infección de vías urinarias

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Félix Rodríguez Isabel R1MF

DEFINICIÓN

La infección de vías urinarias (IVU) en niños, indica la presencia de bacteriuria significativa con o sin sintomatología general de infección y/o sintomatología uretrovesical (polaquiuria, disuria, dolor lumbar, disconfort hipogástrico).

EPIDEMIOLOGIA

• Representa el 5% de las causas de fiebre sin foco

• Es más frecuente, siendo superada por la faringoamigdalitis aguda

• La distribución según genero y edad no es simétrica: en los varones la mayor incidencia ocurre en los primeros 2 meses de vida

• 1er año: niños 6.5%, niñas 3.3%

• > 1 año: niños 2%, niñas 8.1%

• 5-20 veces mayor niños no circuncidadosDick PT. Urinary tract problems in Primary Care. En: Feldman W, ed. Evidence-based Pediatrics. Hamilton, Ontario: B.C. Decker, 2003: 301-325

ETIOLOGIA

75% de los casos existe un solo germen

Mas de 3 gérmenes se considera contaminación de la muestra.

E. coli 86 a 90% de los casos. El 10 a 14% restante se distribuye

entre Klebsiella spp, Proteus (vulgaris y mirabilis), Enterobacter spp, Enterococcus spp y Pseudomonas sp.

Felipe C. Infección de vías urinarias en niños. Rev Chil Infect. 22(2), 2005

Cruz H. tratado de pediatría. Infección del tracto urinario. 6a edición, 1988

ETIOLOGIA GÉRMENES DEL TRACTO INTESTINAL

E. Coli

Gramnegativos: Proteus mirabilis - vulgaris Klebsiella Enterococos Pseudomonas Citrobacter freundi Acinetobacter Grampositivos:

Staphylococcus Aureus y Epidermidis

Estafilococo coagulasa (-)

E. Coli: serogrupos 01-02-04-06-07-018-075

80%

20%

Javier Arístegui Fernández y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Infección Urinaria, Cap. 19, Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría , Infectologia, 2005, Págs: 127 - 135

CLASIFICACION

LOCALIZACIÓN Alta:

Pielonefritis y pielitis Baja

Cistitis y uretritis

GRAVEDAD Complicada y No complicada

 Criterios

 Complicadas

 No complicadas

Edad Menos de 3 meses Más de 3 meses

Síntomas generales + -

Anomalías urológicas + -

Fiebre + -

Dolor de costado + -

Masa abdominal o en los flancos

+ -

Patógeno no común + -

Hiperazoemia + -

Leucocitosis + -

Indicación radiográfica de obstrucción

+ -

CLASIFICACIÓN

• Cuando se presenta un primer episodio.

• En lactantes y niños la primera infección es considerada complicada por la alta prevalencia de anormalidades del tracto urinario asociadas a IVU y que predisponen a daño renal.

Primera infección:

INFECCIÓN RECURRENTE. SE PUEDE DIVIDIR EN:

• Generalmente asociada a tratamiento inapropiado, más frecuentemente secundario a resistencia antimicrobiana al antibiótico usado.

Infección (bacteriuria) no resuelta:

• Ocurre luego de tener la orina estéril demostrada por urocultivo negativo.

• Se reinfecta por el mismo germen inicial. • Se presenta más frecuentemente cuando

existen anormalidades de base en el tracto urinario.

Recaída:

• Se producen por gérmenes diferentes al inicial. Es secundario a ruta fecal–perineal–uretral en niñas y colonización periuretral en niños

Reinfecciones:

PATOGENIA

Den

tro

de la

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a de

la IV

U e

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cesa

rio

dist

ingu

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Bac

terian

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Hué

sped

FACTORES DEL HUÉSPED:

Las bacterias pueden acceder al tracto

urinario a través de cuatro vías:

Vía ascendente:•Desde la uretra y la vejiga a los riñones, la más común.

Hematógena: •En pacientes inmunocomprometidos ó en neonatos.

Linfática:•Desde el recto, colon y linfáticos periuterinos, difícil de comprobar.

Directa•A través de fístulas rectovaginales ó a cualquier parte del tracto urinario.

LOS FACTORES DEL HUÉSPED QUE ESTÁN IMPLICADOS EN LA PRESENCIA DE BACTERIURIA SE PUEDENRESUMIR EN:

•Reflujo vesicoureteral (RVU):

•Vejiga neurogénica

•Síndrome de eliminación disfuncional (SED)

Anormalidades genitourinarias:

•Con mayor frecuencia los niños con IVU recurrentes tienen en su epitelio urinario receptores, glucolípidos antígenos del grupo sanguíneo P, que facilitan la adhesión de las fimbrias o pili de E. coli.

