infección de vías urinarias
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INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Félix Rodríguez Isabel R1MF
DEFINICIÓN
La infección de vías urinarias (IVU) en niños, indica la presencia de bacteriuria significativa con o sin sintomatología general de infección y/o sintomatología uretrovesical (polaquiuria, disuria, dolor lumbar, disconfort hipogástrico).
EPIDEMIOLOGIA
• Representa el 5% de las causas de fiebre sin foco
• Es más frecuente, siendo superada por la faringoamigdalitis aguda
• La distribución según genero y edad no es simétrica: en los varones la mayor incidencia ocurre en los primeros 2 meses de vida
• 1er año: niños 6.5%, niñas 3.3%
• > 1 año: niños 2%, niñas 8.1%
• 5-20 veces mayor niños no circuncidadosDick PT. Urinary tract problems in Primary Care. En: Feldman W, ed. Evidence-based Pediatrics. Hamilton, Ontario: B.C. Decker, 2003: 301-325
ETIOLOGIA
75% de los casos existe un solo germen
Mas de 3 gérmenes se considera contaminación de la muestra.
E. coli 86 a 90% de los casos. El 10 a 14% restante se distribuye
entre Klebsiella spp, Proteus (vulgaris y mirabilis), Enterobacter spp, Enterococcus spp y Pseudomonas sp.
Felipe C. Infección de vías urinarias en niños. Rev Chil Infect. 22(2), 2005
Cruz H. tratado de pediatría. Infección del tracto urinario. 6a edición, 1988
ETIOLOGIA GÉRMENES DEL TRACTO INTESTINAL
E. Coli
Gramnegativos: Proteus mirabilis - vulgaris Klebsiella Enterococos Pseudomonas Citrobacter freundi Acinetobacter Grampositivos:
Staphylococcus Aureus y Epidermidis
Estafilococo coagulasa (-)
E. Coli: serogrupos 01-02-04-06-07-018-075
80%
20%
Javier Arístegui Fernández y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Infección Urinaria, Cap. 19, Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría , Infectologia, 2005, Págs: 127 - 135
CLASIFICACION
LOCALIZACIÓN Alta:
Pielonefritis y pielitis Baja
Cistitis y uretritis
GRAVEDAD Complicada y No complicada
Criterios
Complicadas
No complicadas
Edad Menos de 3 meses Más de 3 meses
Síntomas generales + -
Anomalías urológicas + -
Fiebre + -
Dolor de costado + -
Masa abdominal o en los flancos
+ -
Patógeno no común + -
Hiperazoemia + -
Leucocitosis + -
Indicación radiográfica de obstrucción
+ -
CLASIFICACIÓN
• Cuando se presenta un primer episodio.
• En lactantes y niños la primera infección es considerada complicada por la alta prevalencia de anormalidades del tracto urinario asociadas a IVU y que predisponen a daño renal.
Primera infección:
INFECCIÓN RECURRENTE. SE PUEDE DIVIDIR EN:
• Generalmente asociada a tratamiento inapropiado, más frecuentemente secundario a resistencia antimicrobiana al antibiótico usado.
Infección (bacteriuria) no resuelta:
• Ocurre luego de tener la orina estéril demostrada por urocultivo negativo.
• Se reinfecta por el mismo germen inicial. • Se presenta más frecuentemente cuando
existen anormalidades de base en el tracto urinario.
Recaída:
• Se producen por gérmenes diferentes al inicial. Es secundario a ruta fecal–perineal–uretral en niñas y colonización periuretral en niños
Reinfecciones:
PATOGENIA
Den
tro
de la
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U e
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cesa
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dist
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tore
s
Bac
terian
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Hué
sped
FACTORES DEL HUÉSPED:
Las bacterias pueden acceder al tracto
urinario a través de cuatro vías:
Vía ascendente:•Desde la uretra y la vejiga a los riñones, la más común.
Hematógena: •En pacientes inmunocomprometidos ó en neonatos.
Linfática:•Desde el recto, colon y linfáticos periuterinos, difícil de comprobar.
Directa•A través de fístulas rectovaginales ó a cualquier parte del tracto urinario.
LOS FACTORES DEL HUÉSPED QUE ESTÁN IMPLICADOS EN LA PRESENCIA DE BACTERIURIA SE PUEDENRESUMIR EN:
•Reflujo vesicoureteral (RVU):
•Vejiga neurogénica
•Síndrome de eliminación disfuncional (SED)
Anormalidades genitourinarias:
•Con mayor frecuencia los niños con IVU recurrentes tienen en su epitelio urinario receptores, glucolípidos antígenos del grupo sanguíneo P, que facilitan la adhesión de las fimbrias o pili de E. coli.
