutelida (18)
ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de
los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito
en los individuos
9
Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta
se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es
asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y
grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor
sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas
y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas
en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la
inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal
provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad
pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que
siguen con sensacioacuten de apetito
iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa
Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la
industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al
consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la
presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)
Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)
como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y
adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso
por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de
obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto
debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten
10
de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades
cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que
afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe
evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las
personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un
menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con
fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)
iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El
remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes
poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y
proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente
disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca
consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su
consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios
econoacutemicos para el consumidor (31)
v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos
dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que
produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea
determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos
autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas
azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros
11
mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las
altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades
modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal
en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se
refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto
similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose
que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes
presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos
(3536)
12
13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En
paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las
caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas
bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de
fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un
aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal
fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)
En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas
azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las
uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas
de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los
joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede
alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso
corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos
consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de
escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)
En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de
bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos
13
caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos
vegetales (48)
En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas
azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como
China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se
caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de
agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de
edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)
En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de
bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema
Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional
Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume
diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas
diarias (53-55)
En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo
Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades
entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la
mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea
(56)
14
En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas
azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)
analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran
Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)
aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus
resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor
incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando
las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)
Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo
2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros
de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones
de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer
trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70
millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para
deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)
Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto
consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en
nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten
de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes
del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una
muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el
promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar
15
al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto
(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229
mLdiacutea) (63)
16
14 Exceso de peso en escolares
Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha
existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual
estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64
65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de
personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)
lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la
morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)
En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de
sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio
en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144
paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos
con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias
superiores al 20 (74-78)
En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son
altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de
Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos
presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de
obesidad y 393 de sobrepeso (81)
17
Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados
en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos
Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77
del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el
porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011
(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un
aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)
Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2000 160
2001 170
2002 170
2003 167
2004 173
2005 185
2006 194
2007 218
2008 208
2009 215
2010 231
2011 221
Fuente JUNAEB
18
Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2007 72
2008 77
2009 76
2010 73
2011 82
Fuente JUNAEB
En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a
muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en
aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana
Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las
reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones
evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en
diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten
encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)
Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad
de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio
realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una
prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han
concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)
19
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso
de peso en escolares
El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia
ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos
trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento
de peso u obesidad en este grupo etario
Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una
revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases
de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y
2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y
experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o
superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita
evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los
artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute
enfocada a nintildeos y adolescentes
La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75
89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron
sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten
medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento
(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran
en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)
20
151 Estudios transversales
De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7
informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el
incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten
significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser
nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103
104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95
98 103)
Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo
muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)
provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004
(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el
incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de
bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se
consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo
jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de
pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y
patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos
Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la
calidad de la dieta en los escolares
21
Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron
asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas
(91 95)
Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con
muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron
asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el
consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)
Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con
poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en
Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19
antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos
mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en
033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada
porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria
incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones
duplicaba el riesgo
Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra
obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por
cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en
varones (52)
22
En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a
la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y
adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los
240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)
23
152 Estudios longitudinales
En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio
publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante
19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts
encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa
024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando
por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten
Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses
superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente
para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por
una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre
9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los
escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron
una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de
cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten
entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente
significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea
la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos
como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no
especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento
Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por
Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores
24
ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC
encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados
con sobrepeso
Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos
(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre
el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)
El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos
como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros
que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la
edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo
constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados
sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un
incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron
que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean
bebidas azucaradas en un mes
De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses
(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que
puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no
seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento
del IMC (Anexo Cuadro 5)
25
153 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo
2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de
comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos
se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)
El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007
(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del
2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora
cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el
consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el
desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del
consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y
se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC
Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad
incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en
el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y
disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010
kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido
188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de
este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten
debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de
26
sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del
consumo de bebidas
Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas
seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no
aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer
poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la
eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado
con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los
grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este
estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo
nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de
los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban
Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo
de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que
consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde
usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de
bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos
Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta
Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas
del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y
control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la
27
disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la
reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente
en las nintildeas
El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin
et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante
el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos
La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas
Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas
con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado
obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014
kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia
neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el
cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo
control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6
meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja
tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado
En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran
heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo
de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados
muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas
azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)
28
154 Resumen de los disentildeos analizados
La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la
epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos
contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y
poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten
(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten
y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten
En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que
algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la
talla o porcentaje de grasa corporal
La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de
seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la
Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia
de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)
que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas
Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en
la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo
hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una
informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones
dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban
como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean
29
en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las
bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el
consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los
desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban
generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)
La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en
diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas
que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)
midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean
ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336
cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo
(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso
por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por
Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con
el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)
La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en
entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en
ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104
106 124)
Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el
consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos
30
estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles
factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo
actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y
consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras
La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten
entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola
variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute
como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios
(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han
sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)
En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la
variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el
anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de
los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos
de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono
complejos
Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos
alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas
azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks
frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten
y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se
31
asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y
masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche
Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos
o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)
Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto
contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de
insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario
considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se
produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron
en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las
caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1
antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el
consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)
En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida
sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con
el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la
televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo
de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)
encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo
de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel
educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta
densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor
32
educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir
maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad
(75 110)
Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico
(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta
relacioacuten
Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en
IMC
Bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Aacuterea
NSE
Actividad Fiacutesica
Macrozona
HrsTV-PC
IMC
sexo Edad
Consumo caloacutericoRequeri
miento
Ocupacioacuten jefe hogar
Educacioacuten jefe hogar
33
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el
exceso de peso en escolares
a) Disentildeo y sesgos
La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una
satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en
desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la
ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la
exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el incremento del IMC
Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables
de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de
una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es
difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que
puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea
anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos
prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u
obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de
corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)
A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo
de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o
34
grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la
poblacioacuten base
En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se
entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo
de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser
tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al
(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de
corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora
con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal
provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse
cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden
informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con
los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad
Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea
se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de
aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos
especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de
que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan
azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)
En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos
acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las
35
porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan
a cuestionarios auto-administrados (150)
Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas
investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras
agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas
azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de
porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones
maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real
Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo
habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder
peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo
que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y
subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC
36
b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de
bebidas azucaradas
Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde
ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten
de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un
determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la
proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que
han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular
el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean
de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten
al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal
El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como
caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto
diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y
eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)
El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian
enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya
que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)
Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes
factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de
televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-
154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera
37
dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso
38
17 Aportes a la Salud Puacuteblica
En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se
consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de
consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos
Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de
Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de
escolares
En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que
dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas
informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes
de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el
disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a
traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de
ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten
con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir
impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su
consumo (156-159)
39
Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar
antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo
de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo
40
18 Actividades tesista
La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis
- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada
con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las
encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal
Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario
(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas
- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la
Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y
Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el
Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones
antropomeacutetricas
- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente
documento
- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58
- Elaboracioacuten del documento final de la tesis
41
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN
En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten
directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa
corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento
3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad
Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa
Corporal
42
4 OBJETIVOS
41 Objetivo general
Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e
Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e
interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos
42 Objetivos especiacuteficos
1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y
residencia (urbano-rural)
2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional
3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica
4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser
obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos
43
5 MATERIAL Y METODO
51 Disentildeo de estudio
El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la
utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar
52 Poblacioacuten objetivo
Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes
53 Poblacioacuten de estudio
Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario
2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos
44
54 Muestreo
Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA
2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a
18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con
representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que
cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente
541 Universo y Cobertura del estudio
El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de
edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes
542 Unidad de Anaacutelisis
Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un
procedimiento probabiliacutestico
543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra
La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro
de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el
coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma
rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)
Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de
error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147
individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto
45
seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041
el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)
La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un
potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523
escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste
propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074
escolares
46
55 Variables de estudio
551 Variable respuesta
La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este
iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la
referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se
categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por
el Ministerio de Salud (165166)
Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional
Percentiles Estado Nutricional
Variable dicotoacutemica
lt percentil 10
Enflaquecido
Sin mal nutricioacuten por exceso
Entre el percentil 10 y 85 Normal
Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por
exceso
gtPercentil 95 Obeso
47
552 Variable de Exposicioacuten
La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de
acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo
cuadro 4- 6)
Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten
Tipos de categoriacutea
Componentes
Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar
Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar
bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar
Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar
Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con
azuacutecar
La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera
a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8
b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc
48
Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes
de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas
La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes
de la foacutermula
100_
___
diatotalesCalorias
diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal
Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la
utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares
y una actividad fiacutesica moderada (167)
100___Re
___
nintildeoporcaloacutericoqto
diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten
Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro
categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas
(Cuadro 9)
49
Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas
Ingesta caloacuterica con respecto al
Requerimiento
Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Mayor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica
Menor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Menor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
50
553 Covariables
Sociodemograacuteficas
Sexo Variable dicotoacutemica
Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute
de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional
asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y
los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos
Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable
ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica
(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)
Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de
Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute
la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y
Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)
La variable se categorizoacute en
- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
51
Lugar de Residencia
Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas
fueron (variable nominal)
- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII
Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII
Regiones) Regioacuten Metropolitana
Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable
nominal) Las alternativas fueron
- Urbano y rural
Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los
escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta
quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta
todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por
semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas
se categorizaron de la siguiente manera
- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)
- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)
- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)
- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)
52
Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea
y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los
escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)
Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora
Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los
escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)
53
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten
La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas
ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima
fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el
consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El
cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos
de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos
Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en
a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la
informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los
encuestados
b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la
estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior
captura de la informacioacuten
c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con
el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean
estar en el atlas alimentario
54
d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten
de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el
registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y
entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA
Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las
encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este
teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del
menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente
al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se
recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten
55
57 Procesamiento de la informacioacuten
El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores
del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo
de profesionales nutricionistas
De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas
ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la
informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la
entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los
antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento
Los pasos siguientes fueron
a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos
que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se
observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los
ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten
asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en
centiacutemetros cuacutebicos
b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y
leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que
56
estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten
de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45
c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro
de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida
de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc
Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el
yogurt y productos similares fueron eliminados
d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales
Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se
incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola
normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de
fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes
teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches
descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa
y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes
e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de
consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo
de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto
f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera
las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo
57
g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables
correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de
caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total
diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento
caloacuterico de los escolares
h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados
Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La
clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno
(166)
i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar
dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo
j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad
fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar
frente al computador
58
58 Estrategia de Anaacutelisis
El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea
de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y
medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24
Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual
y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su
probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes
utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)
581 Administracioacuten de datos
Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas
consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de
asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de
frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas
de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)
Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se
identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana
previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el
caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas
de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de
59
imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de
residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables
582 Anaacutelisis descriptivo
Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central
(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la
simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las
frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos
de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado
nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la
complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente
para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes
incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de
Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra
expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser
siempre significativo
Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk
considerando un pgt015 para normalidad
60
583 Anaacutelisis Inferencial
Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por
grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado
nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia
estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney
La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el
coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de
cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en
porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas
azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten
eXBBY 10
Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e
interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron
introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron
las siguientes
X1 Edad
X2 Sexo
X3 Nivel socioeconoacutemico
X4 Aacuterea
61
X5 Macrozona
X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora
X8 CaloriacuteasRequerimiento
El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables
significativas fue el siguiente
EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110
El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute
una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron
significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute
nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las
variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la
mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico
Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con
la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y
14 a 18 antildeos)
Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la
probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten
a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables
62
predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la
estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue
99887766554433221101
XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp
pLog
Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se
utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del
modelo en la siguiente foacutermula
Xe
eXP
1)(
Donde
p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y
X
= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico
residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de
computadora y caloriacuteas sin bebida
Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de
Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de
ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas
azucarada analcohoacutelica
63
FA = (OR-1)
OR
FAP = pe x (OR ndash 1)
pe x (OR-1) + 1
Doacutende
pe = probabilidad de los expuestos
El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata
100 (172)
64
6 ASPECTOS EacuteTICOS
En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la
confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los
resultados de la investigacioacuten es anoacutenima
Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada
una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban
junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los
encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los
procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea
voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno
El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se
realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la
Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile
65
7 RESULTADOS
a Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra
expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual
(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de
14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o
Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares
que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas
rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el
20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes
representados por la zona norte y sur (Tabla 1)
Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra
n M Expandida
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
6-13 antildeos
14-18 antildeos
NSE
Alto
Medio-alto
Medio
Medio-bajo
Bajo
Aacuterea
Urbano
Rural
Macrozona
Norte
Centro Norte
Centro Sur
Sur
Metropolitana
TOTAL
519
555
673
401
106
219
284
361
104
934
140
114
204
192
108
456
1074
4832
5168
6266
3734
987
2039
2644
3361
968
8696
1304
1061
1899
1788
1006
4246
100
1933521
1778451
2401457
1310515
358159
702097
1068338
1282727
300651
3202277
509695
487545
760030
719704
256439
1488255
3711972
66
b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo
reportado por la ETCC
Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90
Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de
escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto
contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares
doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con
azuacutecar (Tabla 2)
Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24
Bebidas Encuesta de Tendencia de
Consumo Cuantificada
Encuesta Recordatoria
24 horas
95
(ICsup-ICinf)
95
(ICsup-ICinf)
Infusiones con azuacutecar
8172
(7639-8704)
5194
(4695-5693)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218
(9000-9437)
7581
(7160-7876)
Leches enteras con azuacutecar 6421
(5996-6846)
2644
(2074-3214)
Leches no enteras con azuacutecar 3228
(2768-3688)
1496
(1176-1816)
67
Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la
ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)
Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo
SEXO
Bebidas Hombres Mujeres
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7824
(6917-8730)
8550
(8158-8942)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210
(8897-9522)
9228
(8934-9523)
Leches enteras con azuacutecar 6850
(6286-7415)
5954
(5360-6549)
Leches no enteras con azuacutecar 3184
(2461-3907)
3276
(2683-3868)
Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451
Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de
mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-
13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente
consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre
los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos
porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta
por la variable edad (Tabla 4)
68
Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad
EDAD
Bebidas 6-13 14-18
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7704
(6953-8455)
9028
(8640-9417)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164
(8864-9464)
9318
(9042-9594)
Leches enteras con azuacutecar 6883
(6343-7423)
5574
(4822-6326)
Leches no enteras con azuacutecar 3562
(2940-4183)
2617
(2042-3191)
Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515
Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia
son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural
de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de
las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla
5)
Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea
AREA
Bebidas Urbano Rural
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
8011
(7410-8611)
9183
(8517-9849)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135
(8882-9388)
9742
(9504-9980)
Leches enteras con azuacutecar 6368
(5885-6852)
6753
(6098-7408)
Leches no enteras con azuacutecar 3356
(2830-3882)
2425
(1772-3078)
Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695
69
Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al
analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del
paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no
muestran diferencias(Tabla 6)
Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
9045
(8397-9694)
8801
(8331-9271)
8574
(7858-9289)
8437
(6998-9876)
7324
(6172-8476)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
9916
(9786-100)
9007
(8419-9596)
9218
(8685-9748)
9730
(9402-100)
9010
(8645-9375)
Leches enteras con azuacutecar 7166
(5781-8552)
5998
(5213-6783)
6370
(5565-7175)
5878
(4192-7563)
6512
(5801-7223)
Leches no enteras con
azuacutecar
3411
(1708-5114)
2658
(1968-3348)
3370
(2407-4333)
1827
(741-2913)
3632
(2807-4456)
Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255
Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes
bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles
socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de
las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico
(Tabla 7)
70
Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel
socioeconoacutemico
Nivel Socioeconoacutemico
Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
6760
(5390-8130)
7831
(7089-8573)
7917
(6388-9446)
8788
(8345-9232)
8924
(8260-9587)
Gaseosas y refrescos
con azuacutecar
8482
(7619-9344)
9193
(8737-9649)
9560
(9273-9848)
9103
(8680-9526)
9434
(8858-100)
Leches enteras con
azuacutecar
6411
(5000-7821)
6060
(5219-6901)
6546
(5515-7577)
6759
(6003-7516)
5390
(4192-6589)
Leches no enteras con
azuacutecar
3713
(2308-5118)
4062
(3265-4859)
3043
(2101-3985)
2796
(200-3592)
3204
(2239-4168)
Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651
El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza
no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados
nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son
principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60
mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las
edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla
8)
Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad
Estado Nutricional
SEXO
95
(IC sup-inf)
EDAD
95
(IC sup-inf)
Hombre Mujer 6-13 14-18
Bajo Peso
28
(028-533)
176
(049-303)
169
(084-254)
343
(-033-720)
Normal
4874
(4104-5643)
5360
(4721-5999)
4457
(3835-5079)
6229
(5606-6987)
Sobrepeso 1728
(1305-2151)
2398
(1944-2852)
2084
(1666-2502)
1985
(1473-2496)
Obeso
3116
(2226-4006)
2064
(1560-2568)
3288
(2559-4016)
1374
(846-1901)
71
Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de
los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)
Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado
nutricional
Estado Nutricional
Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
Infusiones con azuacutecar 8433
(7992-8874)
8385
(7833-8938)
7470
(5833-9106)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298
(9039-9558)
9203
(8712-9694)
9068
(8566-9570)
Leches enteras con azuacutecar 6731
(6217-7244)
6621
(5855-7387)
5632
(4334-6930)
Leches no enteras con azuacutecar 2942
(2435-3448)
3183
(2412-3955)
3848
(2690-5007)
72
c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con
azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con
azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios
Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados
son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400
mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250
mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario
superior a los 100 ml (Tabla 10)
Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de
encuesta alimentaria
Encuesta Tendencia de
Consumo Cuantificado
Encuesta Recordatoria
24 horas
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Infusiones con azuacutecar
254
(127-396)
300
(250-500)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(212-707)
487
(359-644)
Leches enteras con azuacutecar 77
(21-212)
333
(282-401)
Leches no enteras con azuacutecar 98
(26-247)
289
(247-341)
73
No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)
Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y sexo Sexo
Hombre Mujer
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 247
(127-396)
268
(127-390)
084
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
445
(233-742)
396
(176-636)
056
Leches enteras con azuacutecar 6299
(23-211)
88
(22-198)
019
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35-247)
010
La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a
18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y
refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de
mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de
diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad
(p=003) (Tabla 12)
74
Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC
y grupos de edad
Edad
6-13 14-18
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 212
(106-297)
297
(169-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
375
(183-602)
530
(254-777)
003
Leches enteras con azuacutecar 6322
(21-212)
84
(28-197)
044
Leches no enteras con
azuacutecar
84
(24-247)
127
(53-212)
097
Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml
diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la
ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)
Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y aacuterea
Aacuterea
Urbana Rural
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(113-396)
297
(198-495)
004
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(217-707)
362
(147-636)
034
Leches enteras con azuacutecar 75
(23-212)
78
(20-198)
095
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35 -247)
084
75
Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes
con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el
consumo de los escolares de la zona norte (plt001)
Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos
con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco
alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)
Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE
Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto
(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas
mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea
versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)
76
Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Norte C Norte C Sur Sur Metrop
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
169
(106-297)
296
(127-466)
263
(153-424)
392
(254-594)
254
(127-394)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285
(157-676)
424
(247-742)
344
(141-595)
424
(171-636)
495
(247-781)
lt001
Leches enteras con azuacutecar 85
(28-147)
53
(23-176)
45
(15-176)
84
(20-212)
99
(28-297)
013
Leches no enteras con azuacutecar 25
(17-141)
150
(28-247)
113
(39 -212)
127
(47-247)
84
(33-781)
007
Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE
Nivel Socioeconoacutemico
Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(127-297)
198
(84-339)
276
(127-495)
247
(127-396)
339
(212-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424
(282-579)
424
(176-707)
511
(229-736)
381
(189-781)
318
(147-613)
018
Leches enteras con azuacutecar 176
(56-594)
84
(25-198)
92
(28-254)
53
(17-174)
53
(12-169)
091
Leches no enteras con azuacutecar 143
(56-297)
106
(21-247)
78
(26-247)
84
(25-176)
106
(26-176)
001
77
d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el
IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa
en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el
coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002
(Tabla 16)
Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
Infusiones con azuacutecar -004
-013 004 030 -003 -012 006 050
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
004 -001
010 013 007 000 013 002
Leche entera con
azuacutecar
-013
-028 001 008 -022 -038 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar
005
-023 033 073 -002 -031 027 089
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo
modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos
presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo
el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten
inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de
-023 (lt001) en el modelo ajustado
78
Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos
(Tabla 17)
Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en
escolares chilenos
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
6-13 antildeos
Infusiones con azuacutecar -0002
-012 011 096 000 -012 013 099
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001
Leche entera con azuacutecar -020
-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096
14-18 antildeos
Infusiones con azuacutecar -005
-018 008 045 -009 -023 004 019
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
-0006 -008 007 088 001 -080 010 082
Leche entera con azuacutecar -028
-070 014 019 -020 -064 022 034
Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
79
e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso
y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc
de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en
comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio
ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por
otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche
entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si
compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)
Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio
estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)
Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de
sobrepeso y obesidad
BEBIDAS
SOBREPESO OBESIDAD
Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste
OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P
Infusiones con
azuacutecar
085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044
Gaseosas y
refrescos con azuacutecar
086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002
Leche entera con
azuacutecar
102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005
Leche no entera con
azuacutecar
147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098
Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica
80
f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a
un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados
Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de
obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones
diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta
exposicioacuten
Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la
poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara
la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados (Tabla 19)
Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad
Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos
Porcentaje
(95 CI)
3 oacute maacutes porciones de bebidas
gaseosas yo refrescos azucarados
FA
12
(967-1488)
FAP 35
(-24-94)
FA= Factor Atribuible
FAP=Factor Atribuible Poblacional
81
8 DISCUSIOacuteN
Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo
en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten
diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se
evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de
los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto
consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad
de los escolares consumen diariamente estos productos
La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los
escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido
observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como
Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)
En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y
cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y
638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en
preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas
azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente
investigacioacuten
Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han
comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras
82
que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en
Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)
Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de
la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas
gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores
chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino
regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)
El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al
reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar
porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de
consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como
promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido
afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han
trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas
estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en
la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores
Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el
66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las
bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado
en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan
83
18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y
mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)
La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de
azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten
Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales
diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas
saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se
encuentran las bebidas azucaradas
En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos
azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares
chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por
maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los
300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada
en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la
Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas
bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que
se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en
escolares
Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones
menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar
dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico
84
ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida
alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos
veces al diacutea a la hora del desayuno yu once
Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son
consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50
de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de
laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los
escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)
Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al
encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se
informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores
cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la
presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por
debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad
escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos
productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo
sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)
En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de
bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En
paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan
que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en
85
EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de
250 cm3 (92 103)
Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los
obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la
utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas
azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de
dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los
investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen
bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera
los refrescos o jugos azucarados
Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades
mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo
puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos
fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el
efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten
que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta
temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten
de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con
las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las
relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en
86
escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento
importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)
Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos
que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en
general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor
saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no
laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es
consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se
encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de
bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que
puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido
confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de
productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades
cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento
del IMC (182)
Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados
publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran
Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en
el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL
de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso
(99)
87
Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos
encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean
bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y
escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas
diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden
explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas
que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las
bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC
(122 183)
Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen
como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo
observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)
Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de
obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad
en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o
refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de
bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos
destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses
como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar
88
este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando
impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)
Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional
representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada
por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las
metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la
metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las
herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza
individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las
mismas
La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a
nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir
los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que
permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron
tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la
ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas
Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten
causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya
que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se
sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan
obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y
89
que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas
azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten
Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas
ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de
su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable
que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con
tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta
(187)
Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o
encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten
provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas
que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados
artificialmente
Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al
20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de
replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que
esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios
del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas
temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los
reportados en otras eacutepocas del antildeo
90
Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria
utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en
la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia
existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de
consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24
subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas
A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos
futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute
importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas
azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas
tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida
91
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113
ANEXOS
