antibióticos en infecciones urinarias. infecciones del tracto urinario patogénesis: la invasión...
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Patogénesis:
La invasión al tracto urinario está determinada por: virulencia de las bacterias tamaño del inóculo mecanismos de defensas inadecuados El tracto urinario se infecta por tres rutas: ascendente (colonización uretral y periutretral)
hematógena contiguidad
Principal origen de bacterias patogénicas:
flora fecal
Principal mecanismo de defensa:
flujo miccional normal
Defensas antibacterianas del huésped
- Orina (osmolaridad, pH, ácidos orgánicos)
- Propiedades bactericidas de la mucosa.
- Inhibidores urinarios de adherencia bacteriana (Proteínas de Tamm-Horsfall,Mucopolisacáridos
de la vejiga, Ig A)
- Rta inflamatoria: PMN, Citoquinas
- Sist. inmune: humoral, mediada por células
- Misceláneas: secreciones prostáticas
IU No complicadas
• Generalmente mujeres, no embarazadas
• Tracto urinario normal• Función renal normal• Sin inmunocompromiso• Adquisición extrahospitalaria• Permiten tratamiento ambulatorio
• Cistitis aguda • Pielonefritis aguda
IU No complicadas
• Cistitis aguda:
105 ufc/ml punto de corte de alta especif. pero baja sensibilidad.
1/3 a 1/2 de los casos de C. A. el recuento es < 105 ufc/ml.
102 ufc/ml: sensibilidad 95% y especif. del 85%.
IDSA considera 103 ufc/ml recuento significativo para formas no
complicadas, sensibilidad 80% y especif. 90%.
IU No complicadas
• Pielonefritis aguda
El 80 a 95% de los casos de P.N. están
asociadas con ≥ 105 ufc/ml.
IDSA: considera ≥104 ufc/ml recuento significativo para las formas no complicadas, con sensibilidad del
90% al 95%.
IU no complicada: microbiología
E. coli: 70- 95%
S. saprophytycus: 5-20%
Klebsiella sp
Proteus mirabilis
Enterococcus (ocasionalmente)
Elección del antimicrobiano
• Actividad in vitro frente a los uropatógenos más frecuentes.
• Concentración urinaria del agente.• Características farmacocinéticas.• Efecto sobre la flora fecal y vaginal.• Menor efectos adversos y poco
severos.• Bajo costo.
Tratamiento:
Trimetoprima-Sulfametoxazol
- Lactámicos orales:
amoxicilina- ampicilina
cefalosporinas
inhibidores de -lactamasas
Quinolonas
Otros: Nitrofurantoína
Fosfomicina
Tratamientos:
Cursos cortos (monodosis) ventajas: desventajas:
compliance fallas de tratamiento < efectos secundarios recurrencias costo aspecto psicológico Metaanálisis monodosis < efectividad quetratamientos más prolongados y que lamonodosis es subóptima en caso deinfección del tracto superior oculta,motivando recaídas.
Trimetoprima-Sulfametoxazol
Combinación fija de dos ATB
bacteriostáticos bactericida.
Inhiben distintas etapas de la biosíntesis del ácido fólico inhibe síntesis DNA.
trimetoprima dehidrofolato reductasa
ác. dehidrofólico tetrahidrofólico
sulfametoxazol inhibe la incorporación del ác. paraaminobenzoico al ác. fólico.
Trimetoprima-Sulfametoxazol
Acción antimicrobiana:
Bacterias G + : S. aureus (SAMR),
S. saprophytycus, S. agalactiae.
Bacterias G - : Enterobacterias (E. coli, Klebsiella sp, Proteus mirabilis, Enterobacter sp)
Acinetobacter, Serratia, Burkodelia cepacia.
Farmacocinética
Absorción por vía oral entre el 90-100%.
Concentración máxima entre las 2 y 4 hs.
Vida media de 9-10 hs.
Distribución: amplia (próstata)
Se elimina 50% sin modificación por orina.
Recomendaciónes: administrar 1 h antes o
2h despúes de las comidas. Ajustar la dosis
en Insuf. Renal. Administrar dosis post-
diálisis.
Efectos adversos
Reacciones cutáneas
Alteraciones gastrointestinales
Discracias sanguíneas
Hepatitis
Alteraciones en el SNC
Colitis pseudomembranosa
Nefritis intersticial
>10 %
1-10%
< 1%
Indicaciones
Tratamiento empírico inicial con TMT-SMZ de IU no complicadas, sólo se recomienda cuando la prevalencia de resistencia a
E. coli es < al 20 %.
Cepas extrahospitalarias: resistencia
AMP
AMS
CTN
CTX
CAZ
IMI
GEN
CIP
TMS
N IT
%
E. coli 53 31
25
4 1 0 5 19
30
7
P. mirablis 42 21
24
10
2 0 19
12
26
-
K. pneumoniae
- 40
34
20
16
0 21
14
20
- Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000
Cepas extrahospitalarias: resistencia
PEN
OXA
VAN
TEI
RIF
GEN
CIP
TMS
NIT
%
S. aureus 85
11 0 0.6
16
20
15 12
5
S. saprophyticus
54
28 0 0 2 2 2 2 2
Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000
Esquemas de tratamiento
TMT-SMZ: + efectivo 5 a 7 días vs monodosis > erradicación < efectos
adversos < recurrencia 3 días = efectividad a 7 días > efectos adversos J. Warren: CID, 1999;29
Beta-lactámicos
ATB bactericidas.Inhiben la síntesis de la pared bacteriana.Buena tolerancia oral, amplia
distribución.Vida media corta.Excreción por vía urinaria > del 50 %. Concentraciones máximas en orina de
corta duración.Pocos efectos secundarios.Menor costo.