Genéticos:
•Posiblemente por factores anatómicos inherentes a la mayor accesibilidad de la vejiga a los gérmenes en las niñas que en los niños por tener la uretra más corta.
Género:
•La importancia de la colonización fecal no se puede hacer a un lado ya que el mecanismo de infección ascendente es el más frecuente. El uso indiscriminado de antibióticos de cualquier tipo favorece la proliferación de cepas virulentas y multirresistentes. Este hecho podría tener que ver con la disminución de la prevalencia de IVU en niños circuncidados con respecto a los no circuncidados.
Colonización fecal, periuretral y prepucial:
•Los neonatos tienen mayor predisposición a IVU por la inmadurez de su sistema inmunológico. Además existe una elevada colonización periuretral en el primer año de vida.
Edad:
Bassin L, Kogan B, Duckett J. Handbook of Pediatric Urology. Lippincot – Raven Publishers, Philadelphia, 1997: 139 – 148.
FACTORES PREDISPONENTES: FACTORES DEL HUÉSPED
Displasias Hipospadias Enfermedades quísticas
Renal Traumatismo (lesiones, cirugía biopsia) Obstrucción (hidronefrosis,intrarrenal) Metabólica
Acidosis tubular Nefropatía hipokalémica Nefrocalcinosis
Tóxica Nefropatía intersticial secundaria a
drogas Inmunología
Glomerulonefritis Síndrome nefrético
Cateterismo Extrarrenal
Alteración estructural Congénitas (valvas, estenosis del meato) Adquiridas (cálculos, estreñimiento,
embarazo) Alteración funcional
Reflujo uretrovesical Reflujo vesicoureteral Vejiga neurógena
Patología urinaria congénita.
Patología urinaria adquirida
CUADRO CLÍNICO
No hay signos específicos de IVU en lactantes y preescolares.
En este grupo de edad los signos más comunes son inespecíficos e incluyen fiebre, irritabilidad, inapetencia, vómito, retraso en el crecimiento y diarrea.
Se puede presentar fiebre sin foco aparente como única manifestación de IVU en niños de 2 meses a 2 años de edad hasta en un 5% de los casos, por lo tanto se debe considerar su diagnóstico en este grupo poblacional.
American Academy of Pediatrics. Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics 1999;103(4 Pt 1):843-52
RECIÉN NACIDO Manifestaciones inespecíficas o referidas a otros sistemas:
Distermia
rechazo al alimento
Irritabilidad
Letargia
Ictericia
vómito
EXPLORACIÓN FÍSICA
Hepatoesplenomegalia
Tumoración abdominal
Sintomatología de sepsis
Fiebre persistente o recurrente sin causa
aparente
Hiporexia e Irritabilidad
Letargia
Vómito y Diarrea
LACTANCIA
Fiebre persistente
o recurrente sin causa aparente,
Hiporexia
Irritabilidad, Letargia
Vómito, Diarrea
Detención del
crecimiento y desarrollo
Palidez o cianosis, Ictericia
Cambios en calibre y
fuerza del chorro
urinario
Goteo urinario,
Constante humedad del
pañal y Orina fétida.
PREESCOLARES Y ESCOLARES
Disuria, Polaquiuria
Urgencia urinaria
Enuresis secundaria
Dolor lumbar
Dolor abdominal
y/o de flancos
Náusea y Vómito
Fiebre y escalofrío.
DIAGNOSTICO.
Hallazgos clínicos
Manifestaciones clínicas
Laboratorio• EGO• Frotis de exudado• Urocultivo• Antibiograma
Gabinete• Ultrasonograma• Gammagrafia• PIV• CUGV• Urografia excretora
UROANÁLISIS
Permite iniciar una conducta antibiótica en tanto se tiene el resultado del cultivo
De los componentes del uroanálisis, los más valiosos para la evaluación de una posible IVU son la prueba de estearasa leucocitaria positiva, la presencia de nitritos y la valoración microscópica
TOMA DE MUESTRA DE LA ORINA:
Toma de muestra por
micción espontánea con bolsa
recolectora de orina
Toma de muestra por
micción espontánea de la mitad del chorro urinario
Toma por cateterizació
n vesical
Toma de muestra por
punción suprapúbica
CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS EN EL UROANÁLISIS SON SUGESTIVOS, AUNQUE NODIAGNÓSTICOS, DE IVU:
Estearasa leucocitaria ó
nitritos positivos
más de 5 leucocitos por campo de gran
poder de una muestra apropiada
de orina sin centrifugar ó
un gram de orina sin centrifugar (GOSC)
con bacterias
RECOLECCION URINARIA
MICCIÓN VOLUNTARIA:
Pacientes cooperadores
Tres muestrasAseo genital
Toma de chorro medio
RECOLECCION URINARIA
BOLSA DE PLÁSTICO
Seguimiento rutinario
Vaciamiento vesical
incontrolado
Tres muestras
Fácil contaminaci
ón
PUNCIÓN SUPRAPÚBICA
Cualquier edad
Involuntario
CATETERISMO VESICAL
Determina orina
residual
Favorece infecciones y
traumas
DIAGNOSTICO.