114
Cuadro 4 Estudios transversales
Referencia Lugar Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten
Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Bandini et al 1999 (89)
Estados Unidos
43 (23 nintildeas 20 nintildeos) 22 no obesos - 21 obesos
Bebidas Porcentaje grasa corporal
No hay diferencias significativas entre grupos
Andersen et al 2000 (90)
Noruega 3139 (1609 nintildeas1530 nintildeos) 8-14 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt10)
Forshee et al 2003 (80)
Estados Unidos
3311 nintildeos y adolescentes (1624 mujeres1687 hombres) 6-19 antildeos de edad
Bebidas bebidas diet jugos de fruta leche
IMC Positiva asociacioacuten no significativa entre IMC y bebidas light
Giamanttei et al 2003 (92)
Estados Unidos
385 nintildeos (199 nintildeas186 nintildeos) 11-13 antildeos de edad
Bebidas IMC Grasa corporal
Los que consumiacutean ge 3 bebidas al diacutea teniacutean un IMCz de 051 maacutes alto (95CI017-085p=0003) y teniacutean mayor probabilidad de tener un IMC igual o superior al percentil 85 de los que consumiacutean menos de tres bebidas al diacutea (581 vs 332 p =0006) OR146 (CI 102-210)
Gillis et al 2003(93)
Canadaacute 181 nintildeos y adolescentes (106 mujeres 75 hombres) 91 obesos-90 no obesos
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Los obesos consumiacutean maacutes bebidas azucaradas que los no obesos (plt0002)
Ariza et al 2004 (94)
Estados Unidos
250 adolescentes (123 nintildeas127 nintildeos) 5-6 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leche
Peso para la talla Asociacioacuten positiva significativa Nintildeos con mayor consumo diario de bebidas tuvieron maacutes sobrepeso que los que teniacutean menor consumo (OR37 95 CI 12-110)
Forshee et al 2004 (95)
Estados Unidos
2216 adolescentes 12-16 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta cafeacute teacute vino
IMC Asociacioacuten positiva no significativa entre el consumo regular de bebidas y el IMC
115
Overby et al 2004 (96)
Noruega 2206 nintildeos Bebida jugos leche IMC No se encontraron diferencias altas o bajas entre el azuacutecar consumida y el IMC excepto entre nintildeas de 8 grado (p=0013) y entre los hombres de 4 antildeos de edad (p=0055)
OrsquoConnor et al 2006 (97)
Estados Unidos
1160 nintildeos (581 nintildeas579 nintildeos)
Bebidas jugos de fruta leches solas y con sabor
IMC No hay diferencias significativas entre el consumo de bebidas y el peso de los escolares
Larowe et al 2007 (98)
Estados Unidos
1334 nintildeos y adolescentes 2-5 antildeos de edad 6-11 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leches cafeacute te agua
IMC En los nintildeos de 6-11 antildeos el IMC es significativamente alto en agua y bebidas azucaradas comparada con la leche y bebidas light plt005
Gibson et al 2007 (99)
Gran Bretantildea
1294 nintildeos y adolescentes 7-18 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Un consumo equivalente a 870 ml de bebidas se asocioacute con aumento significativo con sobrepeso (OR167 IC104-266 p= 0033)
Linardakis et al 2008 (100)
Creta 856 nintildeos 4-7 antildeos de edad
Bebidas IMC Los nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas teniacutean mas altos niveles de IMC y dos veces mas riesgo de tener sobrepeso u obesidad (OR 235p=0023)
Mahmood et al 2008 (101)
Dubai 275 nintildeas 10-22 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt05)
Denova-Gutierrez et al 2008 (53)
Meacutexico 1055 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) adicional de bebidas los adolescentes incrementan en 033 su IMC (plt0001) La probabilidad de ser obeso aumenta por cada porcioacuten de bebida consumida (OR155 CI 132-180)
Jimeacutemez-Aguilar et al 2009 (52)
Meacutexico 10689 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) de bebidas el IMC en varones incrementaba en 017 puntos (95CI002-032p=003)
116
Goacutemez-Martiacutenez et al 2009 (102)
Espantildea 1523 adolescentes (755 nintildeas768 nintildeos) 13-185 antildeos de edad
Bebidas azucarados IMC No hay diferencias significativas entre grupos
Bremer et al 2009 (103)
Estados Unidos
6967 adolescentes 12-19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas(bebidas o jugos endulzados con endulzantes artificiales no fueron incluidos)
IMC Cada porcioacuten adicional (250 gramos) consumido por diacutea se asocioacute con un aumento de 090 percentil del IMC por edad (plt001)
Collison et al 2010 (75)
Arabia Saudita
4400 nintildeas5033 nintildeos 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC IMC se asocioacute positivamente con el consumo de bebidas azucaradas en nintildeos plt0001
0rsquoNeil et al 2010 (104)
Estados Unidos
3939 adolescentes 12-18 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC No hay diferencias significativas entre grupos Ajustaron por energiacutea ingerida
Rizwan et al 2010 (105)
Pakistaacuten 339 adolescentes 11-17 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Sobrepeso y obesidad fue mayor en nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas (OR359CI118-1087)
Valente et al 2010 (106)
Portugal 1675 nintildeos Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa entre grupos
117
Cuadro 5 Estudios Longitudinales
Referencia Lugar seguimiento
Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Ludwing et al 2001 (107)
Estados Unidos 19 meses
548 nintildeos (263 nintildeas285 nintildeos) 117plusmn08 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva significativa Por cada porcioacuten adicional de bebida incrementa el IMC (hombres= 02495CI010-039p=003) y frecuencia de obesidad (OR160 95 CI114-224 p=002
Sugimori et al 2003 (108)
Japoacuten 3 antildeos
8170 nintildeos (3994 nintildeas4176 nintildeos) 3-6 antildeos de edad
Bebidas jugos
IMC No hubo asociacioacuten significativa con las bebidas azucaradas (p=0335) pero si en jugos (p=0002) y teacute verde (plt00001)
Nicklas et al 2003 (109)
Estados Unidos 21 antildeos
1562 nintildeos 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas IMC Positiva asociacioacuten entre bebidas e IMC (plt0001)
Berkey et al 2004 (110)
Estados Unidos 3 antildeos
11654 (6636 nintildeas 5067 nintildeos) 9-14 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos de fruta leche
Cambios en el IMC
Consumo de bebidas fue asociado con aumento pequentildeo del IMC durante el antildeo de estudio (nintildeos +003 kgm
2 por porcioacuten diaria p=004
nintildeas +002 kgm2 p= 0096)
Kvavvik et al 2004 (111)
Noruega 8 antildeos
443 adolescentes (236 nintildeas207 nintildeos) 11-17 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa
Newby et al 2004 (112)
Estados Unidos 6-12 meses
1345 nintildeos (670 nintildeas675 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Phillips et al 2004 (113)
Estados Unidos 10 antildeos
141 nintildeas 8-12 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa (plt0001)
Welsh et al 2005 (114)
Estados Unidos 12 meses
10904 nintildeos 2-3 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva Nintildeos con sobrepeso y que consumiacutean 1 a lt 2 bebidasdiacutea (OR20 95CI13-32) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR20 95CI 12-32) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI11-28) Nintildeos obesos que consumiacutean 1
118
alt 2 bebidasdiacutea (OR21 95CI13-33) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR22 95CI 14-37) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI 11-28)
Striegel-Moore 2005 (115)
Estados Unidos 10 antildeos
2371 nintildeas- adolescentes 9-10 hasta 19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas 118light jugos de fruta leches cafeacute teacute
IMC Bebida azucarada incrementa el IMC (p=0005)
Blum et al 2005 (116)
Espantildea 2 antildeos
164 nintildeos Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Warner et al 2006 (117)
Estados Unidos 2 antildeos
354 nintildeos 2 antildeos de edad
IMC Asociacioacuten positiva El consumo de maacutes de una porcioacuten de bebida diaria se asocia con sobrepeso (OR339 95 CI143-807 p=002)
Dubois et al 2007 (118)
Canadaacute 3 antildeos
1944 nintildeos 2-5 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva entre el regular consumo de bebidas entre las comida y el IMC (OR23 IC103-539 plt005)
Jhonson et al 2007 (119)
Inglaterra 4 antildeos
1200 nintildeos 5 antildeos (521) 7 antildeos (682)
Bebidas Grasa corporal
No hay asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y la grasa corporal a los 5 7 o 9 antildeos de edad
Laurson et al 2008 (120)
Estados Unidos 18 meses
268 nintildeos (122 nintildeas 146 nintildeos) 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
Kral et al 2008 (121)
Estados Unidos 4 antildeos
49 nintildeos 3-6 antildeos de edad
Bebidas azucaradas light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt010)
Libuda et al 2008 (122)
Alemania 5 antildeos
244 nintildeos 9-18 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva (p=001) sobre el periacuteodo de estudio de 5 antildeos
Nissinen et al 2009 (123)
Finlandia 21 antildeos
2139 nintildeos (1172 nintildeas967 nintildeos) 3-18 antildeos de edad
Bebidas Cambios en el IMC
El consumo de bebidas en la nintildeez fue directamente asociado con el IMC en mujeres adultas (p=00001) pero no en hombres
119
Fiorito et al 2009 (124)
Estados Unidos 10 antildeos
167 adolescentes 5-15 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos leche
Cambios IMC y grasa corporal
Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas con adiposidad
Lin et al 2009 (125)
Estados Unidos 2 antildeos
365 nintildeos (200 nintildeas165 nintildeos)
Bebidas azucaradas IMC Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas y el IMC (p=0002)
Venselow et al 2009 (126)
Estados Unidos 5 antildeos
2294 adolescentes (1262 nintildeas1032 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas 119light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
120
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Referencia Poblacioacuten
Disentildeo duracioacuten
Intervencioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
James et al 2004 (127) James et al 2007 (128)
644 nintildeos (29 clusters) 7-11 antildeos de edad Inglaterra
Cluster randomized trial 12 meses
Programa sobre nutricioacuten enfocado en el consumo de bebidas y peso corporal en el grupo intervenido
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos vs los controles A los 12 mese el porcentaje de sobrepeso y obesidad incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en el grupo intervenido (diferencia promedio 77 CI 22-131) Despueacutes de 3 antildeos de seguimiento el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 Kgm
2 y disminuyoacute en el grupo
intevenido -001 Kgm2 con una
diferencia promedio de 010 Kgm2
(p=006) El IMC incrementoacute en el grupo control 214 Kgm
2 y en el grupo
intervenido 188 Kgm2 con una
diferencia promedio de 026 Kgm2 (-
007 a 058 p=012)
121
Ebbeling et al 2006 (129)
103 adolescentes (56 mujeres47 hombres) 13-18 antildeos de edad
Randomized controlled trial 25 semanas
Bebidas no caloacutericas en el grupo en tratamiento
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos versus los controles La disminucioacuten en el consumo de bebidas azucaradas reduce significativamente el peso corporal en los obesos IMCgt30 (basal) el cambio neto del IMC -075034 entre grupo en tratamiento
comparado con el grupo control p=003
Jordan et al 2008 (130)
577 nintildeos 9 16 antildeos de
edad
Randomized controlled trial (La seleccioacuten de las escuelas se basoacute en aspectos geograacuteficos e intereacutes de las autoridades) 12 meses
Escuelas incorporadas al programa Medalla de Oro
Cambios en el IMC Disminucioacuten en el consumo de bebidas
Los nintildeos intervenidos al pasar un antildeo bebiacutean menos refrescos por diacutea (excepto bebidas diet) p=0008 El incremento del IMC aumenta significativamente al comparar los grupos (053038 p=005) pero no en
el grupo intervenido (021047p=048)
al cabo de un antildeo
Sichieri et al 2009 (131)
1140 nintildeos (435 intervenidos608 control) 9-12 antildeos de edad Brasil
Randomized controlled trial 7 meses (antildeo escolar)
Programa educativo sobe disminucioacuten del consumo de bebidas azucaradas
Cambios en el IMC y disminucioacuten en el consumo de bebidas
La intervencioacuten en los estudiantes con sobrepeso mostroacute una reduccioacuten del IMC siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa solo para las mujeres para las mujeres (p=0009)
122
1
RESUMEN
Introduccioacuten En las uacuteltimas deacutecadas a nivel mundial se ha observado un aumento
en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y paralelamente el incremento
de peso corporal en nintildeos y adolescentes situacioacuten que ha sido asociada
positivamente en diversos estudios
Hipoacutetesis Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18
antildeos de edad Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el
Iacutendice de Masa Corporal
Objetivo Evaluar la relacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal (IMC) en una muestra nacional de escolares chilenos
Material y meacutetodo Se utilizoacute la base de datos de la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 que consideroacute un disentildeo transversal de base poblacional en
escolares chilenos de edades que fluctuacutean entre los 6 y 18 antildeos elegidos mediante
un proceso probabiliacutestico alcanzando a 1074 escolares Se les aplicoacute una Encuesta
Recordatoria de 24 horas (ER24) al 100 de los escolares una segunda ER24 al
20 y una Encuesta de Tendencia de Consumo Cuantificada (ETCC) al total de
escolares
Resultados El 9218 (Intervalo de Confianza(IC)95 9000-9437) consume
diariamente bebidas gaseosas y refrescos azucarados con medianas de consumo
diaria de 42434 ml (p25-p75 212-707) Los escolares de 6-13 antildeos que consumen
maacutes de una porcioacuten diaria de bebidas azucaradas aumentan en 013 su IMC
(plt001) mientras que los mayores esta relacioacuten no se evidencia (001 del
IMCp=082) El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una
porcioacuten de 250 cc de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta de
13 en comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos (OR113
IC95101-126p=002)
Conclusioacuten Se confirma parcialmente la hipoacutetesis al comprobarse que solo en los
escolares de 6 a 13 antildeos se observa que al consumir maacutes de una porcioacuten diaria de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esta relacioacuten tambieacuten se
evidencia al asociar el consumo de estos productos con obesidad en que solo para
el grupo de los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Tambieacuten se observoacute
un alto consumo de eacutestas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas en que praacutecticamente
la totalidad de los escolares consumen diariamente estos productos
Palabras claves Bebidas azucaradas escolares adolescentes
2
ABSTRACT
Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of
sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight
of children and adolescents has increased which has been positively associated in
various studies
Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-
alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the
ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these
beverages increases
Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of
sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of
Chilean school children
Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food
Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional
design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a
probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption
Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second
recall survey was applied to 20 of the population
Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis
is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption
medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who
consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI
(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI
p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of
soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school
children (OR113 95CI101 to 126 p=002)
Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only
school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of
sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also
evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is
only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high
consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost
all school children consume these products on a daily basis
Key words Sugared beverages school children adolescents
3
1 MARCO TEORICO
11 Bebidas
El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano
sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las
bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de
alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones
Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier
liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para
referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que
ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que
le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no
caloriacuteas (1)
En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para
referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base
de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes
sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias
proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan
maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que
podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de
las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como
son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)
4
La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas
cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce
el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como
ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin
embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas
bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute
y leches con sabor (5)
Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo
a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que
endulzan estas bebidas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten
Azucares Definicioacuten
Los azuacutecares o carbohidratos
simples
Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se
conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se
encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga
zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa
(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa
(glucosa maacutes glucosa)
Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que
tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten
celulosa y glucoacutegeno (4)
Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte
integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos
Azuacutecar antildeadido
Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten
y que de manera natural no estaacuten en los alimentos
Jarabe de maiacutez alto en
fructosa
Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso
enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa
5
Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se
encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa
- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido
formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene
principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el
paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido
durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como
inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al
cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)
- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS
(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue
desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a
mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55
y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica
ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante
ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para
estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido
sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)
debido a los efectos metaboacutelicos que provoca
6
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales
siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o
modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento
del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes
comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las
porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos
socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad
Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro
de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico
positivo
Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se
encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que
consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)
estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el
reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor
estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las
bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible
susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las
7
personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en
que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores
del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el
consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los
efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio
Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos
que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas
i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de
caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post
transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el
aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su
mayor disponibilidad entre otros
Incremento del IMC
Aumento de caloriacuteas
ingeridas
Estimulacioacuten del apetito
Efectos de la fructosa
Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables
Adictividad
8
Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un
individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que
consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los
hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir
bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas
posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)
Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior
ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea
proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente
de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la
energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que
sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las
bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto
tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes
encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450
caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue
consumida de forma soacutelida (18)
ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de
los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito
en los individuos
9
Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta
se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es
asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y
grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor
sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas
y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas
en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la
inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal
provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad
pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que
siguen con sensacioacuten de apetito
iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa
Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la
industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al
consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la
presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)
Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)
como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y
adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso
por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de
obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto
debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten
10
de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades
cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que
afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe
evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las
personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un
menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con
fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)
iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El
remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes
poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y
proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente
disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca
consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su
consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios
econoacutemicos para el consumidor (31)
v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos
dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que
produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea
determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos
autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas
azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros
11
mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las
altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades
modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal
en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se
refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto
similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose
que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes
presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos
(3536)
12
13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En
paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las
caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas
bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de
fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un
aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal
fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)
En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas
azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las
uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas
de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los
joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede
alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso
corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos
consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de
escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)
En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de
bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos
13
caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos
vegetales (48)
En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas
azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como
China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se
caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de
agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de
edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)
En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de
bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema
Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional
Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume
diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas
diarias (53-55)
En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo
Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades
entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la
mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea
(56)
14
En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas
azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)
analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran
Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)
aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus
resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor
incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando
las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)
Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo
2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros
de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones
de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer
trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70
millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para
deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)
Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto
consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en
nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten
de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes
del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una
muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el
promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar
15
al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto
(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229
mLdiacutea) (63)
16
14 Exceso de peso en escolares
Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha
existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual
estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64
65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de
personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)
lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la
morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)
En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de
sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio
en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144
paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos
con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias
superiores al 20 (74-78)
En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son
altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de
Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos
presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de
obesidad y 393 de sobrepeso (81)
17
Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados
en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos
Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77
del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el
porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011
(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un
aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)
Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2000 160
2001 170
2002 170
2003 167
2004 173
2005 185
2006 194
2007 218
2008 208
2009 215
2010 231
2011 221
Fuente JUNAEB
18
Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2007 72
2008 77
2009 76
2010 73
2011 82
Fuente JUNAEB
En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a
muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en
aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana
Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las
reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones
evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en
diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten
encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)
Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad
de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio
realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una
prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han
concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)
19
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso
de peso en escolares
El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia
ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos
trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento
de peso u obesidad en este grupo etario
Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una
revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases
de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y
2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y
experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o
superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita
evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los
artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute
enfocada a nintildeos y adolescentes
La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75
89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron
sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten
medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento
(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran
en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)
20
151 Estudios transversales
De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7
informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el
incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten
significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser
nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103
104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95
98 103)
Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo
muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)
provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004
(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el
incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de
bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se
consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo
jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de
pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y
patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos
Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la
calidad de la dieta en los escolares
21
Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron
asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas
(91 95)
Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con
muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron
asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el
consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)
Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con
poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en
Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19
antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos
mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en
033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada
porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria
incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones
duplicaba el riesgo
Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra
obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por
cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en
varones (52)
22
En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a
la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y
adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los
240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)
23
152 Estudios longitudinales
En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio
publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante
19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts
encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa
024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando
por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten
Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses
superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente
para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por
una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre
9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los
escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron
una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de
cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten
entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente
significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea
la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos
como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no
especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento
Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por
Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores
24
ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC
encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados
con sobrepeso
Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos
(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre
el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)
El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos
como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros
que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la
edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo
constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados
sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un
incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron
que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean
bebidas azucaradas en un mes
De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses
(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que
puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no
seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento
del IMC (Anexo Cuadro 5)
25
153 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo
2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de
comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos
se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)
El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007
(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del
2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora
cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el
consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el
desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del
consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y
se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC
Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad
incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en
el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y
disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010
kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido
188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de
este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten
debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de
26
sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del
consumo de bebidas
Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas
seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no
aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer
poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la
eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado
con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los
grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este
estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo
nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de
los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban
Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo
de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que
consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde
usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de
bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos
Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta
Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas
del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y
control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la
27
disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la
reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente
en las nintildeas
El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin
et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante
el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos
La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas
Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas
con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado
obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014
kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia
neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el
cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo
control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6
meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja
tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado
En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran
heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo
de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados
muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas
azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)
28
154 Resumen de los disentildeos analizados
La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la
epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos
contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y
poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten
(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten
y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten
En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que
algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la
talla o porcentaje de grasa corporal
La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de
seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la
Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia
de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)
que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas
Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en
la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo
hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una
informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones
dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban
como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean
29
en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las
bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el
consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los
desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban
generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)
La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en
diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas
que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)
midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean
ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336
cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo
(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso
por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por
Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con
el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)
La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en
entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en
ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104
106 124)
Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el
consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos
30
estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles
factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo
actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y
consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras
La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten
entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola
variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute
como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios
(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han
sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)
En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la
variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el
anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de
los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos
de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono
complejos
Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos
alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas
azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks
frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten
y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se
31
asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y
masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche
Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos
o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)
Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto
contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de
insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario
considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se
produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron
en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las
caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1
antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el
consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)
En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida
sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con
el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la
televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo
de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)
encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo
de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel
educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta
densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor
32
educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir
maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad
(75 110)
Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico
(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta
relacioacuten
Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en
IMC
Bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Aacuterea
NSE
Actividad Fiacutesica
Macrozona
HrsTV-PC
IMC
sexo Edad
Consumo caloacutericoRequeri
miento
Ocupacioacuten jefe hogar
Educacioacuten jefe hogar
33
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el
exceso de peso en escolares
a) Disentildeo y sesgos
La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una
satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en
desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la
ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la
exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el incremento del IMC
Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables
de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de
una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es
difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que
puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea
anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos
prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u
obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de
corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)
A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo
de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o
34
grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la
poblacioacuten base
En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se
entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo
de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser
tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al
(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de
corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora
con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal
provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse
cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden
informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con
los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad
Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea
se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de
aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos
especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de
que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan
azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)
En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos
acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las
35
porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan
a cuestionarios auto-administrados (150)
Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas
investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras
agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas
azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de
porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones
maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real
Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo
habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder
peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo
que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y
subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC
36
b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de
bebidas azucaradas
Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde
ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten
de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un
determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la
proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que
han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular
el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean
de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten
al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal
El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como
caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto
diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y
eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)
El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian
enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya
que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)
Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes
factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de
televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-
154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera
37
dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso
38
17 Aportes a la Salud Puacuteblica
En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se
consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de
consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos
Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de
Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de
escolares
En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que
dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas
informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes
de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el
disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a
traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de
ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten
con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir
impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su
consumo (156-159)
39
Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar
antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo
de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo
40
18 Actividades tesista
La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis
- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada
con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las
encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal
Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario
(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas
- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la
Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y
Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el
Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones
antropomeacutetricas
- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente
documento
- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58
- Elaboracioacuten del documento final de la tesis
41
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN
En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten
directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa
corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento
3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad
Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa
Corporal
42
4 OBJETIVOS
41 Objetivo general
Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e
Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e
interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos
42 Objetivos especiacuteficos
1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y
residencia (urbano-rural)
2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional
3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica
4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser
obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos
43
5 MATERIAL Y METODO
51 Disentildeo de estudio
El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la
utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar
52 Poblacioacuten objetivo
Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes
53 Poblacioacuten de estudio
Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario
2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos
44
54 Muestreo
Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA
2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a
18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con
representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que
cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente
541 Universo y Cobertura del estudio
El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de
edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes
542 Unidad de Anaacutelisis
Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un
procedimiento probabiliacutestico
543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra
La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro
de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el
coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma
rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)
Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de
error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147
individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto
45
seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041
el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)
La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un
potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523
escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste
propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074
escolares
46
55 Variables de estudio
551 Variable respuesta
La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este
iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la
referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se
categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por
el Ministerio de Salud (165166)
Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional
Percentiles Estado Nutricional
Variable dicotoacutemica
lt percentil 10
Enflaquecido
Sin mal nutricioacuten por exceso
Entre el percentil 10 y 85 Normal
Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por
exceso
gtPercentil 95 Obeso
47
552 Variable de Exposicioacuten
La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de
acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo
cuadro 4- 6)
Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten
Tipos de categoriacutea
Componentes
Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar
Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar
bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar
Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar
Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con
azuacutecar
La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera
a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8
b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc
48
Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes
de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas
La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes
de la foacutermula
100_
___
diatotalesCalorias
diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal
Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la
utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares
y una actividad fiacutesica moderada (167)
100___Re
___
nintildeoporcaloacutericoqto
diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten
Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro
categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas
(Cuadro 9)
49
Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas
Ingesta caloacuterica con respecto al
Requerimiento
Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Mayor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica
Menor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Menor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
50
553 Covariables
Sociodemograacuteficas
Sexo Variable dicotoacutemica
Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute
de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional
asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y
los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos
Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable
ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica
(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)
Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de
Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute
la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y
Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)
La variable se categorizoacute en
- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
51
Lugar de Residencia
Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas
fueron (variable nominal)
- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII
Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII
Regiones) Regioacuten Metropolitana
Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable
nominal) Las alternativas fueron
- Urbano y rural
Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los
escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta
quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta
todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por
semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas
se categorizaron de la siguiente manera
- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)
- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)
- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)
- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)
52
Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea
y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los
escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)
Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora
Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los
escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)
53
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten
La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas
ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima
fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el
consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El
cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos
de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos
Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en
a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la
informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los
encuestados
b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la
estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior
captura de la informacioacuten
c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con
el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean
estar en el atlas alimentario
54
d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten
de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el
registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y
entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA
Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las
encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este
teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del
menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente
al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se
recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten
55
57 Procesamiento de la informacioacuten
El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores
del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo
de profesionales nutricionistas
De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas
ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la
informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la
entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los
antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento
Los pasos siguientes fueron
a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos
que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se
observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los
ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten
asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en
centiacutemetros cuacutebicos
b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y
leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que
56
estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten
de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45
c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro
de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida
de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc
Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el
yogurt y productos similares fueron eliminados
d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales
Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se
incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola
normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de
fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes
teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches
descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa
y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes
e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de
consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo
de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto
f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera
las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo
57
g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables
correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de
caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total
diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento
caloacuterico de los escolares
h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados
Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La
clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno
(166)
i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar
dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo
j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad
fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar
frente al computador
58
58 Estrategia de Anaacutelisis
El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea
de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y
medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24
Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual
y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su
probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes
utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)
581 Administracioacuten de datos
Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas
consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de
asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de
frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas
de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)
Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se
identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana
previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el
caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas
de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de
59
imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de
residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables
582 Anaacutelisis descriptivo
Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central
(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la
simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las
frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos
de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado
nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la
complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente
para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes
incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de
Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra
expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser
siempre significativo
Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk
considerando un pgt015 para normalidad
60
583 Anaacutelisis Inferencial
Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por
grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado
nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia
estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney
La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el
coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de
cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en
porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas
azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten
eXBBY 10
Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e
interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron
introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron
las siguientes
X1 Edad
X2 Sexo
X3 Nivel socioeconoacutemico
X4 Aacuterea
61
X5 Macrozona
X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora
X8 CaloriacuteasRequerimiento
El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables
significativas fue el siguiente
EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110
El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute
una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron
significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute
nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las
variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la
mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico
Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con
la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y
14 a 18 antildeos)
Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la
probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten
a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables
62
predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la
estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue
99887766554433221101
XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp
pLog
Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se
utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del
modelo en la siguiente foacutermula
Xe
eXP
1)(
Donde
p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y
X
= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico
residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de
computadora y caloriacuteas sin bebida
Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de
Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de
ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas
azucarada analcohoacutelica
63
FA = (OR-1)
OR
FAP = pe x (OR ndash 1)
pe x (OR-1) + 1
Doacutende
pe = probabilidad de los expuestos
El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata
100 (172)
64
6 ASPECTOS EacuteTICOS
En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la
confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los
resultados de la investigacioacuten es anoacutenima
Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada
una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban
junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los
encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los
procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea
voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno
El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se
realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la
Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile
65
7 RESULTADOS
a Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra
expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual
(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de
14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o
Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares
que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas
rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el
20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes
representados por la zona norte y sur (Tabla 1)
Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra
n M Expandida
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
6-13 antildeos
14-18 antildeos
NSE
Alto
Medio-alto
Medio
Medio-bajo
Bajo
Aacuterea
Urbano
Rural
Macrozona
Norte
Centro Norte
Centro Sur
Sur
Metropolitana
TOTAL
519
555
673
401
106
219
284
361
104
934
140
114
204
192
108
456
1074
4832
5168
6266
3734
987
2039
2644
3361
968
8696
1304
1061
1899
1788
1006
4246
100
1933521
1778451
2401457
1310515
358159
702097
1068338
1282727
300651
3202277
509695
487545
760030
719704
256439
1488255
3711972
66
b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo
reportado por la ETCC
Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90
Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de
escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto
contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares
doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con
azuacutecar (Tabla 2)
Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24
Bebidas Encuesta de Tendencia de
Consumo Cuantificada
Encuesta Recordatoria
24 horas
95
(ICsup-ICinf)
95
(ICsup-ICinf)
Infusiones con azuacutecar
8172
(7639-8704)
5194
(4695-5693)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218
(9000-9437)
7581
(7160-7876)
Leches enteras con azuacutecar 6421
(5996-6846)
2644
(2074-3214)
Leches no enteras con azuacutecar 3228
(2768-3688)
1496
(1176-1816)
67
Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la
ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)
Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo
SEXO
Bebidas Hombres Mujeres
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7824
(6917-8730)
8550
(8158-8942)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210
(8897-9522)
9228
(8934-9523)
Leches enteras con azuacutecar 6850
(6286-7415)
5954
(5360-6549)
Leches no enteras con azuacutecar 3184
(2461-3907)
3276
(2683-3868)
Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451
Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de
mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-
13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente
consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre
los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos
porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta
por la variable edad (Tabla 4)
68
Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad
EDAD
Bebidas 6-13 14-18
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7704
(6953-8455)
9028
(8640-9417)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164
(8864-9464)
9318
(9042-9594)
Leches enteras con azuacutecar 6883
(6343-7423)
5574
(4822-6326)
Leches no enteras con azuacutecar 3562
(2940-4183)
2617
(2042-3191)
Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515
Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia
son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural
de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de
las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla
5)
Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea
AREA
Bebidas Urbano Rural
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
8011
(7410-8611)
9183
(8517-9849)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135
(8882-9388)
9742
(9504-9980)
Leches enteras con azuacutecar 6368
(5885-6852)
6753
(6098-7408)
Leches no enteras con azuacutecar 3356
(2830-3882)
2425
(1772-3078)
Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695
69
Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al
analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del
paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no
muestran diferencias(Tabla 6)
Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
9045
(8397-9694)
8801
(8331-9271)
8574
(7858-9289)
8437
(6998-9876)
7324
(6172-8476)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
9916
(9786-100)
9007
(8419-9596)
9218
(8685-9748)
9730
(9402-100)
9010
(8645-9375)
Leches enteras con azuacutecar 7166
(5781-8552)
5998
(5213-6783)
6370
(5565-7175)
5878
(4192-7563)
6512
(5801-7223)
Leches no enteras con
azuacutecar
3411
(1708-5114)
2658
(1968-3348)
3370
(2407-4333)
1827
(741-2913)
3632
(2807-4456)
Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255
Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes
bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles
socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de
las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico
(Tabla 7)
70
Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel
socioeconoacutemico
Nivel Socioeconoacutemico
Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
6760
(5390-8130)
7831
(7089-8573)
7917
(6388-9446)
8788
(8345-9232)
8924
(8260-9587)
Gaseosas y refrescos
con azuacutecar
8482
(7619-9344)
9193
(8737-9649)
9560
(9273-9848)
9103
(8680-9526)
9434
(8858-100)
Leches enteras con
azuacutecar
6411
(5000-7821)
6060
(5219-6901)
6546
(5515-7577)
6759
(6003-7516)
5390
(4192-6589)
Leches no enteras con
azuacutecar
3713
(2308-5118)
4062
(3265-4859)
3043
(2101-3985)
2796
(200-3592)
3204
(2239-4168)
Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651
El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza
no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados
nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son
principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60
mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las
edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla
8)
Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad
Estado Nutricional
SEXO
95
(IC sup-inf)
EDAD
95
(IC sup-inf)
Hombre Mujer 6-13 14-18
Bajo Peso
28
(028-533)
176
(049-303)
169
(084-254)
343
(-033-720)
Normal
4874
(4104-5643)
5360
(4721-5999)
4457
(3835-5079)
6229
(5606-6987)
Sobrepeso 1728
(1305-2151)
2398
(1944-2852)
2084
(1666-2502)
1985
(1473-2496)
Obeso
3116
(2226-4006)
2064
(1560-2568)
3288
(2559-4016)
1374
(846-1901)
71
Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de
los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)
Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado
nutricional
Estado Nutricional
Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
Infusiones con azuacutecar 8433
(7992-8874)
8385
(7833-8938)
7470
(5833-9106)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298
(9039-9558)
9203
(8712-9694)
9068
(8566-9570)
Leches enteras con azuacutecar 6731
(6217-7244)
6621
(5855-7387)
5632
(4334-6930)
Leches no enteras con azuacutecar 2942
(2435-3448)
3183
(2412-3955)
3848
(2690-5007)
72
c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con
azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con
azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios
Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados
son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400
mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250
mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario
superior a los 100 ml (Tabla 10)
Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de
encuesta alimentaria
Encuesta Tendencia de
Consumo Cuantificado
Encuesta Recordatoria
24 horas
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Infusiones con azuacutecar
254
(127-396)
300
(250-500)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(212-707)
487
(359-644)
Leches enteras con azuacutecar 77
(21-212)
333
(282-401)
Leches no enteras con azuacutecar 98
(26-247)
289
(247-341)
73
No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)
Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y sexo Sexo
Hombre Mujer
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 247
(127-396)
268
(127-390)
084
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
445
(233-742)
396
(176-636)
056
Leches enteras con azuacutecar 6299
(23-211)
88
(22-198)
019
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35-247)
010
La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a
18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y
refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de
mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de
diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad
(p=003) (Tabla 12)
74
Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC
y grupos de edad
Edad
6-13 14-18
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 212
(106-297)
297
(169-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
375
(183-602)
530
(254-777)
003
Leches enteras con azuacutecar 6322
(21-212)
84
(28-197)
044
Leches no enteras con
azuacutecar
84
(24-247)
127
(53-212)
097
Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml
diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la
ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)
Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y aacuterea
Aacuterea
Urbana Rural
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(113-396)
297
(198-495)
004
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(217-707)
362
(147-636)
034
Leches enteras con azuacutecar 75
(23-212)
78
(20-198)
095
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35 -247)
084
75
Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes
con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el
consumo de los escolares de la zona norte (plt001)
Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos
con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco
alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)
Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE
Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto
(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas
mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea
versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)
76
Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Norte C Norte C Sur Sur Metrop
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
169
(106-297)
296
(127-466)
263
(153-424)
392
(254-594)
254
(127-394)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285
(157-676)
424
(247-742)
344
(141-595)
424
(171-636)
495
(247-781)
lt001
Leches enteras con azuacutecar 85
(28-147)
53
(23-176)
45
(15-176)
84
(20-212)
99
(28-297)
013
Leches no enteras con azuacutecar 25
(17-141)
150
(28-247)
113
(39 -212)
127
(47-247)
84
(33-781)
007
Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE
Nivel Socioeconoacutemico
Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(127-297)
198
(84-339)
276
(127-495)
247
(127-396)
339
(212-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424
(282-579)
424
(176-707)
511
(229-736)
381
(189-781)
318
(147-613)
018
Leches enteras con azuacutecar 176
(56-594)
84
(25-198)
92
(28-254)
53
(17-174)
53
(12-169)
091
Leches no enteras con azuacutecar 143
(56-297)
106
(21-247)
78
(26-247)
84
(25-176)
106
(26-176)
001
77
d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el
IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa
en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el
coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002
(Tabla 16)
Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
Infusiones con azuacutecar -004
-013 004 030 -003 -012 006 050
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
004 -001
010 013 007 000 013 002
Leche entera con
azuacutecar
-013
-028 001 008 -022 -038 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar
005
-023 033 073 -002 -031 027 089
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo
modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos
presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo
el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten
inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de
-023 (lt001) en el modelo ajustado
78
Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos
(Tabla 17)
Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en
escolares chilenos
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
6-13 antildeos
Infusiones con azuacutecar -0002
-012 011 096 000 -012 013 099
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001
Leche entera con azuacutecar -020
-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096
14-18 antildeos
Infusiones con azuacutecar -005
-018 008 045 -009 -023 004 019
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
-0006 -008 007 088 001 -080 010 082
Leche entera con azuacutecar -028
-070 014 019 -020 -064 022 034
Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
79
e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso
y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc
de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en
comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio
ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por
otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche
entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si
compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)
Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio
estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)
Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de
sobrepeso y obesidad
BEBIDAS
SOBREPESO OBESIDAD
Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste
OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P
Infusiones con
azuacutecar
085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044
Gaseosas y
refrescos con azuacutecar
086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002
Leche entera con
azuacutecar
102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005
Leche no entera con
azuacutecar
147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098
Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica
80
f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a
un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados
Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de
obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones
diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta
exposicioacuten
Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la
poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara
la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados (Tabla 19)
Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad
Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos
Porcentaje
(95 CI)
3 oacute maacutes porciones de bebidas
gaseosas yo refrescos azucarados
FA
12
(967-1488)
FAP 35
(-24-94)
FA= Factor Atribuible
FAP=Factor Atribuible Poblacional
81
8 DISCUSIOacuteN
Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo
en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten
diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se
evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de
los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto
consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad
de los escolares consumen diariamente estos productos
La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los
escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido
observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como
Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)
En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y
cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y
638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en
preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas
azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente
investigacioacuten
Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han
comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras
82
que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en
Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)
Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de
la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas
gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores
chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino
regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)
El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al
reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar
porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de
consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como
promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido
afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han
trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas
estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en
la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores
Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el
66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las
bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado
en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan
83
18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y
mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)
La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de
azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten
Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales
diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas
saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se
encuentran las bebidas azucaradas
En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos
azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares
chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por
maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los
300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada
en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la
Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas
bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que
se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en
escolares
Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones
menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar
dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico
84
ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida
alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos
veces al diacutea a la hora del desayuno yu once
Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son
consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50
de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de
laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los
escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)
Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al
encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se
informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores
cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la
presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por
debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad
escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos
productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo
sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)
En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de
bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En
paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan
que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en
85
EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de
250 cm3 (92 103)
Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los
obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la
utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas
azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de
dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los
investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen
bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera
los refrescos o jugos azucarados
Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades
mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo
puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos
fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el
efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten
que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta
temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten
de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con
las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las
relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en
86
escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento
importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)
Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos
que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en
general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor
saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no
laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es
consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se
encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de
bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que
puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido
confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de
productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades
cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento
del IMC (182)
Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados
publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran
Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en
el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL
de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso
(99)
87
Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos
encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean
bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y
escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas
diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden
explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas
que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las
bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC
(122 183)
Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen
como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo
observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)
Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de
obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad
en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o
refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de
bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos
destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses
como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar
88
este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando
impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)
Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional
representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada
por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las
metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la
metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las
herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza
individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las
mismas
La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a
nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir
los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que
permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron
tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la
ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas
Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten
causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya
que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se
sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan
obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y
89
que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas
azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten
Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas
ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de
su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable
que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con
tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta
(187)
Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o
encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten
provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas
que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados
artificialmente
Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al
20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de
replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que
esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios
del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas
temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los
reportados en otras eacutepocas del antildeo
90
Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria
utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en
la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia
existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de
consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24
subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas
A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos
futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute
importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas
azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas
tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida
91
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113
ANEXOS
114
Cuadro 4 Estudios transversales
Referencia Lugar Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten
Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Bandini et al 1999 (89)
Estados Unidos
43 (23 nintildeas 20 nintildeos) 22 no obesos - 21 obesos
Bebidas Porcentaje grasa corporal
No hay diferencias significativas entre grupos
Andersen et al 2000 (90)
Noruega 3139 (1609 nintildeas1530 nintildeos) 8-14 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt10)
Forshee et al 2003 (80)
Estados Unidos
3311 nintildeos y adolescentes (1624 mujeres1687 hombres) 6-19 antildeos de edad
Bebidas bebidas diet jugos de fruta leche
IMC Positiva asociacioacuten no significativa entre IMC y bebidas light
Giamanttei et al 2003 (92)
Estados Unidos
385 nintildeos (199 nintildeas186 nintildeos) 11-13 antildeos de edad
Bebidas IMC Grasa corporal
Los que consumiacutean ge 3 bebidas al diacutea teniacutean un IMCz de 051 maacutes alto (95CI017-085p=0003) y teniacutean mayor probabilidad de tener un IMC igual o superior al percentil 85 de los que consumiacutean menos de tres bebidas al diacutea (581 vs 332 p =0006) OR146 (CI 102-210)
Gillis et al 2003(93)
Canadaacute 181 nintildeos y adolescentes (106 mujeres 75 hombres) 91 obesos-90 no obesos
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Los obesos consumiacutean maacutes bebidas azucaradas que los no obesos (plt0002)
Ariza et al 2004 (94)
Estados Unidos
250 adolescentes (123 nintildeas127 nintildeos) 5-6 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leche
Peso para la talla Asociacioacuten positiva significativa Nintildeos con mayor consumo diario de bebidas tuvieron maacutes sobrepeso que los que teniacutean menor consumo (OR37 95 CI 12-110)
Forshee et al 2004 (95)
Estados Unidos
2216 adolescentes 12-16 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta cafeacute teacute vino
IMC Asociacioacuten positiva no significativa entre el consumo regular de bebidas y el IMC
115
Overby et al 2004 (96)
Noruega 2206 nintildeos Bebida jugos leche IMC No se encontraron diferencias altas o bajas entre el azuacutecar consumida y el IMC excepto entre nintildeas de 8 grado (p=0013) y entre los hombres de 4 antildeos de edad (p=0055)
OrsquoConnor et al 2006 (97)
Estados Unidos
1160 nintildeos (581 nintildeas579 nintildeos)
Bebidas jugos de fruta leches solas y con sabor
IMC No hay diferencias significativas entre el consumo de bebidas y el peso de los escolares
Larowe et al 2007 (98)
Estados Unidos
1334 nintildeos y adolescentes 2-5 antildeos de edad 6-11 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leches cafeacute te agua
IMC En los nintildeos de 6-11 antildeos el IMC es significativamente alto en agua y bebidas azucaradas comparada con la leche y bebidas light plt005
Gibson et al 2007 (99)
Gran Bretantildea
1294 nintildeos y adolescentes 7-18 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Un consumo equivalente a 870 ml de bebidas se asocioacute con aumento significativo con sobrepeso (OR167 IC104-266 p= 0033)
Linardakis et al 2008 (100)
Creta 856 nintildeos 4-7 antildeos de edad
Bebidas IMC Los nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas teniacutean mas altos niveles de IMC y dos veces mas riesgo de tener sobrepeso u obesidad (OR 235p=0023)
Mahmood et al 2008 (101)
Dubai 275 nintildeas 10-22 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt05)
Denova-Gutierrez et al 2008 (53)
Meacutexico 1055 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) adicional de bebidas los adolescentes incrementan en 033 su IMC (plt0001) La probabilidad de ser obeso aumenta por cada porcioacuten de bebida consumida (OR155 CI 132-180)
Jimeacutemez-Aguilar et al 2009 (52)
Meacutexico 10689 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) de bebidas el IMC en varones incrementaba en 017 puntos (95CI002-032p=003)
116
Goacutemez-Martiacutenez et al 2009 (102)
Espantildea 1523 adolescentes (755 nintildeas768 nintildeos) 13-185 antildeos de edad
Bebidas azucarados IMC No hay diferencias significativas entre grupos
Bremer et al 2009 (103)
Estados Unidos
6967 adolescentes 12-19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas(bebidas o jugos endulzados con endulzantes artificiales no fueron incluidos)
IMC Cada porcioacuten adicional (250 gramos) consumido por diacutea se asocioacute con un aumento de 090 percentil del IMC por edad (plt001)
Collison et al 2010 (75)
Arabia Saudita
4400 nintildeas5033 nintildeos 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC IMC se asocioacute positivamente con el consumo de bebidas azucaradas en nintildeos plt0001
0rsquoNeil et al 2010 (104)
Estados Unidos
3939 adolescentes 12-18 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC No hay diferencias significativas entre grupos Ajustaron por energiacutea ingerida
Rizwan et al 2010 (105)
Pakistaacuten 339 adolescentes 11-17 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Sobrepeso y obesidad fue mayor en nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas (OR359CI118-1087)
Valente et al 2010 (106)
Portugal 1675 nintildeos Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa entre grupos
117
Cuadro 5 Estudios Longitudinales
Referencia Lugar seguimiento
Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Ludwing et al 2001 (107)
Estados Unidos 19 meses
548 nintildeos (263 nintildeas285 nintildeos) 117plusmn08 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva significativa Por cada porcioacuten adicional de bebida incrementa el IMC (hombres= 02495CI010-039p=003) y frecuencia de obesidad (OR160 95 CI114-224 p=002
Sugimori et al 2003 (108)
Japoacuten 3 antildeos
8170 nintildeos (3994 nintildeas4176 nintildeos) 3-6 antildeos de edad
Bebidas jugos
IMC No hubo asociacioacuten significativa con las bebidas azucaradas (p=0335) pero si en jugos (p=0002) y teacute verde (plt00001)
Nicklas et al 2003 (109)
Estados Unidos 21 antildeos
1562 nintildeos 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas IMC Positiva asociacioacuten entre bebidas e IMC (plt0001)
Berkey et al 2004 (110)
Estados Unidos 3 antildeos
11654 (6636 nintildeas 5067 nintildeos) 9-14 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos de fruta leche
Cambios en el IMC
Consumo de bebidas fue asociado con aumento pequentildeo del IMC durante el antildeo de estudio (nintildeos +003 kgm
2 por porcioacuten diaria p=004
nintildeas +002 kgm2 p= 0096)
Kvavvik et al 2004 (111)
Noruega 8 antildeos
443 adolescentes (236 nintildeas207 nintildeos) 11-17 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa
Newby et al 2004 (112)
Estados Unidos 6-12 meses
1345 nintildeos (670 nintildeas675 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Phillips et al 2004 (113)
Estados Unidos 10 antildeos
141 nintildeas 8-12 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa (plt0001)
Welsh et al 2005 (114)
Estados Unidos 12 meses
10904 nintildeos 2-3 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva Nintildeos con sobrepeso y que consumiacutean 1 a lt 2 bebidasdiacutea (OR20 95CI13-32) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR20 95CI 12-32) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI11-28) Nintildeos obesos que consumiacutean 1
118
alt 2 bebidasdiacutea (OR21 95CI13-33) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR22 95CI 14-37) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI 11-28)
Striegel-Moore 2005 (115)
Estados Unidos 10 antildeos
2371 nintildeas- adolescentes 9-10 hasta 19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas 118light jugos de fruta leches cafeacute teacute
IMC Bebida azucarada incrementa el IMC (p=0005)
Blum et al 2005 (116)
Espantildea 2 antildeos
164 nintildeos Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Warner et al 2006 (117)
Estados Unidos 2 antildeos
354 nintildeos 2 antildeos de edad
IMC Asociacioacuten positiva El consumo de maacutes de una porcioacuten de bebida diaria se asocia con sobrepeso (OR339 95 CI143-807 p=002)
Dubois et al 2007 (118)
Canadaacute 3 antildeos
1944 nintildeos 2-5 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva entre el regular consumo de bebidas entre las comida y el IMC (OR23 IC103-539 plt005)
Jhonson et al 2007 (119)
Inglaterra 4 antildeos
1200 nintildeos 5 antildeos (521) 7 antildeos (682)
Bebidas Grasa corporal
No hay asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y la grasa corporal a los 5 7 o 9 antildeos de edad
Laurson et al 2008 (120)
Estados Unidos 18 meses
268 nintildeos (122 nintildeas 146 nintildeos) 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
Kral et al 2008 (121)
Estados Unidos 4 antildeos
49 nintildeos 3-6 antildeos de edad
Bebidas azucaradas light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt010)
Libuda et al 2008 (122)
Alemania 5 antildeos
244 nintildeos 9-18 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva (p=001) sobre el periacuteodo de estudio de 5 antildeos
Nissinen et al 2009 (123)
Finlandia 21 antildeos
2139 nintildeos (1172 nintildeas967 nintildeos) 3-18 antildeos de edad
Bebidas Cambios en el IMC
El consumo de bebidas en la nintildeez fue directamente asociado con el IMC en mujeres adultas (p=00001) pero no en hombres
119
Fiorito et al 2009 (124)
Estados Unidos 10 antildeos
167 adolescentes 5-15 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos leche
Cambios IMC y grasa corporal
Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas con adiposidad
Lin et al 2009 (125)
Estados Unidos 2 antildeos
365 nintildeos (200 nintildeas165 nintildeos)
Bebidas azucaradas IMC Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas y el IMC (p=0002)
Venselow et al 2009 (126)
Estados Unidos 5 antildeos
2294 adolescentes (1262 nintildeas1032 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas 119light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
120
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Referencia Poblacioacuten
Disentildeo duracioacuten
Intervencioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
James et al 2004 (127) James et al 2007 (128)
644 nintildeos (29 clusters) 7-11 antildeos de edad Inglaterra
Cluster randomized trial 12 meses
Programa sobre nutricioacuten enfocado en el consumo de bebidas y peso corporal en el grupo intervenido
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos vs los controles A los 12 mese el porcentaje de sobrepeso y obesidad incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en el grupo intervenido (diferencia promedio 77 CI 22-131) Despueacutes de 3 antildeos de seguimiento el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 Kgm
2 y disminuyoacute en el grupo
intevenido -001 Kgm2 con una
diferencia promedio de 010 Kgm2
(p=006) El IMC incrementoacute en el grupo control 214 Kgm
2 y en el grupo
intervenido 188 Kgm2 con una
diferencia promedio de 026 Kgm2 (-
007 a 058 p=012)
121
Ebbeling et al 2006 (129)
103 adolescentes (56 mujeres47 hombres) 13-18 antildeos de edad
Randomized controlled trial 25 semanas
Bebidas no caloacutericas en el grupo en tratamiento
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos versus los controles La disminucioacuten en el consumo de bebidas azucaradas reduce significativamente el peso corporal en los obesos IMCgt30 (basal) el cambio neto del IMC -075034 entre grupo en tratamiento
comparado con el grupo control p=003
Jordan et al 2008 (130)
577 nintildeos 9 16 antildeos de
edad
Randomized controlled trial (La seleccioacuten de las escuelas se basoacute en aspectos geograacuteficos e intereacutes de las autoridades) 12 meses
Escuelas incorporadas al programa Medalla de Oro
Cambios en el IMC Disminucioacuten en el consumo de bebidas
Los nintildeos intervenidos al pasar un antildeo bebiacutean menos refrescos por diacutea (excepto bebidas diet) p=0008 El incremento del IMC aumenta significativamente al comparar los grupos (053038 p=005) pero no en
el grupo intervenido (021047p=048)
al cabo de un antildeo
Sichieri et al 2009 (131)
1140 nintildeos (435 intervenidos608 control) 9-12 antildeos de edad Brasil
Randomized controlled trial 7 meses (antildeo escolar)
Programa educativo sobe disminucioacuten del consumo de bebidas azucaradas
Cambios en el IMC y disminucioacuten en el consumo de bebidas
La intervencioacuten en los estudiantes con sobrepeso mostroacute una reduccioacuten del IMC siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa solo para las mujeres para las mujeres (p=0009)
122
2
ABSTRACT
Introduction Over the last decades a worldwide increase in the consumption of
sugared non-alcoholic beverages has been observed At the same time body weight
of children and adolescents has increased which has been positively associated in
various studies
Hypothesis A direct relationship exists between the consumption of sugared non-
alcoholic beverages and the Body Mass Index of Chilean school children between the
ages of 6 and 18 Therefore Body Mass Index is higher as consumption of these
beverages increases
Objective The objective was to evaluate the relationship between the intake of
sugared non-alcoholic beverages and Body Mass Index (BMI) in a national sample of
Chilean school children
Materials and methods The study was based on the 2010-2011 National Food
Consumption Survey database The survey used a population-based cross-sectional
design of 1074 Chilean school children aged 6 to 18 who were selected through a
probabilistic process A 24-h food recall survey and a Quantitative Consumption
Tendency Survey were applied to 100 of the school children whereas a second
recall survey was applied to 20 of the population
Results The number of subjects who consume soda and soft drinks on a daily basis
is 9218 (95 Confidence Interval (CI) 9000 to 9437) and daily consumption
medians were 42434 ml (p25-p75 212 to 707) School children from 6 to 13 who
consume more than one daily portion of sugared beverages increase their BMI
(plt001) by 013 this relationship was not evident for the older children (001 BMI
p=082) The risk of obesity in school children who consume a daily 250 cc portion of
soda and soft drinks increases by 13 as compared with normal and thin school
children (OR113 95CI101 to 126 p=002)
Conclusions The hypothesis is partially confirmed since it was observed that only
school children aged from 6 to 13 who consumed more than one daily portion of
sugared non-alcoholic beverages had increased BMI This relationship is also
evidence that the consumption of these products is associated with obesity this is
only confirmed for the group of younger school children Furthermore a high
consumption of these sugared non-alcoholic beverages was observed since almost
all school children consume these products on a daily basis
Key words Sugared beverages school children adolescents
3
1 MARCO TEORICO
11 Bebidas
El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano
sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las
bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de
alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones
Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier
liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para
referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que
ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que
le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no
caloriacuteas (1)
En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para
referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base
de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes
sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias
proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan
maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que
podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de
las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como
son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)
4
La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas
cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce
el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como
ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin
embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas
bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute
y leches con sabor (5)
Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo
a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que
endulzan estas bebidas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten
Azucares Definicioacuten
Los azuacutecares o carbohidratos
simples
Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se
conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se
encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga
zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa
(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa
(glucosa maacutes glucosa)
Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que
tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten
celulosa y glucoacutegeno (4)
Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte
integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos
Azuacutecar antildeadido
Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten
y que de manera natural no estaacuten en los alimentos
Jarabe de maiacutez alto en
fructosa
Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso
enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa
5
Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se
encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa
- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido
formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene
principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el
paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido
durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como
inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al
cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)
- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS
(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue
desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a
mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55
y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica
ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante
ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para
estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido
sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)
debido a los efectos metaboacutelicos que provoca
6
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales
siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o
modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento
del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes
comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las
porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos
socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad
Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro
de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico
positivo
Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se
encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que
consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)
estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el
reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor
estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las
bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible
susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las
7
personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en
que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores
del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el
consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los
efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio
Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos
que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas
i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de
caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post
transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el
aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su
mayor disponibilidad entre otros
Incremento del IMC
Aumento de caloriacuteas
ingeridas
Estimulacioacuten del apetito
Efectos de la fructosa
Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables
Adictividad
8
Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un
individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que
consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los
hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir
bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas
posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)
Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior
ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea
proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente
de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la
energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que
sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las
bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto
tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes
encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450
caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue
consumida de forma soacutelida (18)
ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de
los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito
en los individuos
9
Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta
se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es
asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y
grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor
sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas
y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas
en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la
inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal
provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad
pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que
siguen con sensacioacuten de apetito
iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa
Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la
industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al
consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la
presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)
Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)
como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y
adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso
por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de
obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto
debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten
10
de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades
cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que
afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe
evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las
personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un
menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con
fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)
iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El
remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes
poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y
proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente
disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca
consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su
consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios
econoacutemicos para el consumidor (31)
v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos
dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que
produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea
determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos
autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas
azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros
11
mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las
altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades
modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal
en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se
refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto
similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose
que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes
presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos
(3536)
12
13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En
paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las
caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas
bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de
fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un
aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal
fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)
En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas
azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las
uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas
de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los
joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede
alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso
corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos
consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de
escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)
En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de
bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos
13
caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos
vegetales (48)
En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas
azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como
China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se
caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de
agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de
edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)
En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de
bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema
Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional
Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume
diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas
diarias (53-55)
En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo
Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades
entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la
mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea
(56)
14
En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas
azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)
analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran
Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)
aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus
resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor
incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando
las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)
Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo
2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros
de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones
de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer
trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70
millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para
deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)
Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto
consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en
nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten
de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes
del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una
muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el
promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar
15
al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto
(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229
mLdiacutea) (63)
16
14 Exceso de peso en escolares
Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha
existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual
estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64
65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de
personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)
lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la
morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)
En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de
sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio
en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144
paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos
con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias
superiores al 20 (74-78)
En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son
altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de
Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos
presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de
obesidad y 393 de sobrepeso (81)
17
Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados
en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos
Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77
del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el
porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011
(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un
aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)
Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2000 160
2001 170
2002 170
2003 167
2004 173
2005 185
2006 194
2007 218
2008 208
2009 215
2010 231
2011 221
Fuente JUNAEB
18
Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2007 72
2008 77
2009 76
2010 73
2011 82
Fuente JUNAEB
En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a
muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en
aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana
Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las
reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones
evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en
diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten
encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)
Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad
de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio
realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una
prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han
concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)
19
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso
de peso en escolares
El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia
ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos
trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento
de peso u obesidad en este grupo etario
Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una
revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases
de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y
2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y
experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o
superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita
evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los
artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute
enfocada a nintildeos y adolescentes
La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75
89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron
sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten
medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento
(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran
en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)
20
151 Estudios transversales
De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7
informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el
incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten
significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser
nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103
104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95
98 103)
Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo
muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)
provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004
(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el
incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de
bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se
consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo
jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de
pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y
patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos
Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la
calidad de la dieta en los escolares
21
Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron
asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas
(91 95)
Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con
muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron
asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el
consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)
Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con
poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en
Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19
antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos
mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en
033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada
porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria
incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones
duplicaba el riesgo
Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra
obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por
cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en
varones (52)
22
En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a
la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y
adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los
240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)
23
152 Estudios longitudinales
En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio
publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante
19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts
encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa
024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando
por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten
Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses
superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente
para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por
una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre
9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los
escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron
una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de
cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten
entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente
significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea
la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos
como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no
especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento
Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por
Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores
24
ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC
encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados
con sobrepeso
Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos
(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre
el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)
El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos
como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros
que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la
edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo
constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados
sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un
incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron
que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean
bebidas azucaradas en un mes
De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses
(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que
puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no
seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento
del IMC (Anexo Cuadro 5)
25
153 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo
2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de
comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos
se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)
El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007
(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del
2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora
cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el
consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el
desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del
consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y
se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC
Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad
incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en
el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y
disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010
kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido
188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de
este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten
debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de
26
sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del
consumo de bebidas
Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas
seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no
aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer
poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la
eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado
con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los
grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este
estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo
nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de
los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban
Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo
de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que
consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde
usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de
bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos
Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta
Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas
del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y
control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la
27
disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la
reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente
en las nintildeas
El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin
et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante
el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos
La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas
Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas
con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado
obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014
kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia
neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el
cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo
control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6
meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja
tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado
En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran
heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo
de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados
muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas
azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)
28
154 Resumen de los disentildeos analizados
La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la
epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos
contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y
poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten
(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten
y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten
En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que
algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la
talla o porcentaje de grasa corporal
La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de
seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la
Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia
de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)
que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas
Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en
la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo
hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una
informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones
dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban
como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean
29
en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las
bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el
consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los
desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban
generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)
La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en
diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas
que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)
midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean
ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336
cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo
(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso
por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por
Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con
el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)
La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en
entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en
ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104
106 124)
Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el
consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos
30
estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles
factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo
actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y
consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras
La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten
entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola
variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute
como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios
(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han
sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)
En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la
variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el
anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de
los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos
de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono
complejos
Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos
alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas
azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks
frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten
y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se
31
asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y
masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche
Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos
o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)
Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto
contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de
insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario
considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se
produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron
en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las
caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1
antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el
consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)
En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida
sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con
el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la
televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo
de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)
encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo
de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel
educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta
densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor
32
educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir
maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad
(75 110)
Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico
(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta
relacioacuten
Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en
IMC
Bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Aacuterea
NSE
Actividad Fiacutesica
Macrozona
HrsTV-PC
IMC
sexo Edad
Consumo caloacutericoRequeri
miento
Ocupacioacuten jefe hogar
Educacioacuten jefe hogar
33
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el
exceso de peso en escolares
a) Disentildeo y sesgos
La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una
satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en
desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la
ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la
exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el incremento del IMC
Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables
de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de
una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es
difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que
puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea
anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos
prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u
obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de
corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)
A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo
de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o
34
grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la
poblacioacuten base
En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se
entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo
de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser
tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al
(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de
corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora
con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal
provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse
cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden
informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con
los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad
Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea
se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de
aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos
especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de
que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan
azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)
En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos
acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las
35
porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan
a cuestionarios auto-administrados (150)
Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas
investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras
agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas
azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de
porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones
maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real
Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo
habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder
peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo
que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y
subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC
36
b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de
bebidas azucaradas
Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde
ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten
de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un
determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la
proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que
han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular
el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean
de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten
al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal
El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como
caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto
diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y
eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)
El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian
enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya
que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)
Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes
factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de
televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-
154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera
37
dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso
38
17 Aportes a la Salud Puacuteblica
En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se
consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de
consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos
Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de
Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de
escolares
En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que
dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas
informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes
de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el
disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a
traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de
ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten
con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir
impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su
consumo (156-159)
39
Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar
antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo
de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo
40
18 Actividades tesista
La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis
- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada
con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las
encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal
Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario
(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas
- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la
Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y
Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el
Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones
antropomeacutetricas
- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente
documento
- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58
- Elaboracioacuten del documento final de la tesis
41
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN
En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten
directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa
corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento
3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad
Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa
Corporal
42
4 OBJETIVOS
41 Objetivo general
Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e
Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e
interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos
42 Objetivos especiacuteficos
1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y
residencia (urbano-rural)
2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional
3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica
4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser
obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos
43
5 MATERIAL Y METODO
51 Disentildeo de estudio
El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la
utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar
52 Poblacioacuten objetivo
Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes
53 Poblacioacuten de estudio
Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario
2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos
44
54 Muestreo
Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA
2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a
18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con
representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que
cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente
541 Universo y Cobertura del estudio
El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de
edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes
542 Unidad de Anaacutelisis
Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un
procedimiento probabiliacutestico
543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra
La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro
de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el
coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma
rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)
Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de
error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147
individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto
45
seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041
el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)
La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un
potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523
escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste
propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074
escolares
46
55 Variables de estudio
551 Variable respuesta
La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este
iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la
referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se
categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por
el Ministerio de Salud (165166)
Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional
Percentiles Estado Nutricional
Variable dicotoacutemica
lt percentil 10
Enflaquecido
Sin mal nutricioacuten por exceso
Entre el percentil 10 y 85 Normal
Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por
exceso
gtPercentil 95 Obeso
47
552 Variable de Exposicioacuten
La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de
acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo
cuadro 4- 6)
Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten
Tipos de categoriacutea
Componentes
Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar
Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar
bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar
Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar
Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con
azuacutecar
La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera
a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8
b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc
48
Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes
de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas
La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes
de la foacutermula
100_
___
diatotalesCalorias
diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal
Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la
utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares
y una actividad fiacutesica moderada (167)
100___Re
___
nintildeoporcaloacutericoqto
diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten
Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro
categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas
(Cuadro 9)
49
Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas
Ingesta caloacuterica con respecto al
Requerimiento
Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Mayor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica
Menor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Menor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
50
553 Covariables
Sociodemograacuteficas
Sexo Variable dicotoacutemica
Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute
de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional
asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y
los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos
Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable
ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica
(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)
Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de
Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute
la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y
Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)
La variable se categorizoacute en
- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
51
Lugar de Residencia
Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas
fueron (variable nominal)
- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII
Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII
Regiones) Regioacuten Metropolitana
Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable
nominal) Las alternativas fueron
- Urbano y rural
Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los
escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta
quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta
todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por
semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas
se categorizaron de la siguiente manera
- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)
- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)
- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)
- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)
52
Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea
y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los
escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)
Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora
Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los
escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)
53
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten
La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas
ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima
fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el
consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El
cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos
de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos
Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en
a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la
informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los
encuestados
b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la
estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior
captura de la informacioacuten
c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con
el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean
estar en el atlas alimentario
54
d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten
de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el
registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y
entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA
Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las
encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este
teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del
menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente
al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se
recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten
55
57 Procesamiento de la informacioacuten
El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores
del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo
de profesionales nutricionistas
De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas
ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la
informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la
entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los
antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento
Los pasos siguientes fueron
a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos
que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se
observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los
ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten
asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en
centiacutemetros cuacutebicos
b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y
leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que
56
estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten
de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45
c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro
de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida
de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc
Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el
yogurt y productos similares fueron eliminados
d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales
Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se
incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola
normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de
fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes
teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches
descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa
y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes
e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de
consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo
de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto
f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera
las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo
57
g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables
correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de
caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total
diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento
caloacuterico de los escolares
h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados
Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La
clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno
(166)
i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar
dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo
j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad
fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar
frente al computador
58
58 Estrategia de Anaacutelisis
El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea
de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y
medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24
Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual
y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su
probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes
utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)
581 Administracioacuten de datos
Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas
consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de
asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de
frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas
de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)
Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se
identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana
previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el
caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas
de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de
59
imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de
residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables
582 Anaacutelisis descriptivo
Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central
(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la
simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las
frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos
de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado
nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la
complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente
para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes
incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de
Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra
expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser
siempre significativo
Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk
considerando un pgt015 para normalidad
60
583 Anaacutelisis Inferencial
Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por
grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado
nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia
estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney
La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el
coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de
cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en
porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas
azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten
eXBBY 10
Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e
interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron
introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron
las siguientes
X1 Edad
X2 Sexo
X3 Nivel socioeconoacutemico
X4 Aacuterea
61
X5 Macrozona
X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora
X8 CaloriacuteasRequerimiento
El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables
significativas fue el siguiente
EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110
El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute
una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron
significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute
nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las
variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la
mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico
Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con
la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y
14 a 18 antildeos)
Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la
probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten
a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables
62
predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la
estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue
99887766554433221101
XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp
pLog
Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se
utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del
modelo en la siguiente foacutermula
Xe
eXP
1)(
Donde
p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y
X
= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico
residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de
computadora y caloriacuteas sin bebida
Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de
Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de
ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas
azucarada analcohoacutelica
63
FA = (OR-1)
OR
FAP = pe x (OR ndash 1)
pe x (OR-1) + 1
Doacutende
pe = probabilidad de los expuestos
El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata
100 (172)
64
6 ASPECTOS EacuteTICOS
En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la
confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los
resultados de la investigacioacuten es anoacutenima
Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada
una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban
junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los
encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los
procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea
voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno
El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se
realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la
Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile
65
7 RESULTADOS
a Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra
expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual
(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de
14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o
Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares
que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas
rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el
20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes
representados por la zona norte y sur (Tabla 1)
Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra
n M Expandida
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
6-13 antildeos
14-18 antildeos
NSE
Alto
Medio-alto
Medio
Medio-bajo
Bajo
Aacuterea
Urbano
Rural
Macrozona
Norte
Centro Norte
Centro Sur
Sur
Metropolitana
TOTAL
519
555
673
401
106
219
284
361
104
934
140
114
204
192
108
456
1074
4832
5168
6266
3734
987
2039
2644
3361
968
8696
1304
1061
1899
1788
1006
4246
100
1933521
1778451
2401457
1310515
358159
702097
1068338
1282727
300651
3202277
509695
487545
760030
719704
256439
1488255
3711972
66
b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo
reportado por la ETCC
Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90
Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de
escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto
contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares
doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con
azuacutecar (Tabla 2)
Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24
Bebidas Encuesta de Tendencia de
Consumo Cuantificada
Encuesta Recordatoria
24 horas
95
(ICsup-ICinf)
95
(ICsup-ICinf)
Infusiones con azuacutecar
8172
(7639-8704)
5194
(4695-5693)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218
(9000-9437)
7581
(7160-7876)
Leches enteras con azuacutecar 6421
(5996-6846)
2644
(2074-3214)
Leches no enteras con azuacutecar 3228
(2768-3688)
1496
(1176-1816)
67
Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la
ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)
Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo
SEXO
Bebidas Hombres Mujeres
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7824
(6917-8730)
8550
(8158-8942)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210
(8897-9522)
9228
(8934-9523)
Leches enteras con azuacutecar 6850
(6286-7415)
5954
(5360-6549)
Leches no enteras con azuacutecar 3184
(2461-3907)
3276
(2683-3868)
Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451
Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de
mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-
13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente
consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre
los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos
porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta
por la variable edad (Tabla 4)
68
Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad
EDAD
Bebidas 6-13 14-18
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7704
(6953-8455)
9028
(8640-9417)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164
(8864-9464)
9318
(9042-9594)
Leches enteras con azuacutecar 6883
(6343-7423)
5574
(4822-6326)
Leches no enteras con azuacutecar 3562
(2940-4183)
2617
(2042-3191)
Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515
Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia
son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural
de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de
las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla
5)
Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea
AREA
Bebidas Urbano Rural
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
8011
(7410-8611)
9183
(8517-9849)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135
(8882-9388)
9742
(9504-9980)
Leches enteras con azuacutecar 6368
(5885-6852)
6753
(6098-7408)
Leches no enteras con azuacutecar 3356
(2830-3882)
2425
(1772-3078)
Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695
69
Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al
analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del
paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no
muestran diferencias(Tabla 6)
Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
9045
(8397-9694)
8801
(8331-9271)
8574
(7858-9289)
8437
(6998-9876)
7324
(6172-8476)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
9916
(9786-100)
9007
(8419-9596)
9218
(8685-9748)
9730
(9402-100)
9010
(8645-9375)
Leches enteras con azuacutecar 7166
(5781-8552)
5998
(5213-6783)
6370
(5565-7175)
5878
(4192-7563)
6512
(5801-7223)
Leches no enteras con
azuacutecar
3411
(1708-5114)
2658
(1968-3348)
3370
(2407-4333)
1827
(741-2913)
3632
(2807-4456)
Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255
Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes
bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles
socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de
las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico
(Tabla 7)
70
Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel
socioeconoacutemico
Nivel Socioeconoacutemico
Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
6760
(5390-8130)
7831
(7089-8573)
7917
(6388-9446)
8788
(8345-9232)
8924
(8260-9587)
Gaseosas y refrescos
con azuacutecar
8482
(7619-9344)
9193
(8737-9649)
9560
(9273-9848)
9103
(8680-9526)
9434
(8858-100)
Leches enteras con
azuacutecar
6411
(5000-7821)
6060
(5219-6901)
6546
(5515-7577)
6759
(6003-7516)
5390
(4192-6589)
Leches no enteras con
azuacutecar
3713
(2308-5118)
4062
(3265-4859)
3043
(2101-3985)
2796
(200-3592)
3204
(2239-4168)
Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651
El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza
no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados
nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son
principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60
mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las
edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla
8)
Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad
Estado Nutricional
SEXO
95
(IC sup-inf)
EDAD
95
(IC sup-inf)
Hombre Mujer 6-13 14-18
Bajo Peso
28
(028-533)
176
(049-303)
169
(084-254)
343
(-033-720)
Normal
4874
(4104-5643)
5360
(4721-5999)
4457
(3835-5079)
6229
(5606-6987)
Sobrepeso 1728
(1305-2151)
2398
(1944-2852)
2084
(1666-2502)
1985
(1473-2496)
Obeso
3116
(2226-4006)
2064
(1560-2568)
3288
(2559-4016)
1374
(846-1901)
71
Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de
los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)
Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado
nutricional
Estado Nutricional
Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
Infusiones con azuacutecar 8433
(7992-8874)
8385
(7833-8938)
7470
(5833-9106)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298
(9039-9558)
9203
(8712-9694)
9068
(8566-9570)
Leches enteras con azuacutecar 6731
(6217-7244)
6621
(5855-7387)
5632
(4334-6930)
Leches no enteras con azuacutecar 2942
(2435-3448)
3183
(2412-3955)
3848
(2690-5007)
72
c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con
azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con
azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios
Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados
son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400
mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250
mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario
superior a los 100 ml (Tabla 10)
Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de
encuesta alimentaria
Encuesta Tendencia de
Consumo Cuantificado
Encuesta Recordatoria
24 horas
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Infusiones con azuacutecar
254
(127-396)
300
(250-500)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(212-707)
487
(359-644)
Leches enteras con azuacutecar 77
(21-212)
333
(282-401)
Leches no enteras con azuacutecar 98
(26-247)
289
(247-341)
73
No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)
Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y sexo Sexo
Hombre Mujer
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 247
(127-396)
268
(127-390)
084
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
445
(233-742)
396
(176-636)
056
Leches enteras con azuacutecar 6299
(23-211)
88
(22-198)
019
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35-247)
010
La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a
18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y
refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de
mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de
diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad
(p=003) (Tabla 12)
74
Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC
y grupos de edad
Edad
6-13 14-18
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 212
(106-297)
297
(169-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
375
(183-602)
530
(254-777)
003
Leches enteras con azuacutecar 6322
(21-212)
84
(28-197)
044
Leches no enteras con
azuacutecar
84
(24-247)
127
(53-212)
097
Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml
diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la
ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)
Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y aacuterea
Aacuterea
Urbana Rural
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(113-396)
297
(198-495)
004
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(217-707)
362
(147-636)
034
Leches enteras con azuacutecar 75
(23-212)
78
(20-198)
095
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35 -247)
084
75
Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes
con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el
consumo de los escolares de la zona norte (plt001)
Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos
con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco
alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)
Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE
Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto
(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas
mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea
versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)
76
Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Norte C Norte C Sur Sur Metrop
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
169
(106-297)
296
(127-466)
263
(153-424)
392
(254-594)
254
(127-394)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285
(157-676)
424
(247-742)
344
(141-595)
424
(171-636)
495
(247-781)
lt001
Leches enteras con azuacutecar 85
(28-147)
53
(23-176)
45
(15-176)
84
(20-212)
99
(28-297)
013
Leches no enteras con azuacutecar 25
(17-141)
150
(28-247)
113
(39 -212)
127
(47-247)
84
(33-781)
007
Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE
Nivel Socioeconoacutemico
Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(127-297)
198
(84-339)
276
(127-495)
247
(127-396)
339
(212-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424
(282-579)
424
(176-707)
511
(229-736)
381
(189-781)
318
(147-613)
018
Leches enteras con azuacutecar 176
(56-594)
84
(25-198)
92
(28-254)
53
(17-174)
53
(12-169)
091
Leches no enteras con azuacutecar 143
(56-297)
106
(21-247)
78
(26-247)
84
(25-176)
106
(26-176)
001
77
d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el
IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa
en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el
coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002
(Tabla 16)
Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
Infusiones con azuacutecar -004
-013 004 030 -003 -012 006 050
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
004 -001
010 013 007 000 013 002
Leche entera con
azuacutecar
-013
-028 001 008 -022 -038 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar
005
-023 033 073 -002 -031 027 089
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo
modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos
presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo
el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten
inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de
-023 (lt001) en el modelo ajustado
78
Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos
(Tabla 17)
Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en
escolares chilenos
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
6-13 antildeos
Infusiones con azuacutecar -0002
-012 011 096 000 -012 013 099
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001
Leche entera con azuacutecar -020
-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096
14-18 antildeos
Infusiones con azuacutecar -005
-018 008 045 -009 -023 004 019
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
-0006 -008 007 088 001 -080 010 082
Leche entera con azuacutecar -028
-070 014 019 -020 -064 022 034
Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
79
e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso
y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc
de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en
comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio
ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por
otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche
entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si
compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)
Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio
estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)
Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de
sobrepeso y obesidad
BEBIDAS
SOBREPESO OBESIDAD
Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste
OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P
Infusiones con
azuacutecar
085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044
Gaseosas y
refrescos con azuacutecar
086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002
Leche entera con
azuacutecar
102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005
Leche no entera con
azuacutecar
147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098
Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica
80
f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a
un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados
Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de
obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones
diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta
exposicioacuten
Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la
poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara
la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados (Tabla 19)
Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad
Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos
Porcentaje
(95 CI)
3 oacute maacutes porciones de bebidas
gaseosas yo refrescos azucarados
FA
12
(967-1488)
FAP 35
(-24-94)
FA= Factor Atribuible
FAP=Factor Atribuible Poblacional
81
8 DISCUSIOacuteN
Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo
en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten
diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se
evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de
los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto
consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad
de los escolares consumen diariamente estos productos
La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los
escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido
observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como
Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)
En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y
cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y
638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en
preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas
azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente
investigacioacuten
Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han
comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras
82
que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en
Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)
Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de
la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas
gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores
chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino
regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)
El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al
reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar
porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de
consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como
promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido
afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han
trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas
estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en
la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores
Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el
66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las
bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado
en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan
83
18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y
mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)
La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de
azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten
Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales
diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas
saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se
encuentran las bebidas azucaradas
En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos
azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares
chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por
maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los
300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada
en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la
Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas
bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que
se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en
escolares
Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones
menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar
dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico
84
ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida
alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos
veces al diacutea a la hora del desayuno yu once
Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son
consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50
de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de
laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los
escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)
Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al
encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se
informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores
cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la
presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por
debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad
escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos
productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo
sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)
En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de
bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En
paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan
que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en
85
EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de
250 cm3 (92 103)
Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los
obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la
utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas
azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de
dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los
investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen
bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera
los refrescos o jugos azucarados
Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades
mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo
puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos
fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el
efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten
que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta
temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten
de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con
las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las
relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en
86
escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento
importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)
Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos
que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en
general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor
saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no
laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es
consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se
encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de
bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que
puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido
confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de
productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades
cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento
del IMC (182)
Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados
publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran
Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en
el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL
de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso
(99)
87
Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos
encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean
bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y
escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas
diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden
explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas
que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las
bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC
(122 183)
Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen
como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo
observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)
Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de
obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad
en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o
refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de
bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos
destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses
como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar
88
este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando
impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)
Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional
representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada
por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las
metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la
metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las
herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza
individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las
mismas
La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a
nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir
los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que
permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron
tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la
ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas
Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten
causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya
que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se
sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan
obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y
89
que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas
azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten
Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas
ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de
su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable
que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con
tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta
(187)
Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o
encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten
provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas
que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados
artificialmente
Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al
20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de
replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que
esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios
del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas
temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los
reportados en otras eacutepocas del antildeo
90
Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria
utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en
la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia
existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de
consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24
subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas
A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos
futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute
importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas
azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas
tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida
91
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113
ANEXOS
114
Cuadro 4 Estudios transversales
Referencia Lugar Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten
Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Bandini et al 1999 (89)
Estados Unidos
43 (23 nintildeas 20 nintildeos) 22 no obesos - 21 obesos
Bebidas Porcentaje grasa corporal
No hay diferencias significativas entre grupos
Andersen et al 2000 (90)
Noruega 3139 (1609 nintildeas1530 nintildeos) 8-14 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt10)
Forshee et al 2003 (80)
Estados Unidos
3311 nintildeos y adolescentes (1624 mujeres1687 hombres) 6-19 antildeos de edad
Bebidas bebidas diet jugos de fruta leche
IMC Positiva asociacioacuten no significativa entre IMC y bebidas light
Giamanttei et al 2003 (92)
Estados Unidos
385 nintildeos (199 nintildeas186 nintildeos) 11-13 antildeos de edad
Bebidas IMC Grasa corporal
Los que consumiacutean ge 3 bebidas al diacutea teniacutean un IMCz de 051 maacutes alto (95CI017-085p=0003) y teniacutean mayor probabilidad de tener un IMC igual o superior al percentil 85 de los que consumiacutean menos de tres bebidas al diacutea (581 vs 332 p =0006) OR146 (CI 102-210)
Gillis et al 2003(93)
Canadaacute 181 nintildeos y adolescentes (106 mujeres 75 hombres) 91 obesos-90 no obesos
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Los obesos consumiacutean maacutes bebidas azucaradas que los no obesos (plt0002)
Ariza et al 2004 (94)
Estados Unidos
250 adolescentes (123 nintildeas127 nintildeos) 5-6 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leche
Peso para la talla Asociacioacuten positiva significativa Nintildeos con mayor consumo diario de bebidas tuvieron maacutes sobrepeso que los que teniacutean menor consumo (OR37 95 CI 12-110)
Forshee et al 2004 (95)
Estados Unidos
2216 adolescentes 12-16 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta cafeacute teacute vino
IMC Asociacioacuten positiva no significativa entre el consumo regular de bebidas y el IMC
115
Overby et al 2004 (96)
Noruega 2206 nintildeos Bebida jugos leche IMC No se encontraron diferencias altas o bajas entre el azuacutecar consumida y el IMC excepto entre nintildeas de 8 grado (p=0013) y entre los hombres de 4 antildeos de edad (p=0055)
OrsquoConnor et al 2006 (97)
Estados Unidos
1160 nintildeos (581 nintildeas579 nintildeos)
Bebidas jugos de fruta leches solas y con sabor
IMC No hay diferencias significativas entre el consumo de bebidas y el peso de los escolares
Larowe et al 2007 (98)
Estados Unidos
1334 nintildeos y adolescentes 2-5 antildeos de edad 6-11 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leches cafeacute te agua
IMC En los nintildeos de 6-11 antildeos el IMC es significativamente alto en agua y bebidas azucaradas comparada con la leche y bebidas light plt005
Gibson et al 2007 (99)
Gran Bretantildea
1294 nintildeos y adolescentes 7-18 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Un consumo equivalente a 870 ml de bebidas se asocioacute con aumento significativo con sobrepeso (OR167 IC104-266 p= 0033)
Linardakis et al 2008 (100)
Creta 856 nintildeos 4-7 antildeos de edad
Bebidas IMC Los nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas teniacutean mas altos niveles de IMC y dos veces mas riesgo de tener sobrepeso u obesidad (OR 235p=0023)
Mahmood et al 2008 (101)
Dubai 275 nintildeas 10-22 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt05)
Denova-Gutierrez et al 2008 (53)
Meacutexico 1055 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) adicional de bebidas los adolescentes incrementan en 033 su IMC (plt0001) La probabilidad de ser obeso aumenta por cada porcioacuten de bebida consumida (OR155 CI 132-180)
Jimeacutemez-Aguilar et al 2009 (52)
Meacutexico 10689 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) de bebidas el IMC en varones incrementaba en 017 puntos (95CI002-032p=003)
116
Goacutemez-Martiacutenez et al 2009 (102)
Espantildea 1523 adolescentes (755 nintildeas768 nintildeos) 13-185 antildeos de edad
Bebidas azucarados IMC No hay diferencias significativas entre grupos
Bremer et al 2009 (103)
Estados Unidos
6967 adolescentes 12-19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas(bebidas o jugos endulzados con endulzantes artificiales no fueron incluidos)
IMC Cada porcioacuten adicional (250 gramos) consumido por diacutea se asocioacute con un aumento de 090 percentil del IMC por edad (plt001)
Collison et al 2010 (75)
Arabia Saudita
4400 nintildeas5033 nintildeos 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC IMC se asocioacute positivamente con el consumo de bebidas azucaradas en nintildeos plt0001
0rsquoNeil et al 2010 (104)
Estados Unidos
3939 adolescentes 12-18 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC No hay diferencias significativas entre grupos Ajustaron por energiacutea ingerida
Rizwan et al 2010 (105)
Pakistaacuten 339 adolescentes 11-17 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Sobrepeso y obesidad fue mayor en nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas (OR359CI118-1087)
Valente et al 2010 (106)
Portugal 1675 nintildeos Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa entre grupos
117
Cuadro 5 Estudios Longitudinales
Referencia Lugar seguimiento
Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Ludwing et al 2001 (107)
Estados Unidos 19 meses
548 nintildeos (263 nintildeas285 nintildeos) 117plusmn08 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva significativa Por cada porcioacuten adicional de bebida incrementa el IMC (hombres= 02495CI010-039p=003) y frecuencia de obesidad (OR160 95 CI114-224 p=002
Sugimori et al 2003 (108)
Japoacuten 3 antildeos
8170 nintildeos (3994 nintildeas4176 nintildeos) 3-6 antildeos de edad
Bebidas jugos
IMC No hubo asociacioacuten significativa con las bebidas azucaradas (p=0335) pero si en jugos (p=0002) y teacute verde (plt00001)
Nicklas et al 2003 (109)
Estados Unidos 21 antildeos
1562 nintildeos 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas IMC Positiva asociacioacuten entre bebidas e IMC (plt0001)
Berkey et al 2004 (110)
Estados Unidos 3 antildeos
11654 (6636 nintildeas 5067 nintildeos) 9-14 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos de fruta leche
Cambios en el IMC
Consumo de bebidas fue asociado con aumento pequentildeo del IMC durante el antildeo de estudio (nintildeos +003 kgm
2 por porcioacuten diaria p=004
nintildeas +002 kgm2 p= 0096)
Kvavvik et al 2004 (111)
Noruega 8 antildeos
443 adolescentes (236 nintildeas207 nintildeos) 11-17 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa
Newby et al 2004 (112)
Estados Unidos 6-12 meses
1345 nintildeos (670 nintildeas675 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Phillips et al 2004 (113)
Estados Unidos 10 antildeos
141 nintildeas 8-12 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa (plt0001)
Welsh et al 2005 (114)
Estados Unidos 12 meses
10904 nintildeos 2-3 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva Nintildeos con sobrepeso y que consumiacutean 1 a lt 2 bebidasdiacutea (OR20 95CI13-32) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR20 95CI 12-32) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI11-28) Nintildeos obesos que consumiacutean 1
118
alt 2 bebidasdiacutea (OR21 95CI13-33) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR22 95CI 14-37) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI 11-28)
Striegel-Moore 2005 (115)
Estados Unidos 10 antildeos
2371 nintildeas- adolescentes 9-10 hasta 19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas 118light jugos de fruta leches cafeacute teacute
IMC Bebida azucarada incrementa el IMC (p=0005)
Blum et al 2005 (116)
Espantildea 2 antildeos
164 nintildeos Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Warner et al 2006 (117)
Estados Unidos 2 antildeos
354 nintildeos 2 antildeos de edad
IMC Asociacioacuten positiva El consumo de maacutes de una porcioacuten de bebida diaria se asocia con sobrepeso (OR339 95 CI143-807 p=002)
Dubois et al 2007 (118)
Canadaacute 3 antildeos
1944 nintildeos 2-5 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva entre el regular consumo de bebidas entre las comida y el IMC (OR23 IC103-539 plt005)
Jhonson et al 2007 (119)
Inglaterra 4 antildeos
1200 nintildeos 5 antildeos (521) 7 antildeos (682)
Bebidas Grasa corporal
No hay asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y la grasa corporal a los 5 7 o 9 antildeos de edad
Laurson et al 2008 (120)
Estados Unidos 18 meses
268 nintildeos (122 nintildeas 146 nintildeos) 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
Kral et al 2008 (121)
Estados Unidos 4 antildeos
49 nintildeos 3-6 antildeos de edad
Bebidas azucaradas light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt010)
Libuda et al 2008 (122)
Alemania 5 antildeos
244 nintildeos 9-18 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva (p=001) sobre el periacuteodo de estudio de 5 antildeos
Nissinen et al 2009 (123)
Finlandia 21 antildeos
2139 nintildeos (1172 nintildeas967 nintildeos) 3-18 antildeos de edad
Bebidas Cambios en el IMC
El consumo de bebidas en la nintildeez fue directamente asociado con el IMC en mujeres adultas (p=00001) pero no en hombres
119
Fiorito et al 2009 (124)
Estados Unidos 10 antildeos
167 adolescentes 5-15 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos leche
Cambios IMC y grasa corporal
Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas con adiposidad
Lin et al 2009 (125)
Estados Unidos 2 antildeos
365 nintildeos (200 nintildeas165 nintildeos)
Bebidas azucaradas IMC Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas y el IMC (p=0002)
Venselow et al 2009 (126)
Estados Unidos 5 antildeos
2294 adolescentes (1262 nintildeas1032 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas 119light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
120
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Referencia Poblacioacuten
Disentildeo duracioacuten
Intervencioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
James et al 2004 (127) James et al 2007 (128)
644 nintildeos (29 clusters) 7-11 antildeos de edad Inglaterra
Cluster randomized trial 12 meses
Programa sobre nutricioacuten enfocado en el consumo de bebidas y peso corporal en el grupo intervenido
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos vs los controles A los 12 mese el porcentaje de sobrepeso y obesidad incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en el grupo intervenido (diferencia promedio 77 CI 22-131) Despueacutes de 3 antildeos de seguimiento el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 Kgm
2 y disminuyoacute en el grupo
intevenido -001 Kgm2 con una
diferencia promedio de 010 Kgm2
(p=006) El IMC incrementoacute en el grupo control 214 Kgm
2 y en el grupo
intervenido 188 Kgm2 con una
diferencia promedio de 026 Kgm2 (-
007 a 058 p=012)
121
Ebbeling et al 2006 (129)
103 adolescentes (56 mujeres47 hombres) 13-18 antildeos de edad
Randomized controlled trial 25 semanas
Bebidas no caloacutericas en el grupo en tratamiento
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos versus los controles La disminucioacuten en el consumo de bebidas azucaradas reduce significativamente el peso corporal en los obesos IMCgt30 (basal) el cambio neto del IMC -075034 entre grupo en tratamiento
comparado con el grupo control p=003
Jordan et al 2008 (130)
577 nintildeos 9 16 antildeos de
edad
Randomized controlled trial (La seleccioacuten de las escuelas se basoacute en aspectos geograacuteficos e intereacutes de las autoridades) 12 meses
Escuelas incorporadas al programa Medalla de Oro
Cambios en el IMC Disminucioacuten en el consumo de bebidas
Los nintildeos intervenidos al pasar un antildeo bebiacutean menos refrescos por diacutea (excepto bebidas diet) p=0008 El incremento del IMC aumenta significativamente al comparar los grupos (053038 p=005) pero no en
el grupo intervenido (021047p=048)
al cabo de un antildeo
Sichieri et al 2009 (131)
1140 nintildeos (435 intervenidos608 control) 9-12 antildeos de edad Brasil
Randomized controlled trial 7 meses (antildeo escolar)
Programa educativo sobe disminucioacuten del consumo de bebidas azucaradas
Cambios en el IMC y disminucioacuten en el consumo de bebidas
La intervencioacuten en los estudiantes con sobrepeso mostroacute una reduccioacuten del IMC siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa solo para las mujeres para las mujeres (p=0009)
122
3
1 MARCO TEORICO
11 Bebidas
El teacutermino ldquobebidardquo es cualquier liacutequido natural o artificial ingerido por el ser humano
sin embargo es habitualmente utilizado erroacuteneamente para referirse soacutelo a las
bebidas gaseosas yo bebidas alcohoacutelicas dejando fuera de este grupo a bebidas de
alto consumo en las sociedades actuales como los refrescos laacutecteos e infusiones
Seguacuten el Departamento de Agricultura y el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos de Ameacuterica definen las bebidas como cualquier
liacutequido que es ingerido sin embargo el teacutermino es principalmente utilizado para
referirse a los liacutequidos que habitualmente no contienen alcohol (analcohoacutelicas) y que
ademaacutes pueden ir acompantildeados de diferentes sustancias naturales o quiacutemicas que
le dan color y que son endulzados con diversas formas de azuacutecares que aportan o no
caloriacuteas (1)
En Chile el Reglamento Sanitario de los Alimentos utiliza el teacutermino ldquobebidardquo para
referirse a las bebidas gaseosas definieacutendolas como ldquoaquellas elaboradas a base
de agua potable carbonatada o no y adicionadas de una o maacutes de las siguientes
sustancias azuacutecares jugos de fruta extractos vegetales aacutecidos esencias
proteiacutenas sales minerales colorantes y otros aditivos permitidos que no contengan
maacutes de 05 en volumen de alcohol etiacutelico con excepcioacuten de los jarabes los que
podraacuten contener hasta 25 en volumen de alcohol etiacutelicordquo (2) dejando el resto de
las bebidas clasificadas en otros iacutetems correspondientes tambieacuten a liacutequidos como
son leches refrescos jugos de fruta e infusiones (cafeacute teacute y hierbas aromaacuteticas)
4
La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas
cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce
el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como
ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin
embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas
bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute
y leches con sabor (5)
Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo
a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que
endulzan estas bebidas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten
Azucares Definicioacuten
Los azuacutecares o carbohidratos
simples
Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se
conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se
encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga
zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa
(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa
(glucosa maacutes glucosa)
Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que
tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten
celulosa y glucoacutegeno (4)
Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte
integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos
Azuacutecar antildeadido
Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten
y que de manera natural no estaacuten en los alimentos
Jarabe de maiacutez alto en
fructosa
Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso
enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa
5
Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se
encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa
- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido
formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene
principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el
paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido
durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como
inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al
cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)
- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS
(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue
desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a
mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55
y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica
ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante
ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para
estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido
sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)
debido a los efectos metaboacutelicos que provoca
6
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales
siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o
modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento
del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes
comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las
porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos
socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad
Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro
de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico
positivo
Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se
encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que
consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)
estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el
reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor
estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las
bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible
susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las
7
personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en
que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores
del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el
consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los
efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio
Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos
que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas
i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de
caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post
transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el
aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su
mayor disponibilidad entre otros
Incremento del IMC
Aumento de caloriacuteas
ingeridas
Estimulacioacuten del apetito
Efectos de la fructosa
Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables
Adictividad
8
Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un
individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que
consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los
hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir
bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas
posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)
Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior
ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea
proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente
de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la
energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que
sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las
bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto
tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes
encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450
caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue
consumida de forma soacutelida (18)
ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de
los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito
en los individuos
9
Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta
se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es
asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y
grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor
sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas
y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas
en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la
inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal
provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad
pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que
siguen con sensacioacuten de apetito
iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa
Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la
industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al
consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la
presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)
Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)
como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y
adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso
por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de
obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto
debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten
10
de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades
cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que
afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe
evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las
personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un
menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con
fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)
iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El
remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes
poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y
proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente
disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca
consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su
consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios
econoacutemicos para el consumidor (31)
v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos
dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que
produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea
determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos
autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas
azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros
11
mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las
altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades
modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal
en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se
refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto
similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose
que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes
presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos
(3536)
12
13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En
paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las
caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas
bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de
fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un
aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal
fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)
En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas
azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las
uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas
de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los
joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede
alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso
corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos
consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de
escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)
En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de
bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos
13
caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos
vegetales (48)
En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas
azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como
China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se
caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de
agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de
edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)
En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de
bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema
Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional
Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume
diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas
diarias (53-55)
En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo
Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades
entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la
mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea
(56)
14
En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas
azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)
analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran
Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)
aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus
resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor
incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando
las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)
Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo
2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros
de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones
de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer
trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70
millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para
deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)
Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto
consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en
nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten
de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes
del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una
muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el
promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar
15
al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto
(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229
mLdiacutea) (63)
16
14 Exceso de peso en escolares
Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha
existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual
estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64
65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de
personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)
lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la
morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)
En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de
sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio
en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144
paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos
con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias
superiores al 20 (74-78)
En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son
altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de
Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos
presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de
obesidad y 393 de sobrepeso (81)
17
Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados
en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos
Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77
del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el
porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011
(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un
aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)
Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2000 160
2001 170
2002 170
2003 167
2004 173
2005 185
2006 194
2007 218
2008 208
2009 215
2010 231
2011 221
Fuente JUNAEB
18
Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2007 72
2008 77
2009 76
2010 73
2011 82
Fuente JUNAEB
En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a
muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en
aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana
Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las
reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones
evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en
diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten
encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)
Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad
de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio
realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una
prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han
concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)
19
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso
de peso en escolares
El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia
ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos
trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento
de peso u obesidad en este grupo etario
Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una
revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases
de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y
2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y
experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o
superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita
evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los
artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute
enfocada a nintildeos y adolescentes
La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75
89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron
sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten
medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento
(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran
en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)
20
151 Estudios transversales
De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7
informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el
incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten
significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser
nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103
104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95
98 103)
Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo
muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)
provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004
(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el
incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de
bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se
consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo
jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de
pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y
patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos
Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la
calidad de la dieta en los escolares
21
Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron
asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas
(91 95)
Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con
muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron
asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el
consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)
Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con
poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en
Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19
antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos
mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en
033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada
porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria
incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones
duplicaba el riesgo
Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra
obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por
cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en
varones (52)
22
En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a
la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y
adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los
240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)
23
152 Estudios longitudinales
En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio
publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante
19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts
encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa
024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando
por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten
Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses
superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente
para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por
una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre
9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los
escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron
una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de
cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten
entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente
significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea
la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos
como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no
especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento
Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por
Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores
24
ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC
encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados
con sobrepeso
Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos
(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre
el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)
El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos
como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros
que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la
edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo
constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados
sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un
incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron
que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean
bebidas azucaradas en un mes
De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses
(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que
puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no
seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento
del IMC (Anexo Cuadro 5)
25
153 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo
2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de
comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos
se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)
El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007
(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del
2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora
cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el
consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el
desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del
consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y
se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC
Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad
incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en
el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y
disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010
kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido
188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de
este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten
debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de
26
sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del
consumo de bebidas
Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas
seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no
aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer
poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la
eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado
con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los
grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este
estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo
nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de
los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban
Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo
de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que
consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde
usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de
bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos
Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta
Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas
del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y
control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la
27
disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la
reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente
en las nintildeas
El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin
et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante
el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos
La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas
Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas
con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado
obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014
kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia
neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el
cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo
control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6
meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja
tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado
En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran
heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo
de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados
muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas
azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)
28
154 Resumen de los disentildeos analizados
La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la
epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos
contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y
poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten
(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten
y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten
En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que
algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la
talla o porcentaje de grasa corporal
La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de
seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la
Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia
de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)
que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas
Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en
la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo
hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una
informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones
dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban
como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean
29
en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las
bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el
consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los
desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban
generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)
La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en
diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas
que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)
midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean
ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336
cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo
(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso
por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por
Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con
el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)
La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en
entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en
ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104
106 124)
Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el
consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos
30
estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles
factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo
actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y
consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras
La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten
entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola
variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute
como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios
(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han
sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)
En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la
variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el
anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de
los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos
de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono
complejos
Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos
alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas
azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks
frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten
y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se
31
asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y
masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche
Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos
o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)
Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto
contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de
insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario
considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se
produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron
en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las
caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1
antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el
consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)
En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida
sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con
el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la
televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo
de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)
encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo
de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel
educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta
densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor
32
educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir
maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad
(75 110)
Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico
(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta
relacioacuten
Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en
IMC
Bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Aacuterea
NSE
Actividad Fiacutesica
Macrozona
HrsTV-PC
IMC
sexo Edad
Consumo caloacutericoRequeri
miento
Ocupacioacuten jefe hogar
Educacioacuten jefe hogar
33
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el
exceso de peso en escolares
a) Disentildeo y sesgos
La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una
satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en
desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la
ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la
exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el incremento del IMC
Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables
de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de
una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es
difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que
puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea
anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos
prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u
obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de
corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)
A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo
de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o
34
grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la
poblacioacuten base
En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se
entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo
de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser
tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al
(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de
corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora
con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal
provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse
cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden
informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con
los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad
Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea
se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de
aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos
especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de
que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan
azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)
En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos
acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las
35
porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan
a cuestionarios auto-administrados (150)
Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas
investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras
agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas
azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de
porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones
maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real
Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo
habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder
peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo
que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y
subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC
36
b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de
bebidas azucaradas
Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde
ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten
de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un
determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la
proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que
han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular
el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean
de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten
al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal
El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como
caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto
diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y
eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)
El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian
enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya
que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)
Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes
factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de
televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-
154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera
37
dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso
38
17 Aportes a la Salud Puacuteblica
En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se
consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de
consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos
Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de
Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de
escolares
En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que
dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas
informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes
de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el
disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a
traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de
ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten
con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir
impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su
consumo (156-159)
39
Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar
antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo
de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo
40
18 Actividades tesista
La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis
- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada
con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las
encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal
Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario
(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas
- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la
Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y
Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el
Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones
antropomeacutetricas
- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente
documento
- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58
- Elaboracioacuten del documento final de la tesis
41
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN
En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten
directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa
corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento
3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad
Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa
Corporal
42
4 OBJETIVOS
41 Objetivo general
Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e
Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e
interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos
42 Objetivos especiacuteficos
1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y
residencia (urbano-rural)
2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional
3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica
4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser
obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos
43
5 MATERIAL Y METODO
51 Disentildeo de estudio
El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la
utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar
52 Poblacioacuten objetivo
Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes
53 Poblacioacuten de estudio
Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario
2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos
44
54 Muestreo
Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA
2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a
18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con
representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que
cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente
541 Universo y Cobertura del estudio
El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de
edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes
542 Unidad de Anaacutelisis
Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un
procedimiento probabiliacutestico
543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra
La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro
de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el
coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma
rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)
Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de
error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147
individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto
45
seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041
el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)
La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un
potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523
escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste
propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074
escolares
46
55 Variables de estudio
551 Variable respuesta
La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este
iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la
referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se
categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por
el Ministerio de Salud (165166)
Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional
Percentiles Estado Nutricional
Variable dicotoacutemica
lt percentil 10
Enflaquecido
Sin mal nutricioacuten por exceso
Entre el percentil 10 y 85 Normal
Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por
exceso
gtPercentil 95 Obeso
47
552 Variable de Exposicioacuten
La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de
acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo
cuadro 4- 6)
Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten
Tipos de categoriacutea
Componentes
Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar
Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar
bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar
Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar
Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con
azuacutecar
La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera
a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8
b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc
48
Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes
de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas
La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes
de la foacutermula
100_
___
diatotalesCalorias
diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal
Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la
utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares
y una actividad fiacutesica moderada (167)
100___Re
___
nintildeoporcaloacutericoqto
diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten
Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro
categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas
(Cuadro 9)
49
Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas
Ingesta caloacuterica con respecto al
Requerimiento
Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Mayor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica
Menor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Menor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
50
553 Covariables
Sociodemograacuteficas
Sexo Variable dicotoacutemica
Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute
de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional
asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y
los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos
Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable
ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica
(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)
Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de
Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute
la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y
Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)
La variable se categorizoacute en
- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
51
Lugar de Residencia
Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas
fueron (variable nominal)
- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII
Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII
Regiones) Regioacuten Metropolitana
Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable
nominal) Las alternativas fueron
- Urbano y rural
Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los
escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta
quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta
todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por
semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas
se categorizaron de la siguiente manera
- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)
- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)
- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)
- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)
52
Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea
y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los
escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)
Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora
Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los
escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)
53
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten
La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas
ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima
fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el
consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El
cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos
de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos
Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en
a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la
informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los
encuestados
b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la
estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior
captura de la informacioacuten
c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con
el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean
estar en el atlas alimentario
54
d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten
de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el
registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y
entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA
Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las
encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este
teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del
menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente
al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se
recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten
55
57 Procesamiento de la informacioacuten
El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores
del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo
de profesionales nutricionistas
De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas
ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la
informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la
entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los
antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento
Los pasos siguientes fueron
a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos
que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se
observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los
ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten
asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en
centiacutemetros cuacutebicos
b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y
leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que
56
estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten
de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45
c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro
de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida
de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc
Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el
yogurt y productos similares fueron eliminados
d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales
Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se
incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola
normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de
fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes
teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches
descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa
y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes
e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de
consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo
de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto
f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera
las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo
57
g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables
correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de
caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total
diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento
caloacuterico de los escolares
h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados
Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La
clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno
(166)
i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar
dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo
j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad
fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar
frente al computador
58
58 Estrategia de Anaacutelisis
El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea
de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y
medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24
Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual
y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su
probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes
utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)
581 Administracioacuten de datos
Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas
consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de
asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de
frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas
de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)
Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se
identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana
previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el
caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas
de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de
59
imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de
residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables
582 Anaacutelisis descriptivo
Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central
(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la
simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las
frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos
de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado
nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la
complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente
para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes
incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de
Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra
expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser
siempre significativo
Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk
considerando un pgt015 para normalidad
60
583 Anaacutelisis Inferencial
Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por
grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado
nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia
estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney
La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el
coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de
cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en
porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas
azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten
eXBBY 10
Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e
interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron
introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron
las siguientes
X1 Edad
X2 Sexo
X3 Nivel socioeconoacutemico
X4 Aacuterea
61
X5 Macrozona
X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora
X8 CaloriacuteasRequerimiento
El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables
significativas fue el siguiente
EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110
El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute
una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron
significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute
nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las
variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la
mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico
Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con
la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y
14 a 18 antildeos)
Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la
probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten
a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables
62
predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la
estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue
99887766554433221101
XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp
pLog
Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se
utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del
modelo en la siguiente foacutermula
Xe
eXP
1)(
Donde
p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y
X
= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico
residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de
computadora y caloriacuteas sin bebida
Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de
Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de
ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas
azucarada analcohoacutelica
63
FA = (OR-1)
OR
FAP = pe x (OR ndash 1)
pe x (OR-1) + 1
Doacutende
pe = probabilidad de los expuestos
El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata
100 (172)
64
6 ASPECTOS EacuteTICOS
En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la
confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los
resultados de la investigacioacuten es anoacutenima
Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada
una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban
junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los
encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los
procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea
voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno
El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se
realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la
Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile
65
7 RESULTADOS
a Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra
expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual
(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de
14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o
Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares
que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas
rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el
20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes
representados por la zona norte y sur (Tabla 1)
Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra
n M Expandida
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
6-13 antildeos
14-18 antildeos
NSE
Alto
Medio-alto
Medio
Medio-bajo
Bajo
Aacuterea
Urbano
Rural
Macrozona
Norte
Centro Norte
Centro Sur
Sur
Metropolitana
TOTAL
519
555
673
401
106
219
284
361
104
934
140
114
204
192
108
456
1074
4832
5168
6266
3734
987
2039
2644
3361
968
8696
1304
1061
1899
1788
1006
4246
100
1933521
1778451
2401457
1310515
358159
702097
1068338
1282727
300651
3202277
509695
487545
760030
719704
256439
1488255
3711972
66
b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo
reportado por la ETCC
Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90
Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de
escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto
contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares
doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con
azuacutecar (Tabla 2)
Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24
Bebidas Encuesta de Tendencia de
Consumo Cuantificada
Encuesta Recordatoria
24 horas
95
(ICsup-ICinf)
95
(ICsup-ICinf)
Infusiones con azuacutecar
8172
(7639-8704)
5194
(4695-5693)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218
(9000-9437)
7581
(7160-7876)
Leches enteras con azuacutecar 6421
(5996-6846)
2644
(2074-3214)
Leches no enteras con azuacutecar 3228
(2768-3688)
1496
(1176-1816)
67
Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la
ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)
Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo
SEXO
Bebidas Hombres Mujeres
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7824
(6917-8730)
8550
(8158-8942)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210
(8897-9522)
9228
(8934-9523)
Leches enteras con azuacutecar 6850
(6286-7415)
5954
(5360-6549)
Leches no enteras con azuacutecar 3184
(2461-3907)
3276
(2683-3868)
Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451
Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de
mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-
13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente
consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre
los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos
porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta
por la variable edad (Tabla 4)
68
Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad
EDAD
Bebidas 6-13 14-18
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7704
(6953-8455)
9028
(8640-9417)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164
(8864-9464)
9318
(9042-9594)
Leches enteras con azuacutecar 6883
(6343-7423)
5574
(4822-6326)
Leches no enteras con azuacutecar 3562
(2940-4183)
2617
(2042-3191)
Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515
Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia
son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural
de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de
las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla
5)
Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea
AREA
Bebidas Urbano Rural
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
8011
(7410-8611)
9183
(8517-9849)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135
(8882-9388)
9742
(9504-9980)
Leches enteras con azuacutecar 6368
(5885-6852)
6753
(6098-7408)
Leches no enteras con azuacutecar 3356
(2830-3882)
2425
(1772-3078)
Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695
69
Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al
analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del
paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no
muestran diferencias(Tabla 6)
Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
9045
(8397-9694)
8801
(8331-9271)
8574
(7858-9289)
8437
(6998-9876)
7324
(6172-8476)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
9916
(9786-100)
9007
(8419-9596)
9218
(8685-9748)
9730
(9402-100)
9010
(8645-9375)
Leches enteras con azuacutecar 7166
(5781-8552)
5998
(5213-6783)
6370
(5565-7175)
5878
(4192-7563)
6512
(5801-7223)
Leches no enteras con
azuacutecar
3411
(1708-5114)
2658
(1968-3348)
3370
(2407-4333)
1827
(741-2913)
3632
(2807-4456)
Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255
Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes
bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles
socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de
las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico
(Tabla 7)
70
Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel
socioeconoacutemico
Nivel Socioeconoacutemico
Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
6760
(5390-8130)
7831
(7089-8573)
7917
(6388-9446)
8788
(8345-9232)
8924
(8260-9587)
Gaseosas y refrescos
con azuacutecar
8482
(7619-9344)
9193
(8737-9649)
9560
(9273-9848)
9103
(8680-9526)
9434
(8858-100)
Leches enteras con
azuacutecar
6411
(5000-7821)
6060
(5219-6901)
6546
(5515-7577)
6759
(6003-7516)
5390
(4192-6589)
Leches no enteras con
azuacutecar
3713
(2308-5118)
4062
(3265-4859)
3043
(2101-3985)
2796
(200-3592)
3204
(2239-4168)
Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651
El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza
no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados
nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son
principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60
mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las
edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla
8)
Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad
Estado Nutricional
SEXO
95
(IC sup-inf)
EDAD
95
(IC sup-inf)
Hombre Mujer 6-13 14-18
Bajo Peso
28
(028-533)
176
(049-303)
169
(084-254)
343
(-033-720)
Normal
4874
(4104-5643)
5360
(4721-5999)
4457
(3835-5079)
6229
(5606-6987)
Sobrepeso 1728
(1305-2151)
2398
(1944-2852)
2084
(1666-2502)
1985
(1473-2496)
Obeso
3116
(2226-4006)
2064
(1560-2568)
3288
(2559-4016)
1374
(846-1901)
71
Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de
los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)
Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado
nutricional
Estado Nutricional
Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
Infusiones con azuacutecar 8433
(7992-8874)
8385
(7833-8938)
7470
(5833-9106)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298
(9039-9558)
9203
(8712-9694)
9068
(8566-9570)
Leches enteras con azuacutecar 6731
(6217-7244)
6621
(5855-7387)
5632
(4334-6930)
Leches no enteras con azuacutecar 2942
(2435-3448)
3183
(2412-3955)
3848
(2690-5007)
72
c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con
azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con
azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios
Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados
son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400
mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250
mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario
superior a los 100 ml (Tabla 10)
Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de
encuesta alimentaria
Encuesta Tendencia de
Consumo Cuantificado
Encuesta Recordatoria
24 horas
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Infusiones con azuacutecar
254
(127-396)
300
(250-500)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(212-707)
487
(359-644)
Leches enteras con azuacutecar 77
(21-212)
333
(282-401)
Leches no enteras con azuacutecar 98
(26-247)
289
(247-341)
73
No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)
Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y sexo Sexo
Hombre Mujer
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 247
(127-396)
268
(127-390)
084
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
445
(233-742)
396
(176-636)
056
Leches enteras con azuacutecar 6299
(23-211)
88
(22-198)
019
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35-247)
010
La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a
18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y
refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de
mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de
diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad
(p=003) (Tabla 12)
74
Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC
y grupos de edad
Edad
6-13 14-18
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 212
(106-297)
297
(169-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
375
(183-602)
530
(254-777)
003
Leches enteras con azuacutecar 6322
(21-212)
84
(28-197)
044
Leches no enteras con
azuacutecar
84
(24-247)
127
(53-212)
097
Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml
diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la
ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)
Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y aacuterea
Aacuterea
Urbana Rural
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(113-396)
297
(198-495)
004
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(217-707)
362
(147-636)
034
Leches enteras con azuacutecar 75
(23-212)
78
(20-198)
095
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35 -247)
084
75
Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes
con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el
consumo de los escolares de la zona norte (plt001)
Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos
con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco
alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)
Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE
Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto
(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas
mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea
versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)
76
Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Norte C Norte C Sur Sur Metrop
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
169
(106-297)
296
(127-466)
263
(153-424)
392
(254-594)
254
(127-394)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285
(157-676)
424
(247-742)
344
(141-595)
424
(171-636)
495
(247-781)
lt001
Leches enteras con azuacutecar 85
(28-147)
53
(23-176)
45
(15-176)
84
(20-212)
99
(28-297)
013
Leches no enteras con azuacutecar 25
(17-141)
150
(28-247)
113
(39 -212)
127
(47-247)
84
(33-781)
007
Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE
Nivel Socioeconoacutemico
Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(127-297)
198
(84-339)
276
(127-495)
247
(127-396)
339
(212-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424
(282-579)
424
(176-707)
511
(229-736)
381
(189-781)
318
(147-613)
018
Leches enteras con azuacutecar 176
(56-594)
84
(25-198)
92
(28-254)
53
(17-174)
53
(12-169)
091
Leches no enteras con azuacutecar 143
(56-297)
106
(21-247)
78
(26-247)
84
(25-176)
106
(26-176)
001
77
d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el
IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa
en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el
coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002
(Tabla 16)
Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
Infusiones con azuacutecar -004
-013 004 030 -003 -012 006 050
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
004 -001
010 013 007 000 013 002
Leche entera con
azuacutecar
-013
-028 001 008 -022 -038 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar
005
-023 033 073 -002 -031 027 089
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo
modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos
presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo
el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten
inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de
-023 (lt001) en el modelo ajustado
78
Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos
(Tabla 17)
Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en
escolares chilenos
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
6-13 antildeos
Infusiones con azuacutecar -0002
-012 011 096 000 -012 013 099
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001
Leche entera con azuacutecar -020
-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096
14-18 antildeos
Infusiones con azuacutecar -005
-018 008 045 -009 -023 004 019
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
-0006 -008 007 088 001 -080 010 082
Leche entera con azuacutecar -028
-070 014 019 -020 -064 022 034
Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
79
e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso
y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc
de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en
comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio
ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por
otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche
entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si
compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)
Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio
estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)
Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de
sobrepeso y obesidad
BEBIDAS
SOBREPESO OBESIDAD
Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste
OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P
Infusiones con
azuacutecar
085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044
Gaseosas y
refrescos con azuacutecar
086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002
Leche entera con
azuacutecar
102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005
Leche no entera con
azuacutecar
147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098
Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica
80
f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a
un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados
Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de
obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones
diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta
exposicioacuten
Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la
poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara
la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados (Tabla 19)
Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad
Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos
Porcentaje
(95 CI)
3 oacute maacutes porciones de bebidas
gaseosas yo refrescos azucarados
FA
12
(967-1488)
FAP 35
(-24-94)
FA= Factor Atribuible
FAP=Factor Atribuible Poblacional
81
8 DISCUSIOacuteN
Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo
en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten
diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se
evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de
los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto
consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad
de los escolares consumen diariamente estos productos
La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los
escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido
observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como
Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)
En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y
cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y
638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en
preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas
azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente
investigacioacuten
Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han
comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras
82
que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en
Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)
Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de
la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas
gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores
chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino
regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)
El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al
reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar
porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de
consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como
promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido
afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han
trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas
estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en
la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores
Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el
66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las
bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado
en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan
83
18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y
mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)
La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de
azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten
Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales
diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas
saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se
encuentran las bebidas azucaradas
En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos
azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares
chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por
maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los
300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada
en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la
Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas
bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que
se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en
escolares
Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones
menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar
dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico
84
ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida
alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos
veces al diacutea a la hora del desayuno yu once
Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son
consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50
de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de
laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los
escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)
Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al
encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se
informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores
cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la
presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por
debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad
escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos
productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo
sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)
En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de
bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En
paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan
que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en
85
EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de
250 cm3 (92 103)
Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los
obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la
utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas
azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de
dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los
investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen
bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera
los refrescos o jugos azucarados
Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades
mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo
puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos
fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el
efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten
que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta
temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten
de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con
las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las
relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en
86
escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento
importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)
Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos
que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en
general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor
saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no
laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es
consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se
encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de
bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que
puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido
confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de
productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades
cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento
del IMC (182)
Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados
publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran
Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en
el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL
de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso
(99)
87
Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos
encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean
bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y
escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas
diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden
explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas
que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las
bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC
(122 183)
Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen
como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo
observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)
Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de
obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad
en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o
refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de
bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos
destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses
como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar
88
este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando
impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)
Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional
representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada
por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las
metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la
metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las
herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza
individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las
mismas
La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a
nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir
los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que
permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron
tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la
ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas
Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten
causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya
que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se
sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan
obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y
89
que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas
azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten
Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas
ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de
su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable
que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con
tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta
(187)
Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o
encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten
provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas
que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados
artificialmente
Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al
20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de
replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que
esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios
del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas
temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los
reportados en otras eacutepocas del antildeo
90
Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria
utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en
la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia
existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de
consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24
subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas
A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos
futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute
importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas
azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas
tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida
91
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113
ANEXOS
114
Cuadro 4 Estudios transversales
Referencia Lugar Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten
Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Bandini et al 1999 (89)
Estados Unidos
43 (23 nintildeas 20 nintildeos) 22 no obesos - 21 obesos
Bebidas Porcentaje grasa corporal
No hay diferencias significativas entre grupos
Andersen et al 2000 (90)
Noruega 3139 (1609 nintildeas1530 nintildeos) 8-14 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt10)
Forshee et al 2003 (80)
Estados Unidos
3311 nintildeos y adolescentes (1624 mujeres1687 hombres) 6-19 antildeos de edad
Bebidas bebidas diet jugos de fruta leche
IMC Positiva asociacioacuten no significativa entre IMC y bebidas light
Giamanttei et al 2003 (92)
Estados Unidos
385 nintildeos (199 nintildeas186 nintildeos) 11-13 antildeos de edad
Bebidas IMC Grasa corporal
Los que consumiacutean ge 3 bebidas al diacutea teniacutean un IMCz de 051 maacutes alto (95CI017-085p=0003) y teniacutean mayor probabilidad de tener un IMC igual o superior al percentil 85 de los que consumiacutean menos de tres bebidas al diacutea (581 vs 332 p =0006) OR146 (CI 102-210)
Gillis et al 2003(93)
Canadaacute 181 nintildeos y adolescentes (106 mujeres 75 hombres) 91 obesos-90 no obesos
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Los obesos consumiacutean maacutes bebidas azucaradas que los no obesos (plt0002)
Ariza et al 2004 (94)
Estados Unidos
250 adolescentes (123 nintildeas127 nintildeos) 5-6 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leche
Peso para la talla Asociacioacuten positiva significativa Nintildeos con mayor consumo diario de bebidas tuvieron maacutes sobrepeso que los que teniacutean menor consumo (OR37 95 CI 12-110)
Forshee et al 2004 (95)
Estados Unidos
2216 adolescentes 12-16 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta cafeacute teacute vino
IMC Asociacioacuten positiva no significativa entre el consumo regular de bebidas y el IMC
115
Overby et al 2004 (96)
Noruega 2206 nintildeos Bebida jugos leche IMC No se encontraron diferencias altas o bajas entre el azuacutecar consumida y el IMC excepto entre nintildeas de 8 grado (p=0013) y entre los hombres de 4 antildeos de edad (p=0055)
OrsquoConnor et al 2006 (97)
Estados Unidos
1160 nintildeos (581 nintildeas579 nintildeos)
Bebidas jugos de fruta leches solas y con sabor
IMC No hay diferencias significativas entre el consumo de bebidas y el peso de los escolares
Larowe et al 2007 (98)
Estados Unidos
1334 nintildeos y adolescentes 2-5 antildeos de edad 6-11 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leches cafeacute te agua
IMC En los nintildeos de 6-11 antildeos el IMC es significativamente alto en agua y bebidas azucaradas comparada con la leche y bebidas light plt005
Gibson et al 2007 (99)
Gran Bretantildea
1294 nintildeos y adolescentes 7-18 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Un consumo equivalente a 870 ml de bebidas se asocioacute con aumento significativo con sobrepeso (OR167 IC104-266 p= 0033)
Linardakis et al 2008 (100)
Creta 856 nintildeos 4-7 antildeos de edad
Bebidas IMC Los nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas teniacutean mas altos niveles de IMC y dos veces mas riesgo de tener sobrepeso u obesidad (OR 235p=0023)
Mahmood et al 2008 (101)
Dubai 275 nintildeas 10-22 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt05)
Denova-Gutierrez et al 2008 (53)
Meacutexico 1055 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) adicional de bebidas los adolescentes incrementan en 033 su IMC (plt0001) La probabilidad de ser obeso aumenta por cada porcioacuten de bebida consumida (OR155 CI 132-180)
Jimeacutemez-Aguilar et al 2009 (52)
Meacutexico 10689 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) de bebidas el IMC en varones incrementaba en 017 puntos (95CI002-032p=003)
116
Goacutemez-Martiacutenez et al 2009 (102)
Espantildea 1523 adolescentes (755 nintildeas768 nintildeos) 13-185 antildeos de edad
Bebidas azucarados IMC No hay diferencias significativas entre grupos
Bremer et al 2009 (103)
Estados Unidos
6967 adolescentes 12-19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas(bebidas o jugos endulzados con endulzantes artificiales no fueron incluidos)
IMC Cada porcioacuten adicional (250 gramos) consumido por diacutea se asocioacute con un aumento de 090 percentil del IMC por edad (plt001)
Collison et al 2010 (75)
Arabia Saudita
4400 nintildeas5033 nintildeos 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC IMC se asocioacute positivamente con el consumo de bebidas azucaradas en nintildeos plt0001
0rsquoNeil et al 2010 (104)
Estados Unidos
3939 adolescentes 12-18 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC No hay diferencias significativas entre grupos Ajustaron por energiacutea ingerida
Rizwan et al 2010 (105)
Pakistaacuten 339 adolescentes 11-17 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Sobrepeso y obesidad fue mayor en nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas (OR359CI118-1087)
Valente et al 2010 (106)
Portugal 1675 nintildeos Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa entre grupos
117
Cuadro 5 Estudios Longitudinales
Referencia Lugar seguimiento
Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Ludwing et al 2001 (107)
Estados Unidos 19 meses
548 nintildeos (263 nintildeas285 nintildeos) 117plusmn08 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva significativa Por cada porcioacuten adicional de bebida incrementa el IMC (hombres= 02495CI010-039p=003) y frecuencia de obesidad (OR160 95 CI114-224 p=002
Sugimori et al 2003 (108)
Japoacuten 3 antildeos
8170 nintildeos (3994 nintildeas4176 nintildeos) 3-6 antildeos de edad
Bebidas jugos
IMC No hubo asociacioacuten significativa con las bebidas azucaradas (p=0335) pero si en jugos (p=0002) y teacute verde (plt00001)
Nicklas et al 2003 (109)
Estados Unidos 21 antildeos
1562 nintildeos 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas IMC Positiva asociacioacuten entre bebidas e IMC (plt0001)
Berkey et al 2004 (110)
Estados Unidos 3 antildeos
11654 (6636 nintildeas 5067 nintildeos) 9-14 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos de fruta leche
Cambios en el IMC
Consumo de bebidas fue asociado con aumento pequentildeo del IMC durante el antildeo de estudio (nintildeos +003 kgm
2 por porcioacuten diaria p=004
nintildeas +002 kgm2 p= 0096)
Kvavvik et al 2004 (111)
Noruega 8 antildeos
443 adolescentes (236 nintildeas207 nintildeos) 11-17 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa
Newby et al 2004 (112)
Estados Unidos 6-12 meses
1345 nintildeos (670 nintildeas675 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Phillips et al 2004 (113)
Estados Unidos 10 antildeos
141 nintildeas 8-12 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa (plt0001)
Welsh et al 2005 (114)
Estados Unidos 12 meses
10904 nintildeos 2-3 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva Nintildeos con sobrepeso y que consumiacutean 1 a lt 2 bebidasdiacutea (OR20 95CI13-32) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR20 95CI 12-32) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI11-28) Nintildeos obesos que consumiacutean 1
118
alt 2 bebidasdiacutea (OR21 95CI13-33) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR22 95CI 14-37) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI 11-28)
Striegel-Moore 2005 (115)
Estados Unidos 10 antildeos
2371 nintildeas- adolescentes 9-10 hasta 19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas 118light jugos de fruta leches cafeacute teacute
IMC Bebida azucarada incrementa el IMC (p=0005)
Blum et al 2005 (116)
Espantildea 2 antildeos
164 nintildeos Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Warner et al 2006 (117)
Estados Unidos 2 antildeos
354 nintildeos 2 antildeos de edad
IMC Asociacioacuten positiva El consumo de maacutes de una porcioacuten de bebida diaria se asocia con sobrepeso (OR339 95 CI143-807 p=002)
Dubois et al 2007 (118)
Canadaacute 3 antildeos
1944 nintildeos 2-5 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva entre el regular consumo de bebidas entre las comida y el IMC (OR23 IC103-539 plt005)
Jhonson et al 2007 (119)
Inglaterra 4 antildeos
1200 nintildeos 5 antildeos (521) 7 antildeos (682)
Bebidas Grasa corporal
No hay asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y la grasa corporal a los 5 7 o 9 antildeos de edad
Laurson et al 2008 (120)
Estados Unidos 18 meses
268 nintildeos (122 nintildeas 146 nintildeos) 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
Kral et al 2008 (121)
Estados Unidos 4 antildeos
