infecciones del tracto urinario

INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO

Nayudel Acuña Rodríguez

DEFINICIÓN Desde una perspectiva microbiológica existe una infección urinaria cuando se detectan microorganismos patógenos en la orina, uretra, vejiga, riñón o próstata.

Presencia de › 105 microorganismos/ml.

E. Coli, por ejemplo

EPIDEMIOLOGÍA

150 millones de casos de ITU por año.

Mujeres jóvenes comúnmente afectadas. 25-30% desarrollarán infecciones recurrentes.

Una de las infecciones bacterianas más común en niños.

Mujeres gestantes tienen el doble de prevalencia que las no gestantes.

Tipo de colonización intestinal Socioeconómicos Climatológicos Genéticos Hormonales Locales Patologías subyacentes Enfermedades sistémicas Enfermedades con afección al sistema inmune

Otros factores importantes:

CLASIFICACIÓN

ITU

Localización

Tracto Inferior

Uretritis

Cistitis

Tracto Superior

Pielonefritis

Prostatitis

Abscesos intrarrenales y

perinéfricosDuración

Aguda

Crónica

Adquisición

Comunitaria

Nosocomial

ITU

Mandell

Altas o complicadas

Bajas o no complicadas

Sintomáticas / Asintomáticas

Recurrentes

Relacionadas con sondasDiapositiva

5

Ferri

Bacteriuria no resuelta

Persistencia bacteriana

Reinfección

Recidiva

CLASIFICACIÓN (cont)

ETIOLOGÍA

VÍAS DE ENTRADA

Vía Linfática

Vía Hematógena

Vía Ascendente

FACTORES QUE DETERMINAN EL DESARROLLO DE LA ITU• Edad

• Embarazo• Función renal y hepática – Enf.

concomitante• Inmunidad

Huésped

• Especie• Sensibilidad• Resistencia

Microorganismo

• Hospital (instrumentación)• ComunidadAmbiente

• Interacción con otros medicamentos• ToxicidadAntibiótico

FACTORES PREDISPONENTES• Defectos en la

mucosa genitourinaria por pérdida de estrógenos.

• Cambio en la población bacteriana normal.

• Incremento en el volumen residual de la vejiga.

MUJER

• Dificultad del vaciado vesical por hipertrofia prostática.

• Prostatitis bacteriana.

• Cálculos prostáticos.

• Estenosis uretral.

HOMBRE

• Anormalidades anatómicas.

• Divertículos en la vejiga.

• Catéteres urinarios.

• Enfermedades relacionadas.

• Actividad sexual.AMBOS

SEXOS

CUADRO CLÍNICO

SINTOMATOLOGÍA Polaquiuria Tenesmo vesical Disuria Incontinencia Hematuria Fiebre Dolor suprapúbico

NIÑOS Menores de dos años son inespecíficos:

Retraso del crecimiento, vómito, fiebre…

De 2 hasta los 5 años:Polaquiuria, disuria y dolor en flanco.

ADULTO Tracto inferior: Irritación de la mucosa de uretra y vejiga. Micción frecuente, dolorosa y en pequeñas

cantidades. Pesadez suprapúbica o dolor. Hematuria. Hemorragia al final de la micción.

Tracto superior: Fiebre. Dolor en flanco o dorso, que aparece 1-2 días

antes que la fiebre.

SÍNDROMES CLÍNICOS

URETRITIS

Bases para el DxDisuria aguda, polaquiuria y piuria.

No siempre se pueden diferenciar de cistitis.

Preciso diferenciar según agente: transmisión sexual ó infección de uretra y vejiga.

Gonocócica No GonocócicaComienzo gradual Inicio bruscoSíntomas de más de 7 días

Menos de 3 días de duración

Ausencia de hematuria y dolor suprapúbico

Hematuria macroscópica y dolor suprapúbico

Cervicitis mucopurulenta

Antecedentes de ITU

TRATAMIENTO

Patología Microorganismo Tx empírico recomendado

Uretritis gonocócica

No Gonocócica

C. trachomatis, N. gonorrhoeae y virus herpes simple

E. coli, S. saprophyticus

Dosis únicas: Cefalosporinas 3er G, quinolonas, Penicilina, tetracilcinas, espectinomicina7 días: eritromicina, doxiciclina, tetracilina

7 días: Macrólidos, tetraciclinas

CISTITIS 80% causada por E. coli. 5-15% por Staphylococcus saprophyticus.