EGO•MACROSCOPICO•MICROSCOPICO•QUIMICO
DIAGNOSTICO.
MACROSCOPICO
COLOR
PAJIZO
OLOR
MODERADO
ASPECTO
TRANSPARENTE
DIAGNOSTICO.
MICROSCOPICO
• DENSIDAD: 1.025 A 1.030
• BACTERIAS: NINGUNA
• LEUCOCITOS: 0 a 3
• PROTEINAS: NINGUNA
• ERITROCITOS: 0 a 3
• CILINDROS: NINGUNO
• CEL EPITELIALES: ESCASAS
• CRISTALES: NINGUNO
• LEVADURAS: NINGUNA
DIAGNOSTICO
QUIMICO
• GLUCOSA• BILIRRUBINA• CETONAS• SANGRE• pH• PROTEINAS• UROBILINOGENO• NITRITOS• LEUCOCITOS• DENSIDAD
INTERPRETACION
MICROSCOPICO Densidad: hipostenuria: GMN isostenuria: Afección grave pH: alcalino: IBVU
acido: TB
INTERPRETACION
Proteinas GMN aguda o crónica Celulas infección, inflamación, GMN,TB GR=Hematuria GB=Inflamación
Leucocitos+Cilindros=IVUA Cistitis
Pielonefritis
INTERPRETACIONC
el epit
elia
les
aum
enta
da
degenera
ción t
ubula
r
Cili
ndro
s: Hialinos=Inflamació
n, traumatismoEpiteliales=IVUBGruesos finos=IRAGranulosos céreos=Nefropatia crónicaEritrociticos=Afección PR sp GMNLeucociticos=Nefritis lúpica, Inf. piógena
INTERPRETACIONOTROS COMPONENTES.
Levaduras+parásitos=IVGU
EXAMEN QUIMICO Nitritos=Bacteriuria (sp 90%) poliuria, estafilococos, enterococos Leucocituria=Inflamación Sangre
UROCULTIVO
INTERPRETACIÓN
100,000 UFC
PRECAUCIONESLimpieza de la zona genital.
No admn AM 72 hrs antes Transporte rápido.
INDICACIONES:Pac con signos y síntomas
infecciosos Pac insuf renal o HAS
UROCULTIVO
El urocultivo, tomado con técnica apropiada, es el gold estándar para el diagnóstico de IVU.
El cultivo de una muestra de bolsa recolectora puede dar lugar a
equívocos por la alta probabilidad de
contaminación, y se debería tomar por una técnica más apropiada
para confirmar su resultado si es positivo.
Si es negativo por bolsa, descarta el diagnóstico
de IVU.
El urocultivo deberá realizarse siempre que se compruebe fiebre sin foco y en presencia de síntomas miccionales
LOS CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE IVU
De la Cruz J, Lozano J, Figueroa J, Morales Y. Manejo de la Infección urinaria en niños entre dos y cinco años. En: Guías de Pediatría Práctica basadas en la evidencia. Editorial Médica Panamericana. Bogotá, 2003. p. 199.
CAUSAS DE CULTIVOS DE ORINA FALSAMENTE NEGATIVOS.
Orina diluida (< 1.005 de densidad)
Escaso tiempo de permanencia de la orina en la vejiga
PH urinario inferior a 5 o superior a 8
Pacientes recibiendo antimicrobianos
Contaminación de la muestra por el antiséptico de limpieza
Obstrucción ureteral completa distal a la infección
Infección por gérmenes que requieren medios especiales de cultivo (por ejemplo anaerobios)
Infecciones crónicas asociadas a bajo recuento de colonias.
ANTIBIÓTICOS USADOS PARA EL MANEJO DE IVU
Con respecto a la duración del tratamiento inicial parenteral, éste usualmente se continúa por 48 a 72 horas hasta que el niño está afebril y clínicamente estable.
En pacientes clínicamente estables, se recomienda el uso de un antibiótico oral de amplio espectro.