49 nintildeos 3-6 antildeos de edad
Bebidas azucaradas light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt010)
Libuda et al 2008 (122)
Alemania 5 antildeos
244 nintildeos 9-18 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva (p=001) sobre el periacuteodo de estudio de 5 antildeos
Nissinen et al 2009 (123)
Finlandia 21 antildeos
2139 nintildeos (1172 nintildeas967 nintildeos) 3-18 antildeos de edad
Bebidas Cambios en el IMC
El consumo de bebidas en la nintildeez fue directamente asociado con el IMC en mujeres adultas (p=00001) pero no en hombres
119
Fiorito et al 2009 (124)
Estados Unidos 10 antildeos
167 adolescentes 5-15 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos leche
Cambios IMC y grasa corporal
Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas con adiposidad
Lin et al 2009 (125)
Estados Unidos 2 antildeos
365 nintildeos (200 nintildeas165 nintildeos)
Bebidas azucaradas IMC Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas y el IMC (p=0002)
Venselow et al 2009 (126)
Estados Unidos 5 antildeos
2294 adolescentes (1262 nintildeas1032 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas 119light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
120
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Referencia Poblacioacuten
Disentildeo duracioacuten
Intervencioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
James et al 2004 (127) James et al 2007 (128)
644 nintildeos (29 clusters) 7-11 antildeos de edad Inglaterra
Cluster randomized trial 12 meses
Programa sobre nutricioacuten enfocado en el consumo de bebidas y peso corporal en el grupo intervenido
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos vs los controles A los 12 mese el porcentaje de sobrepeso y obesidad incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en el grupo intervenido (diferencia promedio 77 CI 22-131) Despueacutes de 3 antildeos de seguimiento el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 Kgm
2 y disminuyoacute en el grupo
intevenido -001 Kgm2 con una
diferencia promedio de 010 Kgm2
(p=006) El IMC incrementoacute en el grupo control 214 Kgm
2 y en el grupo
intervenido 188 Kgm2 con una
diferencia promedio de 026 Kgm2 (-
007 a 058 p=012)
121
Ebbeling et al 2006 (129)
103 adolescentes (56 mujeres47 hombres) 13-18 antildeos de edad
Randomized controlled trial 25 semanas
Bebidas no caloacutericas en el grupo en tratamiento
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos versus los controles La disminucioacuten en el consumo de bebidas azucaradas reduce significativamente el peso corporal en los obesos IMCgt30 (basal) el cambio neto del IMC -075034 entre grupo en tratamiento
comparado con el grupo control p=003
Jordan et al 2008 (130)
577 nintildeos 9 16 antildeos de
edad
Randomized controlled trial (La seleccioacuten de las escuelas se basoacute en aspectos geograacuteficos e intereacutes de las autoridades) 12 meses
Escuelas incorporadas al programa Medalla de Oro
Cambios en el IMC Disminucioacuten en el consumo de bebidas
Los nintildeos intervenidos al pasar un antildeo bebiacutean menos refrescos por diacutea (excepto bebidas diet) p=0008 El incremento del IMC aumenta significativamente al comparar los grupos (053038 p=005) pero no en
el grupo intervenido (021047p=048)
al cabo de un antildeo
Sichieri et al 2009 (131)
1140 nintildeos (435 intervenidos608 control) 9-12 antildeos de edad Brasil
Randomized controlled trial 7 meses (antildeo escolar)
Programa educativo sobe disminucioacuten del consumo de bebidas azucaradas
Cambios en el IMC y disminucioacuten en el consumo de bebidas
La intervencioacuten en los estudiantes con sobrepeso mostroacute una reduccioacuten del IMC siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa solo para las mujeres para las mujeres (p=0009)
122
4
La mayoriacutea de las bebidas consumidas por los seres humanos contienen altas
cantidades de azuacutecar para dar gusto y placer a traveacutes de la satisfaccioacuten que produce
el consumo del sabor dulce (3) Estas son nombradas indistintamente como
ldquobebidas azucaradasrdquo (4) Actualmente no existe consenso sobre dicho teacutermino sin
embargo algunos paiacuteses incluyen bajo esta expresioacuten a las bebidas alcohoacutelicas
bebidas energeacuteticas bebidas deportivas bebidas de fruta agua enriquecida teacute cafeacute
y leches con sabor (5)
Basado en la clasificacioacuten de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (6) y de acuerdo
a su composicioacuten se elaboroacute una tabla con los distintos tipos de azuacutecares que
endulzan estas bebidas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Definicioacuten azucares de acuerdo a su composicioacuten
Azucares Definicioacuten
Los azuacutecares o carbohidratos
simples
Se refieren a los monosacaacuteridos y disacaacuteridos Como monosacaacuteridos se
conoce la glucosa galactosa y fructosa Esta uacuteltima es la maacutes comuacuten y se
encuentra principalmente en las frutas y en algunas verduras (betarraga
zanahoria tomate etc) (4) Entre los disacaacuteridos se encuentra la sacarosa
(glucosa maacutes fructosa) la lactosa (glucosa maacutes galactosa) y la maltosa
(glucosa maacutes glucosa)
Carbohidratos complejos Teacutecnicamente se considera hidrato de carbono complejo a cualquiera que
tenga 3 oacute maacutes moleacuteculas Entre los maacutes importantes se destaca el almidoacuten
celulosa y glucoacutegeno (4)
Azuacutecar de origen natural Los que naturalmente (sin la intervencioacuten del hombre) forman parte
integrante de la fruta hortalizas y productos laacutecteos
Azuacutecar antildeadido
Los que son incorporados a los alimentos o bebidas durante su elaboracioacuten
y que de manera natural no estaacuten en los alimentos
Jarabe de maiacutez alto en
fructosa
Se produce a partir del jarabe de maiacutez que a traveacutes de proceso
enzimaacuteticos aumentan su contenido de fructosa
5
Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se
encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa
- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido
formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene
principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el
paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido
durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como
inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al
cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)
- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS
(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue
desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a
mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55
y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica
ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante
ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para
estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido
sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)
debido a los efectos metaboacutelicos que provoca
6
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales
siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o
modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento
del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes
comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las
porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos
socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad
Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro
de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico
positivo
Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se
encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que
consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)
estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el
reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor
estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las
bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible
susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las
7
personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en
que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores
del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el
consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los
efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio
Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos
que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas
i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de
caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post
transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el
aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su
mayor disponibilidad entre otros
Incremento del IMC
Aumento de caloriacuteas
ingeridas
Estimulacioacuten del apetito
Efectos de la fructosa
Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables
Adictividad
8
Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un
individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que
consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los
hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir
bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas
posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)
Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior
ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea
proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente
de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la
energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que
sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las
bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto
tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes
encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450
caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue
consumida de forma soacutelida (18)
ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de
los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito
en los individuos
9
Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta
se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es
asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y
grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor
sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas
y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas
en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la
inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal
provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad
pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que
siguen con sensacioacuten de apetito
iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa
Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la
industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al
consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la
presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)
Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)
como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y
adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso
por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de
obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto
debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten
10
de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades
cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que
afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe
evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las
personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un
menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con
fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)
iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El
remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes
poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y
proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente
disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca
consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su
consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios
econoacutemicos para el consumidor (31)
v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos
dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que
produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea
determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos
autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas
azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros
11
mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las
altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades
modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal
en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se
refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto
similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose
que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes
presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos
(3536)
12
13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En
paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las
caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas
bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de
fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un
aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal
fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)
En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas
azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las
uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas
de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los
joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede
alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso
corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos
consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de
escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)
En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de
bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos
13
caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos
vegetales (48)
En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas
azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como
China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se
caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de
agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de
edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)
En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de
bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema
Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional
Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume
diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas
diarias (53-55)
En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo
Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades
entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la
mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea
(56)
14
En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas
azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)
analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran
Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)
aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus
resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor
incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando
las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)
Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo
2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros
de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones
de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer
trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70
millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para
deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)
Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto
consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en
nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten
de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes
del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una
muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el
promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar
15
al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto
(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229
mLdiacutea) (63)
16
14 Exceso de peso en escolares
Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha
existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual
estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64
65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de
personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)
lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la
morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)
En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de
sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio
en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144
paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos
con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias
superiores al 20 (74-78)
En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son
altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de
Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos
presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de
obesidad y 393 de sobrepeso (81)
17
Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados
en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos
Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77
del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el
porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011
(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un
aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)
Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2000 160
2001 170
2002 170
2003 167
2004 173
2005 185
2006 194
2007 218
2008 208
2009 215
2010 231
2011 221
Fuente JUNAEB
18
Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2007 72
2008 77
2009 76
2010 73
2011 82
Fuente JUNAEB
En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a
muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en
aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana
Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las
reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones
evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en
diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten
encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)
Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad
de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio
realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una
prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han
concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)
19
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso
de peso en escolares
El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia
ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos
trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento
de peso u obesidad en este grupo etario
Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una
revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases
de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y
2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y
experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o
superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita
evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los
artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute
enfocada a nintildeos y adolescentes
La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75
89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron
sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten
medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento
(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran
en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)
20
151 Estudios transversales
De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7
informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el
incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten
significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser
nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103
104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95
98 103)
Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo
muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)
provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004
(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el
incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de
bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se
consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo
jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de
pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y
patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos
Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la
calidad de la dieta en los escolares
21
Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron
asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas
(91 95)
Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con
muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron
asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el
consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)
Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con
poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en
Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19
antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos
mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en
033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada
porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria
incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones
duplicaba el riesgo
Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra
obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por
cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en
varones (52)
22
En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a
la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y
adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los
240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)
23
152 Estudios longitudinales
En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio
publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante
19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts
encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa
024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando
por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten
Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses
superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente
para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por
una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre
9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los
escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron
una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de
cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten
entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente
significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea
la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos
como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no
especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento
Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por
Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores
24
ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC
encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados
con sobrepeso
Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos
(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre
el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)
El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos
como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros
que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la
edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo
constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados
sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un
incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron
que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean
bebidas azucaradas en un mes
De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses
(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que
puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no
seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento
del IMC (Anexo Cuadro 5)
25
153 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo
2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de
comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos
se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)
El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007
(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del
2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora
cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el
consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el
desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del
consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y
se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC
Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad
incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en
el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y
disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010
kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido
188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de
este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten
debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de
26
sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del
consumo de bebidas
Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas
seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no
aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer
poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la
eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado
con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los
grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este
estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo
nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de
los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban
Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo
de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que
consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde
usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de
bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos
Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta
Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas
del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y
control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la
27
disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la
reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente
en las nintildeas
El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin
et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante
el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos
La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas
Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas
con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado
obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014
kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia
neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el
cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo
control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6
meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja
tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado
En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran
heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo
de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados
muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas
azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)
28
154 Resumen de los disentildeos analizados
La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la
epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos
contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y
poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten
(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten
y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten
En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que
algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la
talla o porcentaje de grasa corporal
La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de
seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la
Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia
de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)
que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas
Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en
la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo
hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una
informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones
dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban
como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean
29
en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las
bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el
consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los
desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban
generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)
La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en
diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas
que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)
midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean
ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336
cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo
(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso
por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por
Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con
el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)
La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en
entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en
ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104
106 124)
Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el
consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos
30
estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles
factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo
actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y
consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras
La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten
entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola
variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute
como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios
(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han
sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)
En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la
variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el
anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de
los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos
de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono
complejos
Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos
alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas
azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks
frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten
y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se
31
asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y
masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche
Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos
o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)
Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto
contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de
insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario
considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se
produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron
en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las
caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1
antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el
consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)
En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida
sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con
el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la
televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo
de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)
encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo
de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel
educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta
densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor
32
educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir
maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad
(75 110)
Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico
(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta
relacioacuten
Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en
IMC
Bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Aacuterea
NSE
Actividad Fiacutesica
Macrozona
HrsTV-PC
IMC
sexo Edad
Consumo caloacutericoRequeri
miento
Ocupacioacuten jefe hogar
Educacioacuten jefe hogar
33
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el
exceso de peso en escolares
a) Disentildeo y sesgos
La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una
satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en
desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la
ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la
exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el incremento del IMC
Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables
de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de
una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es
difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que
puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea
anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos
prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u
obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de
corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)
A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo
de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o
34
grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la
poblacioacuten base
En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se
entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo
de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser
tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al
(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de
corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora
con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal
provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse
cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden
informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con
los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad
Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea
se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de
aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos
especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de
que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan
azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)
En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos
acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las
35
porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan
a cuestionarios auto-administrados (150)
Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas
investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras
agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas
azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de
porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones
maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real
Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo
habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder
peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo
que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y
subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC
36
b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de
bebidas azucaradas
Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde
ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten
de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un
determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la
proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que
han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular
el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean
de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten
al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal
El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como
caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto
diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y
eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)
El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian
enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya
que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)
Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes
factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de
televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-
154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera
37
dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso
38
17 Aportes a la Salud Puacuteblica
En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se
consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de
consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos
Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de
Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de
escolares
En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que
dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas
informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes
de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el
disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a
traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de
ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten
con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir
impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su
consumo (156-159)
39
Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar
antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo
de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo
40
18 Actividades tesista
La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis
- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada
con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las
encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal
Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario
(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas
- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la
Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y
Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el
Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones
antropomeacutetricas
- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente
documento
- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58
- Elaboracioacuten del documento final de la tesis
41
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN
En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten
directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa
corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento
3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad
Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa
Corporal
42
4 OBJETIVOS
41 Objetivo general
Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e
Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e
interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos
42 Objetivos especiacuteficos
1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y
residencia (urbano-rural)
2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional
3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica
4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser
obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos
43
5 MATERIAL Y METODO
51 Disentildeo de estudio
El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la
utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar
52 Poblacioacuten objetivo
Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes
53 Poblacioacuten de estudio
Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario
2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos
44
54 Muestreo
Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA
2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a
18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con
representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que
cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente
541 Universo y Cobertura del estudio
El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de
edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes
542 Unidad de Anaacutelisis
Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un
procedimiento probabiliacutestico
543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra
La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro
de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el
coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma
rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)
Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de
error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147
individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto
45
seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041
el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)
La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un
potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523
escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste
propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074
escolares
46
55 Variables de estudio
551 Variable respuesta
La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este
iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la
referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se
categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por
el Ministerio de Salud (165166)
Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional
Percentiles Estado Nutricional
Variable dicotoacutemica
lt percentil 10
Enflaquecido
Sin mal nutricioacuten por exceso
Entre el percentil 10 y 85 Normal
Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por
exceso
gtPercentil 95 Obeso
47
552 Variable de Exposicioacuten
La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de
acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo
cuadro 4- 6)
Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten
Tipos de categoriacutea
Componentes
Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar
Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar
bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar
Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar
Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con
azuacutecar
La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera
a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8
b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc
48
Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes
de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas
La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes
de la foacutermula
100_
___
diatotalesCalorias
diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal
Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la
utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares
y una actividad fiacutesica moderada (167)
100___Re
___
nintildeoporcaloacutericoqto
diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten
Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro
categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas
(Cuadro 9)
49
Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas
Ingesta caloacuterica con respecto al
Requerimiento
Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Mayor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica
Menor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Menor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
50
553 Covariables
Sociodemograacuteficas
Sexo Variable dicotoacutemica
Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute
de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional
asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y
los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos
Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable
ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica
(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)
Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de
Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute
la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y
Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)
La variable se categorizoacute en
- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
51
Lugar de Residencia
Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas
fueron (variable nominal)
- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII
Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII
Regiones) Regioacuten Metropolitana
Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable
nominal) Las alternativas fueron
- Urbano y rural
Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los
escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta
quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta
todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por
semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas
se categorizaron de la siguiente manera
- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)
- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)
- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)
- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)
52
Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea
y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los
escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)
Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora
Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los
escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)
53
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten
La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas
ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima
fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el
consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El
cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos
de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos
Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en
a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la
informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los
encuestados
b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la
estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior
captura de la informacioacuten
c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con
el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean
estar en el atlas alimentario
54
d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten
de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el
registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y
entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA
Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las
encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este
teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del
menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente
al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se
recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten
55
57 Procesamiento de la informacioacuten
El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores
del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo
de profesionales nutricionistas
De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas
ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la
informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la
entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los
antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento
Los pasos siguientes fueron
a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos
que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se
observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los
ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten
asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en
centiacutemetros cuacutebicos
b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y
leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que
56
estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten
de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45
c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro
de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida
de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc
Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el
yogurt y productos similares fueron eliminados
d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales
Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se
incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola
normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de
fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes
teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches
descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa
y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes
e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de
consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo
de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto
f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera
las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo
57
g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables
correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de
caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total
diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento
caloacuterico de los escolares
h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados
Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La
clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno
(166)
i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar
dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo
j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad
fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar
frente al computador
58
58 Estrategia de Anaacutelisis
El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea
de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y
medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24
Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual
y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su
probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes
utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)
581 Administracioacuten de datos
Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas
consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de
asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de
frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas
de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)
Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se
identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana
previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el
caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas
de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de
59
imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de
residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables
582 Anaacutelisis descriptivo
Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central
(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la
simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las
frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos
de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado
nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la
complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente
para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes
incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de
Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra
expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser
siempre significativo
Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk
considerando un pgt015 para normalidad
60
583 Anaacutelisis Inferencial
Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por
grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado
nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia
estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney
La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el
coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de
cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en
porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas
azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten
eXBBY 10
Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e
interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron
introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron
las siguientes
X1 Edad
X2 Sexo
X3 Nivel socioeconoacutemico
X4 Aacuterea
61
X5 Macrozona
X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora
X8 CaloriacuteasRequerimiento
El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables
significativas fue el siguiente
EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110
El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute
una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron
significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute
nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las
variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la
mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico
Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con
la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y
14 a 18 antildeos)
Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la
probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten
a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables
62
predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la
estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue
99887766554433221101
XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp
pLog
Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se
utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del
modelo en la siguiente foacutermula
Xe
eXP
1)(
Donde
p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y
X
= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico
residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de
computadora y caloriacuteas sin bebida
Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de
Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de
ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas
azucarada analcohoacutelica
63
FA = (OR-1)
OR
FAP = pe x (OR ndash 1)
pe x (OR-1) + 1
Doacutende
pe = probabilidad de los expuestos
El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata
100 (172)
64
6 ASPECTOS EacuteTICOS
En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la
confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los
resultados de la investigacioacuten es anoacutenima
Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada
una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban
junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los
encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los
procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea
voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno
El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se
realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la
Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile
65
7 RESULTADOS
a Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra
expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual
(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de
14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o
Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares
que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas
rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el
20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes
representados por la zona norte y sur (Tabla 1)
Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra
n M Expandida
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
6-13 antildeos
14-18 antildeos
NSE
Alto
Medio-alto
Medio
Medio-bajo
Bajo
Aacuterea
Urbano
Rural
Macrozona
Norte
Centro Norte
Centro Sur
Sur
Metropolitana
TOTAL
519
555
673
401
106
219
284
361
104
934
140
114
204
192
108
456
1074
4832
5168
6266
3734
987
2039
2644
3361
968
8696
1304
1061
1899
1788
1006
4246
100
1933521
1778451
2401457
1310515
358159
702097
1068338
1282727
300651
3202277
509695
487545
760030
719704
256439
1488255
3711972
66
b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo
reportado por la ETCC
Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90
Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de
escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto
contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares
doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con
azuacutecar (Tabla 2)
Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24
Bebidas Encuesta de Tendencia de
Consumo Cuantificada
Encuesta Recordatoria
24 horas
95
(ICsup-ICinf)
95
(ICsup-ICinf)
Infusiones con azuacutecar
8172
(7639-8704)
5194
(4695-5693)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218
(9000-9437)
7581
(7160-7876)
Leches enteras con azuacutecar 6421
(5996-6846)
2644
(2074-3214)
Leches no enteras con azuacutecar 3228
(2768-3688)
1496
(1176-1816)
67
Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la
ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)
Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo
SEXO
Bebidas Hombres Mujeres
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7824
(6917-8730)
8550
(8158-8942)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210
(8897-9522)
9228
(8934-9523)
Leches enteras con azuacutecar 6850
(6286-7415)
5954
(5360-6549)
Leches no enteras con azuacutecar 3184
(2461-3907)
3276
(2683-3868)
Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451
Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de
mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-
13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente
consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre
los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos
porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta
por la variable edad (Tabla 4)
68
Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad
EDAD
Bebidas 6-13 14-18
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7704
(6953-8455)
9028
(8640-9417)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164
(8864-9464)
9318
(9042-9594)
Leches enteras con azuacutecar 6883
(6343-7423)
5574
(4822-6326)
Leches no enteras con azuacutecar 3562
(2940-4183)
2617
(2042-3191)
Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515
Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia
son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural
de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de
las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla
5)
Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea
AREA
Bebidas Urbano Rural
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
8011
(7410-8611)
9183
(8517-9849)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135
(8882-9388)
9742
(9504-9980)
Leches enteras con azuacutecar 6368
(5885-6852)
6753
(6098-7408)
Leches no enteras con azuacutecar 3356
(2830-3882)
2425
(1772-3078)
Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695
69
Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al
analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del
paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no
muestran diferencias(Tabla 6)
Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
9045
(8397-9694)
8801
(8331-9271)
8574
(7858-9289)
8437
(6998-9876)
7324
(6172-8476)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
9916
(9786-100)
9007
(8419-9596)
9218
(8685-9748)
9730
(9402-100)
9010
(8645-9375)
Leches enteras con azuacutecar 7166
(5781-8552)
5998
(5213-6783)
6370
(5565-7175)
5878
(4192-7563)
6512
(5801-7223)
Leches no enteras con
azuacutecar
3411
(1708-5114)
2658
(1968-3348)
3370
(2407-4333)
1827
(741-2913)
3632
(2807-4456)
Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255
Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes
bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles
socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de
las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico
(Tabla 7)
70
Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel
socioeconoacutemico
Nivel Socioeconoacutemico
Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
6760
(5390-8130)
7831
(7089-8573)
7917
(6388-9446)
8788
(8345-9232)
8924
(8260-9587)
Gaseosas y refrescos
con azuacutecar
8482
(7619-9344)
9193
(8737-9649)
9560
(9273-9848)
9103
(8680-9526)
9434
(8858-100)
Leches enteras con
azuacutecar
6411
(5000-7821)
6060
(5219-6901)
6546
(5515-7577)
6759
(6003-7516)
5390
(4192-6589)
Leches no enteras con
azuacutecar
3713
(2308-5118)
4062
(3265-4859)
3043
(2101-3985)
2796
(200-3592)
3204
(2239-4168)
Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651
El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza
no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados
nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son
principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60
mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las
edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla
8)
Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad
Estado Nutricional
SEXO
95
(IC sup-inf)
EDAD
95
(IC sup-inf)
Hombre Mujer 6-13 14-18
Bajo Peso
28
(028-533)
176
(049-303)
169
(084-254)
343
(-033-720)
Normal
4874
(4104-5643)
5360
(4721-5999)
4457
(3835-5079)
6229
(5606-6987)
Sobrepeso 1728
(1305-2151)
2398
(1944-2852)
2084
(1666-2502)
1985
(1473-2496)
Obeso
3116
(2226-4006)
2064
(1560-2568)
3288
(2559-4016)
1374
(846-1901)
71
Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de
los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)
Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado
nutricional
Estado Nutricional
Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
Infusiones con azuacutecar 8433
(7992-8874)
8385
(7833-8938)
7470
(5833-9106)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298
(9039-9558)
9203
(8712-9694)
9068
(8566-9570)
Leches enteras con azuacutecar 6731
(6217-7244)
6621
(5855-7387)
5632
(4334-6930)
Leches no enteras con azuacutecar 2942
(2435-3448)
3183
(2412-3955)
3848
(2690-5007)
72
c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con
azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con
azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios
Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados
son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400
mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250
mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario
superior a los 100 ml (Tabla 10)
Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de
encuesta alimentaria
Encuesta Tendencia de
Consumo Cuantificado
Encuesta Recordatoria
24 horas
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Infusiones con azuacutecar
254
(127-396)
300
(250-500)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(212-707)
487
(359-644)
Leches enteras con azuacutecar 77
(21-212)
333
(282-401)
Leches no enteras con azuacutecar 98
(26-247)
289
(247-341)
73
No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)
Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y sexo Sexo
Hombre Mujer
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 247
(127-396)
268
(127-390)
084
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
445
(233-742)
396
(176-636)
056
Leches enteras con azuacutecar 6299
(23-211)
88
(22-198)
019
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35-247)
010
La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a
18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y
refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de
mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de
diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad
(p=003) (Tabla 12)
74
Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC
y grupos de edad
Edad
6-13 14-18
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 212
(106-297)
297
(169-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
375
(183-602)
530
(254-777)
003
Leches enteras con azuacutecar 6322
(21-212)
84
(28-197)
044
Leches no enteras con
azuacutecar
84
(24-247)
127
(53-212)
097
Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml
diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la
ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)
Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y aacuterea
Aacuterea
Urbana Rural
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(113-396)
297
(198-495)
004
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(217-707)
362
(147-636)
034
Leches enteras con azuacutecar 75
(23-212)
78
(20-198)
095
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35 -247)
084
75
Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes
con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el
consumo de los escolares de la zona norte (plt001)
Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos
con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco
alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)
Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE
Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto
(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas
mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea
versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)
76
Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Norte C Norte C Sur Sur Metrop
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
169
(106-297)
296
(127-466)
263
(153-424)
392
(254-594)
254
(127-394)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285
(157-676)
424
(247-742)
344
(141-595)
424
(171-636)
495
(247-781)
lt001
Leches enteras con azuacutecar 85
(28-147)
53
(23-176)
45
(15-176)
84
(20-212)
99
(28-297)
013
Leches no enteras con azuacutecar 25
(17-141)
150
(28-247)
113
(39 -212)
127
(47-247)
84
(33-781)
007
Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE
Nivel Socioeconoacutemico
Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(127-297)
198
(84-339)
276
(127-495)
247
(127-396)
339
(212-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424
(282-579)
424
(176-707)
511
(229-736)
381
(189-781)
318
(147-613)
018
Leches enteras con azuacutecar 176
(56-594)
84
(25-198)
92
(28-254)
53
(17-174)
53
(12-169)
091
Leches no enteras con azuacutecar 143
(56-297)
106
(21-247)
78
(26-247)
84
(25-176)
106
(26-176)
001
77
d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el
IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa
en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el
coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002
(Tabla 16)
Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
Infusiones con azuacutecar -004
-013 004 030 -003 -012 006 050
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
004 -001
010 013 007 000 013 002
Leche entera con
azuacutecar
-013
-028 001 008 -022 -038 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar
005
-023 033 073 -002 -031 027 089
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo
modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos
presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo
el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten
inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de
-023 (lt001) en el modelo ajustado
78
Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos
(Tabla 17)
Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en
escolares chilenos
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
6-13 antildeos
Infusiones con azuacutecar -0002
-012 011 096 000 -012 013 099
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001
Leche entera con azuacutecar -020
-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096
14-18 antildeos
Infusiones con azuacutecar -005
-018 008 045 -009 -023 004 019
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
-0006 -008 007 088 001 -080 010 082
Leche entera con azuacutecar -028
-070 014 019 -020 -064 022 034
Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
79
e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso
y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc
de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en
comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio
ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por
otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche
entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si
compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)
Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio
estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)
Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de
sobrepeso y obesidad
BEBIDAS
SOBREPESO OBESIDAD
Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste
OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P
Infusiones con
azuacutecar
085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044
Gaseosas y
refrescos con azuacutecar
086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002
Leche entera con
azuacutecar
102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005
Leche no entera con
azuacutecar
147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098
Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica
80
f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a
un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados
Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de
obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones
diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta
exposicioacuten
Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la
poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara
la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados (Tabla 19)
Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad
Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos
Porcentaje
(95 CI)
3 oacute maacutes porciones de bebidas
gaseosas yo refrescos azucarados
FA
12
(967-1488)
FAP 35
(-24-94)
FA= Factor Atribuible
FAP=Factor Atribuible Poblacional
81
8 DISCUSIOacuteN
Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo
en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten
diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se
evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de
los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto
consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad
de los escolares consumen diariamente estos productos
La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los
escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido
observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como
Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)
En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y
cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y
638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en
preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas
azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente
investigacioacuten
Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han
comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras
82