Genéticos:

•Posiblemente por factores anatómicos inherentes a la mayor accesibilidad de la vejiga a los gérmenes en las niñas que en los niños por tener la uretra más corta.

Género:

•La importancia de la colonización fecal no se puede hacer a un lado ya que el mecanismo de infección ascendente es el más frecuente. El uso indiscriminado de antibióticos de cualquier tipo favorece la proliferación de cepas virulentas y multirresistentes. Este hecho podría tener que ver con la disminución de la prevalencia de IVU en niños circuncidados con respecto a los no circuncidados.

Colonización fecal, periuretral y prepucial:

•Los neonatos tienen mayor predisposición a IVU por la inmadurez de su sistema inmunológico. Además existe una elevada colonización periuretral en el primer año de vida.

Edad:

Bassin L, Kogan B, Duckett J. Handbook of Pediatric Urology. Lippincot – Raven Publishers, Philadelphia, 1997: 139 – 148.

FACTORES PREDISPONENTES: FACTORES DEL HUÉSPED

Displasias Hipospadias Enfermedades quísticas

Renal Traumatismo (lesiones, cirugía biopsia) Obstrucción (hidronefrosis,intrarrenal) Metabólica

Acidosis tubular Nefropatía hipokalémica Nefrocalcinosis

Tóxica Nefropatía intersticial secundaria a

drogas Inmunología

Glomerulonefritis Síndrome nefrético

Cateterismo Extrarrenal

Alteración estructural Congénitas (valvas, estenosis del meato) Adquiridas (cálculos, estreñimiento,

embarazo) Alteración funcional

Reflujo uretrovesical Reflujo vesicoureteral Vejiga neurógena

Patología urinaria congénita.

Patología urinaria adquirida

CUADRO CLÍNICO

No hay signos específicos de IVU en lactantes y preescolares.

En este grupo de edad los signos más comunes son inespecíficos e incluyen fiebre, irritabilidad, inapetencia, vómito, retraso en el crecimiento y diarrea.

Se puede presentar fiebre sin foco aparente como única manifestación de IVU en niños de 2 meses a 2 años de edad hasta en un 5% de los casos, por lo tanto se debe considerar su diagnóstico en este grupo poblacional.

American Academy of Pediatrics. Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics 1999;103(4 Pt 1):843-52

RECIÉN NACIDO Manifestaciones inespecíficas o referidas a otros sistemas:

Distermia

rechazo al alimento

Irritabilidad

Letargia

Ictericia

vómito

EXPLORACIÓN FÍSICA

Hepatoesplenomegalia

Tumoración abdominal

Sintomatología de sepsis

Fiebre persistente o recurrente sin causa

aparente

Hiporexia e Irritabilidad

Letargia

Vómito y Diarrea

LACTANCIA

Fiebre persistente

o recurrente sin causa aparente,

Hiporexia

Irritabilidad, Letargia

Vómito, Diarrea

Detención del

crecimiento y desarrollo

Palidez o cianosis, Ictericia

Cambios en calibre y

fuerza del chorro

urinario

Goteo urinario,

Constante humedad del

pañal y Orina fétida.

PREESCOLARES Y ESCOLARES

Disuria, Polaquiuria

Urgencia urinaria

Enuresis secundaria

Dolor lumbar

Dolor abdominal

y/o de flancos

Náusea y Vómito

Fiebre y escalofrío.

DIAGNOSTICO.

Hallazgos clínicos

Manifestaciones clínicas

Laboratorio• EGO• Frotis de exudado• Urocultivo• Antibiograma

Gabinete• Ultrasonograma• Gammagrafia• PIV• CUGV• Urografia excretora

UROANÁLISIS

Permite iniciar una conducta antibiótica en tanto se tiene el resultado del cultivo

De los componentes del uroanálisis, los más valiosos para la evaluación de una posible IVU son la prueba de estearasa leucocitaria positiva, la presencia de nitritos y la valoración microscópica

TOMA DE MUESTRA DE LA ORINA:

Toma de muestra por

micción espontánea con bolsa

recolectora de orina

Toma de muestra por

micción espontánea de la mitad del chorro urinario

Toma por cateterizació

n vesical

Toma de muestra por

punción suprapúbica

CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS EN EL UROANÁLISIS SON SUGESTIVOS, AUNQUE NODIAGNÓSTICOS, DE IVU:

Estearasa leucocitaria ó

nitritos positivos

más de 5 leucocitos por campo de gran

poder de una muestra apropiada

de orina sin centrifugar ó

un gram de orina sin centrifugar (GOSC)

con bacterias

RECOLECCION URINARIA

MICCIÓN VOLUNTARIA:

Pacientes cooperadores

Tres muestrasAseo genital

Toma de chorro medio

RECOLECCION URINARIA

BOLSA DE PLÁSTICO

Seguimiento rutinario

Vaciamiento vesical

incontrolado

Tres muestras

Fácil contaminaci

ón

PUNCIÓN SUPRAPÚBICA

Cualquier edad

Involuntario

CATETERISMO VESICAL

Determina orina

residual

Favorece infecciones y

traumas

DIAGNOSTICO.

