insufiencia arterial cronica
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INSUFICIENCIA ARTERIAL CRÓNICA
POR: DR. LARA R3QX
PREGUNTAS
1.- Endotelio produce las siguientes substancias excepto?
a) Colágeno tipo III, IV, V
b) Oxido nítrico
c) Endotelina
d) Factor X
Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
2.- Defina dentro de la Clasificacion de Fountaine el grado IIa
a) Asintomático
b) Claudicación intermitente menos de 100 metros
c) Claudicación mas de 100 metros
d) Dolor en reposo
Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, Jose Angel, Enfermedad vascular periferica, Guias clinicas 2002; 2 (16)
3.- Estudio gabinete estandar de oro dentro del estudio de la insuficiencia arterial cronica
a) USG doppler duplex
b) TAC
c) Angiografia
d) Radiografia simple
Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
4.- ¿Cuál es la permeabilidad del injerto femoropopliteo a 5 años?
a) 10%
b) 25%
c) 75%
d) 90%
Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
5.- ¿Cuál es la complicación mas frecuente de la Angiografía?
a) Oclusión
b) Pseudoanaeurisma
c) Fistula Arterio-venosa
d) Hematoma
Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
1755 Von Haller utiliza el termino ateroma
Cruveilheir llamó la atención sobre el papel de los coágulos sanguíneos al nivel de las zonas esclerosadas en la aparición de gangrena
Virchov descubrió los depósitos de grasas en la pared arterial.
BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza y GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996. Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado 2011-07-17],
pp. 72-79 . Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03191997000200003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-0319
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Poulletian de la Salle, químico francés, 1758 detecta por primera vez el colesterol
1913, el patólogo ruso Nikolai Aritschkov reproduce placas de ateroma alimentando animales con una dieta rica en colesterol
Angel Keys desarrolló un estudio combinado en 7 países (1947) y describió una correlación directa entre la incidencia de enfermedades cardíacas y los niveles de colesterol sanguíneo
BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza y GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996. Rev Cubana [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado 2011-07-17], pp. 72-79
.
ANATOMÍA Pared arterial
• Intima• Endotelio• Lamina elástica
interna
• Media
• Adventicia
Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
ANATOMÍA
Túnica intima
• Endotelio: plano simple con membrana basal interna • Endotelio produce:
• Colágeno tipo III, IV, V• Oxido nítrico• Endotelina• Factor de Von Willebrand
• Membrana basal• Compuesta de elastina, hoja fenestrada, permite paso de
nutrientes
Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
ANATOMÍA Túnica media
• Células musculares lisas concéntricas, entremezcladas con colágeno III y proteoglucanos
• Arterias musculares grandes: Lamina elástica externa• Capilares y vénulas: pericitos
Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244 y 252
ANATOMÍA
http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/imagesAP2/bloodvessels/artvein.jpg
ANATOMÍA
Túnica adventicia
• Formada por fibroblastos, fibras de colágeno tipo I y elastina• Se continua con tejido conectivo
Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
INSUFICIENCIA ARTERIAL CRÓNICA
Concepto
• Progresiva reducción del aporte sanguíneo hacia las extremidades secundaria a lesiones estenosantes y que según su grado de afectación desarrolla cuadros clínicos variables
EPIDEMIOLOGIA
Presente en 3-10% de la población mundial
>70 años en el 15-20%
• 4 veces mas frecuente en hombres
Incidencia anual 2% en >65 años
Frecuencia de amputacion 1-7% en 5 a 10 años
ETIOLOGÍA
Aterosclerosis: principal causa
Displasia fibromuscular
Vasculitis
Arteriopatia diabetica
Compresiones extrinsecas
Embolias
Traumatismos
Arteritis por radiación
Enfermedad de Buerger
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
Ateroma
• Del griego athere: papilla• Esclerosis: induracion o endurecimiento
• Causa mas frecuente de insuficiencia arterial• 70% de oclusión, inicia sintomatología• 5-10 años….sin cambios en sintomatología
ETIOLOGÍA
Factores de riesgo:
• Modificables • Tabaco, diabetes mellitus, hipertension arterial, dislipidemia,
obesidad, sedentarismo, Estados de hipercoagulabilidad
• No modificables• Sexo, edad, carga genetica
Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, Jose Angel, Enfermedad vascular periferica, Guias clinicas 2002; 2 (16)
FISIOPATOLOGÍA
Hipótesis de respuesta a lesión
• Lesión endotelial persistente• Hiperlipidemia• Friccion parietal por deslizamiento de la sangre• Hipertension• Tabaquismo• Hiperhomocisteinemia• Concentración baja de estrogenos• Mutaciones geneticas en receptor de LDL
Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 718
FISIOPATOLOGÍA
Lesión endotelial
Migración monocitica
Células espumosas
Separación endotelial
Migración de musculo liso
Hacia capa intima
Conversión a células
espumosas
Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 718
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La insuficiencia arterial crónica se manifiesta con :
• claudicación intermitente (enfermedad de los mirones sentados)
• Frio, anemia, caminar en subida
• isquemia crítica de una extremidad• insuficiencia arterial aguda.
Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Claudicación intermitente• Por cada paciente sintomático existen 3 asintomáticos
• Varia en función de hábitos laborales y recreativos• Consulta medica
• 10% en ciudades• 50% en comunidades
• Programa Partners• 6979 paciente mayores de 50 años el 13% con ITB
anormal con o sin sintomatología , solo 24% diagnosticado por su medico
Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Claudicación intermitente• Tabaquismo: factor adicional• Limitación física máxima del 50% respecto a
controles• Banda sin fin: método estándar
• 3.5km• 10 a 15° inclinacion• Durante 5 min
• Mortalidad a los 5,10 y 15 años , 30, 50 y 70% respectivamente
Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, Jose Angel, Enfermedad vascular periferica, Guias clinicas 2002; 2 (16)
Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES.
Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Isquemia critica de una extremidad• Se define como la presencia de dolor en reposo que no
cede a la administración de analgésicos, úlcera que no cicatriza después de 2 semanas de tratamiento e ITB < .40.
• Se calcula 220 pacientes por millon de habitantes
• Factores de riesgo• Diabetes mellitus…amputacion 10 veces mas frecuente• Tabaquismo • Edad
Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hernandez Ramirez Porfirio y cols, Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arteriosclerosis obliterante crítica; Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2005;21(1)
Fig. 1. Estado del pie isquémico preimplante de células madre. Necrosis del tercer y cuarto dedos con tendencia a la extensión al quinto dedo
Fig. 2. Estudio angiográfico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Isquemia critica de una extremidad
• Progresión de Fontaine I a III o IV• Dormandy y cols.
• Observa a 50% de pacientes asintomaticos 6 meses previos a amputacion
• TransAtlantic Inter-Society Consensus• Presion tobillo <50-70mmHg • Presion dedo del pie <30-50mmHg • Presion parcial trancutanea de oxigeno en el pie <30-
50mmHg
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hallazgos en la exploración física:
• Piel más delgada• Pelos y uñas crecen más lentos• Llenado capilar lento• Extremidad fría. • Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidez extrema y, al
bajarlo, una rubicundez fría, producto de la vasodilatación compensatoria.
• Distal a la obstrucción no se palpan los pulsos o están disminuídos
• Disminuye la presión sistólica en el tobillo
http://escuela.med.puc.cl/deptos/cxvascular/PubliCxvascular/CirVasc_079.html
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Semiotecnia del sistema vascular periférico; Califano Jorge E., Bare Gerardo M. Semiotecnia maniobras de exploración 4ta ed. McGraw Hill Interamericana
DIAGNOSTICO Indice tobillo-brazo
• Relacion 1 normal• 0.9 insuficiencia arterial• 0.5 a 0.7 claudicacion intermitente• 0.3 a 0.5 dolor en reposo
• Paciente diabeticos con arterias calcificadas
• Presion sistolica del dedo del pie• Valor de 0.6
• Vasos incompresibles: pletismografia segmentaria
DIAGNOSTICO
Doopler color y USG duplex
• Modo B: generacion de imagen anatomica en escasa de grises
• USG doopler• Detecta movimiento de eritrocitos • La velocidad de flujo es proporcional al grado de estrechez
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Angiografía
• Estándar de oro• Requiere acceso vascular (femoral o braquial) • Valores de creatinina
• 3mg/dl contraindicado• 2mg/dl valorar riesgo-beneficio• 1.7mg/dl premedicar con acetilcisteina
• Premedicar con prednisolona 40mg 12hrsy 1 hr previo al estudio
Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Angiotomografia por computadora• Requiere acceso vascular• Delimita aneurisma, calcio, trombo , luz y pared
externa del vaso
Angioresonancia magnetica• Utiliza gadolinio (sin afección renal)• Costosa, lenta• Marcapaso, claustrofobia, prótesis metálicas
Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 728
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Modificación del estilo de vida
• Ejercicio• Dieta• Perdida de peso• Control de diabetes e hipertension
Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Antiagregante plaquetario
• ASA • Antiplatelet trialists collaboration, 189 estudios con >100mil
paciente: reduccion del 25% IAM, EVC
• Clopidogrel• Mejor que ASA en reduccion del IAM y EVC
• Ticlopidina• Provoca neutropenia, ya no se utiliza
Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
TRATAMIENTO NO QUIRURGICOFarmacos aprobados para claudicacion
• Pentoxifilina: derivado metilxantina• Altera membrana del eritrocito• Disminuye viscocidad sanguinea• Actualmente no se ha visto utilidad• 400mg c/8hrs
Cilostazol
