infarto agudo miocardio evidencias curso trianual de cardiología sociedad de cardiología de entre...

INFARTO AGUDO MIOCARDIOINFARTO AGUDO MIOCARDIO

EVIDENCIASEVIDENCIAS

Curso Trianual de CardiologíaCurso Trianual de CardiologíaSociedad de Cardiología de Entre RíosSociedad de Cardiología de Entre Ríos

Infarto AgudoInfarto Agudo Patofisiología Patofisiología

Ruptura de placa y trombo oclusivoRuptura de placa y trombo oclusivo

REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICASREPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS

•FibrinoliticoFibrinoliticoss

•ATC/StentATC/Stent

•ATC facilitadaATC facilitada

Mod from O’Neill and GershMod from O’Neill and Gersh

IAM ANTERIORIAM ANTERIOR

Cor. Der.- 50%

Cor. Izq.- Cx100% DA100%

IAM ANTERIORIAM ANTERIOR

Stent Directo Resultado FinalResultado Final

9.3%

6.8%

1.0%2.0%

7.0%

2.5%

0.1%1.0%

0%

3%

6%

9%

12%

Death Reinfarction Hemorrhagicstroke

Total stroke

Ev

en

t ra

te

Lysis PCI

23 Estudios Randomizados ATC vs 23 Estudios Randomizados ATC vs Liticos(n=7739)Liticos(n=7739)

23 Estudios Randomizados ATC vs 23 Estudios Randomizados ATC vs Liticos(n=7739)Liticos(n=7739)

P<0.0001P<0.0001

Keeley, Grines. Keeley, Grines. LancetLancet 2003;361:13-20 2003;361:13-20

P<0.0001P<0.0001p=0.0002p=0.0002

p=0.0002

GUIAS-RECOMENDACIONESGUIAS-RECOMENDACIONES

INFARTO AGUDOINFARTO AGUDO

FIBRINOLISIS es PREFERIDAFIBRINOLISIS es PREFERIDA

• Presentación temprana 3hr.o menos del comienzo de los síntomas & retardo en la estrategia invasiva

• La estrategia invasiva no es opción:

-sala cateterismo ocupada o no disponible

-dificultades en el acceso vascular

-laboratorio de cateterismo no entrenado

experiencia operador >75 ATC-P/a.

experiencia del equipo >36 ATC-P/a.• Retardo en estrategia invasiva:

transporte prolongado

puerta-balón/puerta-aguja >1hr

contacto médico-balón >90min.

GUIASGUIAS

ESTRATEGIA INVASIVA es PREFERIDAESTRATEGIA INVASIVA es PREFERIDA

• Laboratorio de cateterismo entrenado disponible con programa quirúrgico:

contacto médico-balón <90min

puerta-balón/puerta-aguja <1hr• Infartos de alto riesgo:

shock cardiogénico

killip igual o mayor de 3 • Contraindicación a fibrinolisis o riesgo hemorrágico

elevado• Presentación tardía

síntomas de presentación más de 3hr

GUIAS

• Diferencias en la interpretación de “clase 3”• Diferencias en el análisis los estudios randomizados y

nivel de evidencia.• En general Europa está más a favor de ATC primaria

que la trombolisis.• El requerimiento de los “90minutos” es menos estricto

en Europa (“preferentemente 90 minutos”).• En Europa no se considera a la trombolisis como el

“tratamiento final”.• Ambos tienen preferencia por ATC primaria en < 3 hs.• Para Europa no es necesario que el es centro tenga

cirugía y volumen de 75/ATC/a no un requerimiento.

Guías de Tratamiento del IAMGuías de Tratamiento del IAMHay Diferencias entre Europa y USA?Hay Diferencias entre Europa y USA?

SCA-SDST<12 hr comienzo dolor

Paciente en hospital con ATC

Paciente en hospital sin ATC

> 3-12hr.

Derivacióninmediata

ATC primaria

< 3 hr

T R O M B O L I S I S

FALLIDA EXITOSA

ATC dispo. dentro 24 hr.ATC no dispo. dentro 24 hr

Isquemia antes alta

ATC RescateATC post trombolisis ATC por isquemia

Derivacioninmediata

<3 hr

FALLIDA

INFARTO-TIEMPOINFARTO-TIEMPO

-COMIENZO DOLOR / TERAPIA (ATC-LITICO)

-CONTACTO MEDICO - BALON

-PUERTA – BALON / AGUJA

-COMIENZO DOLOR / TERAPIA (ATC-LITICO)

-CONTACTO MEDICO - BALON

-PUERTA – BALON / AGUJA

1.1.Miocardio es tiempoMiocardio es tiempo2.2.Extensión del infarto es pronósticoExtensión del infarto es pronóstico

Tiempo desde comienzo síntomas a terapia reperf.

