insuficiencia hepática crónica

Insuficiencia Hepática Crónica

Medicina InternaDra. Arcelia Muñoz Medrano

Liliana Jiménez Toledo

Definición

Proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversión de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal como consecuencia de un gran número de padecimientos inflamatorios crónicos que afectan al hígado.

Irreversible

Epidemiología

26,810 defunciones por cirrosis hepática en México; 6,332 de ellas en mujeres y 20,478 en hombres.

Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes cirróticos en México.

El padecimiento afecta a la población en edad productiva.

ASINTOMÁTICOS HASTA LA DESCOMPENSACIÓN

El cuarto lugar como  causa  de  muerte  en México  lo  ocupa  la Cirrosis Hepática y  fue motivo de 28,369 decesos durante 2010. 

Causas de CirrosisPrincipales Factores Causantes de Cirrosis

Hepatitis C Crónica

Hepatopatía Alcohólica

Enfermedad de Hígado Graso No Alcohólica

Hepatitis B Crónica

Otras Causas de Cirrosis (<2% de todos los casos)

Enfermedades Hepáticas Colestáticas y Autoinmunes

• Cirrosis Biliar Primaria• Colangitis Esclerosante primaria• Hepatitis Autoinmune

Obstrucción biliar intrahepática o extrahepática• Obstrucción Mecánica• Atresia Biliar• Fibrosis Quística

Trastornos Metabólicos• Hemocromatosis• Enfermedad de Wilson• Deficiencia de α1- antitripsina• Enfermedades de almacenamiento de glucógeno• Abetalipoproteinemia • Porfiria

Obstrucción del flujo de salida venoso hepático• Síndrome de Budd-Chiari• Enfermedad venooclusiva• Insuficiencia cardíaca derecha

Fármacos y toxinas

Derivación Intestinal

Cirrosis Infantil de la India

Biopatología

ActivaciónColágenos de tipo I y tipo III, proteoglucanos 

sulfatados y glucoproteínas.

Miofibroblastos hepáticos contráctiles.

Biopatología

Complicaciones de la cirrosis

Cirrosis

HTP

Hemorragia Varicosa

Ascitis

PBE

SHR

Insuficiencia Hepática

Encefalopatía

Ictericia

Complicaciones de la cirrosis

ICTERICIA

Bilirrubina

Manifestaciones ClínicasVariantes

De Asintomáticos -> Confusión, ictericia, atrofia muscular y ascitis.

Cirrosis Com

pensada Fase Inicial

Cirrosis Descompensada Fase de progresión rápida en la que se desarrollan complicaciones de la HTP disfunción hepática

Presión Portal

Desarrollo  de  ascitis, hemorragia  GI, encefalopatía e ictericia

Manifestaciones ClínicasHepatopatía

Crónica

Cirrosis Compensada

Cirrosis Descompensada Muerte

CHC

Desarrollo de complicaciones• Hemorragia Varicosa• Ascitis• Encefalopatía• Ictericia

Supervivencia media 9 años

Supervivencia media 1.6 años

Manifestaciones ClínicasCirrosis 

Compensada

AsintomáticaSe diagnostica cuando:

1) Se realiza una biopsia para valorar una hepatopatía crónica2) Accidentalmente, durante exploración física, un análisis bioquímico o

pruebas de imagen por otro motivo.

Los únicos síntomas algunas veces son fatiga, disminución del deseo sexual o trastornos del sueño.

40% presentan varices esofágicas.

Manifestaciones ClínicasCirrosis 

Descompensada

Hemorragia Varicosa.

50% de los pacientes, se relaciona con la gravedad.Velocidad de crecimiento del 7 al 8 % cada año.

AscitisMás común: 80%Evoluciona 7 al 10 % cada año.Síntomas: Aumento del perímetro abdominal.

Manifestaciones ClínicasCirrosis 

Descompensada

Peritonitis Bacteriana Espontánea

Presentado en un tercio de los pacientes.Factores de Riesgo:  gravedad de la hepatopatía y el ingreso por hemorragia GI.Síntomas: Fiebre, ictericia y dolor abdominal.

EncefalopatíaManifestación NeuropsiquiátricaEvoluciona 2 a 3 % cada año.Síntomas: Alteraciones de la conciencia.

Manifestaciones ClínicasCirrosis 

Descompensada

Complicaciones Pulmonares

Disnea del ejercicio, que da lugar a una extrema debilidad.Dedos en palillo de tambor, cianosis y arañas vasculares.Presente en el 5 al 10% de pacientes que esperan órgano.

DiagnósticoPacientes con hepatopatía crónica.

Biopsia Hepática

Examen Físico

Atrofia  Muscular  que  afecta  sobre  todo  a regiones  musculares  bitemporales,  y  a  las eminencias  tenar  e  hipotenar;  angiomas  en araña,  en  especial  en  el  tronco,  la  cara  y  las extremidades  superiores,  y  eritema  palmar, que  afecta  también  a  las  eminencias  tenar  e hipotenar y a las puntas de los dedos.

Cirrosis alcohólica: contractura de Dupuytren

Signo Patognomónico: Lóbulo derecho pequeño  y  lóbulo izquierdo palpable, nodular y de consistencia aumentada.

Diagnóstico

Pruebas de laboratorio:

Alteraciones de los niveles sérico, de albúmina o bilirrubina.Los hallazgos más sensibles y específicos, recuento plaquetario bajo <150,000 mm3.

• Trombocitopenia • Anemia • Leucopenia • Prolongación del tiempo de protrombina • Hiperbilirrubinemia • Incremento de la fosfatasa alcalina • Aminotransferasas incrementadas • Hipoalbuminemia 

Diagnóstico

Técnicas de Imagen no invasivas

Perfil nodular del hígado, hígado pequeño, con  o  sin  hipertrofia  del  lóbulo izquierdo/caudado,  esplenomegalia  y sobre  todo  identificación  de  vasos colaterales  intraabdominales,  indicativos de HTP.

Cirrosis Descompensada, detección de ascitis, hemorragia varicosa o encefalopatía.

Tratamiento

Fármacos Antifibróticos: No han demostrado que puedan revertir la fibrosis.

Prevención del desarrollo de descompensación por medio de:

1) Tratamiento de la hepatopatía subyacente2) Medidas que eviten los factores que empeoran la enfermedad hepática.3) Valoración selectiva de las varices y el carcinoma hepatocelular.

Tratamiento Quirúrgico:

Trasplante hepático. Cuando el riesgo de muerte por hepatopatía es mayor al riesgo de muerte por trasplante.

Tratamiento

La nutrición inadecuada puede contribuir a la progresión de la enfermedad hepática. Se  recomienda  en  los  pacientes  con insuficiencia hepática crónica indicar una dieta: • Hipercalórica,   con un aporte proteico   entre 0.8 hasta  1.5 g/kg. De predominio vegetal.• Rica en fibra  • Aporte de sodio de 1 a 2 g.  •  Con  restricción  de  líquidos,  si  se  presenta hiponatremia < de 125 mEq/L. (Ver 6.3 anexo 3)