Beta-lactámicos: Microbiología amoxicilina ampicilina amoxicilina – clavulánico G + S. aureus
G - E. coli, Proteus Klebsiella
cefalexina, cefadroxilo G + G - E. coli, Proteus
Klebsiella
cefixime: G - Enterobacterias
G - (alta resistencia)
Enterococcus
Cepas extrahospitalarias: resistencia
AMP
AMS
CTN
CTX
CAZ
IMI
GEN
CIP
TMS
N IT
%
E. coli 53 31
25
4 1 0 5 19
30
7
P. mirablis 42 21
24
10
2 0 19
12
26
-
K. pneumoniae
- 40
34
20
16
0 21
14
20
- Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000
Cepas extrahospitalarias: resistencia
PEN
OXA
VAN
TEI
RIF
GEN
CIP
TMS
NIT
%
S. aureus 85
11 0 0.6
16
20
15 12 5
S. saprophyticus
54
28 0 0 2 2 2 2 2
Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000
-lactámicos: vía oral
amoxicilina, ampicilina. no recomendadas para TEI
cefalexina, cefadroxilo.cefixime actividad en
Staphylococcus amoxicilina – clavulánico efectos GI eficacia 90%ceftriaxona.
Esquemas de tratamiento
Monodosis de -lactámicos < eficacia que 3 días < 7 - 10 días.
-lactámicos < tasa de cura que TMT-SMZ
(50-85 vs 85-95%)
comparable erradicación > recurrencia
Quinolonas
Actúan sobre las topoisomerasas bacterianas tipo II y IV. Inhiben DNA.
Son bactericidas.Excelente penetración en tracto urinario.Eliminan reservorios (perineal, vaginal y
perirectal) de patógenos urinarios.Vida media prolongadaTienen efecto post-antibiótico.Efectos secundarios: GI, CV, cutáneos,
neurológicos, musculoesqueléticos,renales
Quinolonas1era generación: Ac. Nalidíxico ’60
2da generación: Fluorquinolonas ’80 (Norfloxacina, Ciprofloxacina, Ofloxacina)
Bacterias G – (Enterobacterias, P. aerug.)3era generación: Levofloxacina, Gatifloxacina,
Moxifloxacina
= Bacterias G – Vida media prolongada
> Bacterias G + VO en infecc. severas Bacterias anaerobias
Cepas extrahospitalarias: resistencia
AMP
AMS
CTN
CTX
CAZ
IMI
GEN
CIP
TMS
NIT
%
E. coli 53 31 25 4 1 0 5 19 30
7
P. mirablis 42 21 24 10
2 0 19
12 26
-
K. pneumoniae
- 40 34 20
16
0 21
14 20
-
Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000
Cepas extrahospitalarias: resistencia
PEN
OXA
VAN
TEI
RIF
GEN
CIP
TMS
NIT
%
S. aureus 85 11 0 0.6
16
20
15 12
5
S. saprophyticus
54 28 0 0 2 2 2 2 2
Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000
Farmacocinética de quinolonas
Droga Dosis (mg)
Intervalo (hs)
Vida media Plasm.(hs)
Ciprofloxacina
500 VO400 IV
128 –12
3.3
Ofloxacina 400 O/IV
12 5
Levofloxacina 500 O/IV
24 6
Gatifloxacina 400 O/IV
24 8
Moxifloxacina 400 O/IV
24 12
Esquemas de tratamiento
En general < eficacia con monodosis vs 3 a 7 días. (faltan estudios)
Norfloxacina: monod. < 3 días < 7 días
(< erradicación, > recurrencia)
Ciprofloxacina: monod. < 3 d = 5-7 días
(< erradicación)
Nuevas quinolonas? Monodosis?
Pielonefritis aguda: Tratamiento
Se pueden utilizar los mismos ATB que para cistitis. Los episodios de PN pueden producir bacteremias (tratamiento IV) Frecuentemente se acompaña de vómitos (tratamiento IV) Duración recomendada 14 días. Opciones: Ceftriaxona, Quinolonas, Inhibidores de -lactamasas.
Beta-lactámicos: Microbiología
Ceftriaxona: Enterobacterias vida media prolongada (8hs), dosis única diaria. eliminación hepática y renal. buena actividad frente a
SAMS. útil por vía IM.
Infecciones Urinarias Complicadas
afectan a pac. con anomalías anatómicas
o funcionales de la vía urinaria. afectan a pac. con anormalidades metabólicas y hormonales. afectan huéspedes
inmunocomprometidos provocadas por patógenos inusuales.
ATB en el tratamiento de IUC
Quinolonas:Ciprofloxacina – Ofloxacina -
Levofloxacina Cefalosporinas 3era y 4ta generación
Ceftriaxona – Cefotaxima Ceftazidime - Cefepime
ATB en el tratamiento de IUC
Beta-lactámicos más inhibidores de b-lact.
Amoxicilina/ampicilina-sulbactamPiperacilina - Tazobactam
Monobactams CarbapenemsAztreonam Imipinem-
Meropenem
Aminoglucósidos Gentamicina-Amikacina
Cepas intrahospitalarias: resistencia
AMS
PTZ
CTX
CFP
CAZ
IMI
GEN
CIP
AMK
E. coli 43 10 12 5 5 01
16
18
8
P. mirablis 38 10 23 13
6 0 37
30
7
Enterobactercloacae
- 55 63 33
57
2 50
42
40
K. pneumoniae
70 51 62 41
45
05
56
25
42
Sistema informático de Resistencia, AAM, 2000