80%

50%/3h

10%/7h8%/11h

/2h

INTERVENCION PERCUTANEA EN ARTERIA INTERVENCION PERCUTANEA EN ARTERIA OCLUIDA POST-INFARTOOCLUIDA POST-INFARTO

• 2166 pacientes estable, fueron randomizados 1:1 a ATC o tratamiento médico 3-28 dias despues del infarto

• No se observo diferencias significativas en los puntos finales a 4 a. (muerte,re-infarto o clase funcional 4 NYHA)

• 17% con ATC vs 15.6% con trat. médico

JS Hochman et al NEJM 2006;355:2395

(teoria de la arteria abierta)

NRMI 2: Puerta-Balon y mortalidad

NRMI 2: Puerta-Balon y mortalidad

1,14 1,151,41

1,62 1,61

0,2

0,6

1

1,4

1,8

2,2

0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180

1,14 1,151,41

1,62 1,61

0,2

0,6

1

1,4

1,8

2,2

0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180

Puerta-Balon minutosPuerta-Balon minutos

MV

Ad

just

ed O

dd

s o

f D

eath

MV

Ad

just

ed O

dd

s o

f D

eath

P=0.01P=0.01 P=0.0007P=0.0007 P=0.0003P=0.0003

n = 2,230n = 2,230 5,7345,734 6,6166,616 4,4614,461 2,6272,627 5,4125,412

Retraso en Tratamiento con ATC primaria

82%

68%

REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICASREPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS

•ATC facilitadaATC facilitada

• ATC/StentsATC/Stents

• FibrinoliticosFibrinoliticos

Mod from O’Neill and GershMod from O’Neill and Gersh

ATC FACILITADA EN IAM

Objetivo combinar drogas/reperfusión mecánica para salvar miocardio:

-disminuir retardo en el tratamiento -incrementar la frecuencia de arteria abierta

-reducir la re-oclusión -mejorar flujo microcapilar

Conceptos sólidos y racionales, también aplicables

durante el traslado

Curva Kaplan-Meier 30 días mortalidad

ASSENT4PCI

ASSENT 4 PCI & RIKS-HIA

• Fibrinolítico antes ATC primaria no facilita una reperfusión mecánica

• Resultado clínico peor con la asociación de fibrinolítico y ATC primaria

• Tiene el beneficio de reperfusión temprana pero aumenta la frecuencia de stroke y complicaciones isquémicas.

MENSAJE

Assent4PCI,LANCET

RIKS-HIA,JAMA 2006

• IIb/IIIa inhibidoresIIb/IIIa inhibidores • FiltrosFiltros

• TrombectomiaTrombectomia

• Adenosina (vaso-dil.)Adenosina (vaso-dil.)

REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICASREPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS

• ATC/StentsATC/Stents

• FibrinoliticosFibrinoliticos

• ATC facilitadaATC facilitada

Mod from O’Neill and GershMod from O’Neill and Gersh

Flujo epicardico Microcirculación

Arteriola con embolización de agregado de plaquetas

Inh.IIb/IIIa tendría beneficio?Inh.IIb/IIIa tendría beneficio?

CADILLACCADILLACMI <12 hr,cualq. edad, shock cardiogenico excluidoMI <12 hr,cualq. edad, shock cardiogenico excluido

n=2,681 en 76 centers in N.A., S.A. y Europan=2,681 en 76 centers in N.A., S.A. y Europa

Angiografia

criterio angiograficocriterio angiografico

n=2,082 (78%)n=2,082 (78%)

Random.Random.