Bases para el Dx.Disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor suprapúbico.DispareuniaA veces mal oliente, 30% con hematuria.Cultivo en orina positivo.

TRATAMIENTO

Patología Microorganismo Circunstancias atenuantes

Tx empírico recomendado

Cistitis aguda no complicada en mujeres

E. coli., S. saprophyticus, P. mirabilis, K. pneumoniae.

Ninguna

Dm, síntomas durante › 7d, UTI reciente, uso diafragma, › 65ª.

Embarazo

3 días: TMP-SMX, TMP, quinolonas

7 días: nitrfurantoína macrocristalina, considerar TMP-SMX, TMP, quinolonas

Considerar 7d: amoxicilina, nitrofurantoína, TMP-SMX

PIELONEFRITIS Bases para el Dx.

Síntomas se desarrollan con rapidez, en horas o un día.Fiebre, escalofríos, náuseas, vómito, diarrea.A veces síntomas de cistitis.Dolor muscular generalizado.Dolor a la presión en una o ambas fosas lumbares. Leucocitosis notable.Cilindros leucocíticos.A veces hematuria.

TRATAMIENTO

Patología Microorganismo

Circunstancias atenuantes

Tx empírico recomendado

Pielonefritis aguda no complicada en mujeres

E. coli., P. mirabilis, S. saprophyticus,

Enfermedad leve-moderada, ausencia de náusea y vómito; tratamiento ambulatorio.

Enfermedad grave o posible urosepsis: hospitalización

Quinolona VO x 7-14d óDosis inicial IV de ceftriaxona (1g) o gentamicina (3-5mg/kg) seguida de TMP-SMX VO x 14d.

Quinolona, gentamicina, ceftriaxona o aztreonam por vía parenteral hasta mejoría. Luego quinolona, cefalosporina o TMP-SMX VO x 14 días

PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA Bacilos gramnegativos: E. coli y especies de Pseudomonas.

Gram + con menor frecuencia: enterococos

Bases para el Dx.FiebreSíntomas de micción irritanteDolor perineal o suprapúbico, hipersensibilidad al examen rectalCultivo de orina positivo.

PROSTATITIS BACTERIANA CRÓNICA Bacilos gramnegativos son los más comunes.

Bases para el Dx.Síntomas de micción irritanteMolestias perineales o suprapúbicas, con frecuencia no bien localizadas.Cultivo de secreción prostática exprimida +.

SD. DOLOR PÉLVICO CRÓNICO (prostatitis no bacteriana)

Especulación implica clamidias, micoplasma, ureaplasma y virus.

Bases para el Dx.Síntomas de micción irritante.Molestias prineal o suprapúbicaSecreciones prostáticas exprimidas +, pero el cultivo –

TratamientoEritromicina

DIAGNÓSTICO

LABORATORIO

Uroanálisis, urocultivo, antibiograma Piuria › o igual 10 leucocitos/mm3

Positivo (tinción gram › o igual 2 bacterias gram negativas, nitritos positivos).

Urocultivo con › 100 000 UFC.

ESTUDIOS POR IMAGEN Solo si sospecha infección renal o alteración anatómica. Rx riñón, uréteres y vejiga Cistouretrografía miccional. Ecografía renal. UVI TAC Gammagrafía Exploraciones especiales: cistoscopia y en ocasiones pielografía retrógrada para descartar uropatía obstructiva.