• Inhibidor de fosfodiesterasa III• Aumenta AMPc y vasodilatacion• 100mg c/12hrs• 15% presenta: cefalea, taquicardica y diarrea
Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Naftidrofurilo
• Inhibidor de receptor 5 HT• Favorece entrada de Carbohidratos y grasas al ciclo
tricarboxilico aumentando metabolismo aerobico• Efecto antiagregante• Mejora 26% la distancia de claudicacion (3-6 meses de tto)• 200mg c/8hrs
BLUFOMEDIL• Posee efectos adrenérgicos alfa 1 y 2, que resultan en
vasodilatación. • También tiene efecto antiplaquetario y mejora la deformación
eritrocitaria
Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Carnitina
• Aumenta la conversion de Acetil Co A en Co A libre y acilcarnitina
• Disminuye actividad mitocondrial• Mejora en 50 a 60 % la distancia de claudicacion
Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Persigue 2 objetivos:
• Mejorar capacidad funcional de enfermo• Evitar amputación
• Factores dependientes• Grado de insuficiencia arterial y repercusión clínica• Edad del paciente• Enfermedades asociadas y expectativa de vida• Nivel de lesión arterial
TRATAMIENTO QUIRURGICOTable 23-14 TASC II Classification of Aortoiliac Occlusive Lesions
Type A lesions Unilateral or bilateral stenoses of CIA Unilateral or bilateral single short (≤3 cm) stenosis of EIAType B lesions Short (≤3 cm) stenosis of infrarenal aorta Unilateral CIA occlusion Single or multiple stenosis totaling 3–10 cm involving the EIA not extending into the CFA
Unilateral EIA occlusion not involving the origins of internal iliac or CFA
Type C lesions Bilateral CIA occlusions Bilateral EIA stenoses 3–10 cm long not extending into the CFA Unilateral EIA stenosis extending into the CFA Unilateral EIA occlusion that involves the origins of internal iliac and/or CFA
Heavily calcified unilateral EIA occlusion with or without involvement of origins of internal iliac and/or CFA
Type D lesions Infrarenal aortoiliac occlusion Diffuse disease involving the aorta and both iliac arteries requiring treatment
Diffuse multiple stenoses involving the unilateral CIA, EIA, and CFA
Unilateral occlusions of both CIA and EIA Bilateral occlusions of EIA Iliac stenoses in patients with AAA requiring treatment and not amenable to endograft placement or other lesions requiring open aortic or iliac surgery
AAA = abdominal aortic aneurysm; CFA = common femoral artery; CIA = common iliac artery; EIA = external iliac artery; TASC II = Trans-Atlantic Inter-Society Consensus.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOSe puede subdividir dependiente el sitio de la oclusión:
• Aorto iliaco• 30% pacientes• Mejor pronostico• Mortalidad de 4% • Permeabilidad de 80% a 10 años
• Femoro poplíteo
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Injerto aorto iliaco
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Tecnicas de bypass aortoiliaco
• Anastomosis termino terminal o termino lateral• Menor tiempo quirurgico• Riesgo de infeccion 2%
TRATAMIENTO QUIRURGICODerivacion extra anatomica
• Revascularizacion de miembros inferiores por vias no anatomicas
• Bypass axilobifemoral• Escasa mortalidad• Se puede utilizar en paciente
graves • Lesiones frecuentes (por
traumatismos, el injerto es muy superficial)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Bypass femoro femoral
• Cuando hay obstruccion unilateral de eje iliofemoral • Permeabilidad de 75% a 5 años
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Bypass femoro popliteo
• Reservado a Fontaine III o IV• Material de injerto: vena safena del paciente (invertida)• Se puede usar protesis de PTFE y venas de cordon umbilical• Permeabilidad de 70% a 5 años
PREGUNTAS
1.- Endotelio produce las siguientes substancias excepto?
a) Colágeno tipo III, IV, V
b) Oxido nítrico
c) Endotelina
d) Factor X
Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
2.- Defina dentro de la Clasificacion de Fountaine el grado IIa
a) Asintomático
b) Claudicación intermitente menos de 100 metros
c) Claudicación mas de 100 metros
d) Dolor en reposo
Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, Jose Angel, Enfermedad vascular periferica, Guias clinicas 2002; 2 (16)
3.- Estudio gabinete estandar de oro dentro del estudio de la insuficiencia arterial cronica
a) USG doppler duplex
b) TAC
c) Angiografia
d) Radiografia simple
Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
4.- ¿Cuál es la permeabilidad del injerto femoropopliteo a 5 años?
a) 10%
b) 25%
c) 75%
d) 90%
Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
5.- ¿Cuál es la complicación mas frecuente de la Angiografía?
a) Oclusión
b) Pseudoanaeurisma
c) Fistula Arterio-venosa
d) Hematoma
Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
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