que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en
Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)
Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de
la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas
gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores
chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino
regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)
El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al
reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar
porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de
consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como
promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido
afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han
trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas
estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en
la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores
Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el
66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las
bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado
en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan
83
18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y
mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)
La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de
azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten
Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales
diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas
saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se
encuentran las bebidas azucaradas
En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos
azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares
chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por
maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los
300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada
en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la
Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas
bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que
se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en
escolares
Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones
menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar
dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico
84
ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida
alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos
veces al diacutea a la hora del desayuno yu once
Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son
consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50
de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de
laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los
escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)
Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al
encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se
informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores
cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la
presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por
debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad
escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos
productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo
sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)
En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de
bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En
paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan
que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en
85
EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de
250 cm3 (92 103)
Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los
obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la
utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas
azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de
dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los
investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen
bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera
los refrescos o jugos azucarados
Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades
mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo
puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos
fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el
efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten
que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta
temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten
de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con
las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las
relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en
86
escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento
importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)
Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos
que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en
general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor
saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no
laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es
consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se
encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de
bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que
puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido
confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de
productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades
cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento
del IMC (182)
Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados
publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran
Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en
el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL
de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso
(99)
87
Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos
encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean
bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y
escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas
diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden
explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas
que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las
bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC
(122 183)
Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen
como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo
observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)
Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de
obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad
en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o
refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de
bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos
destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses
como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar
88
este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando
impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)
Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional
representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada
por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las
metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la
metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las
herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza
individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las
mismas
La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a
nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir
los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que
permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron
tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la
ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas
Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten
causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya
que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se
sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan
obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y
89
que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas
azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten
Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas
ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de
su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable
que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con
tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta
(187)
Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o
encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten
provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas
que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados
artificialmente
Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al
20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de
replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que
esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios
del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas
temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los
reportados en otras eacutepocas del antildeo
90
Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria
utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en
la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia
existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de
consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24
subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas
A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos
futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute
importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas
azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas
tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida
91
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pescado Rev Chil Nutr 2005 32(2) 102-108
178 Ministerio de SaludINTAVida Chile Guiacutea para una vida saludable Santiago
Ministerio de Salud 2005 Norma 76
179 United States Department of Agriculture United States Department of Health
and Human Services Dietary guidelines for Americans 2000 Washington DC
USDA 2000 httpwwwcnppusdagovPubsDG2000
112
180 Gidding SS Dennison BA Birch LL et al Dietary recommendations for
children and adolescents a guide for practitioners Pediatrics 2006117544ndash59
181 Atalah E Loaiza S Taibo M Estado nutricional en escolares chilenos seguacuten
la referencia NCHS y OMS 2007 Nutr Hosp 2012 27(1) 1-6
182 de Oliveira Otto MC Mozaffarian D Kromhout D Bertoni AG Sibley CT
Jacobs DR Jr et al Dietary intake of saturated fat by food source and incident
cardiovascular disease the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis Am J Clin
Nutr2012 96(2)397-404
183 Gillis LJ amp Bar-Or O (2003) Food away from home sugarsweetened drink
consumption and juvenile obesity J Am Coll Nutr 2003 22 539ndash545
184 Toschke AM Ruckinger S Bohler E Von Kries R Adjusted population
attributable fractions and preventable potential of risk factors for childhood obesity
Public Health Nutr 200710(9)902-6
185 Fletcher JM Frisvold D Tefft N Can Soft Drink Taxes Reduce Population
Weight Contemp Econ Policy 200928(1)23-35
186 Moshfegh AJ Rhodes DG Baer DJ Murayi T Clemens JC Rumpler WV et
al The US Department of Agriculture Automated Multiple-Pass Method reduces
bias in the collection of energy intakes Am J Clin Nutr 200888(2)324-32
187 Hernaacutendez B Velasco-Mondragoacuten H Encuestas transversales Salud puacuteblica
Meacutex 2000 42(5) 447-455
188 Dodd KW Guenther PM Freedman LS Subar AF Kipnis V Midthune D et
al Statistical methods for estimating usual intake of nutrients and foods a review
of the theory J Am Diet Assoc 2006106(10)1640-50
113
ANEXOS
114
Cuadro 4 Estudios transversales
Referencia Lugar Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten
Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Bandini et al 1999 (89)
Estados Unidos
43 (23 nintildeas 20 nintildeos) 22 no obesos - 21 obesos
Bebidas Porcentaje grasa corporal
No hay diferencias significativas entre grupos
Andersen et al 2000 (90)
Noruega 3139 (1609 nintildeas1530 nintildeos) 8-14 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt10)
Forshee et al 2003 (80)
Estados Unidos
3311 nintildeos y adolescentes (1624 mujeres1687 hombres) 6-19 antildeos de edad
Bebidas bebidas diet jugos de fruta leche
IMC Positiva asociacioacuten no significativa entre IMC y bebidas light
Giamanttei et al 2003 (92)
Estados Unidos
385 nintildeos (199 nintildeas186 nintildeos) 11-13 antildeos de edad
Bebidas IMC Grasa corporal
Los que consumiacutean ge 3 bebidas al diacutea teniacutean un IMCz de 051 maacutes alto (95CI017-085p=0003) y teniacutean mayor probabilidad de tener un IMC igual o superior al percentil 85 de los que consumiacutean menos de tres bebidas al diacutea (581 vs 332 p =0006) OR146 (CI 102-210)
Gillis et al 2003(93)
Canadaacute 181 nintildeos y adolescentes (106 mujeres 75 hombres) 91 obesos-90 no obesos
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Los obesos consumiacutean maacutes bebidas azucaradas que los no obesos (plt0002)
Ariza et al 2004 (94)
Estados Unidos
250 adolescentes (123 nintildeas127 nintildeos) 5-6 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leche
Peso para la talla Asociacioacuten positiva significativa Nintildeos con mayor consumo diario de bebidas tuvieron maacutes sobrepeso que los que teniacutean menor consumo (OR37 95 CI 12-110)
Forshee et al 2004 (95)
Estados Unidos
2216 adolescentes 12-16 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta cafeacute teacute vino
IMC Asociacioacuten positiva no significativa entre el consumo regular de bebidas y el IMC
115
Overby et al 2004 (96)
Noruega 2206 nintildeos Bebida jugos leche IMC No se encontraron diferencias altas o bajas entre el azuacutecar consumida y el IMC excepto entre nintildeas de 8 grado (p=0013) y entre los hombres de 4 antildeos de edad (p=0055)
OrsquoConnor et al 2006 (97)
Estados Unidos
1160 nintildeos (581 nintildeas579 nintildeos)
Bebidas jugos de fruta leches solas y con sabor
IMC No hay diferencias significativas entre el consumo de bebidas y el peso de los escolares
Larowe et al 2007 (98)
Estados Unidos
1334 nintildeos y adolescentes 2-5 antildeos de edad 6-11 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leches cafeacute te agua
IMC En los nintildeos de 6-11 antildeos el IMC es significativamente alto en agua y bebidas azucaradas comparada con la leche y bebidas light plt005
Gibson et al 2007 (99)
Gran Bretantildea
1294 nintildeos y adolescentes 7-18 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Un consumo equivalente a 870 ml de bebidas se asocioacute con aumento significativo con sobrepeso (OR167 IC104-266 p= 0033)
Linardakis et al 2008 (100)
Creta 856 nintildeos 4-7 antildeos de edad
Bebidas IMC Los nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas teniacutean mas altos niveles de IMC y dos veces mas riesgo de tener sobrepeso u obesidad (OR 235p=0023)
Mahmood et al 2008 (101)
Dubai 275 nintildeas 10-22 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt05)
Denova-Gutierrez et al 2008 (53)
Meacutexico 1055 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) adicional de bebidas los adolescentes incrementan en 033 su IMC (plt0001) La probabilidad de ser obeso aumenta por cada porcioacuten de bebida consumida (OR155 CI 132-180)
Jimeacutemez-Aguilar et al 2009 (52)
Meacutexico 10689 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) de bebidas el IMC en varones incrementaba en 017 puntos (95CI002-032p=003)
116
Goacutemez-Martiacutenez et al 2009 (102)
Espantildea 1523 adolescentes (755 nintildeas768 nintildeos) 13-185 antildeos de edad
Bebidas azucarados IMC No hay diferencias significativas entre grupos
Bremer et al 2009 (103)
Estados Unidos
6967 adolescentes 12-19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas(bebidas o jugos endulzados con endulzantes artificiales no fueron incluidos)
IMC Cada porcioacuten adicional (250 gramos) consumido por diacutea se asocioacute con un aumento de 090 percentil del IMC por edad (plt001)
Collison et al 2010 (75)
Arabia Saudita
4400 nintildeas5033 nintildeos 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC IMC se asocioacute positivamente con el consumo de bebidas azucaradas en nintildeos plt0001
0rsquoNeil et al 2010 (104)
Estados Unidos
3939 adolescentes 12-18 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC No hay diferencias significativas entre grupos Ajustaron por energiacutea ingerida
Rizwan et al 2010 (105)
Pakistaacuten 339 adolescentes 11-17 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Sobrepeso y obesidad fue mayor en nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas (OR359CI118-1087)
Valente et al 2010 (106)
Portugal 1675 nintildeos Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa entre grupos
117
Cuadro 5 Estudios Longitudinales
Referencia Lugar seguimiento
Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Ludwing et al 2001 (107)
Estados Unidos 19 meses
548 nintildeos (263 nintildeas285 nintildeos) 117plusmn08 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva significativa Por cada porcioacuten adicional de bebida incrementa el IMC (hombres= 02495CI010-039p=003) y frecuencia de obesidad (OR160 95 CI114-224 p=002
Sugimori et al 2003 (108)
Japoacuten 3 antildeos
8170 nintildeos (3994 nintildeas4176 nintildeos) 3-6 antildeos de edad
Bebidas jugos
IMC No hubo asociacioacuten significativa con las bebidas azucaradas (p=0335) pero si en jugos (p=0002) y teacute verde (plt00001)
Nicklas et al 2003 (109)
Estados Unidos 21 antildeos
1562 nintildeos 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas IMC Positiva asociacioacuten entre bebidas e IMC (plt0001)
Berkey et al 2004 (110)
Estados Unidos 3 antildeos
11654 (6636 nintildeas 5067 nintildeos) 9-14 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos de fruta leche
Cambios en el IMC
Consumo de bebidas fue asociado con aumento pequentildeo del IMC durante el antildeo de estudio (nintildeos +003 kgm
2 por porcioacuten diaria p=004
nintildeas +002 kgm2 p= 0096)
Kvavvik et al 2004 (111)
Noruega 8 antildeos
443 adolescentes (236 nintildeas207 nintildeos) 11-17 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa
Newby et al 2004 (112)
Estados Unidos 6-12 meses
1345 nintildeos (670 nintildeas675 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Phillips et al 2004 (113)
Estados Unidos 10 antildeos
141 nintildeas 8-12 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa (plt0001)
Welsh et al 2005 (114)
Estados Unidos 12 meses
10904 nintildeos 2-3 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva Nintildeos con sobrepeso y que consumiacutean 1 a lt 2 bebidasdiacutea (OR20 95CI13-32) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR20 95CI 12-32) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI11-28) Nintildeos obesos que consumiacutean 1
118
alt 2 bebidasdiacutea (OR21 95CI13-33) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR22 95CI 14-37) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI 11-28)
Striegel-Moore 2005 (115)
Estados Unidos 10 antildeos
2371 nintildeas- adolescentes 9-10 hasta 19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas 118light jugos de fruta leches cafeacute teacute
IMC Bebida azucarada incrementa el IMC (p=0005)
Blum et al 2005 (116)
Espantildea 2 antildeos
164 nintildeos Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Warner et al 2006 (117)
Estados Unidos 2 antildeos
354 nintildeos 2 antildeos de edad
IMC Asociacioacuten positiva El consumo de maacutes de una porcioacuten de bebida diaria se asocia con sobrepeso (OR339 95 CI143-807 p=002)
Dubois et al 2007 (118)
Canadaacute 3 antildeos
1944 nintildeos 2-5 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva entre el regular consumo de bebidas entre las comida y el IMC (OR23 IC103-539 plt005)
Jhonson et al 2007 (119)
Inglaterra 4 antildeos
1200 nintildeos 5 antildeos (521) 7 antildeos (682)
Bebidas Grasa corporal
No hay asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y la grasa corporal a los 5 7 o 9 antildeos de edad
Laurson et al 2008 (120)
Estados Unidos 18 meses
268 nintildeos (122 nintildeas 146 nintildeos) 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
Kral et al 2008 (121)
Estados Unidos 4 antildeos
49 nintildeos 3-6 antildeos de edad
Bebidas azucaradas light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt010)
Libuda et al 2008 (122)
Alemania 5 antildeos
244 nintildeos 9-18 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva (p=001) sobre el periacuteodo de estudio de 5 antildeos
Nissinen et al 2009 (123)
Finlandia 21 antildeos
2139 nintildeos (1172 nintildeas967 nintildeos) 3-18 antildeos de edad
Bebidas Cambios en el IMC
El consumo de bebidas en la nintildeez fue directamente asociado con el IMC en mujeres adultas (p=00001) pero no en hombres
119
Fiorito et al 2009 (124)
Estados Unidos 10 antildeos
167 adolescentes 5-15 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos leche
Cambios IMC y grasa corporal
Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas con adiposidad
Lin et al 2009 (125)
Estados Unidos 2 antildeos
365 nintildeos (200 nintildeas165 nintildeos)
Bebidas azucaradas IMC Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas y el IMC (p=0002)
Venselow et al 2009 (126)
Estados Unidos 5 antildeos
2294 adolescentes (1262 nintildeas1032 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas 119light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
120
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Referencia Poblacioacuten
Disentildeo duracioacuten
Intervencioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
James et al 2004 (127) James et al 2007 (128)
644 nintildeos (29 clusters) 7-11 antildeos de edad Inglaterra
Cluster randomized trial 12 meses
Programa sobre nutricioacuten enfocado en el consumo de bebidas y peso corporal en el grupo intervenido
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos vs los controles A los 12 mese el porcentaje de sobrepeso y obesidad incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en el grupo intervenido (diferencia promedio 77 CI 22-131) Despueacutes de 3 antildeos de seguimiento el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 Kgm
2 y disminuyoacute en el grupo
intevenido -001 Kgm2 con una
diferencia promedio de 010 Kgm2
(p=006) El IMC incrementoacute en el grupo control 214 Kgm
2 y en el grupo
intervenido 188 Kgm2 con una
diferencia promedio de 026 Kgm2 (-
007 a 058 p=012)
121
Ebbeling et al 2006 (129)
103 adolescentes (56 mujeres47 hombres) 13-18 antildeos de edad
Randomized controlled trial 25 semanas
Bebidas no caloacutericas en el grupo en tratamiento
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos versus los controles La disminucioacuten en el consumo de bebidas azucaradas reduce significativamente el peso corporal en los obesos IMCgt30 (basal) el cambio neto del IMC -075034 entre grupo en tratamiento
comparado con el grupo control p=003
Jordan et al 2008 (130)
577 nintildeos 9 16 antildeos de
edad
Randomized controlled trial (La seleccioacuten de las escuelas se basoacute en aspectos geograacuteficos e intereacutes de las autoridades) 12 meses
Escuelas incorporadas al programa Medalla de Oro
Cambios en el IMC Disminucioacuten en el consumo de bebidas
Los nintildeos intervenidos al pasar un antildeo bebiacutean menos refrescos por diacutea (excepto bebidas diet) p=0008 El incremento del IMC aumenta significativamente al comparar los grupos (053038 p=005) pero no en
el grupo intervenido (021047p=048)
al cabo de un antildeo
Sichieri et al 2009 (131)
1140 nintildeos (435 intervenidos608 control) 9-12 antildeos de edad Brasil
Randomized controlled trial 7 meses (antildeo escolar)
Programa educativo sobe disminucioacuten del consumo de bebidas azucaradas
Cambios en el IMC y disminucioacuten en el consumo de bebidas
La intervencioacuten en los estudiantes con sobrepeso mostroacute una reduccioacuten del IMC siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa solo para las mujeres para las mujeres (p=0009)
122
5
Entre los edulcorantes caloacutericos maacutes utilizados en la industria de las bebidas se
encuentran la sacarosa y el jarabe de maiacutez de alta fructosa
- Azuacutecar quiacutemicamente conocido como sacarosa (C12H22O11) es un disacaacuterido
formado por una moleacutecula de glucosa y una de fructosa que se obtiene
principalmente de la cantildea de azuacutecar o de la remolacha azucarera siendo el
paraacutemetro de referencia de los otros edulcorantes El azuacutecar ha sido consumido
durante siglos sin embargo problemas relacionados con su cultivo tales como
inestabilidad climaacutetica produccioacuten disponibilidad precio etc han instado al
cambio de endulzante en los productos alimentarios (7 8)
- Jarabe de maiacutez de alta fructosa Tambieacuten conocido por su sigla en ingleacutes HFCS
(High-fructose corn syrup) es un edulcorante liacutequido derivado del maiacutez que fue
desarrollado en la deacutecada de 1960 e introducido como sustituto de la sacarosa a
mediados de los antildeos 70 Existen varios tipos de HFCS que contienen 42 55
y 90 de fructosa (9) La fructosa es una hexosa con una foacutermula quiacutemica
ideacutentica a la glucosa (C6H12O6) Fue originalmente considerado el edulcorante
ideal para las personas que padecen diabetes mellitus por su incapacidad para
estimular la secrecioacuten de insulina Sin embargo en los uacuteltimos antildeos ha sido
sindicada como un factor de riesgo de obesidad y otras enfermedades (10-12)
debido a los efectos metaboacutelicos que provoca
6
12 Factores determinantes del aumento del IMC en consumidores de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
En relacioacuten a los factores que incrementan el IMC existen varios modelos causales
siendo uno de ellos el propuesto por Egger y cols (13) conocido como la triada o
modelo ecoloacutegico epidemioloacutegico de obesidad que puede ser aplicable al aumento
del IMC en consumidores de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Dicho modelo es completo e identifica factores del hueacutesped (ej geneacuteticos actitudes
comportamiento) factores del agente (ej densidad energeacutetica tamantildeo de las
porciones dieta pobre en nutrientes) y factores del medio ambiente (ej econoacutemicos
socioculturales poliacuteticos) que influyen en la condicioacuten de padecer o no obesidad
Dentro de este contexto el consumo de bebidas azucaradas estariacutea situado dentro
de los factores propios del ldquoagenterdquo y su consumo favoreceriacutea un balance energeacutetico
positivo
Por otra parte Wolff y cols (14) postulan cuatro factores fundamentales que se
encuentran dentro del ldquoagenterdquo y que favoreceriacutean la obesidad en individuos que
consumen bebidas azucaradas Estos son i) aumento de caloriacuteas ingeridas ii)
estimulacioacuten del apetito iii) efectos metaboacutelicos adversos de la fructosa y iv) el
reemplazo por otros alimentos Sin embargo es necesario agregar otro factor
estudiado uacuteltimamente y que se relaciona con la adictividad provocada por las
bebidas azucaradas Otro factor recientemente en estudio es la posible
susceptibilidad a los efectos geneacuteticos de adiposidad que se podriacutean presentar en las
7
personas con mayor consumo de bebidas azucaradas (15) Se elaboroacute la figura 1 en
que se muestran solo los elementos relacionados con el agente ya que los factores
del medio ambiente y del hueacutesped no estaacuten directamente relacionados con el
consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas En esta figura no se incluyoacute los
efectos geneacuteticos de adiposidad por estar auacuten en estudio
Figura 1 Factores del ldquoAgenterdquo que favorecen el incremento del IMC en individuos
que consumen bebidas azucaradas analcohoacutelicas
i) El aumento de las caloriacuteas ingeridas En la actualidad el consumo excesivo de
caloriacuteas se ha atribuido a varios factores propios de la etapa de transicioacuten y post
transicioacuten nutricional tales como la preferencia por alimentos caloacutericos el
aumento del tamantildeo de las porciones de alimentos y bebidas azucaradas y su
mayor disponibilidad entre otros
Incremento del IMC
Aumento de caloriacuteas
ingeridas
Estimulacioacuten del apetito
Efectos de la fructosa
Remplazo de alimentos y bebidas maacutes saludables
Adictividad
8
Investigaciones recientes sentildealan que las caloriacuteas totales diarias que ingiere un
individuo estaacuten sujetas a la cantidad de hidratos de carbono liacutequidos que
consume ya que eacutestos producen menor saciedad en comparacioacuten con los
hidratos de carbono soacutelidos Es asiacute como un individuo despueacutes de consumir
bebidas azucaradas tiende a ingerir mayor cantidad de caloriacuteas en las comidas
posteriores provocando un aumento en el consumo total de energiacutea diaria (16)
Mattes (antildeo 1996) en un metanaacutelisis refuerza lo sentildealado en el paacuterrafo anterior
ya que encontroacute una falta de ldquocompensacioacuten dieteacuteticardquo para la energiacutea
proveniente de los liacutequidos ya que en promedio el 64 de la energiacutea proveniente
de alimentos soacutelidos se compensaba con ajustes posteriores mientras que la
energiacutea proveniente de los liacutequidos soacutelo se compensaba en un 9 (17) lo que
sugiere que el organismo no registra la ingestioacuten de energiacutea a partir de las
bebidas para luego regular el apetito y la ingestioacuten de alimentos Este efecto
tambieacuten fue estudiado y confirmado por DiMeglio y Mattes (antildeo 2000) quienes
encontraron un aumento significativo de peso corporal cuando se consumiacutean 450
caloriacuteas aportadas por bebidas y no cuando la misma cantidad de caloriacuteas fue
consumida de forma soacutelida (18)
ii) La estimulacioacuten del apetito Diversos estudios demuestran que la forma fiacutesica de
los alimentos (liacutequidos o soacutelidos) puede afectar los procesos de saciedad y apetito
en los individuos
9
Las bebidas tienen menor capacidad de saciedad que los alimentos soacutelidos y eacutesta
se relaciona directamente con la viscosidad o densidad que presenten (17) Es
asiacute como las bebidas maacutes viscosas (con agregados de cereales proteiacutenas y
grasas) tienen un mayor poder de saciedad y por ende producen una menor
sensacioacuten de hambre que las bebidas menos densas como las bebidas gaseosas
y laacutecteos sin agregados (19) Por otra parte el consumo de bebidas azucaradas
en comparacioacuten a los alimentos soacutelidos conlleva un consumo maacutes raacutepido dada la
inexistencia de masticacioacuten ademaacutes de una raacutepida absorcioacuten gastrointestinal
provocando la baja o nula estimulacioacuten de las sentildeales de saciedad actividad
pancreaacutetica y liberacioacuten de insulina (20) Lo anterior se traduce en individuos que
siguen con sensacioacuten de apetito
iii) Efectos metaboacutelicos adversos del consumo de bebidas endulzadas con fructosa
Existe evidencia que sentildeala que el consumo de fructosa antildeadida (agregada por la
industria a las bebidas) produce efectos negativos que no se observan al
consumir fructosa natural (alimentos en base a miel y frutas) debido a la
presencia de fibra yo antioxidantes en esta uacuteltima (11 12)
Investigaciones han considerado el jarabe de maiacutez de alta fructosa (antildeadido)
como un factor de riesgo para la salud cardiometaboacutelica de nintildeos adolescentes y
adultos ya que contribuiriacutea al excesivo consumo de energiacutea y aumento de peso
por lo que ha sido considerado uno de los responsables de la alta prevalencia de
obesidad desencadenada en los uacuteltimos antildeos a nivel mundial (18 21) Esto
debido a que el proceso metaboacutelico de la fructosa puede llevar a la acumulacioacuten
10
de aacutecido uacuterico en el organismo causando hipertensioacuten y enfermedades
cardiovasculares (22) ademaacutes de desoacuterdenes en el sistema nervioso central que
afectan la secrecioacuten de leptina y grelina (23-26) No obstante lo anterior existe
evidencia contradictoria sobre los efectos de la fructosa en la salud de las
personas encontraacutendose estudios que han mostrado una mayor saciedad y un
menor consumo de energiacutea despueacutes del consumo de bebidas endulzadas con
fructosa en comparacioacuten con bebidas endulzadas con sacarosa (27 28)
iv) El remplazo de otros alimentos (menos nutritivos) por bebidas azucaradas El
remplazo de laacutecteos por bebidas azucaradas se ha observado en diferentes
poblaciones notaacutendose una significativa disminucioacuten en el consumo de laacutecteos y
proteiacutenas en los grupos que consumen una alta cantidad de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas (14-18 29 30) situacioacuten que ha sido propiciada por el ambiente
disponibilidad de oferta el marketing y el mayor estatus social que provoca
consumir bebidas en comparacioacuten al agua y los bajos costos asociados a su
consumo y la cada vez maacutes grandes porciones que ofrece la industria a precios
econoacutemicos para el consumidor (31)
v) El efecto adictivo provocado por las bebidas La preferencia por los alimentos
dulces es universal y como se dijo anteriormente se relaciona con el placer que
produce su consumo (3) Es asiacute como la preferencia de alimentos estariacutea
determinada por su dulzura y por la familiaridad en el consumo (32) Diversos
autores sentildealan que dietas ricas en alimentos dulces como las bebidas
azucaradas producen una sensacioacuten gratificante en los seres humanos y otros
11
mamiacuteferos pero lamentablemente la mayoriacutea de ellos no estaacuten adaptados a las
altas concentraciones de azuacutecares a las cuales estaacuten expuestas las sociedades
modernas (33) Esta situacioacuten provocariacutea una sentildeal de recompensa supranormal
en el cerebro y el desencadenamiento de una adiccioacuten (34) Esta hipoacutetesis se
refuerza con estudios experimentales en animales los cuales han descubierto
similitudes entre el consumo de azuacutecares y la adiccioacuten a drogas observaacutendose
que bajo ciertas condiciones las ratas pueden convertirse en azuacutecar dependientes
presentando las mismas caracteriacutesticas de dependencia de los seres humanos
(3536)
12
13 Tendencia en el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
En los uacuteltimos antildeos ha sido evidente el cambio en los patrones de consumo En
paiacuteses desarrollados el consumo de azuacutecares agregados alcanza un 16 de las
caloriacuteas consumidas al diacutea y de eacutestas un 40 lo representan las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas incluyendo las bebidas energeacuteticas y bebidas para deportistas Estas
bebidas azucaradas sustituyen a bebidas maacutes nutritivas como la leche y los jugos de
fruta especialmente en los adolescentes (29 37-39) A la vez se ha producido un
aumento en el total de caloriacuteas ingeridas a nivel mundial llegando a ser la principal
fuente de energiacutea liacutequida en paiacuteses desarrollados (40 41)
En Estados Unidos las encuestas nacionales indican que el consumo de bebidas
azucaradas en nintildeos y adolescentes es alto y con un aumento dramaacutetico en las
uacuteltimas deacutecadas (42-44) alcanzando un consumo per caacutepita de bebidas azucaradas
de 200 caloriacuteas diarias en el periacuteodo 1999-2004 con un mayor aumento entre los
joacutevenes (45) Aprovian (antildeo 2004) sentildeala que este alto consumo diario puede
alcanzar cifras cercanas a los 350 cm3 diarios llegando a incrementar el peso
corporal de un nintildeo de 6 a 8 kg en 1 antildeo (46) En Canadaacute tambieacuten se observan altos
consumos alcanzando entre 2 y 18 del consumo total de energiacutea en el grupo de
escolares de 2 a 18 antildeos de edad (47)
En Europa datos recogidos de 24 paiacuteses muestran una alta disponibilidad de
bebidas azucaradas la que se correlaciona con una mayor oferta de productos
13
caacuterneos y azuacutecar y por el contrario con una menor disponibilidad de alimentos
vegetales (48)
En el continente asiaacutetico se ha registrado un aumento en el consumo de bebidas
azucaradas y crecimiento de la industria de estos productos en sociedades como
China India Vietnam Tailandia y otros paiacuteses del sudeste asiaacutetico que se
caracterizaban por no consumir estos productos ya que privilegiaban el consumo de
agua e infusiones (49) En China un estudio realizado en nintildeos de 6-13 antildeos de
edad sentildeala que la mitad de ellos consumen bebidas azucaradas regularmente (50)
En Ameacuterica Latina existen pocos estudios que indaguen sobre el consumo de
bebidas azucaradas sin embargo Meacutexico destaca por su preocupacioacuten en el tema
Ya el antildeo 2002 reportaban una notable tendencia al aumento en el consumo de
bebidas azucaradas analcohoacutelicas (51) Ademaacutes datos de la Encuesta Nacional
Mexicana para la Salud y Nutricioacuten informan que 90 de los adolescentes consume
diariamente bebidas azucaradas (52) alcanzando cifras cercanas a las 400 caloriacuteas
diarias (53-55)
En Brasil reportes de un estudio realizado en cinco ciudades (Sao Paulo Belo
Horizonte Porto Alegre Riacuteo de Janeiro y Recife) que incluyoacute a nintildeos de edades
entre 3 y 17 antildeos mostroacute que el consumo de bebidas azucaradas representa la
mitad del total de las caloriacuteas liacutequidas ingeridas con un promedio de 200 Kcaldiacutea
(56)
14
En Chile existen algunos estudios que indagan sobre el consumo de bebidas
azucaradas y el gasto en que los chilenos incurren para consumirlas Crovetto (2002)
analizoacute la informacioacuten relativa al gasto en alimentacioacuten de los hogares del Gran
Santiago proporcionada por la IV y V Encuesta de Presupuestos Familiares (EPF)
aplicadas en Chile los antildeos 1987-1988 y 1996-1997 respectivamente Sus
resultados indican que las bebidas gaseosas y refrescos presentan el mayor
incremento en la variacioacuten de la participacioacuten del gasto por quintiles representando
las primeras preferencias del gasto de alimentos en todos los grupos quintiles (57)
Seguacuten la Asociacioacuten Nacional de Bebidas Refrescantes (ANBER) de Chile el antildeo
2010 vendieron 1880 millones de litros de bebidas gaseosas 197 millones de litros
de jugos y neacutectares 11 millones de litros de bebidas para deportistas y 245 millones
de litros de agua (58) Estas cifras han ido en aumento ya que durante el primer
trimestre del antildeo 2013 declaran haber vendido 551 millones de litros de gaseosas 70
millones de litros de jugos y neacutectares 78 millones de litros de bebidas para
deportistas y 17 millones de litros de bebidas en base a teacute (59)
Por otro lado algunos estudios realizados en el paiacutes han evidenciado este alto
consumo de bebidas en diferentes niveles socioeconoacutemicos y especialmente en
nintildeos y adolescentes Es asiacute como en el antildeo 1998 un estudio realizado en la Regioacuten
de Ayseacuten mostraba que 9 de cada 10 escolares consumiacutea bebidas y de eacutestos maacutes
del 60 lo haciacutean diariamente (60) Maacutes tarde Olivares y cols (antildeo 2004) en una
muestra de 1701 escolares de diferentes zonas del paiacutes encontraron que el
promedio diario de bebidas azucaradas consumidas era de 300g diarios (61) Similar
15
al encontrado en un estudio realizado en nintildeas de nivel socioeconoacutemico medio alto
(62) y mayor al reportado en el mismo estudio pero con nintildeas de NSE Bajo (229
mLdiacutea) (63)
16
14 Exceso de peso en escolares
Paralelo al incremento en el consumo de bebidas en los uacuteltimos antildeos tambieacuten ha
existido un aumento en el nuacutemero de personas que padecen exceso de peso el cual
estaacute en constante aumento tanto en paiacuteses desarrollados como en desarrollo (64
65) Se estima que para el antildeo 2015 habraacute aproximadamente 2300 millones de
personas con sobrepeso y maacutes de 700 millones con obesidad en el mundo (66-67)
lo que provocaraacute un enorme gasto en salud (68) debido principalmente a la
morbilidad y mortalidad a la que conduce (69-72)
En los escolares tambieacuten se ha observado un aumento global de la prevalencia de
sobrepeso y obesidad desde el antildeo 1990 De Onis y cols (antildeo 2010) en un estudio
en preescolares que analizoacute 450 encuestas transversales representativas de 144
paiacuteses estimaron para el antildeo 2020 una prevalencia de 91 oacute 60 millones de nintildeos
con sobrepeso u obesidad (73) Otros investigadores han encontrado prevalencias
superiores al 20 (74-78)
En Chile los datos nacionales muestran que la obesidad y sobrepeso tambieacuten son
altos y han ido en ascenso en los uacuteltimos antildeos (79 80) La Encuesta Nacional de
Salud (ENS) 2009-2010 mostroacute que 676 de la poblacioacuten mayor de 15 antildeos
presenta mal nutricioacuten por exceso con 23 de obesidad moacuterbida 251 de
obesidad y 393 de sobrepeso (81)
17
Seguacuten los datos de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) basados
en encuestas aplicadas a nintildeos y nintildeas de 1deg baacutesico de los Establecimientos
Municipalizados y Particulares Subvencionados del paiacutes los que representan 77
del total de nintildeos del sistema educacional (incluyendo el sistema privado) el
porcentaje de obesos ha aumentado desde 16 el antildeo 2000 a 221 el antildeo 2011
(Cuadro 2) En la poblacioacuten escolar de ensentildeanza media tambieacuten se observa un
aumento de un punto porcentual entre los antildeos 2007 y 2011 (Cuadro 3) (82)
Cuadro 2 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo baacutesico de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2000 160
2001 170
2002 170
2003 167
2004 173
2005 185
2006 194
2007 218
2008 208
2009 215
2010 231
2011 221
Fuente JUNAEB
18
Cuadro 3 Porcentaje de nintildeos de primer antildeo ensentildeanza media de ambos sexos con diagnoacutestico de obesidad
Antildeo Obesidad
()
2007 72
2008 77
2009 76
2010 73
2011 82
Fuente JUNAEB
En Chile han existido grandes estudios poblacionales aunque no corresponden a
muestras nacionales En los antildeos ochenta Ivanovic reportoacute 134 de obesidad en
aacutereas urbanas y 105 en aacutereas rurales (83) Tambieacuten en la Regioacuten Metropolitana
Parodi y cols (antildeo 1993) encontraron prevalencias de obesidad similares a las
reportadas por Ivanovic (84) No obstante 10 antildeos maacutes tarde las investigaciones
evidencian un notable aumento del exceso de peso en escolares que viven en
diferentes zonas del paiacutes es asiacute como un estudio realizado en la Regioacuten de Ayseacuten
encontroacute que la mitad de la muestra presentaba mal nutricioacuten por exceso (85)
Tambieacuten Loaiza y cols el antildeo 2002 encontraron en el extremo sur del paiacutes (ciudad
de Punta Arenas) una prevalencia de obesidad cercana al 24 (86) Otro estudio
realizado el antildeo 2002 en la zona centro y centro sur de Chile reportoacute una
prevalencia de obesidad cercana al 20 (87) Investigaciones recientes han
concordado con que cifras cercanas al 20 padecen obesidad (88)
19
15 Relacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y exceso
de peso en escolares
El consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas durante la nintildeez y la adolescencia
ha sido analizado mediante diversos estudios epidemioloacutegicos Varios de estos
trabajos han investigado la asociacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento
de peso u obesidad en este grupo etario
Con la finalidad de conocer lo publicado sobre estas materias se llevoacute a cabo una
revisioacuten con buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura para lo cual se utilizaron las bases
de datos de Pubmed y Lilacs Se incluyeron los artiacuteculos publicados entre 1999 y
2010 sin restriccioacuten de idioma para estudios transversales prospectivos y
experimentales Para los estudios prospectivos se consideroacute un tiempo igual o
superior a 12 meses para asegurar un tiempo de seguimiento suficiente que permita
evaluar la relacioacuten entre bebidas e incremento de peso corporal Se excluyeron los
artiacuteculos que estudiaban edades superiores a 19 antildeos ya que la presente tesis estaacute
enfocada a nintildeos y adolescentes
La estrategia de buacutesqueda dio como resultado 21 estudios transversales (52 53 75
89 90-106) 20 longitudinales (107-126) y 4 experimentales (127-131) los que fueron
sistematizados rescatando lugar de desarrollo poblacioacuten medicioacuten de la exposicioacuten
medicioacuten del desenlace resultados ademaacutes del tiempo de seguimiento
(prospectivos) y tipo de disentildeo e intervencioacuten (experimentales) los que se muestran
en detalle en los Cuadros 4 5 y 6 (Anexos)
20
151 Estudios transversales
De los 21 estudios transversales 14 encuentran una relacioacuten significativa y 7
informan que no hubo asociacioacuten entre el consumo de alguacuten tipo de bebida y el
incremento de peso en un momento en el tiempo De los que encontraron relacioacuten
significativa se destacan 6 que incluyen un gran tamantildeo de muestra ademaacutes de ser
nacionales y representativas de la poblacioacuten de Estados Unidos (85 95 97 98 103
104) y de Meacutexico (52) encontraacutendose asociacioacuten positiva en 5 de eacutestos (52 91 95
98 103)
Bremer et al (103) quienes trabajaron recientemente (antildeo 2009) con el tamantildeo
muestral maacutes grande en Estados Unidos (6967 adolescentes de 12 a 19 antildeos)
provenientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricioacuten de los antildeos 1994-2004
(NHANES) encontraron asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y el
incremento del IMC especificando que por cada porcioacuten adicional de 250 cm3 de
bebidas azucaradas consumida al diacutea aumentaba en 090 el IMC En este estudio se
consideroacute la exposicioacuten como las bebidas azucaradas analcohoacutelicas de todo tipo
jugos de fruta azucarados y otros (no especifica) y no se incluyeron los jugos de
pura fruta sin edulcorantes Con el fin de evaluar la calidad de la dieta e IMC y
patrones de consumo de bebidas en una muestra de nintildeos de entre 2-5 y 6-11 antildeos
Larowe et al (98) tambieacuten encontraron que eacutestos estaban relacionados con la
calidad de la dieta en los escolares
21
Otros dos estudios que trabajaron con la NHANES y que soacutelo encontraron
asociacioacuten positiva no significativa fueron financiados por la industria de las bebidas
(91 95)
Por otra parte Orsquo Connor et al y OrsquoNeil et al quienes trabajaron tambieacuten con
muestras maacutes pequentildeas provenientes de NHANES 1999-2002 no encontraron
asociacioacuten significativa claro que OrsquoNeil et al consideraron como exposicioacuten soacutelo el
consumo de jugos de pura fruta sin edulcorantes (97 104)
Del total de estudios transversales incluidos en esta revisioacuten la mitad se realizoacute con
poblaciones que habitaban en Norteameacuterica y soacutelo se encontraron dos realizados en
Latinoameacuterica en poblacioacuten mexicana donde trabajaron con adolescentes (10-19
antildeos) (52 53) Denova-Gutierrez (antildeo 2008) trabajoacute con una poblacioacuten de nintildeos
mexicanos encontrando que cada porcioacuten de bebidas azucaradas incrementa en
033 su IMC y que la probabilidad de ser obeso aumenta casi al doble por cada
porcioacuten de bebida Ademaacutes observaron que cada porcioacuten extra de bebida diaria
incrementa en 21 el riesgo de obesidad central y el consumo de 3 oacute maacutes porciones
duplicaba el riesgo
Tambieacuten Jimeacutenez-Aguilar (antildeo 2009) que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra
obtenida de la Encuesta de Salud y Nutricioacuten Mexicana del antildeo 2006 obtuvo que por
cada porcioacuten de bebidas azucaradas el IMC se incrementaba en 017 puntos en
varones (52)
22
En resumen los estudios transversales sugieren una tendencia positiva en relacioacuten a
la ingesta de bebidas azucaradas y el incremento de peso corporal en nintildeos y
adolescentes y con mayor fuerza cuando el consumo de bebidas diario supera los
240 cm3 al diacutea (Anexo Cuadro 4)
23
152 Estudios longitudinales
En relacioacuten a los estudios longitudinales (AnexoCuadro 5) el primer estudio
publicado fue en el antildeo 2001 por Ludwing et al (107) quienes observaron durante
19 meses una muestra de 548 nintildeos de cuatro escuelas puacuteblicas de Massachusetts
encontrando que por cada porcioacuten adicional de bebida consumida se incrementa
024 el IMC y la probabilidad de convertirse en obeso casi se dobla auacuten ajustando
por antropometriacutea demografiacutea dieta estilos de vida actividad fiacutesica y televisioacuten
Berkey et al (110) y Welsh et al (114) estudiaron poblaciones estadounidenses
superiores a 10000 nintildeos de diferentes grupos etarios entregando poder suficiente
para encontrar la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento de peso Por
una lado Berkey et al trabajaron con una muestra de 11654 nintildeos de edades entre
9 y 14 antildeos obteniendo como resultado un pequentildeo aumento en el IMC de los
escolares durante los 2 antildeos de seguimiento Por otro lado Welsh et al estudiaron
una poblacioacuten de 10904 preescolares de Estado Unidos y a traveacutes de un disentildeo de
cohorte retrospectivo y seguimiento por 12 meses encontraron que la asociacioacuten
entre el consumo de bebidas y sobrepeso fue positiva pero no estadiacutesticamente
significativa Ambos autores ajustaron por total de caloriacuteas ingeridas lo cual reduciacutea
la estimacioacuten del efecto Ademaacutes Welsh y cols agregaron dentro de sus modelos
como posibles confundentes la ingestioacuten de alimentos dulces y grasosos (no
especiacutefica) factores sociodemograacuteficos (edad geacutenero raza) y peso de nacimiento
Otro estudio que trabajoacute con un gran tamantildeo de muestra fue el desarrollado por
Sugimori et al (108) en poblacioacuten japonesa y tuvo por objetivo elucidar los factores
24
ambientales y de comportamiento que influencian el incremento del IMC
encontrando que los jugos azucarados ademaacutes de otros alimentos son asociados
con sobrepeso
Del total de estudios que trabajaron con muestras pequentildeas menor a 500 individuos
(111 113 116 117 120-122 125) el 50 no encontroacute asociacioacuten significativa entre
el consumo de bebidas y en incremento del IMC (111116120121)
El tiempo de seguimiento de estos estudios variacutea desde 12 meses hasta 21 antildeos
como el estudio realizado por Nissinen et al en Finlandia que es uno de los primeros
que investiga la asociacioacuten entre el consumo de dulces y bebidas azucaradas en la
edad infantil y el sobrepeso en la adultez (123) En este estudio la muestra estuvo
constituida por nintildeos y adolescentes de 3 6 9 12 15 y 18 antildeos y sus resultados
sentildealan que el IMC y sobrepeso en la adultez de las mujeres estaacute asociado con un
incremento en el consumo de bebidas azucaradas en la nintildeez Ademaacutes estimaron
que el IMC es 045 kgm2 mayor en las mujeres por cada 10 veces que consumiacutean
bebidas azucaradas en un mes
De los 3 estudios que teniacutean un tiempo de seguimiento menor o igual a 18 meses
(112 115 120) dos no presentaron asociacioacuten significativa (112 120) situacioacuten que
puede estar condicionando los resultados ya que un corto tiempo de seguimiento no
seriacutea suficiente para encontrar asociaciones entre consumo de bebidas e incremento
del IMC (Anexo Cuadro 5)
25
153 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Se encontraron 4 estudios aleatorios controlados que fueron publicados entre el antildeo
2004 y 2009 Por ser considerado como el uacutenico disentildeo de investigacioacuten capaz de
comprobar hipoacutetesis causales se analizaron en detalle en esta tesis En tres de ellos
se utilizan como intervencioacuten programas educativos (127 128 130 131)
El primero de ellos fue publicado por James et al el antildeo 2004 y despueacutes el 2007
(127 128) Se desarrolloacute en 6 escuelas primarias entre agosto del 2001 y octubre del
2002 en nintildeos de 7 a 11 antildeos La intervencioacuten consistioacute en una sesioacuten de 1 hora
cada trimestre donde se entregaban mensajes sencillos destinados a disminuir el
consumo de azuacutecar para mejorar el bienestar general y la salud dental Para medir el
desenlace los escolares completaron al inicio y al final un formulario de registro del
consumo de bebidas de 3 diacuteas (maacutes de 2 diacuteas a la semana y 1 diacutea fin de semana) y
se tomaron mediciones antropomeacutetricas para conocer el estado nutricional e IMC
Los resultados del antildeo 2004 arrojaron que el porcentaje de sobrepeso y obesidad
incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en
el grupo intervenido El antildeo 2007 el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 kgm2 y
disminuyoacute en el grupo intervenido -001 kgm2 con una diferencia promedio de 010
kgm2 El IMC incrementoacute en el grupo control 214 kgm2 y en el grupo intervenido
188 kgm2 con una diferencia promedio de 026 kgm2 Dentro de las limitaciones de
este estudio se encuentran la baja adherencia de los escolares contaminacioacuten
debido a que la asignacioacuten al azar fue por curso y no por escuelas y la existencia de
26
sesgo de respuesta debido a la baja tasa de retorno del formulario de registro del
consumo de bebidas
Tambieacuten Jordan et al (130) con una muestra de 577 nintildeos en cuatro escuelas
seleccionadas por conveniencia geograacutefica e intereacutes de las autoridades (no
aleatoriamente) trabajaron con el Programa ldquoMedalla de orordquo destinado a establecer
poliacuteticas y el medio ambiente para apoyar a los estudiantes y personal para la
eleccioacuten de alimentos nutritivos y actividad fiacutesica regular Como resultado relacionado
con las bebidas obtuvieron que el IMC aumenta significativamente al comparar los
grupos pero no en el grupo intervenido al cabo de 1 antildeo Como limitaciones de este
estudio se encuentra la no aleatorizacioacuten de las escuelas participantes el pequentildeo
nuacutemero escuelas estudiadas (2 intervenidas y 2 controles) sesgo de respuesta de
los padres que llenaban las encuestas versus los padres que no las completaban
Por uacuteltimo el antildeo 2009 Sichieri y cols (131) con el propoacutesito de disminuir el consumo
de bebidas azucaradas realizaron en Brasil un estudio en nintildeos de 9 a 12 antildeos que
consistiacutea en un programa educativo de 10 sesiones de 1 hora cada una donde
usaban mensajes simples destinados a fomentar el consumo de agua en lugar de
bebidas azucaradas talleres creacioacuten de canciones concursos juegos y dibujos
Como instrumento de medicioacuten del consumo de bebidas utilizaron una Encuesta
Recordatorio de 24 horas y un Cuestionario de frecuencia de consumo de bebidas
del mes anterior Obtuvieron como resultado que en ambos grupos (intervencioacuten y
control) el consumo de bebidas disminuyoacute En el grupo de intervencioacuten la
27
disminucioacuten fue de 69 mLdiacutea y en el grupo control de 13 mLdiacutea En relacioacuten a la
reduccioacuten del IMC las diferencias fueron estadiacutesticamente significativas solamente
en las nintildeas
El uacutenico estudio que no utilizoacute un programa educativo fue el desarrollado por Ebbelin
et al (129) quienes llevaron a cabo un estudio de alta calidad metodoloacutegica durante
el antildeo acadeacutemico 2003-2004 en una muestra de 102 adolescentes de 13 a 18 antildeos
La intervencioacuten consistioacute en la entrega por 25 semanas de bebidas no azucaradas
Para medir el consumo de bebidas se utilizoacute la Encuesta Recordatorio de 24 horas
con el meacutetodo de muacuteltiples pasos y a traveacutes de entrevista telefoacutenica Como resultado
obtuvieron que los cambios en el IMC ajustado por edad y geacutenero fueron 007 plusmn 014
kgm2 para el grupo intervenido y de 021 kgm2 para el grupo control La diferencia
neta de -014 plusmn 021 kgm2 no fue significativa en general Soacutelo en los obesos el
cambio neto fue de -075 034 entre grupos en tratamiento comparado con el grupo
control Las limitaciones de este estudio son el corto periacuteodo de intervencioacuten (6
meses) el pequentildeo tamantildeo de la muestra y sesgo de respuesta dado por la baja
tasa de respuesta del cuestionario autoadministrado
En resumen en los estudios experimentales y de intervencioacuten se observa una gran
heterogeneidad en el disentildeo en las edades de los individuos estudiados el objetivo
de la investigacioacuten en los componentes y duracioacuten de la intervencioacuten y los resultados
muestran una discreta relacioacuten entre la disminucioacuten del consumo de bebidas
azucaradas y la reduccioacuten del IMC (Anexo Cuadro 6)
28
154 Resumen de los disentildeos analizados
La evidencia de que las bebidas contribuyen al incremento de IMC y en parte a la
epidemia de la obesidad es sugerente pero no concluyente Los datos
contradictorios al respecto pueden estar marcados por los diferentes disentildeos y
poblaciones estudiadas las diferentes formas de medicioacuten de la exposicioacuten
(consumo de bebidas) y desenlace (IMC) los instrumentos utilizados en la medicioacuten
y las variables que se consideran como modeladoras de esta relacioacuten
En la medicioacuten del incremento de peso se observoacute una gran heterogeneidad ya que
algunos midieron IMC categorizado IMC continuo ganancia de peso peso para la
talla o porcentaje de grasa corporal
La medicioacuten del consumo de bebidas tanto en los estudios transversales de
seguimiento y experimentales fue heterogeacutenea Los instrumentos utilizados fueron la
Encuesta Recordatorio de 24 horas (ER24) (14 estudios) la Encuesta de Tendencia
de Consumo Cuantificada (ETCC) (14 estudios) y otros cuestionarios (16 estudios)
que soacutelo haciacutean preguntas aisladas sobre el tipo y cantidad de bebidas consumidas
Del total de estudios soacutelo 4 trabajan con dos tipos de instrumentos paralelamente en
la misma investigacioacuten (90 92 94 130) Algunos estudios que utilizaron la ER24 lo
hicieron con el meacutetodo de muacuteltiples pasos (129) con la finalidad de obtener una
informacioacuten maacutes confiable Con este instrumento se realizaron 1 2 oacute 3 mediciones
dependiendo del disentildeo de la investigacioacuten Las ETCC utilizadas consideraban
como tiempo de medicioacuten desde 1 semana (99 75) hasta 1 antildeo (53 106) e incluiacutean
29
en el listado de alimentos las bebidas y alimentos en un solo iacutetem y otros incluiacutean las
bebidas jugos y laacutecteos por separado Otros cuestionarios utilizados para obtener el
consumo de bebidas consideraban responder algunas preguntas e incluso pesar los
desechos de cada comida (119 121 122) Estos cuestionarios se administraban
generalmente 3 veces durante el estudio (2 diacuteas de semana y 1 fin de semana)
La forma de medir el consumo fue desigual ya que la medicioacuten se realizoacute en
diferentes tazas vasos yo botellas y con preguntas sobre el consumo de bebidas
que van desde ldquonuncardquo a ldquola mayoriacutea del tiempordquo Goacutemez-Martinez y cols (102)
midieron el consumo de bebidas como 1) No consumo (los que no consumiacutean
ninguacuten tipo de bebidas azucaradas) 2) Consumo Moderado (consumo menor a 336
cm3diacutea de bebidas azucaradas tamantildeo promedio de una porcioacuten) 3) Alto consumo
(mayor a 336 cm3diacutea) Otros utilizan porciones en categoriacuteas de ldquomenos de 1 vaso
por diacuteardquo a ldquomayor de 4 vasos por diacuteardquo Tambieacuten como en el estudio desarrollado por
Giamanttei et al (92) y Ariza et al (94) soacutelo se haciacutea una pregunta relacionada con
el consumo de bebidas (el nuacutemero o cantidad de bebidas consumidas al diacutea)
La manera de obtencioacuten de la informacioacuten fue a traveacutes de personal capacitado en
entrevistas cara a cara por teleacutefono o autoreporte de los propios nintildeos y en
ocasiones tambieacuten se entrevistoacute a los padres o cuidadores de los mismos (96 104
106 124)
Otras variables que fueron medidas y que permitieron evaluar la relacioacuten entre el
consumo de bebidas y el alto peso fueron las variables descriptoras de los sujetos
30
estudiados (edad sexo raza nivel socioeconoacutemico lugar de residencia) yo posibles
factores de confusioacuten y modificadores del efecto tales como horas de suentildeo
actividad fiacutesica horas de TV consumo de cigarrillo consumo de caloriacuteas totales y
consumo de otros alimentos asociados a la ingesta de bebidas entre otras
La evaluacioacuten de estas variables resulta relevante si se considera que la relacioacuten
entre el consumo de bebidas y el aumento de peso no es el resultado de una sola
variable o de una sola comida yo bebida maacutes bien es multifactorial (132) Es asiacute
como las caracteriacutesticas geneacuteticas y ambientales tales como los haacutebitos alimentarios
(consumo frecuente de alimentos de alta densidad caloacuterica) y la inactividad fiacutesica han
sido reconocidos como factores de riesgo de obesidad (133)
En relacioacuten a los aspectos alimentarios la mayoriacutea de los estudios consideraron la
variable ldquocaloriacuteas totalesrdquo como un factor de confusioacuten el cual es controlado en el
anaacutelisis (52) Valente (106) ademaacutes de ajustar por caloriacuteas totales lo hizo por total de
los hidratos de carbono consumidos sin embargo no hizo diferenciacioacuten por hidratos
de carbono simples (contenidos en las bebidas azucaradas) e hidratos de carbono
complejos
Otros estudios han investigado la relacioacuten entre el consumo de bebidas y ciertos
alimentos Por ejemplo Ranjit et al (134) encontroacute que el consumo de bebidas
azucaradas se asocia con la ingesta de alimentos poco saludables (postres snaks
frituras) y con baja actividad fiacutesica Tambieacuten en el estudio de Yamada (135) en Japoacuten
y Collison (75) en Arabia Saudita mostraron que la ingesta de bebidas gaseosas se
31
asociaba significativamente con la ingesta de bocadillos dulces y salados aceite y
masas y negativamente con la ingesta de frutas vegetales y leche
Por otro lado autores incluyen a las bebidas azucaradas como parte de los aperitivos
o ldquosnacksrdquo consumidos por un individuo consideraacutendolas snacks liacutequidos (136)
Estos ldquosnacksrdquo contribuiriacutean al aumento del IMC debido al habitualmente alto
contenido de hidratos de carbono contenido en ellos y al aumento de secrecioacuten de
insulina como respuesta inmediata al consumo No obstante no seriacutea necesario
considerarlo como un componente aparte de las caloriacuteas totales ya que se
produciriacutea un sobre-ajustamiento Por esto algunos investigadores no consideraron
en sus investigaciones la influencia de este aspecto dietario y soacutelo evaluacutean las
caloriacuteas totales (52 106) situacioacuten que se confirma con el estudio cliacutenico aleatorio (1
antildeo de seguimiento) desarrollado por Berteus y cols en el que concluyen que el
consumo o no consumo de bocadillos no influye en la peacuterdida de peso (137)
En relacioacuten a la actividad fiacutesica existe suficiente evidencia de que un estilo de vida
sedentario se asocia con el incremento del IMC y que este haacutebito estaacute vinculado con
el aumento en el uso de tecnologiacuteas de informacioacuten y comunicacioacuten como son la
televisioacuten computadora y juegos digitales (137-139) y eacutestos a su vez con consumo
de bebidas y alimentos de alta energiacutea (92) Es asiacute como Rey-Loacutepez y cols (140)
encontraron que ver televisioacuten maacutes de 2 horas al diacutea se asociaba con alto consumo
de alimentos y bebidas altamente caloacutericas y las nintildeas cuyas madres teniacutean un nivel
educacional maacutes bajo teniacutean mayor probabilidad de consumir bebidas de alta
densidad energeacutetica mientras veiacutean televisioacuten con respecto a las madres con mayor
32
educacioacuten En cuanto al sexo estudios sentildealan que los nintildeos tienden a consumir
maacutes bebidas gaseosas que las nintildeas relacioacuten que auacuten no se entiende a cabalidad
(75 110)
Conforme a las variables anteriores se elabora un graacutefico de causalidad aciacuteclico
(141) en el que se incluyen las variables directa indirecta y modeladoras de esta
relacioacuten
Figura 3 Grafo aciacuteclico de la relacioacuten entre las bebida azucaradas analcohoacutelicas y en
IMC
Bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Aacuterea
NSE
Actividad Fiacutesica
Macrozona
HrsTV-PC
IMC
sexo Edad
Consumo caloacutericoRequeri
miento
Ocupacioacuten jefe hogar
Educacioacuten jefe hogar
33
16 Asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas con el
exceso de peso en escolares
a) Disentildeo y sesgos
La nintildeez y adolescencia en siacute representan una etapa difiacutecil para lograr una
satisfactoria medicioacuten del consumo dietario ya que sus haacutebitos auacuten se encuentran en
desarrollo (142) lo que sumado a los sesgos del disentildeo las encuestas utilizadas la
ejecucioacuten y el anaacutelisis de las investigaciones hacen complejo medir la exactitud de la
exposicioacuten y posibles asociaciones entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el incremento del IMC
Los estudios transversales tienen varias limitaciones entre ellas medir las variables
de forma simultaacutenea o en un corto periacuteodo por lo que es difiacutecil la interpretacioacuten de
una posible relacioacuten causa-efecto entre la exposicioacuten y el desenlace Ademaacutes es
difiacutecil reconstituir la exposicioacuten (dosis y tiempo) de una determinada variable la que
puede ser diferente al momento en que se realiza el estudio y el valor que teniacutea
anteriormente Tambieacuten en este tipo de disentildeo se produce sesgo al estudiar casos
prevalentes pues sobredimensiona los casos con enfermedades (sobrepeso u
obesidad) de larga duracioacuten y sub-representa los que tienen una enfermedad de
corta duracioacuten o alta mortalidad (sesgo de supervivencia) (143)
A parte de los sesgos inherentes a los estudios transversales se encuentra el sesgo
de seleccioacuten dado por la participacioacuten de individuos con menor o mayor exposicioacuten o
34
grado de enfermedad en este caso el exceso de peso en comparacioacuten con la
poblacioacuten base
En el momento de la recoleccioacuten de la informacioacuten se producen sesgos cuando se
entrevista a los nintildeos yo los padres En el caso de los nintildeos y adolescentes el sesgo
de memoria o del recuerdo puede provocar errores de medicioacuten los que pueden ser
tratados a traveacutes de procedimientos analiacuteticos como los propuestos por Ventura et al
(144) y Huang et al (145) utilizando una desviacioacuten estaacutendar de plusmn 1 como punto de
corte para la plausibilidad del consumo de energiacutea Ademaacutes la memoria se deteriora
con los diacuteas primando los conocimientos generales sobre una dieta ideal
provocando sesgos de informacioacuten y cortesiacutea (146) como tambieacuten puede producirse
cuando los individuos con exceso de peso estaacuten siguiendo una dieta y pueden
informar de mejor manera la cantidad de bebida que consumen en comparacioacuten con
los que no padecen problemas de sobrepeso y obesidad
Tambieacuten y en especial en los adolescentes el sesgo de auto reporte o de cortesiacutea
se produce por las influencias sociales preocupacioacuten del peso y la necesidad de
aprobacioacuten de sus pares como tambieacuten la subestimacioacuten de los alimentos
especialmente en los individuos con sobrepeso u obesidad (147) y la posibilidad de
que reporten selectivamente los alimentos poco saludables (148) o que contengan
azuacutecar antildeadida como es el caso de las bebidas (144 149)
En los padres se produce sesgo de informacioacuten por el desconocimiento de eacutestos
acerca del consumo de bebidas de sus hijos fuera del hogar del tamantildeo de las
35
porciones la frecuencia de consumo y la baja tasa de respuesta cuando se enfrentan
a cuestionarios auto-administrados (150)
Otro sesgo se produce en la etapa del disentildeo de los cuestionarios ya que algunas
investigaciones no incluyen las bebidas con edulcorantes artificiales (123) otras
agrupan a todas las bebidas en un solo iacutetem o grupo de anaacutelisis (bebidas
azucaradas teacute cafeacute jugos) (106) yo miden el consumo de bebidas en tamantildeos de
porcioacuten estaacutendar pequentildeos (52) aunque la industria de las bebidas ofrece porciones
maacutes grandes produciendo una subestimacioacuten del consumo real
Tambieacuten una sola medicioacuten del consumo de bebidas no representa el consumo
habitual de los escolares y con mayor razoacuten si alguno de ellos estaacute intentando perder
peso a traveacutes de la menor ingestioacuten de alimentos caloacutericos y bebidas azucaradas lo
que podriacutea generar confusioacuten dando lugar a una asociacioacuten falsamente negativa y
subestimacioacuten de la relacioacuten entre el consumo de bebidas y el incremento del IMC
36
b) Proporcioacuten de nintildeos con sobrepeso y obesidad atribuibles al consumo de
bebidas azucaradas
Levin en el antildeo 1953 introdujo el concepto de Riesgo Atribuible (RA) para maacutes tarde
ser refinado estadiacutesticamente por otros autores (151) El RA aporta una estimacioacuten
de la proporcioacuten de casos que pueden ser atribuidos a la exposicioacuten de un
determinado factor de riesgo y el Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) calcula la
proporcioacuten de enfermos de una poblacioacuten que adquieren la enfermedad dado que
han estado expuestos a un determinado factor de riesgo Es decir se puede calcular
el nuacutemero de personas de una poblacioacuten que dejariacutean de enfermarse o se salvariacutean
de morir llamada Fraccioacuten Poblacional Prevenible (FPP) si se evitara la exposicioacuten
al factor de riesgo en estudio en el supuesto que eacuteste sea causal
El RAP puede ser estimado a partir de diferentes estudios epidemioloacutegicos como
caso-controles cohorte caso cohorte y transversales (152) y se han propuesto
diferentes meacutetodos para ajustar los estimadores de la Fraccioacuten Atribuible (FA) y
eliminar la accioacuten de posibles confusores (153)
El caacutelculo del RAP resulta especialmente importante cuando se estudian
enfermedades con varios factores de riesgo (como la mal nutricioacuten por exceso) ya
que al eliminarlo tendriacutea un impacto mayor en la reduccioacuten de la enfermedad (143)
Esta metodologiacutea ha sido utilizada en diversos estudios que evaluacutean diferentes
factores de riesgo de obesidad tales como parientes con obesidad horas de
televisioacuten baja actividad fiacutesica insuficiente consumo de frutas y verduras etc (152-
154) Sin embargo ninguno de los estudios revisados en este trabajo considera
37
dentro del caacutelculo de Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas como factor de riesgo de obesidad o incremento de peso
38
17 Aportes a la Salud Puacuteblica
En Chile se desconoce la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se
consumen ya que hace maacutes de 30 antildeos que se realizoacute la uacutenica encuesta nacional de
consumo alimentario y sus resultados hasta la fecha no han sido difundidos
Afortunadamente el antildeo 2010-2011 en Chile se llevoacute a cabo la Encuesta Nacional de
Consumo Alimentario (ENCA) la que representa una muestra representativa de
escolares
En nuestro paiacutes no existen estudios que determinen la fuerza de asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucarada analcohoacutelicas con el IMC y la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional por lo que es imposible dimensionar el nuacutemero de escolares que
dejariacutean de tener obesidad si se eliminara el consumo de bebidas azucaradas
informacioacuten que tienen gran importancia a nivel nacional dadas las cifras alarmantes
de obesidad escolar Ademaacutes los datos permitiraacuten tener informacioacuten para apoyar el
disentildeo de poliacuteticas puacuteblicas tendientes a reducir el consumo de caloriacuteas ingeridas a
traveacutes de las bebidas como lo han hecho otros paiacuteses con la elaboracioacuten de
ldquoRecomendaciones sobre el consumo de bebidas en la poblacioacutenrdquo (155) Tambieacuten
con estos antecedentes en otros paiacuteses se han establecido leyes para definir
impuestos al consumo de este tipo de bebidas y asiacute desincentivar o moderar su
consumo (156-159)
39
Por lo tanto uno de los objetivos o subproductos de esta tesis es entregar
antecedentes a nivel poblacional que estimulen un consumo moderado de este tipo
