infección en el paciente inmunodeprimido
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Infección en el paciente inmunodeprimido
• Uso generalizado de tratamientos
inmunosupresores.
• Pacientes con enfermedades de base que
alteran la inmunidad.
• Patógenos oportunistas.
• Etiología en función de la alteración de los
distintos mecanismos de defensa.
• No se incluyen las infecciones por el V.I.H.
Enfermedades sistémicas con inmunocompromiso
• Diabetes mellitus• Insuficiencia renal
crónica• Esplenectomía• Neoplasias• Colagenosis• Tto inmunosupresores
– Corticoides– Inmunomoduladores– Inmunosupresores
• Radiación
• Infecciones víricas
– V.I.H
– CMV
• Neutropenia
• Trasplantes
– T. médula ósea
– T.órgano sólido
Patogenia de las infecciones en el paciente inmunosuprimido
• Alteración de mecanismos externos de defensa
• Alteración de factores solubles y celulares de
la inmunidad innata
• Alteración de la inmunidad adaptativa humoral
• Alteración de la inmunidad adaptativa celular
Alteración de mecanismos externos de defensa
• Obstrucción drenaje secreciones– Pielonefritis obstructiva– Neumonía
• Alteración cutánea:– Catéteres: Sepsis por Staphylococcus spp y otros– Mucositis oral:Flora oral,Candida spp y HSV
• Alteración nivel de conciencia, trastornos de deglución y abolición reflejo tusígeno– Neumonía aspirativa: Flora mixta y anaerobios
• Alteración de la flora normal
Alteración de la inmunidad innata (I.natural)
• Disminución número y/o trastorno de la función de los neutrófilos– Sepsis por:
• Escherichia coli y Enterobacterias
• Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus aureus, S.C.N.
• Estreptococos grupo “viridans” y Enterococcus spp
• Hongos
• Deficits de factores del complemento– Sepsis por:
• Neisseria spp
Alteración de la inmunidad adaptativa humoral
• Alteración en síntesis y/o función de las
inmunoglobulinas
– Infecciones por bacterias capsuladas:
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
– Sepsis e Infecciones aparato respiratorio
Alteración de la inmunidad adaptativa celular
• Infecciones por microorganismos patógenos intracelulares:– Bacterias
• L. monocytogenes• Nocardia spp• M.tuberculosis y otras micobacterias
– Hongos• P.jiroveci• Aspergillus spp• Cryptococcus spp y otros
– Virus• Herpesvirus: CMV• V. Respiratorios
– Parásitos: T.gondii
Esplenectomía
• Infecciones por bacterias capsuladas• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Neisseria meningitidis
• Capnocytophaga spp
• Babesia spp
Neoplasias• Tumores órgano sólido
– Alteración de mecanismos externos de defensa• Mieloma Múltiple
– Alteración de la inmunidad adaptativa humoral• Linfoma
– Alteración de la inmunidad adaptativa celular• Tratamiento inmunosupresor• Radioterapia
• Leucemia linfocítica crónica– Hipogammaglobulinemia y Neutropenia transitoria– Alteración de la inmunidad adaptativa celular:
linfopenia
Neutropenia
• Neutrófilos en sangre periférica inferior a 1.500 cel/l.
• Riesgo de infección paralelo a al grado de neutropenia– Valorable a cifras < 1.000 cel/l.– Muy importante a cifras < 500 cel/l.– Grave a cifras < 100 cel/l.
• Síndrome febril sin signos de sepsis
Cronología secuencial en neutropenia
Infecciones en pacientes con Cáncer: Clínica
• Cualquier órgano o sistema
• Sintomatología manifiesta o escasa
• Bacteriemias: 90%
• Infección de piel y partes blandas: 20%
• I.respiratorias: 10-15%
• I.gastrointestinales: 8%
• I.T.U.
