indicacions d’un ecocardiograma...echocardiogram, ecg, or cardiac blomarkers. (16%) - initial...

Indicacions d’unecocardiogramaQuan és necesari i com podemoptimitzar la tècnica?

Dra. Rocio RoblesH. General Vic

16-06-2017

L´Ecocardiograma

Ens permet múltiples aventatges: Sense efectes col.laterals Àmplia disponibilitat Baix cost Alta efectivitat

Però en quins casos s’ha d’utilitzar ? Que ens pot ajudar a saber-ho ?

CUA (Criteris d´Utilització Adecuada)Similar format a les guies de la pràctica clínica però amb diferènciesconceptuals (informació complementària):

GUIES PRÀCTICA CLÍNICA CUAEstratègies de maneig d´una gran entitat clínica/malaltia

Aplicació de tecnologia/ procediments en situacions clíniques concretes

Forcen al consens(resultatreflexa concessions i acords)

No requereixen consens davantdiscrepàncies. Els acords en les definicions extremes (apropiat i inapropiat) tenen més forçaRecomanacions genèriques i no una regla(no han de significar una indicació sistemàtica ni un argument de denegació)

El mètode CUA (Criteris D´UtilitzacióAdecuada)

Pas 1: Grup d´experts (especialistes clínics i investigadors) plantegen situacionsclíniques concretes.

Pas 2: S´elabora una síntesi de l´evidència científica publicada i posteriorment es puntua la seva utilització: De 1 (us extremadament inapropiat) fins a 9 (clarament apropiat).

Pas 3: Revisió del resultat en una reunió presencial. Tot el grupd´experts interactua però no es força el consens

Pas 4: Novament es califica de forma anònima cada una de les indicacionscom apropiada (puntuacions 7, 8 i 9), inapropiada (puntuacions 1,2 i 3) i indeterminada (4, 5, 6).

CUA (Criteris d´Utilització Adecuada) en Ecocardiografia

202 indicacions en 5 escesaris clínics:

1. Valoració per diagnòstic inicial.

2. Guia terapèutica independentment de símptomes.

3. Avaluació per canvis en la situació clínica.

4. Seguiment precoç sense canvis en la situació clínica.

5. Seguiment tardà sense canvis en la situació clínica.

18 taules amb les 202 indicacions: 97 Apropiades, 71 Inapropiades i 34 Incertes.

CUA

APROPIAT: El test és generalment acceptable i és una aproximació raonable per a la indicació

INCERT: El test pot generalment ser acceptable i pot ser una aproximació raonable per la indicació

INAPROPIAT: El test no és generalment acceptable i no és una aproximació raonable per la indicació

ETT per avaluació general de l´estructura i funció cardíaca

ETE per l´avaluació general de l´estructura i funció cardíaca

Sospita d´etiologia cardíaca-general

Símptomes o condicions potencialment atribuïbles a etiologia cardiaca

Test previ (RX, ECG, tropos...)compatible amb cardiopatia o anomaliaestructural

APROPIAT APROPIAT

ETE per l´avaluació general de l´estructura i funció cardíaca

ESV o EV infreqüentssense altre evidència de cardiopatia

EV freqüents oInduïts per l´exercici

FA, TSV o TVsostingudes o no sostingudes

Bradicardia sinusalassimptomàtica

INAPROPIAT APROPIAT APROPIAT INAPROPIAT

Arrítmies

ETE per l´avaluació general de l´estructura i funció cardíaca

MareigPresíncope o síncope

Símptomes o signes compatiblesamb malaltia CV

Mareig/presíncope

SI NO

Síncope

APROPIAT INAPROPIATAPROPIAT

ETE per l´avaluació general de l´estructura i funció cardíaca

Avaluació de la funció ventricular

Avaluació inicial o de seguiment

Sense símptomes o signes de malatia CV

Sense canvis en l´estat clínic o exàmen físic

EAC coneguda FEVE prèvia normal

INAPROPIAT INAPROPIAT INAPROPIAT

Inicial Seguiment

ETE per l´avaluació general de l´estructura i funció cardíaca

Hipertensió Pulmonar

Avaluació inicial o de seguimentInicial Seguiment

Sospita d´HTP amb evaluació de la funció VD i PAPs

Canvis clínics/l´examen físic o per guiar tto

SINO

Temps des de l´ultima eco?