En niños pequeños con síntomas inespecíficos, cuando el uroanálisis no son suficientemente claros, el tratamiento oral debe retrasarse hasta conocer el resultado del urocultivo.
En niñas con bacteriuria asintomática, la mayoría de ellas presentarán infecciones persistentes ó reinfecciones. Por esta razón todo primer episodio de bacteriuria asintomática deberá ser evaluado para buscar factores predisponentes, igual que si fueran sintomáticas.
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
La respuesta del paciente al tratamiento debe
evaluarse clínicamente y con urocultivo.
Debe realizarse en todos los casos un
urocultivo de control dentro de los 7 días
siguientes al término del tratamiento, y posteriormente,
incluso en los niños que reciben profilaxis
antibiótica.
Se recomienda un urocultivo mensual los tres primeros meses,
cada tres meses durante el primer año
y semestral el segundo año.
Gil H. Urinary tract infections in children, epidemiology, evaluation and manegement. En: The Pediatric Clinics of North America. W. B. Saunders Company Philadelphia, 1997. 44 (6): 1133 – 1169.
ANTIBIÓTICOS USADOS EN PROFILAXIS DE IVU
•Al finalizar el tratamiento inicial se debe continuar profilaxis antibiótica hasta descartar factores predisponentes en los menores de 5 años.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se les debe solicitar ecografía renal, cistografía y gamagrafía renal DMSA – Tc99m A todos los niños y niñas menores
de 5 años de edad con IVU confirmada
En niños mayores con pielonefritis
aguda ó IVU recurrentes.
ECOGRAFÍA RENAL
Se busca anomalías estructurales renales
congénitas, hidronefrosis y alteraciones en el
parénquima renal, como quistes ó cicatrices, aunque
estas últimas no las descarta.
Igualmente se buscan cálculos renales y se
examina la vejiga en busca de dilatación distal de los ureteres, hipertrofia de la
pared vesical y presencia de ureteroceles.
No descarta reflujo vesicoureteral ni
pielonefritis aguda.
Tiene indicación de urgencia sólo en caso de mala respuesta inicial al
tratamiento.
Graus S. Genitourinary imaging in children. En: Pediatrics Clinics of North America, Pediatric Urology. W. B. Saunders Company Philadelphia. 2001. 48 (6): 1381 - 1424
CISTOGRAFÍA
Cistouretrografía miccional
(CUM)
• Hace diagnóstico de RVU, clasificar el mismo, establecer la presencia de ureteroceles, divertículos vesicales ó valvas uretrales posteriores en niños, por lo que es de elección como estudio inicial de IVU en niños así como en niñas con síndrome de eliminación disfuncional (SED).
GAMAGRAFÍA RENAL CON DMSA – TC99M
Tiene una alta sensibilidad y especificidad para la
detección de cicatrices renales (96% y 98%), y es
superior a la urografía excretora y a la ecografía, por lo que se ha convertido en el
gold estándar para el diagnóstico de las mismas.
E M Prvulovich, J B Bomanji. The role of nuclear medicine in clinical investigation. BMJ 1998;316:1140-1146
COMPLICACIONES
IVU recurrentes: Después de la
primera IVU cerca del 50% de las
niñas menores de un año de edad
tendrán otra infección urinaria
en el siguiente año y el 75% en el
transcurso de dos años.
En niños el 18% recurrirán en el año siguiente.
En el transcurso de los siguientes
cuatro años de la IVU inicial el 8% recurrirá con la
misma.
Esta tendencia no cambia,
independientemente su la primera IVU fue asintomática ó sintomática, cistitis
ó pielonefritis.
COMPLICACIONES
Cicatrices renales:
• Están asociadas con reflujo vesicoureteral e IVU en niños.
• Se cree que la IVU inicial en el paciente menor de 5 años produciría el daño y que esta respuesta determina el pronóstico futuro del riñón.
• Entre el 6 y el 15% de los niños con IVU presentan cicatrices renales secundarias, de desarrollo progresivo, que se evidencian entre uno a tres años luego de la infección.
• Dependiendo de la severidad y extensión de las cicatrices renales, varía el riesgo de episodios repetidos de pielonefritis aguda, alteración de la función glomerular, hipertensión arterial, complicaciones durante el embarazo e insuficiencia renal crónica terminal.
PRONÓSTICO
El pronóstico general de las IVU es bueno.
Los pacientes que reciben tratamiento adecuado rara
vez progresan hacia la insuficiencia renal, salvo que
tengan malformaciones urinarias no corregibles.
La tasa de recidivas de los pacientes con IVU es del 50%, pero son más frecuentes en los que presentan anomalías
urológicas.