Primaria ATCPrimaria ATC(n=518)(n=518)

Primaria ATCPrimaria ATC+ Abciximab+ Abciximab

(n=528)(n=528)

MultiLink stentMultiLink stent(n=512)(n=512)

MultiLink stentMultiLink stent+ Abciximab+ Abciximab

(n=524)(n=524)

0%0%

5%5%

10%10%

15%15%

20%20%

25%25%

00 22 44 66 88 1010 1212

MesesMeses

ATC, abciximabATC, abciximabATC, no abciximabATC, no abciximab Stent, abciximabStent, abciximabStent, no abciximabStent, no abciximab

CADILLAC: 12 meses MACECADILLAC: 12 meses MACE

P<0.000001P<0.000001

20.6%20.6%22.4%22.4%

13.3%13.3%14.5%14.5%

CADILLAC: Trombosis subagudaCADILLAC: Trombosis subaguda

0,0%

1,0%0,8%

1,9%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

PTCA PTCA +Abciximab

Stent Stent +Abciximab

- 30 dias -- 30 dias -

P=0.01P=0.01

Kaplan Meier estimatesKaplan Meier estimates

P=0.05P=0.05

P=0.03P=0.03

USO INH. IIb IIIa en INFARTOUSO INH. IIb IIIa en INFARTO

• Beneficio reduciendo la incidencia de trombosis subaguda post-stent y MACE a 12 meses (estudio CADILLAC)

• Uso en la sala de cateterismo

-Trombo

-No-reflow

-Blush -

-Disección

MENSAJE

Patofisiologia del Infarto

TROMBOOCLUSIVO

IAM INFERIORIAM INFERIOR (trombo, blush -)(trombo, blush -)

DA 75% Cor. Der.- 100%

IAM INFERIORIAM INFERIOR (trombo, blush -)(trombo, blush -)

Trombo Stenting Directo

Export Cateter de Aspiración

100% DA

Después del pasaje de Export

Resultado Final

Sistemas de Proteccion DistalSistemas de Proteccion Distal

FILTRO DE PROTECCIONFILTRO DE PROTECCION

Trombo Puente Venoso a Cx Filtro de proteccion y

stenting directo

FILTRO DE PROTECCIONFILTRO DE PROTECCION

Resultado final Lecho distal

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

• Analisis de estudios randomizados

concluyen:

“que el uso de dispositivos anti-embólicos no disminuyen la mortalidad o el re-infarto comparado con la angioplastia convencional’’

• Los sistemas de protección (fitros) estan indicados en el by-pass venoso

Kunadian et al Cath Cardiovas Interven 69:488-96

NO-REFLOWNO-REFLOW

IAM OCLUSION CxIAM OCLUSION Cx

Cx.100% TIMI 0 Post dilatacíon trombo

IAM OCLUSION CxIAM OCLUSION Cx

Post stent no-reflow Post Adenosina/Inh.GP

Impr.mioc. -

FLUJO TIMI EN ATC PRIMARIA

•TIMI 0•TIMI 1•TIMI 2•TIMI 3

TIMI-3 Flujo antes de la angioplastía esdeterminante independiente de sobrevida?

Estudio PAMI

INFARTO ANTERIOR

FLUJO TIMI 0

IAM ANTERIORIAM ANTERIOR

Cor. Der. 75% y 90% DA 99% TIMI 1

FLUJO TIMI 1

IAM ANTERIORIAM ANTERIOR

Predilatacion Resultado Final

IAM ANTERIORIAM ANTERIOR

Cor. Der. 50% DA 99% TIMI 1-2

FLUJO TIMI 1-2FLUJO TIMI 1-2

IAM ANTERIORIAM ANTERIOR

Balon DA Balon Diag.

Stent DA Resultado Final

IAM INFERO-LATERALIAM INFERO-LATERALCor. Der. 75-90% DA 75%- Cx 99%

FLUJO TIMI 2-3FLUJO TIMI 2-3

IAM INFERO-LATERALIAM INFERO-LATERAL

Stent a bifurcacion de Cx Resultado FinalResultado Final

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

• Reperfundir lo más rápido posible con el método disponible.

• Angioplastia primaria es superior a la trombolisis.

• Recordar que tiempo en un paciente con infarto, es miocardio y tamaño del infarto es pronostico.

INFARTO MIOCARDIO

• FiltrosFiltros

• TrombectomiaTrombectomia

• IIb/IIIa inhibidoresIIb/IIIa inhibidores

• Adenosina (vaso-dil.)Adenosina (vaso-dil.)

REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICASREPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS

•Regeneracion Regeneracion

miocardicamiocardica

• ATC/StentsATC/Stents

• FibrinoliticosFibrinoliticos

• ATC facilitadaATC facilitada

Mod from O’Neill and GershMod from O’Neill and Gersh

Gracias …….Gracias …….