• I. del S.N.C
Infecciones en pacientes con Cáncer: Clínica
• Bacteriemias:– Primaria– Mucositis– Piel y catéteres
• Infección de piel y partes blandas:– Valorar cualquier lesión reciente– Área perianal
• I.respiratorias:Mayor morbimortalidad– Vías respiratorias superiores
• Sinusitis, otitis, laringitis– Neumonías
• Etiología en función de la alteración inmunitaria
Infecciones en pacientes con Cáncer: Clínica
• I. gastrointestinales:– Tiflitis– Enterocolitis necrotizante– Colitis por C.difficile– Candidosis hepatoesplénica
• I.T.U.– S.febril sin foco– Candiduria
• I. del S.N.C– Similar a la población normal
Infecciones en pacientes con Cáncer: Diagnóstico microbiológico
• Clínica sutil e inespecífica en ocasiones
• Coexistencia de varios procesos infecciosos simultáneos
• Posibilidad de infecciones fulminantes y clínicamente atípicas
• Debe considerarse como urgencia
• Técnicas invasoras de toma de muestras
• Métodos diagnósticos rápidos y específicos
Diagnóstico microbiológico
• Confirmación microbiológica en síndrome febril del neutropénico sólo 30-50%
• De estos presentan bacteriemia el 35%
• La sepsis y el Síndrome de Respuesta inflamatoria Sistémica puede deberse a otras causas
• Las infecciones más frecuentes son la bacteriemia, infecciones orales, pulmonares y de piel y partes blandas
Infecciones en pacientes con Cáncer: Diagnóstico microbiológico
• Antecedentes e historia clínica
• Alteración inmunológica del paciente
• Ecología microbiana local
• Escaso valor de la serología convencional
• Aislamiento del patógeno
• Detección de antígenos
• Detección de material genómico
• Métodos diagnósticos rápidos y específicos
Infecciones en pacientes con Cáncer: Diagnóstico microbiológico
• Muestras para cultivo de bacterias y hongos
• Infección relacionada con cateter
• Si supuración: T. de Gram y cultivo
• Hemocultivos: 2 sets
• Biopsia/aspiración
• Esputo/Secreciones respiratorias
• Orina
Infecciones en pacientes con Neutropenia: Bases del tratamiento
• Clasificación de pacientes en función del riesgo
• Terapia empírica inicial
• Infección documentada tratamiento dirigido
• Pacientes de bajo riesgo tratamiento oral ambulatorio:– Ciprofloxacino– Amoxicilina clavulánico
• Pacientes de alto riesgo tratamiento hospitalario y antibioterapia intravenosa
Infecciones en pacientes con Neutropenia: Bajo riesgo
• Menores de 60 años
• Neoplasia en remisión
• Duración esperada de neutropenia < 10 días
• Adquisición comunicatria sin foco
• No signos de sepsis
• Ausencia de comorbilidad (EPOC, diabetes) Infección documentada tratamiento dirigido
• Otras causas de inmunodeficiencias asociadas ausentes
Infecciones en pacientes con Neutropenia: Bases del tratamiento
• Pacientes de alto riesgo– Piperacilina/Tazobactam o cefepima– Asociación amikacina en función patrón
local de resistencias– Monoterapia con Ceftazidima o cefepima
riesgo de Gramnegativos BLEE– Carbapenemas: 2ª línea– No glucopeptido en terapia empírica inicial
• Vancomicina
• Teicoplanina
Factores predisponentes de infección en trasplantes
• Previos del huésped– Enfermedad de base– Ausencia de inmunidad
específica– Colonización – Infección latente
• Trasplante– Lesión por preservación– Colonización del injerto– Infección latente del
injerto– Tipo de trasplante
• Cirugía– Duración
– Técnica quirúrgica
• Inmunosupresión– Inmunosupresores
(Ciclosporina,Azatioprina, Corticoides,AC antilinfocíticos)
– Virus inmunomoduladores
• Reacciones al injerto o del injerto
Etiología de las infecciones en el trasplante de médula ósea
Etiología de las infecciones en el trasplante de órgano sólido
Infecciones en Trasplante renal
• Infección herida
• I.T.U: Tratamiento 6 meses
• Entre 2-6 meses
– Infección o enfermedad por CMV 50%
– Herpes virus:VVZ y VEB
• Virus BK y JC
• Infecciones fúngicas poco frecuentes
Infecciones en Trasplante hepático
• Peritonitis e infecciones intrabdominales
bacterianas
• I.F.I: 4-40%
– Candida spp
– Aspergillus spp
• Infección o enfermedad por CMV 10 - 15%
• Recidivas VHB y VHC
Infecciones en Trasplante de corazón
• Mediastinitis– Staphylococcus aureus– Staphylococcus epidermidis
• Neumonías bacterianas– Candida spp– Aspergillus spp
• Infecciones por herpesvirus y fúngicas menos frecuentes
• Infecciones del S.N.C.– Toxoplasma gondii– Listeria spp y Nocardia spp
Infecciones en Trasplante pulmonar
• Infecciones respiratorias bacterianas
• Mediastinitis poco frecuente
• Infección o enfermedad por CMV 50 - 70%
• Infecciones fúngicas: Aspergilosis
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