insuficiencia hepática crónica
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Insuficiencia Hepática Crónica
Medicina InternaDra. Arcelia Muñoz Medrano
Liliana Jiménez Toledo
Definición
Proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversión de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal como consecuencia de un gran número de padecimientos inflamatorios crónicos que afectan al hígado.
Irreversible
Epidemiología
26,810 defunciones por cirrosis hepática en México; 6,332 de ellas en mujeres y 20,478 en hombres.
Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes cirróticos en México.
El padecimiento afecta a la población en edad productiva.
ASINTOMÁTICOS HASTA LA DESCOMPENSACIÓN
El cuarto lugar como causa de muerte en México lo ocupa la Cirrosis Hepática y fue motivo de 28,369 decesos durante 2010.
Causas de CirrosisPrincipales Factores Causantes de Cirrosis
Hepatitis C Crónica
Hepatopatía Alcohólica
Enfermedad de Hígado Graso No Alcohólica
Hepatitis B Crónica
Otras Causas de Cirrosis (<2% de todos los casos)
Enfermedades Hepáticas Colestáticas y Autoinmunes
• Cirrosis Biliar Primaria• Colangitis Esclerosante primaria• Hepatitis Autoinmune
Obstrucción biliar intrahepática o extrahepática• Obstrucción Mecánica• Atresia Biliar• Fibrosis Quística
Trastornos Metabólicos• Hemocromatosis• Enfermedad de Wilson• Deficiencia de α1- antitripsina• Enfermedades de almacenamiento de glucógeno• Abetalipoproteinemia • Porfiria
Obstrucción del flujo de salida venoso hepático• Síndrome de Budd-Chiari• Enfermedad venooclusiva• Insuficiencia cardíaca derecha
Fármacos y toxinas
Derivación Intestinal
Cirrosis Infantil de la India
Biopatología
ActivaciónColágenos de tipo I y tipo III, proteoglucanos
sulfatados y glucoproteínas.
Miofibroblastos hepáticos contráctiles.
Biopatología
Complicaciones de la cirrosis
Cirrosis
HTP
Hemorragia Varicosa
Ascitis
PBE
SHR
Insuficiencia Hepática
Encefalopatía
Ictericia
Complicaciones de la cirrosis
ICTERICIA
Bilirrubina
Manifestaciones ClínicasVariantes
De Asintomáticos -> Confusión, ictericia, atrofia muscular y ascitis.
Cirrosis Com
pensada Fase Inicial
Cirrosis Descompensada Fase de progresión rápida en la que se desarrollan complicaciones de la HTP disfunción hepática
Presión Portal
Desarrollo de ascitis, hemorragia GI, encefalopatía e ictericia
Manifestaciones ClínicasHepatopatía
Crónica
Cirrosis Compensada
Cirrosis Descompensada Muerte
CHC
Desarrollo de complicaciones• Hemorragia Varicosa• Ascitis• Encefalopatía• Ictericia
Supervivencia media 9 años
Supervivencia media 1.6 años
Manifestaciones ClínicasCirrosis
Compensada
AsintomáticaSe diagnostica cuando:
1) Se realiza una biopsia para valorar una hepatopatía crónica2) Accidentalmente, durante exploración física, un análisis bioquímico o
pruebas de imagen por otro motivo.
Los únicos síntomas algunas veces son fatiga, disminución del deseo sexual o trastornos del sueño.
40% presentan varices esofágicas.
Manifestaciones ClínicasCirrosis
Descompensada
Hemorragia Varicosa.
50% de los pacientes, se relaciona con la gravedad.Velocidad de crecimiento del 7 al 8 % cada año.
AscitisMás común: 80%Evoluciona 7 al 10 % cada año.Síntomas: Aumento del perímetro abdominal.
Manifestaciones ClínicasCirrosis
Descompensada
Peritonitis Bacteriana Espontánea
Presentado en un tercio de los pacientes.Factores de Riesgo: gravedad de la hepatopatía y el ingreso por hemorragia GI.Síntomas: Fiebre, ictericia y dolor abdominal.
EncefalopatíaManifestación NeuropsiquiátricaEvoluciona 2 a 3 % cada año.Síntomas: Alteraciones de la conciencia.
Manifestaciones ClínicasCirrosis
Descompensada
Complicaciones Pulmonares
Disnea del ejercicio, que da lugar a una extrema debilidad.Dedos en palillo de tambor, cianosis y arañas vasculares.Presente en el 5 al 10% de pacientes que esperan órgano.
DiagnósticoPacientes con hepatopatía crónica.
Biopsia Hepática
Examen Físico
Atrofia Muscular que afecta sobre todo a regiones musculares bitemporales, y a las eminencias tenar e hipotenar; angiomas en araña, en especial en el tronco, la cara y las extremidades superiores, y eritema palmar, que afecta también a las eminencias tenar e hipotenar y a las puntas de los dedos.
Cirrosis alcohólica: contractura de Dupuytren
Signo Patognomónico: Lóbulo derecho pequeño y lóbulo izquierdo palpable, nodular y de consistencia aumentada.
Diagnóstico
Pruebas de laboratorio:
Alteraciones de los niveles sérico, de albúmina o bilirrubina.Los hallazgos más sensibles y específicos, recuento plaquetario bajo <150,000 mm3.
• Trombocitopenia • Anemia • Leucopenia • Prolongación del tiempo de protrombina • Hiperbilirrubinemia • Incremento de la fosfatasa alcalina • Aminotransferasas incrementadas • Hipoalbuminemia
Diagnóstico
Técnicas de Imagen no invasivas
Perfil nodular del hígado, hígado pequeño, con o sin hipertrofia del lóbulo izquierdo/caudado, esplenomegalia y sobre todo identificación de vasos colaterales intraabdominales, indicativos de HTP.
Cirrosis Descompensada, detección de ascitis, hemorragia varicosa o encefalopatía.
Tratamiento
Fármacos Antifibróticos: No han demostrado que puedan revertir la fibrosis.
Prevención del desarrollo de descompensación por medio de:
1) Tratamiento de la hepatopatía subyacente2) Medidas que eviten los factores que empeoran la enfermedad hepática.3) Valoración selectiva de las varices y el carcinoma hepatocelular.
Tratamiento Quirúrgico:
Trasplante hepático. Cuando el riesgo de muerte por hepatopatía es mayor al riesgo de muerte por trasplante.
Tratamiento
La nutrición inadecuada puede contribuir a la progresión de la enfermedad hepática. Se recomienda en los pacientes con insuficiencia hepática crónica indicar una dieta: • Hipercalórica, con un aporte proteico entre 0.8 hasta 1.5 g/kg. De predominio vegetal.• Rica en fibra • Aporte de sodio de 1 a 2 g. • Con restricción de líquidos, si se presenta hiponatremia < de 125 mEq/L. (Ver 6.3 anexo 3)