≥ 1 any < 1 anyPROPIAT

APROPIAT INAPROPIAT APROPIAT

ETT en situacions agudes

Hipotensió o inestabilitat hemodinàmica

Hipotensió/inestabilitathemodinàmica d´etiologiaincerta o sospita d´etiologia cardiaca

APROPIAT

Avaluació de la volèmia en el pacient crític

INCERT

ETT en situacions agudesIsquèmia miocàrdica/IAM

Dolor toràcic amb sospita de IAM+ ECG no diagnòstic+ quan es pot realitzar eco durant el dolor

Sense dolor toràcicperò altres dades d´equivalent isquèmico biomarcadors indicadors de IAM en curs

Sospita de complicacióIsquèmica (IM aguda,ruptura paret lliure/ taponament, etc...

APROPIAT APROPIAT APROPIAT

ETT en situacions agudesAvalució de la funció ventricular després de SCA

Avaluació inicial de la FE després SCA Reevalució de la funció ventricular després de SCA, durant fase de recuperació quan el resultat guiarà el tractament

APROPIAT APROPIAT

ETT en situacions agudesInsuficiència respiratòria

Insuficència respiratòria/hipoxèmiad´etiologia incerta

IR/hipoxèmia quan s´ha establertuna etiologia no cardíaca

APROPIAT INCERT

ETT en situacions agudesEmbolisme Pulmonar

Suspitat o conegut?suspitat conegut

Per establir el diagnòstic Agut o previ?Agut Previ

Com a guia de Tractament (p ex. trombectomíi i Trombólisis)

Exploració deseguiment quanFunció VD i PAPsPrevis normals

Evaluació del canviEn la funció VD/PAPsDesprés Trombòlisi/trombetomia

INAPROPIAT APROPIAT INAPROPIATAPROPIAT

ETE i ValvulopatiesBuf o click

Avaluació inicial o de seguiment

Inicial

Símptomes adicionals oaignes de cardiopatia estructural o valvular

No SI

INAPROPIAT APROPIAT

Seguiment

Valvulopatia conegudaNo(amb eco prèvianormal i sense canvisclínics/EF )

Canvis clínics/EF oguia al tto

INAPROPIAT APROPIAT

SI

AvaluacióRutinària

NO

ETT i valvulopaties

Insuficiència/estenosi vàlvula nativaSense canvis en l´estat clínic/EF

(avaluació de rutina)

Lleu Severitat Moderada/severa

Temps desde la última eco Temps desde la última eco

< 3 anys

INAPROPIAT

≥ 3 anys

APROPIAT

< 1 any

INAPROPIAT

≥ 1 any

APROPIAT

ETT i valvulopaties

Pròtesis valvular

Valoració inicial o de seguiment

Inicial Seguiment

Per establir l´estat basal

APROPIAT

Sospita de disfunció, canvis en l´estat clínic/EFo guiar tractament

SI

APROPIAT

Temps desde la cirurgia valvular

NO

< 3 anys

INAPROPIAT

≥ 3 anys

APROPIAT

ETE i HTA

Hipertensió

Valoració inicial o de seguiment

Inicial Seguiment

HTA amb símptomes/signesde cardiopatia hipertensiva

SI

APROPIAT

NO

INAPROPIAT

Cardiopatia hipertensivasense canvis a l´estat físic o EF

INCERT

ETE i ICInsuficiència cardíaca

Valoració inicial o de seguimentInicial

IC coneguda o sospita IC (sistòlica/diastòlica)en base a símptomes/signes/test anòmals

APROPIAT

Seguiment

Canvis en l´estat inicial?

SI

Per guiar tto

SI

APROPIAT

No

Canvi en medicació/dietaClarament precipitant

si

INCERTno

APROPIAT

NO

Temps des de la Última eco

< 1 any

INAPROPIAT

≥ 1 any

INCERT

ETE i miocardiopatiesMiocardiopaties

Evaluació incial o de seguiment

Inicial

Miocardiopatia coneguda o sospita o screening familiars 1º grau de miocardiopatia hereditària

APROPIAT

Seguiment

Canvis en l´estat clínic/EF o per guiar ttosi

APROPIAT

NO

Temps des de la última eco?

< 1 any

INAPROPIAT

≥ 1 any

INCERT

ResumAconseguim que el procés sigui més àgil i efectiutenint en compte …

Quan no és necessària una ecocardiografia ?

1. Valoració inicial sense altres condicions que facin sospitar etiologia cardíaca .

2. Seguimient rutinari de cardiopaties conegudes en absència de canvis clínics.

3. Aquelles en que els resultats (siguin quins siguin) no significarà canvis en el maneigterapèutic.

Objectiu de validar adherència dels criteris de la CUA al nostre medi.