EGO•MACROSCOPICO•MICROSCOPICO•QUIMICO

DIAGNOSTICO.

MACROSCOPICO

COLOR

PAJIZO

OLOR

MODERADO

ASPECTO

TRANSPARENTE

DIAGNOSTICO.

MICROSCOPICO

• DENSIDAD: 1.025 A 1.030

• BACTERIAS: NINGUNA

• LEUCOCITOS: 0 a 3

• PROTEINAS: NINGUNA

• ERITROCITOS: 0 a 3

• CILINDROS: NINGUNO

• CEL EPITELIALES: ESCASAS

• CRISTALES: NINGUNO

• LEVADURAS: NINGUNA

DIAGNOSTICO

QUIMICO

• GLUCOSA• BILIRRUBINA• CETONAS• SANGRE• pH• PROTEINAS• UROBILINOGENO• NITRITOS• LEUCOCITOS• DENSIDAD

INTERPRETACION

MICROSCOPICO Densidad: hipostenuria: GMN isostenuria: Afección grave pH: alcalino: IBVU

acido: TB

INTERPRETACION

Proteinas GMN aguda o crónica Celulas infección, inflamación, GMN,TB GR=Hematuria GB=Inflamación

Leucocitos+Cilindros=IVUA Cistitis

Pielonefritis

INTERPRETACIONC

el epit

elia

les

aum

enta

da

degenera

ción t

ubula

r

Cili

ndro

s: Hialinos=Inflamació

n, traumatismoEpiteliales=IVUBGruesos finos=IRAGranulosos céreos=Nefropatia crónicaEritrociticos=Afección PR sp GMNLeucociticos=Nefritis lúpica, Inf. piógena

INTERPRETACIONOTROS COMPONENTES.

Levaduras+parásitos=IVGU

EXAMEN QUIMICO Nitritos=Bacteriuria (sp 90%) poliuria, estafilococos, enterococos Leucocituria=Inflamación Sangre

UROCULTIVO

INTERPRETACIÓN

100,000 UFC

PRECAUCIONESLimpieza de la zona genital.

No admn AM 72 hrs antes Transporte rápido.

INDICACIONES:Pac con signos y síntomas

infecciosos Pac insuf renal o HAS

UROCULTIVO

El urocultivo, tomado con técnica apropiada, es el gold estándar para el diagnóstico de IVU.

El cultivo de una muestra de bolsa recolectora puede dar lugar a

equívocos por la alta probabilidad de

contaminación, y se debería tomar por una técnica más apropiada

para confirmar su resultado si es positivo.

Si es negativo por bolsa, descarta el diagnóstico

de IVU.

El urocultivo deberá realizarse siempre que se compruebe fiebre sin foco y en presencia de síntomas miccionales

LOS CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE IVU

De la Cruz J, Lozano J, Figueroa J, Morales Y. Manejo de la Infección urinaria en niños entre dos y cinco años. En: Guías de Pediatría Práctica basadas en la evidencia. Editorial Médica Panamericana. Bogotá, 2003. p. 199.

CAUSAS DE CULTIVOS DE ORINA FALSAMENTE NEGATIVOS.

Orina diluida (< 1.005 de densidad)

Escaso tiempo de permanencia de la orina en la vejiga

PH urinario inferior a 5 o superior a 8

Pacientes recibiendo antimicrobianos

Contaminación de la muestra por el antiséptico de limpieza

Obstrucción ureteral completa distal a la infección

Infección por gérmenes que requieren medios especiales de cultivo (por ejemplo anaerobios)

Infecciones crónicas asociadas a bajo recuento de colonias.

ANTIBIÓTICOS USADOS PARA EL MANEJO DE IVU

Con respecto a la duración del tratamiento inicial parenteral, éste usualmente se continúa por 48 a 72 horas hasta que el niño está afebril y clínicamente estable.

En pacientes clínicamente estables, se recomienda el uso de un antibiótico oral de amplio espectro.