TRATAMIENTORegímenes

recomendados

TRATAMIENTO

Uretritis

No Gonocócica

Tetraciclina 500mg VO c/6h x 7 díasDoxiciclina inicial 200mg VO seguido 100mg VO c/12h x 7dEritromicina 500mg VO c/6h x 7dAzitromicina 1g VO dosis únicaTMP-SMX 160/800mg VO

Gonocócica

Ceftriaxona 250mg IMCefixima 400mg VOCirpofloxacina 500mg VOOfloxacino 400mg VOAmoxicilina 3g VO + probenecid 1g VOPenicilina G 4,800000UI IM + probenecid 1g VOEspectinomicina 2g IMTetraciclina, eritromicina, doxicilina a dosis establecidas x 7d

REGIMENES ORALES RECOMENDADOS PARA CISTITISCefalexina 250-500mg c/6h vo 1-3d Cefalosporina de 1era GAmoxicilina 250mg c/8h vo 7dPenicilinaCiprofloxacina 250 mg c/12h vo 1-3dQuinolonaNitrofurantoína 100mg c/6h vo 7dantiséptico para VUNorfloxacina 400mg c/12h vo 1-3dquinolonaOfloxacina 200mg c/12h vo 1-3dquinolonaTMP 100mg c/12h vo 7 días antagonista del folatoTMP-SMX 160/800mg c/12h vo. 7 díasantagonista del folatoAzo-wintomylon ® 1 tableta/dPyridium ® 200mg 3 veces al día

REGIMENES ORALES RECOMENDADOS PARA

PIELONEFRITIS E INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS

TMP-SMX 160/800mg c/12h

Ciprofloxacina 500mg c/12h

Ofloxacina 200-300 mg c/12hLevofloxacina 200mg c/12hAmoxicilina 500mg c/8h

REGIMENES PARENTERALES

Ciprofloxacina 400mg c/12hOfloxacina 400mg c/12hLevofloxacina 500mg/dGentamicina 1mg/kg c/8hCeftriaxona 1-2g/dAmpicilina 1g c/6hImipenen con 250-500mg c/6-8hcilastatinaAztreonam 1g c/8-12h

COMPLICACIONES

Obstrucción. Infecciones a repetición por gérmenes desdobladores de urea (Proteus). Anomalías congénitas (reflujo vesico-uretral). Necrosis papilar Dm Vejiga neurógena

PRESENTACIÓN DE MEDICAMENTOS Y

RIESGO EN EMBARAZO

ANTIBIÓTICO CARGA RIESGO EMBARAZO

CEFALOSPORINAS

Cefalexina Cápsulas 250mgSuspensión 250mg/5ml x 60ml

B

Ceftriaxona Inyectable IM 250 - 500mg - 1g

B

Cefixima Cápsulas 200 y 400mg B

PENICILINAS

Amoxicilina Cápsulas 500mgTabletas 1gSuspensión 500mg/5ml x90ml

A/B

Ampicilina Cápsulas 500mg A/B

Penicilina G procaínica

Ampolla 400 000 y 800 000UI

A/B

ANTAGONISTAS DE FOLATO

TMP-SMX Tabletas 80/400 mg ó 160/800mgSuspensión 40/200 mg/5ml

C

ANTIBIÓTICO CARGA RIESGO EMBARAZO

ANTISÉPTICOS URINARIOS

Nitrofurantoína Cápsulas de 50 y 100mg

B

Metanamida Tabletas 500mg B

QUINOLONAS

Ciprofloxacina Tabletas 500mg C

Norfloxacina Tabletas 400mg C

Ofloxacina Tabletas 200mg C

Levofloxacina Tabletas 500 y 750mg C

MACRÓLIDOS

Eritromicina Cápsulas 500mg B/C

Azitromicina Tabletas 500mg B/C

TETRACICLINAS

Doxiciclina Cápsulas y tabletas 100mg

D

Tetraciclina Cápsulas 250 y 500mg

D

ANTIBIÓTICO CARGA RIESGO EMBARAZO

CARBAPENEMS

Imipenem + cilastatina

Ampollas 500mg de c/ compuesto

C

MONOBACTAMAS

Aztreonam Ampollas 1g B

AMINOGLUCÓSIDO

Gentamicina Inyectable 80-160mg/2ml C/D

Espectinomicina Ampolla 2g C/DANALGÉSICO

Pyridium ® (Fenazopiridina)

Tabletas 100mg B en 3er trimestre

Azo-wintomylon ® (quinolona + analgésico)*

500mg ác. Nalidíxico + 500mg fenazopiridina

B

PROBENECID Agente excretor de ácido úrico por la orina

Benemid®, Probalan®

Tabletas 500mg