1070 peticions de derivació i resultats d´ECO de tots els hospitals de Gal.les (UK) durant 1 setmana juny 2012.

922 (86%) Apropiades; 115 (11%)Inapropiades; 33 (3%) Incertes.

Avaluació inicial de FE post-SCA

Símptomes potencialment d´etilogia cardíaca

Conclusió: L´aplicació de CUA comporta resultats similars a les aportades per USA; aprox 1 de cada 10 ecos poden ser evitades.

Hospital General de VicPeríode de Març a Maig 2017

158 peticions de derivació i resultats d’ECO a l’hospital de Vic procedents de MAP.

119 (75%) Apropiades 24 (15%) Inapropiades 15 (10%) Incertes.

Indicacions apropiades (75%) més comuns:

- Symptoms or conditions potentially related to suspected cardiac etiologyincluding but not limited to chest pain, shortness of breath, palpitations, TIA, stroke, or peripheral embolic event. (25% peticions A)

- Prior testing that is concerning for heart disease or structural abnormalityincluding but not limited to chest X-ray, baseline scout images for stressechocardiogram, ECG, or cardiac blomarkers. (16%)

- Initial evaluation of suspected hypertensive heart disease. (15%)

- Screening evaluation for structure and function in first-degree relatives of a patien with an inherited cardiomyopatyhy. (12%)

- 43% Normals- 57% Anormals

Indicacions inapropiades (15%) més comuns:

- Initial evaluation when there are no other symptoms or signs of valvular or structural heart disease (29%)

- Routine evaluation of systemic hypertension without symptoms or signs of hypertensive heart disease (29%)

- Routine surveillance of ventricular function with known CAD and no changein clinical status or cardiac exam (12%)

- Routine surveillance (< 3 y after valve implantation) of prosthetic valve if no known or suspected valve dysfunction (8%)

- 63 % Normals- 37 % Anormals

Conclusions:

L´Utilització de les tècniques de diagnòstic per la imatge ha augmentat de forma important.

Donada l´alta disponibilitat i baix cost de l´ecocardiograma, existeix el riscde sobreutilització d´aquesta i poder-la mantenir dins d´uns margesd´utilització sostenible.

Les CUA són una eïna que permet seguir un criteri adequat i uniforme.

Ajuda a reduïr el nº d´estudis amb criteris inapropiats.

Es recomenable incorporar l´estratègia d´aplicació de CUA en el procésde qualitat en les unitats de diagnòstic per la imatge.

Gràcies.....

ETT en ICGuia ESC 2016

ETE per l´avaluació general de l´estructura i funció cardíacaSuspected Cardiac Etiology – General Whith TTE

Arrhytmias With TTE

- Frequent VPCs or exercise-induced VPCs A(8)- Sustained or nonsustained atrial fibrillation, SVT, or VT A(9)

- Symptoms or conditions suspected cardiac etiology A(9)- Prior testing concerning abnormality A(9)

Lightheadedness/Presyncope/Syncope With TTE

- Symptoms or signs consistent with a cardiac diagnosis known to cause them A(9)- Syncope no other symptoms or signs of cardiovascular disease A(7)

Pulmonary Hipertension With TTE

- Suspected pulmonary hypertension A(9)- Routine surveillance (≥ 1 y) whithout change A(7)- Re-evaluation if change in clinical status or cardiac exam or to guide therapy A(9)

VàlvulesMurmur or Clic With TTE

- Initial evaluation & reasonable suspicion of valvular/structural heart disease A(9)- Re-evaluation & change in clinical status/cardiac exam or to guide therapy A(9)

Native Valvular Stenosis With TTE- Routine surveillance (≥ 3 y) mild without a change A(7)- Routine surveillance (≥ 1 y) moderate or severe without A(8)

Native Valvular Regurgitation With TTE- Routine surveillance (≥ 1 y) moderate or severe without change A(8)

Prosthetic Valves With TTE- Initial postoperative evaluation of prosthetic valve for A(9)

establishment of baseline- Routine surveillance (≥ 3 y after valve implantation) A(7- Suspected dysfunction or change in clinical status/exam A(9)- Re-evaluation of known dysfunction to change management or guide

therapy A(9)

ECO en Valvulopaties

ECO i pròtesi

MCH

MCH

MCH

DAVD

ECO en dilatacions d´arrel aòrtica/aorta ascendent