de bebidas y cuando corresponda disminuir draacutesticamente su consumo
40
18 Actividades tesista
La alumna a la fecha ha realizado las siguientes tareas en la ejecucioacuten de la tesis
- Colaboracioacuten en la forma de recolectar la informacioacuten de la ENCA relacionada
con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los encuestados en las
encuestas moacuteviles asistidas por computadora denominadas PDA (Personal
Digital Assistant) y en la seleccioacuten de las fotografiacuteas del atlas alimentario
(bebidas y medidas caseras) que utilizoacute como apoyo en las encuestas
- Participacioacuten en la capacitacioacuten a las nutricionistas que tomaron la encuesta en la
Regioacuten del Bio-Bio Esta capacitacioacuten se desarrolloacute en las ciudades de Chillaacuten y
Concepcioacuten sobre la realizacioacuten de la Encuesta Recordatoria de 24 horas el
Cuestionario de Frecuencia de Consumo Cuantificado y las mediciones
antropomeacutetricas
- Procesamiento de la informacioacuten detallada en el punto 57 del presente
documento
- Anaacutelisis estadiacutestico detallado en el punto 58
- Elaboracioacuten del documento final de la tesis
41
2 PREGUNTA DE INVESTIGACIOacuteN
En escolares chilenos de edades entre los 6 y 18 antildeos iquestExistiraacute una asociacioacuten
directa entre ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e iacutendice de masa
corporal iquestCuaacutel seraacute el nivel de aumento
3 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
Existe una relacioacuten directa entre el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y
el Iacutendice de Masa Corporal en los escolares chilenos entre los 6-18 antildeos de edad
Asiacute a medida que aumenta el consumo de estas bebidas es mayor el Iacutendice de Masa
Corporal
42
4 OBJETIVOS
41 Objetivo general
Evaluar la asociacioacuten entre la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas e
Iacutendice de Masa Corporal controlando los efectos de variables de confusioacuten e
interaccioacuten en una muestra a nivel nacional de escolares chilenos
42 Objetivos especiacuteficos
1 Estimar el consumo habitual de distintos tipos de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas en los escolares chilenos por sexo edad nivel socioeconoacutemico y
residencia (urbano-rural)
2 Describir y comparar la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten estado nutricional
3 Evaluar la magnitud de la asociacioacuten entre el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas y el iacutendice de masa corporal en forma continua y categoacuterica
4 Calcular Fraccioacuten Atribuible (FA) y Fraccioacuten Atribuible Poblacional (FAP) de ser
obeso seguacuten el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
5 Entregar recomendaciones destinadas a reducir el consumo de bebidas
azucaradas analcohoacutelicas en escolares chilenos
43
5 MATERIAL Y METODO
51 Disentildeo de estudio
El disentildeo que se utilizoacute fue de corte transversal y de base poblacional con la
utilizacioacuten de datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Consumo
Alimentario 2010-2011 y especiacuteficamente de la poblacioacuten escolar
52 Poblacioacuten objetivo
Nintildeos y adolescentes entre los 6 y 18 antildeos de las diferentes zonas del paiacutes
53 Poblacioacuten de estudio
Escolares que fueron encuestados en la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario
2010-2011 de edades entre los 6 y 18 antildeos
44
54 Muestreo
Para acceder al tamantildeo de muestra necesario se usoacute el marco muestral de la ENCA
2010-2011 (muestra JUNAEB) la cual cuenta con 1076 escolares en edades de 6 a
18 antildeos seleccionados a traveacutes de un muestreo probabiliacutestico multietaacutepico con
representatividad nacional Se reclutaron para este estudio todos los escolares que
cumplieron el criterio de inclusioacuten descrito anteriormente
541 Universo y Cobertura del estudio
El universo del presente estudio fue la poblacioacuten escolar chilena de 6 y 18 antildeos de
edad que residiacutean en viviendas particulares de las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes
542 Unidad de Anaacutelisis
Escolares de hogares particulares que fueron seleccionados a traveacutes de un
procedimiento probabiliacutestico
543 Justificacioacuten y descripcioacuten y tamantildeo de la muestra
La medida de efecto para responder el objetivo general de esta tesis es el paraacutemetro
de regresioacuten β1 estimado a traveacutes de modelos de regresioacuten en que se sabe que el
coeficiente de correlacioacuten y el paraacutemetro estaacuten relacionados de la siguiente forma
rho= β1DS de las covariables DS de la variable respuesta (160)
Para estimar un r=023 entre el consumo de bebidas y el IMC con un tamantildeo de
error tipo I de 005 y una potencia del estudio del 80 se necesitan reclutar 147
individuos (161) Sin embargo asumiendo que la estimacioacuten de la medida de efecto
45
seraacute controlada por 8 covariables y la correlacioacuten parcial entre eacutesta es de R2 = 041
el tamantildeo de muestra miacutenimo necesario es de 254 sujetos (162)
La medida de magnitud de efecto entre el IMC y el consumo de bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seraacute el OR Para estimar un OR de 167 (99) con un alfa=005 un
potencia de 80 y nueve covariables en el modelo se necesita reclutar 523
escolares Para el caacutelculo del tamantildeo de muestra se usoacute la foacutermula y ajuste
propuesta por Hsieh y cols (163) La muestra total con la que se trabajo fue de 1074
escolares
46
55 Variables de estudio
551 Variable respuesta
La variable respuesta es el IMC que fue calculado con su foacutermula pesotalla2 Este
iacutendice fue analizado en puntajes z (estandarizado para sexo y edad) utilizando la
referencia de la OMS (164) y para medir la magnitud del efecto la variable se
categorizoacute seguacuten se detalla en el cuadro 7 y de acuerdo a las normas utilizadas por
el Ministerio de Salud (165166)
Cuadro 7 Percentiles y clasificacioacuten del estado nutricional
Percentiles Estado Nutricional
Variable dicotoacutemica
lt percentil 10
Enflaquecido
Sin mal nutricioacuten por exceso
Entre el percentil 10 y 85 Normal
Entre el percentil 85 y 95 Sobrepeso Con mal nutricioacuten por
exceso
gtPercentil 95 Obeso
47
552 Variable de Exposicioacuten
La variable de exposicioacuten fue el consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
dividida seguacuten diferentes tipos de bebidas como se sentildeala en el cuadro 8 y de
acuerdo a la divisioacuten que comuacutenmente se utiliza en estudios epidemioloacutegicos (anexo
cuadro 4- 6)
Cuadro 8 Tipos de bebidas sus componentes y la forma de medicioacuten
Tipos de categoriacutea
Componentes
Infusiones con azuacutecar Aguas de hierbas con azuacutecar cafeacute con azuacutecar y teacute con azuacutecar
Gaseosas y refrescos con azuacutecar Bebidas azucaradas bebidas energizantes y deportivas con azuacutecar
bebidas deportivas con azuacutecar refrescos con azuacutecar
Leches enteras con azuacutecar Leches con materia grasa y con azuacutecar
Leches no enteras con azuacutecar Leches sin materia grasa semidescremadas o descremadas y con
azuacutecar
La variable de exposicioacuten se midioacute se la siguiente manera
a) La cantidad de miliacutemetros cuacutebicos consumidos al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8
b) El nuacutemero de porciones consumidas al diacutea de las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas detalladas en el cuadro 8 Se consideroacute cada porcioacuten de 250 cc
48
Otra forma de evaluar la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas fue a traveacutes
de la cantidad de caloriacuteas aportadas y para ello se definieron las siguientes formas
La cantidad de caloriacuteas aportadas por las bebidas detalladas en el cuadro 8 a traveacutes
de la foacutermula
100_
___
diatotalesCalorias
diabebidastotalesCaloriacuteasbebidasKcal
Para la relacioacuten entre energiacutea consumida y requerimiento caloacuterico se consideroacute la
utilizacioacuten de las tablas de la FAOOMSUNU considerando la edad de los escolares
y una actividad fiacutesica moderada (167)
100___Re
___
nintildeoporcaloacutericoqto
diaconsumidasKcalRqtoKcalAdecuacioacuten
Para definir la ingesta caloacuterica ajustada por el requerimiento se establecieron cuatro
categoriacuteas que a su vez consideran el porcentaje caloacuterico aportado por las bebidas
(Cuadro 9)
49
Cuadro 9 Adecuacioacuten de la Ingesta caloacuterica seguacuten requerimiento y aporte caloacuterico de las bebidas
Ingesta caloacuterica con respecto al
Requerimiento
Adecuacioacuten Caloacuterico aportado por las bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Sobre-ingesta caloacuterica Mayor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Mayor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
Adecuada y Sub-ingesta caloacuterica
Menor al 110 de adecuacioacuten
Mayor al 10
Menor al 110 de adecuacioacuten
Menor al 10
50
553 Covariables
Sociodemograacuteficas
Sexo Variable dicotoacutemica
Edad Antildeos de edad reportados (variable continua y ordinal razoacuten) Se midioacute
de manera continua y ademaacutes se categorizoacute de acuerdo al nivel educacional
asumiendo que los escolares de ensentildeanza baacutesica tienen entre 6 y 13 antildeos y
los de ensentildeanza media entre 14 y 18 antildeos
Nivel Educacional Los antildeos de escolaridad reportados en la ENCA (variable
ordinal de razoacuten) Se midieron en las siguientes categoriacuteas Ensentildeanza baacutesica
(1deg baacutesico- 8deg baacutesico) y Ensentildeanza Media (1deg medio- 4deg medio)
Nivel socioeconoacutemico (NSE) Seraacute el NSE que se obtuvo de la encuesta de
Nivel socioeconoacutemico aplicada a los escolares (variables ordinal) y que utilizoacute
la metodologiacutea aplicada en la Encuesta de Proteccioacuten Social 2009 (168) y
Encuesta de Caracterizacioacuten Socioeconoacutemica Nacional 2006 (CASEN) (169)
La variable se categorizoacute en
- Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
51
Lugar de Residencia
Macrozona Son las 5 zonas en las que se dividioacute el paiacutes Estas categoriacuteas
fueron (variable nominal)
- Zona Norte ( I II III IV y XV Regiones) Zona Centro Norte (V VI y VII
Regiones) Zona Centro Sur (VIII IX y XIV Regiones) Zona Sur (X XI y XII
Regiones) Regioacuten Metropolitana
Sectorizacioacuten El lugar de residencia que se reportoacute en la encuesta (variable
nominal) Las alternativas fueron
- Urbano y rural
Actividad fiacutesica La actividad fiacutesica corresponde a la reportada por los
escolares al consultarles iquestCon que frecuencia hace ejercicio fiacutesico hasta
quedar transpirando o sin aire con las siguientes alternativas de respuesta
todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana 2 a 3 veces por semana 1 vez por
semana 1 vez por mes menos de una vez por mes y nunca Las respuestas
se categorizaron de la siguiente manera
- Muy activo (repuestas todos los diacuteas 4 a 6 veces por semana)
- Medianamente activo (respuesta 2 a 3 veces por semana)
- Poco activo (respuestas 1 vez por semana 1 vez por mes)
- Nada activo (respuestas Menos de 1 vez por mes y nunca)
52
Horas de Televisioacuten El tiempo que los escolares ven televisioacuten durante el diacutea
y los fines de semana Se midioacute a traveacutes de las horas reportadas por los
escolares o sus madres yo cuidadoras (variable continua)
Horas de computadora El tiempo que los escolares estaacuten en la computadora
Se midioacute a traveacutes de las horas frente a la computadora que reporten los
escolares o sus madres yo apoderados (variable continua)
53
56 Procedimiento de recoleccioacuten de informacioacuten
La informacioacuten utilizada se obtuvo principalmente de la ETCC y en algunas
ocasiones especiacuteficas se utilizoacute la informacioacuten proveniente de la ER24 Esta uacuteltima
fue aplicada una segunda vez al 20 de la muestra y la ETCC que consideraba el
consumo alimentario de un mes y que fue aplicada 1 vez a los escolares El
cuestionario sobre caracterizacioacuten del hogar consideroacute aspectos socioeconoacutemicos
de salud y estilos de vida y antecedentes antropomeacutetricos
Previo a conseguir las bases de datos antes mencionadas se trabajoacute en
a) Disentildeo de la encuesta colaboracioacuten teacutecnica sobre la forma de recolectar la
informacioacuten relacionada con la cantidad y tipo de bebidas consumidas por los
encuestados
b) Programacioacuten de los equipos PDA (Personal Digital Assistant) participacioacuten en la
estructuracioacuten y organizacioacuten del moacutedulo relacionado con bebidas para la posterior
captura de la informacioacuten
c) Atlas alimentario participacioacuten en la seleccioacuten de las fotografiacuteas relacionadas con
el consumo de bebidas (tamantildeos de los envases y medidas caseras) que debiacutean
estar en el atlas alimentario
54
d) Capacitacioacuten a los entrevistadores Tuvieron como eje central la estandarizacioacuten
de las profesionales el registro de la ER24 con el meacutetodo de muacuteltiples pasos el
registro de la ETCC en la PDA sesioacuten praacutectica sobre mediciones antropomeacutetricas y
entrenamiento praacutectico en el uso de la PDA
Posterior al entrenamiento de los profesionales se comenzaron a realizar las
encuestas las que fueron aplicadas cara a cara con el entrevistado y cuando este
teniacutea menos de 12 antildeos se aplicaron a la persona a cargo de la alimentacioacuten del
menor y con la presencia del nintildeo A partir de los 13 antildeos se entrevistoacute directamente
al menor y si el mismo no era capaz de entregar informacioacuten detallada y confiable se
recurrioacute a la persona a cargo de su alimentacioacuten
55
57 Procesamiento de la informacioacuten
El proceso de digitacioacuten de las encuestas fue realizado por un equipo de digitadores
del Centro de Microdatos de la Universidad de Chile y la codificacioacuten por un equipo
de profesionales nutricionistas
De la ETCC se rescatoacute la informacioacuten sobre el tipo frecuencia y cantidad de bebidas
ingeridas durante el mes anterior al diacutea de la entrevista y de la ER24 se obtuvo la
informacioacuten sobre la cantidad de alimentos y bebidas consumidas el diacutea anterior a la
entrevista De ambas encuestas se obtuvo el identificador de cada escolar los
antecedentes sociodemograacuteficos y la codificacioacuten para cada bebida y alimento
Los pasos siguientes fueron
a) Se seleccionaron 1074 escolares en la base de datos (se eliminaron 2 individuos
que no teniacutean el 100 de las encuestas alimentarias seccioacuten bebidas completa) Se
observaron las bebidas consumidas por los escolares y se verificoacute que los
ingredientes y la unidad de medida (ml o grs) correspondiese a la codificacioacuten
asignada es decir refresco en polvo medido en gramos y refresco liquido medido en
centiacutemetros cuacutebicos
b) Se verificoacute que los productos que debiacutean reconstituirse en agua como los jugos y
leches en polvo incluyeran dentro de sus ingredientes el agua potable Los que
56
estaban sin agua fue agregada seguacuten criterio teacutecnico considerando la reconstitucioacuten
de la leche al 10 y de los refrescos en polvo al 45
c) Se eliminaron de la base de datos las bebidas que no incluiacutean el azuacutecar dentro
de sus ingredientes y las conteniacutean agregados que cambiaban la consistencia liacutequida
de la bebida como arroz mote cereales con y sin sabor harina tostada frutas etc
Los laacutecteos que se mantuvieron fueron los de consistencia liacutequida por lo que el
yogurt y productos similares fueron eliminados
d) Se recodificaron las bebidas azucaradas analcohoacutelicas con nombres generales
Por ejemplo en la categoriacutea de bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar se
incluyeron 14 diferentes tipos de bebidas (ejemplo bebida de fantasiacutea coca cola
normal bebida de fantasiacutea fanta normal bebida de fantasiacutea bilz normal bebida de
fantasiacutea pap normal etc) en la categoriacutea infusiones con azuacutecar se incluyeron cafeacutes
teacutes y agua de hierbas con azuacutecar y de diferentes variedades en la categoriacutea leches
descremadas con azuacutecar se agruparon 10 tipos de leches y en los laacutecteos con grasa
y azuacutecar se incluyeron 7 productos laacutecteos diferentes
e) Se crearon las variables relacionadas con el aporte caloacuterico y mililitros de
consumo de cada bebida por individuo El aporte caloacuterico de los productos se obtuvo
de la informacioacuten declarada en el etiquetado nutricional de cada producto
f) Se creoacute la variable de ajuste denominada ldquoadecuacioacuten caloacutericardquo que considera
las caloriacuteas totales consumidas al diacutea y el requerimiento caloacuterico por edad y sexo
57
g) Se crearon las categoriacuteas de consumo o no consumo de las diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas que consumiacutean los escolares y se crearon las variables
correspondientes a la cantidad consumida (ml y porcioacuten de 250 cc) el porcentaje de
caloriacuteas provenientes de las bebidas azucaradas con respecto al aporte caloacuterico total
diario y la adecuacioacuten de las caloriacuteas consumidas con respecto al requerimiento
caloacuterico de los escolares
h) Del moacutedulo antropomeacutetrico se obtuvo el peso y talla los que fueron ingresados
Programa Anthro Plus (170) para calcular el puntaje IMCz de los escolares La
clasificacioacuten se realizoacute de acuerdo a la referencia del Ministerio de Salud Chileno
(166)
i) Del moacutedulo socioeconoacutemico se recogioacute la situacioacuten familiar del escolar
dividieacutendola en 5 categoriacuteas Alto Medio alto Medio Medio bajo y Bajo
j) Del moacutedulo de factores de riesgo cardiovascular se obtuvo el tipo de actividad
fiacutesica realizada por los escolares y las horas que destinada a ver televisioacuten y estar
frente al computador
58
58 Estrategia de Anaacutelisis
El Plan de anaacutelisis contemploacute baacutesicamente la utilizacioacuten de la ETCC para la mayoriacutea
de los anaacutelisis del consumo alimentario solo en las tablas globales de proporciones y
medianas se utilizaron tambieacuten los resultados de la ER24
Se decidioacute utilizar la ETCC ya que proporciona informacioacuten sobre la ingesta habitual
y permite analizar relaciones entre dieta y diferentes desenlaces ademaacutes de su
probado historial de construccioacuten y validez predictiva los destaca dentro de los maacutes
utilizados en estudios epidemioloacutegicos nutricionales (171)
581 Administracioacuten de datos
Para realizar el anaacutelisis se llevaron a cabo diferentes estrategias La primera de ellas
consistioacute en una fase exploratoria y descriptiva de los datos con la finalidad de
asegurar la calidad de la informacioacuten Se utilizaron graacuteficos (distribuciones de
frecuencia diagramas de dispersioacuten graacuteficos de caja e histogramas) y estadiacutesticas
de orden posicioacuten y dispersioacuten (varianza y desviacioacuten estaacutendar)
Se observoacute la presencia de errores de digitacioacuten presencia de datos faltantes y se
identificaron y trataron los datos outliers (casos fuera de +-3 DS de la mediana
previa transformacioacuten logariacutetmica dada la no normalidad de las distribuciones) En el
caso de las variables correspondientes a actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas
de computadora los datos missing fueron tratados a traveacutes de metodologiacutea de
59
imputacioacuten considerando estratos por edad nivel socioeconoacutemico y aacuterea de
residencia Solo se imputoacute un maacuteximo de un 10 de las variables
582 Anaacutelisis descriptivo
Para las variables de tipo continuas se utilizaron medidas de tendencia central
(mediana y rango intercuartiacutelico) y dispersioacuten de acuerdo a su distribucioacuten o la
simetriacutea de su distribucioacuten En tanto para las variables categoacutericas se utilizaron las
frecuencias y porcentajes con los respectivos intervalos de confianza por subgrupos
de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia (urbano-rural) macrozona estado
nutricional y consumo de bebidas Para realizar dichos caacutelculos se consideroacute la
complejidad de la encuesta y los factores de expansioacuten (FE) calculados previamente
para que la muestra de escolares sea expandida a la poblacioacuten de esa edad del paiacutes
incluyendo ajuste poblacional o post-estimacioacuten seguacuten las Proyecciones de
Poblacioacuten del INE a Junio de 2010 Por esta razoacuten al trabajar con la muestra
expandida es decir con el universo no se calculoacute el valor p porque tenderiacutea a ser
siempre significativo
Para comprobar la normalidad de las variables se utilizoacute la prueba de Shapiro-Wilk
considerando un pgt015 para normalidad
60
583 Anaacutelisis Inferencial
Se compararon los niveles de bebidas azucaradas analcohoacutelicas consumidas por
grupos de edad sexo nivel socioeconoacutemico residencia macrozona y estado
nutricional en ambas encuestas alimentarias Para analizar la significancia
estadiacutestica en la ETCC se utilizaron las pruebas de Kruskal Wallis y Mann-Whitney
La relacioacuten de IMC (Y) con la cantidad de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
consumidas (X) se estimoacute a traveacutes de Modelos de Regresioacuten Lineal donde el
coeficiente del modelo indicoacute la unidad de cambio del IMC por cada unidad de
cambio de la ingesta de bebidas azucaradas analcohoacutelicas que se midioacute en
porciones de 250 cc y en porcentaje de caloriacuteas provenientes de las bebidas
azucaradas El modelo se definioacute con la siguiente expresioacuten
eXBBY 10
Para estimar la misma asociacioacuten ajustando por potenciales factores de confusioacuten e
interaccioacuten se ajustaron modelos lineales multivariados Las variables que fueron
introducidas en el modelo maacuteximo para modelar el incremento en el IMC (Y) fueron
las siguientes
X1 Edad
X2 Sexo
X3 Nivel socioeconoacutemico
X4 Aacuterea
61
X5 Macrozona
X7 Horas Televisioacuten y horas de computadora
X8 CaloriacuteasRequerimiento
El modelo maacuteximo a partir del cual se fueron seleccionando las variables
significativas fue el siguiente
EXBXBXBXBXBXBXBXBBY 88776655443322110
El primer modelo fue el que conteniacutea todas las variables a partir del cual se realizoacute
una eliminacioacuten hacia atraacutes (backward elimination) de las variables que no fueron
significativas (plt 005) Por cada variable que se eliminoacute del nuevo modelo se lanzoacute
nuevamente la regresioacuten hasta que se obtuvo un modelo que conteniacutea todas las
variables significativas y con un coeficiente de determinacioacuten (R2) que explicaba la
mayor variabilidad ademaacutes de agregar la actividad fiacutesica y nivel socioeconoacutemico
Tambieacuten se evaluoacute la existencia de interacciones observaacutendose una interaccioacuten con
la variable edad por lo que se realizaron dos modelos para grupo de edad (6 a 13 y
14 a 18 antildeos)
Se utilizoacute un modelo de regresioacuten logiacutestica bi y politoacutemica para evaluar la
probabilidad (riesgo) de que los escolares tuvieran sobrepeso u obesidad en relacioacuten
a los escolares con estado nutricional de normalidad y las mismas variables
62
predictoras del modelo lineal multivariado La medida de efecto fue a traveacutes de la
estimacioacuten del OR (Odds Ratio) El modelo de regresioacuten logiacutestica fue
99887766554433221101
XBXBXBXBXBXBXBXBXBBp
pLog
Para la estimacioacuten la probabilidad de que un escolar tenga obesidad o sobrepeso se
utilizaron los coeficientes del modelo de las variables predictoras y la constante del
modelo en la siguiente foacutermula
Xe
eXP
1)(
Donde
p(x) = es la probabilidad de Y=1 para cada valor de x y
X
= Es la matriz de predictores tales como edad sexo nivel socioeconoacutemico
residencia (urbano-rural) actividad fiacutesica horas de televisioacuten y horas de
computadora y caloriacuteas sin bebida
Despueacutes del anaacutelisis multivariante se estimoacute la FA y FAP a traveacutes de las foacutermulas de
Kuritz y Levin (149) con la finalidad de calcular el nuacutemero de escolares que dejan de
ser obesos o sobrepeso si no estuviesen expuestos al consumo de bebidas
azucarada analcohoacutelica
63
FA = (OR-1)
OR
FAP = pe x (OR ndash 1)
pe x (OR-1) + 1
Doacutende
pe = probabilidad de los expuestos
El procesamiento estadiacutestico de los datos se realizoacute en el Software Estadiacutestico Stata
100 (172)
64
6 ASPECTOS EacuteTICOS
En la presente investigacioacuten se resguardaron los aspectos eacuteticos relacionados con la
confidencialidad Es asiacute como cualquier publicacioacuten o comunicacioacuten cientiacutefica de los
resultados de la investigacioacuten es anoacutenima
Los encuestados firmaron un consentimiento informado el que fue firmado por cada
una de las personas que decidieron participar Los menores de 12 antildeos firmaban
junto a uno de sus padres Despueacutes de los 12 antildeos firmaba solo el menor Los
encuestados tuvieron acceso a un documento en que se les explicoacute los
procedimientos a los cuales seriacutean sometidos la confidencialidad ademaacutes que habiacutea
voluntad de participar y retirarse si lo consideraban oportuno
El documento de consentimiento informado y todos los procedimientos que se
realizaran en el curso de la ENCA fueron aprobadas por el Comiteacute de Eacutetica de la
Investigacioacuten en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile
65
7 RESULTADOS
a Caracterizacioacuten de la muestra
La muestra estuvo constituida por 1074 escolares (muestra
expandida=3711972) de ambos sexos con igual representatividad porcentual
(50) El promedio de edad en el grupo de 6-13 antildeos fue de 97 y de 159 en el de
14 a 18 antildeos El 60 de los escolares fueron clasificados en el NSE Medio o
Medio-Bajo y soacutelo el 20 clasificoacute en NSE alto o bajo La proporcioacuten de escolares
que habitan en aacutereas urbanas es seis veces mayor que los que viven en aacutereas
rurales Las zonas del centro y metropolitana abarcan el 80 de los escolares y el
20 restante se distribuye equitativamente en los extremos del paiacutes
representados por la zona norte y sur (Tabla 1)
Tabla 1 Distribucioacuten de la muestra por sexo edad NSE aacuterea y macrozona Muestra
n M Expandida
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
6-13 antildeos
14-18 antildeos
NSE
Alto
Medio-alto
Medio
Medio-bajo
Bajo
Aacuterea
Urbano
Rural
Macrozona
Norte
Centro Norte
Centro Sur
Sur
Metropolitana
TOTAL
519
555
673
401
106
219
284
361
104
934
140
114
204
192
108
456
1074
4832
5168
6266
3734
987
2039
2644
3361
968
8696
1304
1061
1899
1788
1006
4246
100
1933521
1778451
2401457
1310515
358159
702097
1068338
1282727
300651
3202277
509695
487545
760030
719704
256439
1488255
3711972
66
b Proporcioacuten de escolares que consumen diferentes bebidas azucaradas
analcohoacutelicas
Las proporciones globales de consumo son siempre menores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 30 puntos porcentuales con respecto a lo
reportado por la ETCC
Las bebidas gaseosas y refrescos con azuacutecar alcanzan cifras superiores al 90
Las infusiones azucaradas tambieacuten son consumidas por una alta proporcioacuten de
escolares superando el 80 de ingesta Por otro lado las leches que tienen alto
contenido graso (enteras) son principalmente consumidas por los escolares
doblando la proporcioacuten de consumo al compararlo con las leches no enteras con
azuacutecar (Tabla 2)
Tabla 2 Proporcioacuten de escolares que sentildealan haber consumido bebidas azucaradas
analcohoacutelicas seguacuten ETCC y ER24
Bebidas Encuesta de Tendencia de
Consumo Cuantificada
Encuesta Recordatoria
24 horas
95
(ICsup-ICinf)
95
(ICsup-ICinf)
Infusiones con azuacutecar
8172
(7639-8704)
5194
(4695-5693)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9218
(9000-9437)
7581
(7160-7876)
Leches enteras con azuacutecar 6421
(5996-6846)
2644
(2074-3214)
Leches no enteras con azuacutecar 3228
(2768-3688)
1496
(1176-1816)
67
Seguacuten la proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas por la
ETCC y por sexo se observa que no existen diferencias (Tabla 3)
Tabla 3 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y sexo
SEXO
Bebidas Hombres Mujeres
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7824
(6917-8730)
8550
(8158-8942)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9210
(8897-9522)
9228
(8934-9523)
Leches enteras con azuacutecar 6850
(6286-7415)
5954
(5360-6549)
Leches no enteras con azuacutecar 3184
(2461-3907)
3276
(2683-3868)
Muestra expandida Hombres1933521 Mujeres1778451
Las infusiones con azuacutecar son mayormente consumidas por los escolares de
mayor edad superando en 13 puntos porcentuales el de los escolares de entre 6-
13 antildeos Contrariamente las leches enteras con azuacutecar son mayormente
consumidas por los escolares menores en comparacioacuten con los de edades entre
los 14 y 18 antildeos con diferencias que tambieacuten alcanzan los 13 puntos
porcentuales En el resto de las bebidas no se observan diferencias en la ingesta
por la variable edad (Tabla 4)
68
Tabla 4 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y edad
EDAD
Bebidas 6-13 14-18
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
7704
(6953-8455)
9028
(8640-9417)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9164
(8864-9464)
9318
(9042-9594)
Leches enteras con azuacutecar 6883
(6343-7423)
5574
(4822-6326)
Leches no enteras con azuacutecar 3562
(2940-4183)
2617
(2042-3191)
Muestra expandida 6-13 antildeos2401457 14-18 antildeos1310515
Las uacutenicas bebidas azucaradas que presentan diferencias por aacuterea de residencia
son las gaseosas y refrescos azucarados con ingestas superiores en la zona rural
de hasta 6 puntos porcentuales si se compara con el aacuterea urbana En el resto de
las bebidas no se observan diferencias significativas de la ingesta por aacuterea (Tabla
5)
Tabla 5 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y aacuterea
AREA
Bebidas Urbano Rural
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
8011
(7410-8611)
9183
(8517-9849)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9135
(8882-9388)
9742
(9504-9980)
Leches enteras con azuacutecar 6368
(5885-6852)
6753
(6098-7408)
Leches no enteras con azuacutecar 3356
(2830-3882)
2425
(1772-3078)
Muestra expandida Urbana 3202277 Rural 509695
69
Solo se observan diferencias en las bebidas gaseosas y refrescos azucarados al
analizarlos por macrozona notaacutendose un mayor consumo en la zona norte del
paiacutes con proporciones que por poco alcanzan el 100 Las leches con azuacutecar no
muestran diferencias(Tabla 6)
Tabla 6 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Bebidas Norte C Norte C Sur Sur Metrop
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
9045
(8397-9694)
8801
(8331-9271)
8574
(7858-9289)
8437
(6998-9876)
7324
(6172-8476)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
9916
(9786-100)
9007
(8419-9596)
9218
(8685-9748)
9730
(9402-100)
9010
(8645-9375)
Leches enteras con azuacutecar 7166
(5781-8552)
5998
(5213-6783)
6370
(5565-7175)
5878
(4192-7563)
6512
(5801-7223)
Leches no enteras con
azuacutecar
3411
(1708-5114)
2658
(1968-3348)
3370
(2407-4333)
1827
(741-2913)
3632
(2807-4456)
Muestra expandida Norte 487545 C Norte 760030 C Sur 719704 Sur 256439 Metrop 1488255
Las infusiones son mayormente consumidas por los niveles socioeconoacutemicos maacutes
bajos con cifras cercanas al 90 en cambio en los escolares de niveles
socioeconoacutemicos altos solo ingieren estas infusiones en un 70 Para el resto de
las bebidas no se observan diferencias en la ingesta seguacuten nivel socioeconoacutemico
(Tabla 7)
70
Tabla 7 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y nivel
socioeconoacutemico
Nivel Socioeconoacutemico
Bebidas Alto M Alto Medio M Bajo Bajo
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
95
(IC sup-inf)
Infusiones con azuacutecar
6760
(5390-8130)
7831
(7089-8573)
7917
(6388-9446)
8788
(8345-9232)
8924
(8260-9587)
Gaseosas y refrescos
con azuacutecar
8482
(7619-9344)
9193
(8737-9649)
9560
(9273-9848)
9103
(8680-9526)
9434
(8858-100)
Leches enteras con
azuacutecar
6411
(5000-7821)
6060
(5219-6901)
6546
(5515-7577)
6759
(6003-7516)
5390
(4192-6589)
Leches no enteras con
azuacutecar
3713
(2308-5118)
4062
(3265-4859)
3043
(2101-3985)
2796
(200-3592)
3204
(2239-4168)
Muestra expandida Alto 358159 M Alto702097 Medio 1068338 M Bajo1282727 Bajo300651
El estado nutricional seguacuten sexo no muestra diferencias (intervalos de confianza
no se cruzan) sin embargo por edad existen diferencias en los estados
nutricionales de normalidad y obesidad Los escolares normales son
principalmente los de edades entre 14 y 18 con proporciones superiores al 60
mientras que la mayor proporcioacuten de escolares obesos se encuentra en las
edades de 6-13 antildeos con una proporcioacuten superior a 30 puntos porcentuales (Tabla
8)
Tabla 8 Proporcioacuten de estado nutricional seguacuten sexo y edad
Estado Nutricional
SEXO
95
(IC sup-inf)
EDAD
95
(IC sup-inf)
Hombre Mujer 6-13 14-18
Bajo Peso
28
(028-533)
176
(049-303)
169
(084-254)
343
(-033-720)
Normal
4874
(4104-5643)
5360
(4721-5999)
4457
(3835-5079)
6229
(5606-6987)
Sobrepeso 1728
(1305-2151)
2398
(1944-2852)
2084
(1666-2502)
1985
(1473-2496)
Obeso
3116
(2226-4006)
2064
(1560-2568)
3288
(2559-4016)
1374
(846-1901)
71
Al observar el consumo de diferentes bebidas con relacioacuten el estado nutricional de
los escolares no se aprecian diferencias (Tabla 9)
Tabla 9 Proporcioacuten de consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y estado
nutricional
Estado Nutricional
Bebidas Bajo peso-Normal Sobrepeso Obeso
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
95
(IC inf-sup)
Infusiones con azuacutecar 8433
(7992-8874)
8385
(7833-8938)
7470
(5833-9106)
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 9298
(9039-9558)
9203
(8712-9694)
9068
(8566-9570)
Leches enteras con azuacutecar 6731
(6217-7244)
6621
(5855-7387)
5632
(4334-6930)
Leches no enteras con azuacutecar 2942
(2435-3448)
3183
(2412-3955)
3848
(2690-5007)
72
c Medianas de consumo de escolares que consumen diferentes bebidas
azucaradas analcohoacutelicas
Las medianas de consumo muestra que eacutestas son siempre mayores en la ER24
alcanzando diferencias superiores a 250 cc diarios en las leches enteras con
azuacutecar Las bebidas gaseosas y refrescos azucarados como las infusiones con
azuacutecar presentan diferencias menores que no alcanzan a los 65 cc diarios
Seguacuten la ETCC para el consumo de bebidas las gaseosas y refrescos azucarados
son las que presentan mayores ingestas alcanzando cifras superiores a los 400
mldiacutea seguidas por las infusiones con azuacutecar con medianas mayores a 250
mldiacutea Por otro parte los laacutecteos no alcanzan medianas de consumo diario
superior a los 100 ml (Tabla 10)
Tabla 10 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten tipo de
encuesta alimentaria
Encuesta Tendencia de
Consumo Cuantificado
Encuesta Recordatoria
24 horas
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Infusiones con azuacutecar
254
(127-396)
300
(250-500)
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(212-707)
487
(359-644)
Leches enteras con azuacutecar 77
(21-212)
333
(282-401)
Leches no enteras con azuacutecar 98
(26-247)
289
(247-341)
73
No se encuentran diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
las diferentes categoriacuteas de bebidas por sexo (Tabla 11)
Tabla 11 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y sexo Sexo
Hombre Mujer
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 247
(127-396)
268
(127-390)
084
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
445
(233-742)
396
(176-636)
056
Leches enteras con azuacutecar 6299
(23-211)
88
(22-198)
019
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35-247)
010
La mediana de consumo de infusiones con azuacutecar es mayor en las edades de 14 a
18 antildeos alcanzando cerca de los 300 mldiacutea (plt001) Tambieacuten las bebidas y
refrescos azucarados presentan mayores medianas de consumo en el grupo de
mayor edad con cifras superiores a los 500 mldiacutea y con 155 mldiarios de
diferencia si se comparan con el consumo de los escolares de 6-13 antildeos de edad
(p=003) (Tabla 12)
74
Tabla 12 Medianas consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC
y grupos de edad
Edad
6-13 14-18
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar 212
(106-297)
297
(169-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
375
(183-602)
530
(254-777)
003
Leches enteras con azuacutecar 6322
(21-212)
84
(28-197)
044
Leches no enteras con
azuacutecar
84
(24-247)
127
(53-212)
097
Solo se observan diferencias estadiacutesticamente significativas en las medianas de
consumo de las infusiones con azuacutecar con ingestas que alcanzan los 300 ml
diarios en la zona rural y con diferencias de 50 mldiarios si se compara con la
ingesta en zonas urbanas (Tabla 13)
Tabla 13 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten
ETCC y aacuterea
Aacuterea
Urbana Rural
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(113-396)
297
(198-495)
004
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
424
(217-707)
362
(147-636)
034
Leches enteras con azuacutecar 75
(23-212)
78
(20-198)
095
Leches no enteras con
azuacutecar
78
(21-247)
102
(35 -247)
084
75
Las infusiones con azuacutecar presentan mayores consumo en la zona sur del paiacutes
con medianas que alcanzan los 400 mldiacutea superando por maacutes de 200 ml el
consumo de los escolares de la zona norte (plt001)
Tambieacuten en la zona norte se observa un menor consumo de bebidas y refrescos
con azuacutecar (280 mldiacutea) si se compara con la zona metropolitana la que por poco
alcanza los 500 ml de consumo diario (plt001) (Tabla 14)
Las infusiones con azuacutecar presenta mayores medianas de consumo en el NSE
Bajo con 340 mldiacutea y con 90 ml de diferencia al ser comparado con el NSE Alto
(250 mldiacutea) (plt001) Contrariamente las leches no enteras son consumidas
mayormente por el NSE Alto con un mediana que por poco alcanza los 150 mldiacutea
versus el NSE Medio que no llega a los 80 mldiacutea (p=001) (Tabla 15)
76
Tabla 14 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y macrozona
Macrozona
Norte C Norte C Sur Sur Metrop
Bebidas Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
169
(106-297)
296
(127-466)
263
(153-424)
392
(254-594)
254
(127-394)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 285
(157-676)
424
(247-742)
344
(141-595)
424
(171-636)
495
(247-781)
lt001
Leches enteras con azuacutecar 85
(28-147)
53
(23-176)
45
(15-176)
84
(20-212)
99
(28-297)
013
Leches no enteras con azuacutecar 25
(17-141)
150
(28-247)
113
(39 -212)
127
(47-247)
84
(33-781)
007
Tabla 15 Medianas de consumo diario de diferentes bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten ETCC y NSE
Nivel Socioeconoacutemico
Alto Medio Alto Medio Medio Bajo Bajo
Bebidas
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
Mediana
(p25-p75)
ml
p
Infusiones con azuacutecar
247
(127-297)
198
(84-339)
276
(127-495)
247
(127-396)
339
(212-594)
lt001
Gaseosas y refrescos con azuacutecar 424
(282-579)
424
(176-707)
511
(229-736)
381
(189-781)
318
(147-613)
018
Leches enteras con azuacutecar 176
(56-594)
84
(25-198)
92
(28-254)
53
(17-174)
53
(12-169)
091
Leches no enteras con azuacutecar 143
(56-297)
106
(21-247)
78
(26-247)
84
(25-176)
106
(26-176)
001
77
d IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El consumo de bebidas gaseosas con azuacutecar fue positivamente asociado con el
IMC En el modelo sin ajuste por cada porcioacuten de 250 cc consumida incrementa
en 004 unidades del puntaje IMCz (p=013) mientras que al ajustarla el
coeficiente aumenta a 007 unidades el IMCz y se torna significativa con un p=002
(Tabla 16)
Tabla 16 IMCz y consumo diario de una porcioacuten de 250cc de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMI) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
Infusiones con azuacutecar -004
-013 004 030 -003 -012 006 050
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
004 -001
010 013 007 000 013 002
Leche entera con
azuacutecar
-013
-028 001 008 -022 -038 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar
005
-023 033 073 -002 -031 027 089
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
Se encontroacute la presencia de interaccioacuten con la variable edad por lo que el nuevo
modelo desagregado y sin ajuste muestra que los escolares entre los 6 y 13 antildeos
presentan una asociacioacuten positiva en las bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con un 012 unidades del puntaje z (lt001) mientras que al ajustarlo
el coeficiente aumenta a 013 (lt001) Tambieacuten se observa una asociacioacuten
inversa con las leches enteras azucaradas y el IMCz arrojando un coeficiente de
-023 (lt001) en el modelo ajustado
78
Dichas asociaciones no se observan en el grupo de escolares de 14 a 18 antildeos
(Tabla 17)
Tabla 17 IMCz y consumo diario de bebidas azucaradas analcohoacutelicas seguacuten grupos de edad en
escolares chilenos
Bebidas Sin ajuste
Ajustada
β (BMIz) 95 CI p β (BMI) 95 CI P
6-13 antildeos
Infusiones con azuacutecar -0002
-012 011 096 000 -012 013 099
Gaseosas y refrescos con azuacutecar
012 004 020 lt0001 013 004 021 lt001
Leche entera con azuacutecar -020
-036 -003 001 -023 -041 -006 lt001
Leche no entera con azuacutecar -001 -032 029 090 -0007 -032 031 096
14-18 antildeos
Infusiones con azuacutecar -005
-018 008 045 -009 -023 004 019
Gaseosas y refrescos con
azuacutecar
-0006 -008 007 088 001 -080 010 082
Leche entera con azuacutecar -028
-070 014 019 -020 -064 022 034
Leche no entera con azuacutecar -034 -087 080 093 -004 -089 080 091
Todas las bebidas fueron ajustadas por macrozona nse horas de televisioacuten-computadora actividad fisica y caloriacuteas (energiacutearequerimiento)
79
e OR ajustado de la asociacioacuten entre estado nutricional de obesidad y sobrepeso
y consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas
El riesgo de tener obesidad en los escolares que consumen una porcioacuten de 250 cc
de bebidas gaseosas y refrescos azucarados al diacutea aumenta en 13 en
comparacioacuten con los escolares normales y enflaquecidos con un odds ratio
ajustado de 113 y estadiacutesticamente significativo (IC95= 101-126 p=002) Por
otra parte los escolares que consumen una porcioacuten maacutes de 250 cc de leche
entera con azuacutecar al diacutea tienen 36 menos de riesgo de padecer obesidad si
compara con los escolares normales y enflaquecidos (p=005)
Los escolares con diagnoacutestico de sobrepeso no presentan valores de odds ratio
estadiacutesticamente significativos (Tabla 18)
Tabla 18 Asociacioacuten entre consumo de bebidas azucaradas analcohoacutelicas y estado nutricional de
sobrepeso y obesidad
BEBIDAS
SOBREPESO OBESIDAD
Sin Ajuste Con Ajuste Sin Ajuste Con Ajuste
OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC p OR 95 IC P
Infusiones con
azuacutecar
085 071-100 006 089 074-107 023 092 079-108 033 093 078-111 044
Gaseosas y
refrescos con azuacutecar
086 077-098 002 089 078-101 008 106 097-117 017 113 101-126 002
Leche entera con
azuacutecar
102 078-133 088 094 071-125 071 084 063-113 026 073 053-100 005
Leche no entera con
azuacutecar
147 092-237 010 144 087-236 014 112 067-187 065 099 058-170 098
Ajustada por sexo edad macrozona nse hrs de televisioacuten-computadora y caloriacuteas (energiacutearequerimiento) y actividad fiacutesica
80
f Fraccioacuten Atribuible y Fraccioacuten Atribuible Poblacional de escolares expuestos a
un consumo superior a 3 porciones de bebidas y refrescos azucarados
Fraccioacuten Atribuible en el grupo de los expuestos El 12 de los casos de
obesidad en escolares expuestos a un consumo mayor a 3 oacute maacutes porciones
diarias de bebidas gaseosas y refrescos azucarados podriacutea atribuirse a esta
exposicioacuten
Fraccioacuten Atribuible Poblacional 35 de los casos de obesidad en la
poblacioacuten total de escolares son atribuibles o podriacutean evitarse si se eliminara
la exposicioacuten del consumo de tres o maacutes porciones de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados (Tabla 19)
Tabla 19 Asociacioacuten entre consumo de bebidas y obesidad
Exposicioacuten Estimador Escolares Obesos
Porcentaje
(95 CI)
3 oacute maacutes porciones de bebidas
gaseosas yo refrescos azucarados
FA
12
(967-1488)
FAP 35
(-24-94)
FA= Factor Atribuible
FAP=Factor Atribuible Poblacional
81
8 DISCUSIOacuteN
Este trabajo confirma parcialmente la hipoacutetesis elaborada al comprobar que soacutelo
en los escolares de 6 a 13 antildeos se observa que consumir maacutes de una porcioacuten
diaria de bebidas azucaradas analcohoacutelicas aumenta el IMC Esto tambieacuten se
evidencia al analizar esta asociacioacuten con obesidad en que soacutelo para el grupo de
los escolares menores se confirma esta asociacioacuten Ademaacutes se confirma un alto
consumo de estas bebidas azucaradas no alcohoacutelicas praacutecticamente la totalidad
de los escolares consumen diariamente estos productos
La proporcioacuten de consumo diario de gaseosas y refrescos azucarados en los
escolares supera el 90 Esta alta proporcioacuten de ingesta tambieacuten ha sido
observada en estudios con muestras nacionales en paiacuteses desarrollados como
Estados Unidos (70) y de nivel intermedio como Meacutexico (90) (52 173)
En Chile altos porcentajes ya han sido reportados desde el antildeo 1998 por Atalah y
cols con cifras superiores al 90 de nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas y
638 que lo haciacutean diariamente (60) Recientemente otro estudio realizado en
preescolares y escolares chilenos sentildeala que 86 de ellos consume bebidas
azucaradas diariamente (174) concordante con lo observado en la presente
investigacioacuten
Diferente a los resultados especificados en los paacuterrafos anteriores se han
comunicado menores proporciones de consumo diario de estas bebidas con cifras
82
que no alcanzan el 30 en la Encuesta Nacional de la Situacioacuten Nutricional en
Colombia 2010 (ENSIN) (175) y un 46 en China en escolares de 6-13 antildeos (50)
Dichas discrepancias pueden estar afectadas por las diferencias en la medicioacuten de
la exposicioacuten ya que los investigadores colombianos soacutelo midieron bebidas
gaseosas azucaradas sin incluir los refrescos y por otra parte los investigadores
chinos no midieron el consumo de bebidas azucaradas diariamente sino
regularmente (maacutes de 5 veces a la semana)
El presente estudio mostroacute una mediana de consumo de bebidas gaseosas y
refrescos azucarados cercana al medio litro diario Este valor es superior al
reportado por otros estudios (115 122 176) diferencia que se puede explicar
porque la presente investigacioacuten muestra los resultados como medianas de
consumo y los otros investigadores han presentado sus resultados como
promedios de consumo por lo que las cifras reportadas por ellos han sido
afectadas por los consumos extremos Tambieacuten algunos investigadores han
trabajado con la poblacioacuten consumidora y no consumidora de bebidas azucaradas
estrategia de anaacutelisis que considera el consumo per caacutepita que no fue utilizada en
la presente investigacioacuten ya que se estudioacute la ingesta de los reales consumidores
Relacionado con el consumo diario de bebidas azucaradas se observoacute que el
66 de los escolares consume maacutes de un 10 de caloriacuteas aportadas por las
bebidas con cifras promedio de 16 Este porcentaje estaacute dentro de lo observado
en Canadaacute con nintildeos de 2 a 18 antildeos donde se encontraron cifras que alcanzan
83
18 (47) a los reportados en Meacutexico que van desde 13 a 20 (53 55) y
mucho mayor al 8 observado en Estados Unidos (173)
La cantidad encontrada en el presente estudio es el doble de la recomendacioacuten de
azucares agregadas que se debiesen consumir diariamente ya que la Asociacioacuten
Americana del Corazoacuten (AHA) sentildeala que soacutelo un 10 de las caloriacuteas totales
diarias debiesen ser ldquocaloriacuteas discrecionalesrdquo en las que se incluyen las grasas
saturadas y grasas trans y soacutelo un 5 de azuacutecares agregadas donde se
encuentran las bebidas azucaradas
En cuanto al consumo de otras bebidas diferentes a las gaseosas y refrescos
azucarados que tambieacuten alcanzan un alto porcentaje de ingesta en los escolares
chilenos se encuentran las infusiones las que son consumidas diariamente por
maacutes del 75 de los escolares alcanzando medianas de ingesta cercanas a los
300 mL en los escolares de 14 a 18 antildeos La proporcioacuten de consumo encontrada
en la presente investigacioacuten es menor a la que reportoacute un estudio realizado en la
Regioacuten de La Araucaniacutea en Chile donde sentildealan que 90 consume estas
bebidas (teacute y cafeacute) diariamente No se encontraron otros estudios publicados que
se hayan desarrollado a nivel nacional y que reporten consumo de infusiones en
escolares
Investigaciones realizadas en otros paiacuteses reportan ingestas de infusiones
menores las que no superan el 50 (122 175 176) diferencia que puede estar
dada por desigualdades culturales alimentarias y por un componente econoacutemico
84
ya que el consumo de infusiones es maacutes barato que el consumo de una bebida
alta en proteiacutenas si se piensa que las infusiones se beben de preferencia dos
veces al diacutea a la hora del desayuno yu once
Otras bebidas estudiadas son las leches enteras con azuacutecar las que son
consumidas diariamente por el 70 de los escolares de 6 a 13 antildeos y por el 50
de los adolescentes En paiacuteses desarrollados la proporcioacuten de consumo de
laacutecteos es mayor que la observada en este trabajo oscilando entre 89 en los
escolares de primer ciclo y 66 en los adolescentes (30 91 116)
Las medianas de consumo no alcanzan los 100 mL diarios consumo inferior al
encontrado por investigadores chilenos durante el periacuteodo 1998-2001 en que se
informaban consumos maacuteximos de 240 mL diarios (60 174) y otros con valores
cercanos a 350 mLdiacutea (177) Dichas ingestas tanto las encontrados en la
presente investigacioacuten como en investigaciones extranjeras se encuentran por
debajo de las 2-3 porciones de laacutecteos recomendadas para los nintildeos en edad
escolar (178-180) Lo anterior apoya la hipoacutetesis que el consumo de estos
productos ha sido reemplazado por bebidas gaseosas azucaradas como lo
sentildealan estudios nacionales e internacionales (29 37-39)
En este trabajo se pudo observar un incremento del IMCz por cada porcioacuten de
bebida azucarada consumida es algo menor a lo observado en otros estudios En
paiacuteses donde maacutes estudios se han realizado observando esta relacioacuten informan
que el incremento del IMC oscila entre los 017 y 033 en Meacutexico (52 53) y en
85
EEUU reportan coeficientes mayores que llegan hasta 050 a 1 por porciones de
250 cm3 (92 103)
Un estudio realizado recientemente en EEUU arroja resultados similares a los
obtenidos en el presente estudio Dicha similitud puede estar dada por la
utilizacioacuten de la misma porcioacuten (250 mL) la agrupacioacuten de las mismas bebidas
azucaradas y por la utilizacioacuten de dos ER24 para la estimacioacuten del consumo de
dichos productos (103) Por otro lado las diferencias pueden deberse a que los
investigadores utilizan un menor tamantildeo de la porcioacuten (240 mL) y soacutelo incluyen
bebidas gaseosas azucaradas dentro de las categoriacuteas de anaacutelisis dejando fuera
los refrescos o jugos azucarados
Los resultados encontrados en este trabajo no indican asociacioacuten entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC en escolares de edades
mayores (14 a 18 antildeos) lo que puede explicarse por la etapa de desarrollo
puberal por la que atraviesan los escolares de dichas edades Estos procesos
fisioloacutegicos propios de esta etapa de desarrollo pudieron encubrir o disminuir el
efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC situacioacuten
que ha sido mencionada antes por otros investigadores que han estudiado esta
temaacutetica en adolescentes (122) Tambieacuten es necesario sentildealar que la utilizacioacuten
de las tablas de la NCHS para categorizar la variable IMC en comparacioacuten con
las referencias OMS en percentiles pudo haber influido en el efecto de las
relaciones encontradas ya que hay evidencia nacional que sentildeala que en
86
escolares de primero medio las referencias OMS tienden a mostrar un aumento
importante de la prevalencia de obesidad con respecto a las tablas NCHS (181)
Tambieacuten se encontroacute una relacioacuten inversa entre el IMC y el consumo de laacutecteos
que puede ser explicada porque los nintildeos que consumen maacutes laacutecteos tienen en
general haacutebitos maacutes saludables que los que no los consumen (134) y por la mayor
saciedad que producen las leches en comparacioacuten con las bebidas azucaradas no
laacutecteas debido a su composicioacuten mixta de nutrientes Este resultado es
consistente con un estudio realizado en escolares de 8-10 antildeos en que se
encontraron que mayores consumos de leche y disminucioacuten del consumo de
bebidas azucaradas al mismo tiempo reducen el consumo de energiacutea lo que
puede influir en la disminucioacuten del IMC a largo plazo (51) Esta relacioacuten ha sido
confirmada por estudios recientes que sentildealan incluso que el consumo de
productos laacutecteos estaacute inversamente asociado con enfermedades
cardiovasculares hipertensioacuten arterial y posiblemente tambieacuten con el incremento
del IMC (182)
Al analizar la asociacioacuten entre el consumo de bebidas gaseosas y refrescos
azucarados con obesidad se observoacute una asociacioacuten consistente con resultados
publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos Uno de estos estudios se realizoacute en Gran
Bretantildea con una muestra de 1294 nintildeos de edades similares a las observadas en
el presente estudio en el que encontraron que consumos equivalentes a 870 mL
de bebidas azucaradas se asociaban con un aumento significativo con sobrepeso
(99)
87
Un estudio realizado en Pakistaacuten en una muestra de 339 nintildeos de 11 a 17 antildeos
encontroacute que la mal nutricioacuten por exceso fue mayor en escolares que consumiacutean
bebidas azucaradas (105) y otro realizado en Creta con nintildeos preescolares y
escolares de primer ciclo tambieacuten reporta Odds Ratio mayores (100) Estas
diferencias tambieacuten han sido observadas por otros investigadores y pueden
explicarse porque incluiacutean dentro de la categoriacutea de bebidas azucaradas aquellas
que conteniacutean frutas aumentando de esta manera el aporte caloacuterico de las
bebidas estudiadas y por ende pronosticando un posible aumento mayor del IMC
(122 183)
Tambieacuten importante de destacar es que las leches enteras con azuacutecar aparecen
como factor protector de obesidad en los escolares resultado coherente con lo
observado uacuteltimamente en la literatura cientiacutefica (182)
Otro aporte de esta investigacioacuten es el caacutelculo de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional metodologiacutea aplicada para evaluar otros factores de riesgo de
obesidad y que en la presente tesis indica el potencial de reduccioacuten de la obesidad
en escolares que consumen diariamente 3 oacute maacutes porciones de bebidas o
refrescos azucarados (184) Dado el resultado de la Fraccioacuten Atribuible
Poblacional y considerando el alto nuacutemero de escolares obesos consumidores de
bebidas azucaradas en el paiacutes resulta pertinente implementar esfuerzos
destinados a disminuir este consumo involucrando a la familia y escuela Paiacuteses
como EEUU Meacutexico y Brasil han realizado esfuerzos con el fin de desincentivar
88
este consumo a traveacutes de campantildeas masivas de educacioacuten e incluso fijando
impuestos a este tipo de bebidas (156-159 185)
Una de las fortalezas de este trabajo es que utilizoacute una muestra nacional
representativa de la poblacioacuten escolar con informacioacuten recolectada y procesada
por profesionales nutricionistas en el que se siguieron todos los pasos de las
metodologiacuteas mayormente utilizadas en el consumo de alimentos como la
metodologiacutea propuesta por la Universidad de Iowa considerada como una de las
herramientas maacutes adecuadas para medir el consumo alimentario y la varianza
individual y colectiva de las bebidas como tambieacuten el consumo episoacutedico de las
mismas
La recoleccioacuten de la informacioacuten se realizoacute con la uacuteltima tecnologiacutea disponible a
nivel nacional a traveacutes de computadoras portaacutetiles (PDA) que permitieron disminuir
los errores de registro y se desarrolloacute con la metodologiacutea de muacuteltiples pasos que
permite reducir el sesgo de medicioacuten y de olvido (186) Ambas encuestas fueron
tomadas con el apoyo de un atlas alimentario especialmente desarrollado para la
ocasioacuten que consideraba un iacutetem especial para bebidas
Entre las limitaciones se encuentra la dificultad para aseverar una posible relacioacuten
causa-efecto entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento del IMC ya
que ambas mediciones fueron tomadas en un mismo momento por lo que no se
sabe cuaacutel precedioacute a la otra Ademaacutes es probable que en la muestra existan
obesos que tengan diferente tiempo de haber sido diagnosticados como tales y
89
que esteacuten llevando una vida maacutes saludable con menor exposicioacuten a bebidas
azucaradas lo que empantildea una verdadera relacioacuten
Tambieacuten debe mencionarse que es difiacutecil reconstituir el consumo de las bebidas
ya que ambas encuestas alimentarias dependiacutean de la memoria del escolar y de
su intereacutes por brindar la informacioacuten maacutes correcta posible por lo que es probable
que los resultados esteacuten influenciados por el sesgo de cortesiacutea relacionado con
tratar de complacer al entrevistador dando una respuesta socialmente correcta
(187)
Otro sesgo que se pudo haber producido cuando se entrevistaba a la madre o
encargada de la alimentacioacuten de los escolares es el sesgo de informacioacuten
provocado por que no sabiacutean en detalle las cantidades de bebidas azucaradas
que sus hijos consumiacutean fuera del hogar y si eacutestos eran azucarados o endulzados
artificialmente
Se realizaron soacutelo dos ER24 la primera al 100 de los escolares y la segunda al
20 de la poblacioacuten Lo ideal seriacutea haber tenido una proporcioacuten mayor de
replicabilidad para observar mejor el consumo Otro punto a considerar es que
esta encuesta fue realizada en una sola estacioacuten (fin de la primavera y principios
del verano) que es cuando aumenta el consumo de bebidas por las altas
temperaturas por lo que los datos reportados seguramente son mayores a los
reportados en otras eacutepocas del antildeo
90
Tambieacuten es necesario comentar que las encuestas de tendencia y de recordatoria
utilizadas en el presente estudio y su posterior anaacutelisis han arrojado diferencias en
la estimacioacuten del consumo situacioacuten que resulta concordante con la evidencia
existente y que sentildeala que la ETCC tiende a sobreestimar las proporciones de
consumo y subestimar las cantidades ingeridas (188) mientras que la ER24
subestima las proporciones de consumo y sobreestima las cantidades ingeridas
A partir de la presente investigacioacuten se abre la posibilidad de desarrollar trabajos
futuros con disentildeos de seguimiento que permitan evaluar un efecto causal entre el
consumo de bebidas azucaradas y el incremento del IMC Tambieacuten seraacute
importante indagar sobre las preferencias de los escolares por las bebidas
azucaradas y el papel que juega el consumo de bebidas azucaradas desde etapas
tempranas incluida la gestacioacuten y los primeros antildeos de vida
91
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113
ANEXOS
114
Cuadro 4 Estudios transversales
Referencia Lugar Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten
Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Bandini et al 1999 (89)
Estados Unidos
43 (23 nintildeas 20 nintildeos) 22 no obesos - 21 obesos
Bebidas Porcentaje grasa corporal
No hay diferencias significativas entre grupos
Andersen et al 2000 (90)
Noruega 3139 (1609 nintildeas1530 nintildeos) 8-14 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt10)
Forshee et al 2003 (80)
Estados Unidos
3311 nintildeos y adolescentes (1624 mujeres1687 hombres) 6-19 antildeos de edad
Bebidas bebidas diet jugos de fruta leche
IMC Positiva asociacioacuten no significativa entre IMC y bebidas light
Giamanttei et al 2003 (92)
Estados Unidos
385 nintildeos (199 nintildeas186 nintildeos) 11-13 antildeos de edad
Bebidas IMC Grasa corporal
Los que consumiacutean ge 3 bebidas al diacutea teniacutean un IMCz de 051 maacutes alto (95CI017-085p=0003) y teniacutean mayor probabilidad de tener un IMC igual o superior al percentil 85 de los que consumiacutean menos de tres bebidas al diacutea (581 vs 332 p =0006) OR146 (CI 102-210)
Gillis et al 2003(93)
Canadaacute 181 nintildeos y adolescentes (106 mujeres 75 hombres) 91 obesos-90 no obesos
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Los obesos consumiacutean maacutes bebidas azucaradas que los no obesos (plt0002)
Ariza et al 2004 (94)
Estados Unidos
250 adolescentes (123 nintildeas127 nintildeos) 5-6 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leche
Peso para la talla Asociacioacuten positiva significativa Nintildeos con mayor consumo diario de bebidas tuvieron maacutes sobrepeso que los que teniacutean menor consumo (OR37 95 CI 12-110)
Forshee et al 2004 (95)
Estados Unidos
2216 adolescentes 12-16 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta cafeacute teacute vino
IMC Asociacioacuten positiva no significativa entre el consumo regular de bebidas y el IMC
115
Overby et al 2004 (96)
Noruega 2206 nintildeos Bebida jugos leche IMC No se encontraron diferencias altas o bajas entre el azuacutecar consumida y el IMC excepto entre nintildeas de 8 grado (p=0013) y entre los hombres de 4 antildeos de edad (p=0055)
OrsquoConnor et al 2006 (97)
Estados Unidos
1160 nintildeos (581 nintildeas579 nintildeos)
Bebidas jugos de fruta leches solas y con sabor
IMC No hay diferencias significativas entre el consumo de bebidas y el peso de los escolares
Larowe et al 2007 (98)
Estados Unidos
1334 nintildeos y adolescentes 2-5 antildeos de edad 6-11 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta leches cafeacute te agua
IMC En los nintildeos de 6-11 antildeos el IMC es significativamente alto en agua y bebidas azucaradas comparada con la leche y bebidas light plt005
Gibson et al 2007 (99)
Gran Bretantildea
1294 nintildeos y adolescentes 7-18 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa Un consumo equivalente a 870 ml de bebidas se asocioacute con aumento significativo con sobrepeso (OR167 IC104-266 p= 0033)
Linardakis et al 2008 (100)
Creta 856 nintildeos 4-7 antildeos de edad
Bebidas IMC Los nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas teniacutean mas altos niveles de IMC y dos veces mas riesgo de tener sobrepeso u obesidad (OR 235p=0023)
Mahmood et al 2008 (101)
Dubai 275 nintildeas 10-22 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt05)
Denova-Gutierrez et al 2008 (53)
Meacutexico 1055 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) adicional de bebidas los adolescentes incrementan en 033 su IMC (plt0001) La probabilidad de ser obeso aumenta por cada porcioacuten de bebida consumida (OR155 CI 132-180)
Jimeacutemez-Aguilar et al 2009 (52)
Meacutexico 10689 adolescentes 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC Por cada porcioacuten (240 ml) de bebidas el IMC en varones incrementaba en 017 puntos (95CI002-032p=003)
116
Goacutemez-Martiacutenez et al 2009 (102)
Espantildea 1523 adolescentes (755 nintildeas768 nintildeos) 13-185 antildeos de edad
Bebidas azucarados IMC No hay diferencias significativas entre grupos
Bremer et al 2009 (103)
Estados Unidos
6967 adolescentes 12-19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas(bebidas o jugos endulzados con endulzantes artificiales no fueron incluidos)
IMC Cada porcioacuten adicional (250 gramos) consumido por diacutea se asocioacute con un aumento de 090 percentil del IMC por edad (plt001)
Collison et al 2010 (75)
Arabia Saudita
4400 nintildeas5033 nintildeos 10-19 antildeos de edad
Bebidas IMC IMC se asocioacute positivamente con el consumo de bebidas azucaradas en nintildeos plt0001
0rsquoNeil et al 2010 (104)
Estados Unidos
3939 adolescentes 12-18 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC No hay diferencias significativas entre grupos Ajustaron por energiacutea ingerida
Rizwan et al 2010 (105)
Pakistaacuten 339 adolescentes 11-17 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Sobrepeso y obesidad fue mayor en nintildeos que consumiacutean bebidas azucaradas (OR359CI118-1087)
Valente et al 2010 (106)
Portugal 1675 nintildeos Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa entre grupos
117
Cuadro 5 Estudios Longitudinales
Referencia Lugar seguimiento
Poblacioacuten
Medicioacuten Exposicioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
Ludwing et al 2001 (107)
Estados Unidos 19 meses
548 nintildeos (263 nintildeas285 nintildeos) 117plusmn08 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva significativa Por cada porcioacuten adicional de bebida incrementa el IMC (hombres= 02495CI010-039p=003) y frecuencia de obesidad (OR160 95 CI114-224 p=002
Sugimori et al 2003 (108)
Japoacuten 3 antildeos
8170 nintildeos (3994 nintildeas4176 nintildeos) 3-6 antildeos de edad
Bebidas jugos
IMC No hubo asociacioacuten significativa con las bebidas azucaradas (p=0335) pero si en jugos (p=0002) y teacute verde (plt00001)
Nicklas et al 2003 (109)
Estados Unidos 21 antildeos
1562 nintildeos 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas IMC Positiva asociacioacuten entre bebidas e IMC (plt0001)
Berkey et al 2004 (110)
Estados Unidos 3 antildeos
11654 (6636 nintildeas 5067 nintildeos) 9-14 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos de fruta leche
Cambios en el IMC
Consumo de bebidas fue asociado con aumento pequentildeo del IMC durante el antildeo de estudio (nintildeos +003 kgm
2 por porcioacuten diaria p=004
nintildeas +002 kgm2 p= 0096)
Kvavvik et al 2004 (111)
Noruega 8 antildeos
443 adolescentes (236 nintildeas207 nintildeos) 11-17 antildeos de edad
Bebidas IMC No hay asociacioacuten significativa
Newby et al 2004 (112)
Estados Unidos 6-12 meses
1345 nintildeos (670 nintildeas675 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Phillips et al 2004 (113)
Estados Unidos 10 antildeos
141 nintildeas 8-12 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva significativa (plt0001)
Welsh et al 2005 (114)
Estados Unidos 12 meses
10904 nintildeos 2-3 antildeos de edad
Bebidas jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva Nintildeos con sobrepeso y que consumiacutean 1 a lt 2 bebidasdiacutea (OR20 95CI13-32) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR20 95CI 12-32) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI11-28) Nintildeos obesos que consumiacutean 1
118
alt 2 bebidasdiacutea (OR21 95CI13-33) 2 alt3 bebidasdiacutea (OR22 95CI 14-37) y gt a 3 bebidasdiacutea (OR18 95CI 11-28)
Striegel-Moore 2005 (115)
Estados Unidos 10 antildeos
2371 nintildeas- adolescentes 9-10 hasta 19 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas 118light jugos de fruta leches cafeacute teacute
IMC Bebida azucarada incrementa el IMC (p=0005)
Blum et al 2005 (116)
Espantildea 2 antildeos
164 nintildeos Bebidas azucaradas bebidas light jugos leche
IMC No hay asociacioacuten significativa
Warner et al 2006 (117)
Estados Unidos 2 antildeos
354 nintildeos 2 antildeos de edad
IMC Asociacioacuten positiva El consumo de maacutes de una porcioacuten de bebida diaria se asocia con sobrepeso (OR339 95 CI143-807 p=002)
Dubois et al 2007 (118)
Canadaacute 3 antildeos
1944 nintildeos 2-5 antildeos de edad
Bebidas IMC Asociacioacuten positiva entre el regular consumo de bebidas entre las comida y el IMC (OR23 IC103-539 plt005)
Jhonson et al 2007 (119)
Inglaterra 4 antildeos
1200 nintildeos 5 antildeos (521) 7 antildeos (682)
Bebidas Grasa corporal
No hay asociacioacuten significativa entre el consumo de bebidas y la grasa corporal a los 5 7 o 9 antildeos de edad
Laurson et al 2008 (120)
Estados Unidos 18 meses
268 nintildeos (122 nintildeas 146 nintildeos) 10 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
Kral et al 2008 (121)
Estados Unidos 4 antildeos
49 nintildeos 3-6 antildeos de edad
Bebidas azucaradas light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa (pgt010)
Libuda et al 2008 (122)
Alemania 5 antildeos
244 nintildeos 9-18 antildeos de edad
Bebidas azucaradas bebidas light jugos de fruta
IMC Asociacioacuten positiva (p=001) sobre el periacuteodo de estudio de 5 antildeos
Nissinen et al 2009 (123)
Finlandia 21 antildeos
2139 nintildeos (1172 nintildeas967 nintildeos) 3-18 antildeos de edad
Bebidas Cambios en el IMC
El consumo de bebidas en la nintildeez fue directamente asociado con el IMC en mujeres adultas (p=00001) pero no en hombres
119
Fiorito et al 2009 (124)
Estados Unidos 10 antildeos
167 adolescentes 5-15 antildeos de edad
Bebidas azucaradas jugos leche
Cambios IMC y grasa corporal
Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas con adiposidad
Lin et al 2009 (125)
Estados Unidos 2 antildeos
365 nintildeos (200 nintildeas165 nintildeos)
Bebidas azucaradas IMC Asociacioacuten positiva significativa entre el consumo de bebidas y el IMC (p=0002)
Venselow et al 2009 (126)
Estados Unidos 5 antildeos
2294 adolescentes (1262 nintildeas1032 nintildeos)
Bebidas azucaradas bebidas 119light jugos de fruta leches
IMC No hay asociacioacuten significativa
120
Cuadro 6 Estudios experimentales y de intervencioacuten
Referencia Poblacioacuten
Disentildeo duracioacuten
Intervencioacuten Medicioacuten Desenlace (outcome)
Resultados
James et al 2004 (127) James et al 2007 (128)
644 nintildeos (29 clusters) 7-11 antildeos de edad Inglaterra
Cluster randomized trial 12 meses
Programa sobre nutricioacuten enfocado en el consumo de bebidas y peso corporal en el grupo intervenido
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos vs los controles A los 12 mese el porcentaje de sobrepeso y obesidad incrementoacute en el grupo control un 75 comparado con una disminucioacuten de 02 en el grupo intervenido (diferencia promedio 77 CI 22-131) Despueacutes de 3 antildeos de seguimiento el IMCz aumentoacute en el grupo control 010 Kgm
2 y disminuyoacute en el grupo
intevenido -001 Kgm2 con una
diferencia promedio de 010 Kgm2
(p=006) El IMC incrementoacute en el grupo control 214 Kgm
2 y en el grupo
intervenido 188 Kgm2 con una
diferencia promedio de 026 Kgm2 (-
007 a 058 p=012)
121
Ebbeling et al 2006 (129)
103 adolescentes (56 mujeres47 hombres) 13-18 antildeos de edad
Randomized controlled trial 25 semanas
Bebidas no caloacutericas en el grupo en tratamiento
Cambios en el IMC
Reduccioacuten estadiacutesticamente significativa del IMC entre los intervenidos versus los controles La disminucioacuten en el consumo de bebidas azucaradas reduce significativamente el peso corporal en los obesos IMCgt30 (basal) el cambio neto del IMC -075034 entre grupo en tratamiento
comparado con el grupo control p=003
Jordan et al 2008 (130)
577 nintildeos 9 16 antildeos de
edad
Randomized controlled trial (La seleccioacuten de las escuelas se basoacute en aspectos geograacuteficos e intereacutes de las autoridades) 12 meses
Escuelas incorporadas al programa Medalla de Oro
Cambios en el IMC Disminucioacuten en el consumo de bebidas
Los nintildeos intervenidos al pasar un antildeo bebiacutean menos refrescos por diacutea (excepto bebidas diet) p=0008 El incremento del IMC aumenta significativamente al comparar los grupos (053038 p=005) pero no en
el grupo intervenido (021047p=048)
al cabo de un antildeo
Sichieri et al 2009 (131)
1140 nintildeos (435 intervenidos608 control) 9-12 antildeos de edad Brasil
Randomized controlled trial 7 meses (antildeo escolar)
Programa educativo sobe disminucioacuten del consumo de bebidas azucaradas
Cambios en el IMC y disminucioacuten en el consumo de bebidas
La intervencioacuten en los estudiantes con sobrepeso mostroacute una reduccioacuten del IMC siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa solo para las mujeres para las mujeres (p=0009)
122
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