En niños pequeños con síntomas inespecíficos, cuando el uroanálisis no son suficientemente claros, el tratamiento oral debe retrasarse hasta conocer el resultado del urocultivo.

En niñas con bacteriuria asintomática, la mayoría de ellas presentarán infecciones persistentes ó reinfecciones. Por esta razón todo primer episodio de bacteriuria asintomática deberá ser evaluado para buscar factores predisponentes, igual que si fueran sintomáticas.

SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

La respuesta del paciente al tratamiento debe

evaluarse clínicamente y con urocultivo.

Debe realizarse en todos los casos un

urocultivo de control dentro de los 7 días

siguientes al término del tratamiento, y posteriormente,

incluso en los niños que reciben profilaxis

antibiótica.

Se recomienda un urocultivo mensual los tres primeros meses,

cada tres meses durante el primer año

y semestral el segundo año.

Gil H. Urinary tract infections in children, epidemiology, evaluation and manegement. En: The Pediatric Clinics of North America. W. B. Saunders Company Philadelphia, 1997. 44 (6): 1133 – 1169.

ANTIBIÓTICOS USADOS EN PROFILAXIS DE IVU

•Al finalizar el tratamiento inicial se debe continuar profilaxis antibiótica hasta descartar factores predisponentes en los menores de 5 años.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Se les debe solicitar ecografía renal, cistografía y gamagrafía renal DMSA – Tc99m A todos los niños y niñas menores

de 5 años de edad con IVU confirmada

En niños mayores con pielonefritis

aguda ó IVU recurrentes.

ECOGRAFÍA RENAL

Se busca anomalías estructurales renales

congénitas, hidronefrosis y alteraciones en el

parénquima renal, como quistes ó cicatrices, aunque

estas últimas no las descarta.

Igualmente se buscan cálculos renales y se

examina la vejiga en busca de dilatación distal de los ureteres, hipertrofia de la

pared vesical y presencia de ureteroceles.

No descarta reflujo vesicoureteral ni

pielonefritis aguda.

Tiene indicación de urgencia sólo en caso de mala respuesta inicial al

tratamiento.

Graus S. Genitourinary imaging in children. En: Pediatrics Clinics of North America, Pediatric Urology. W. B. Saunders Company Philadelphia. 2001. 48 (6): 1381 - 1424

CISTOGRAFÍA

Cistouretrografía miccional

(CUM)

• Hace diagnóstico de RVU, clasificar el mismo, establecer la presencia de ureteroceles, divertículos vesicales ó valvas uretrales posteriores en niños, por lo que es de elección como estudio inicial de IVU en niños así como en niñas con síndrome de eliminación disfuncional (SED).

GAMAGRAFÍA RENAL CON DMSA – TC99M

Tiene una alta sensibilidad y especificidad para la

detección de cicatrices renales (96% y 98%), y es

superior a la urografía excretora y a la ecografía, por lo que se ha convertido en el

gold estándar para el diagnóstico de las mismas.

E M Prvulovich, J B Bomanji. The role of nuclear medicine in clinical investigation. BMJ 1998;316:1140-1146

COMPLICACIONES

IVU recurrentes: Después de la

primera IVU cerca del 50% de las

niñas menores de un año de edad

tendrán otra infección urinaria

en el siguiente año y el 75% en el

transcurso de dos años.

En niños el 18% recurrirán en el año siguiente.

En el transcurso de los siguientes

cuatro años de la IVU inicial el 8% recurrirá con la

misma.

Esta tendencia no cambia,

independientemente su la primera IVU fue asintomática ó sintomática, cistitis

ó pielonefritis.

COMPLICACIONES

Cicatrices renales:

• Están asociadas con reflujo vesicoureteral e IVU en niños.

• Se cree que la IVU inicial en el paciente menor de 5 años produciría el daño y que esta respuesta determina el pronóstico futuro del riñón.

• Entre el 6 y el 15% de los niños con IVU presentan cicatrices renales secundarias, de desarrollo progresivo, que se evidencian entre uno a tres años luego de la infección.

• Dependiendo de la severidad y extensión de las cicatrices renales, varía el riesgo de episodios repetidos de pielonefritis aguda, alteración de la función glomerular, hipertensión arterial, complicaciones durante el embarazo e insuficiencia renal crónica terminal.

PRONÓSTICO

El pronóstico general de las IVU es bueno.

Los pacientes que reciben tratamiento adecuado rara

vez progresan hacia la insuficiencia renal, salvo que

tengan malformaciones urinarias no corregibles.

La tasa de recidivas de los pacientes con IVU es del 50%, pero son más frecuentes en los que presentan anomalías

urológicas.