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URGENCIAS

ABDOMINALES

QUIRÚRGICAS

EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES

Cinta Sangüesa Nebot

Área de Imagen Médica. Sección Pediatría

Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia

Urgencias abdominales quirúrgicas en niños y adolescentes

Apendicitis aguda

Hernia inguinal incarcerada

Invaginación ileocólica

Vólvulo intestinal

Estenosis hipertrófica de píloro

Divertículo Meckel

Torsión ovario

Bridas

> 95% urgencias quirúrgicas abdominales

CLÍNICA: dolor abdominal + vómitos

ECOGRAFÍA: técnica de elección en su diagnóstico

elevada especificidad

Urgencias abdominales quirúrgicas en niños y adolescentes

Apendicitis aguda Situación actual

• Causa más frecuente de abdomen quirúrgico en niños > 2

• 1-2% de las emergencias pediátricas

• 8 % consultas dolor abdominal en urgencias

• Incidencia global 8-10 %

• Hospital La Fe: 500 casos / año en menores 15 años

Tratamiento: CIRUGÍA

Excepcionalmente: Conservador

Binkoviitz L.Pediatric appendiceal ultrasound: accuracy, determinacy

and clinical outcomes. Pediatr Radiol. 2015; 45:1934–44

• Las primeras 15 horas: un cuadro inespecífico • Solo 30% presentación clásica • Localización: retrocecal: 22-68% pélvica: 12-53% • Leucocitosis • Neutrofilia

Benito J. Usefulness of new and traditional serum biomarkers in children

with suspected appendicitis. Am Journal Emergency. 2016; 5: 871–6

Apendicitis aguda. Diagnóstico

Saucier A. Prospective evaluation of a clinical pathway

for suspected appendicitis. Pediatrics. 2014;133


Samuel J. Pediatric Surgery. 2002,37:877-81

PEDIATRIC APPENDICITIS SCORE (PAS)

< 3 Bajo Riesgo de Apendicitis

3-8 Riesgo Medio de Apendicitis

> 8 Alto Riesgo de Apendicitis

PAS + ECOGRAFÍA ( RIESGO INTERMEDIO) S: 92 % E: 95 %

S: 80% E: 70%

AP: Ulceración y necrosis de la mucosa apendicular de extensión transmural,

que alcanza la grasa del meso y la serosa peritoneal. Apendicitis gangrenosa

12 años. Dolor FID de 24 horas de evolución. Fiebre.

Zhang H. US, CT or MRI, which is preferred for acute appendicitis

in children? A Meta-analysis. Pediatr Radiol 2017;47:186-96

Inocua, bajo coste Disminución apendicectomías negativas: de 20 a 5% Diagnóstico alternativo: 20-30% Seguridad diagnóstica: 95% Contribuir al manejo: AA no complicada / complicada

ECOGRAFÍA

Kim S. Acute appendicitis in children: Ultrasound & CT findings in

negative appendectomy cases. Pediatr Radiol 2014; 44:1243–51


La apéndice se ve sólo en el 50% de los estudios por apendicitis El apéndice varía con la edad No compresibilidad apendicular: falso positivo ( 56%) Apendicitis blancas: diámetro 6-8mm (25-35%) 30% apendicitis: perforadas----60% no se ve el apéndice

5,3mm

Trout A.The Pediatric Appendix: Defining

Normal. AJR 2014; 202:936–45

Ho Kim S. Acute appendicitis in children: ultrasound and CT findings

in negative appendectomy cases. Pediatr Radiol. 2014; 44:1243–51


ECOGRAFÍA

Wiersman F. US examination of the appendix in children with suspected appendicitis:

the additional value of secondary signs. Eur Radiol. 2009; 19: 455–61

Diámetro apéndice >7.5 mm : S y E >95% AA

Diámetros 6-8 mm: equívoco - Siempre signos secundarios

- Siempre doppler, ARFI ?

Xu Y. Color Doppler Imaging of the Appendix: Criteria to Improve Specificity for

Appendicitis in Borderline-Size Appendix. J Ultrasound Med. 2016;35:2129-38


ECOGRAFÍA

Goya C. The utility of acoustic radiation force impulse imaging in diagnosing

acute appendicitis & staging severity. Diagn Interv Radiol 2014; 20:453–458

Sensibilidad 100% Especificidad 98% Necesita visualizar apéndice

VTI: Codificación a la rigidez VTQ: V > 1.82 m/s

12 años. Dolor hemiabdomen derecho de 2 días de evolución.

Leucocitosis. AP: Apendicitis aguda edematosa-flemonosa.


ECOGRAFÍA, ARFI

Larson D. Trout A. Improvement in diagnostic accuracy of ultrasound of the pediatric

appendix through the use of equivocal interpretive categories. AJR 2015; 204: 849–56

Fallon S.Development and validation of an ultrasound scoring system for

children with suspected acute appendicitis. Pediatr Radiol.2015; 45:1945–52

Fallon S.


ECOGRAFÍA

• Mejorar comunicación radiólogos-cirujanos

• Disminuir incertidumbre apéndice no visible

• Definir el mejor grupo de VPN

• Identificar grupos equívocos

• Indicación de otras pruebas diagnósticas

Niña 13 años. Dolor FID, vómitos. Dudoso Blumberg.

Ecografía no visualiza apéndice por obesidad.

TAC: Indicaciones limitadas---- RADIACIÓN

Sensibilidad y especificidad >95%

Reconstrucciones iterativas

Consideraciones:

- 40% Diámetro > 6mm

- Diámetro > 8mm en transversal

- Heces hiperdensas / apendicolito

Didier R. Iterative reconstruction with reduced volume CT dose index: diagnostic

accuracy in pediatric acute appendicitis. Pediatr Radiol. 2015; 45:181–7

Orscheln E. Appendiceal diameter: CT versus sonographic

measurements. Pediatr Radiol .2016; 46:316–21


RM: indicaciones limitadas ----- CARA, SEDACIÓN, DISPONIBILIDAD

Sensibilidad y especificidad >95%

Secuencias: FFSE T2

No consenso: gadolinio ?, difusión ?

Diámetro apéndice > 6mm en el 20% de los estudios normales

Moore M. Magnetic resonance imaging in pediatric appendicitis:

a systematic review. Pediatr Radiol. 2016; 46:928–39

Lyons G. Diagnostic utility of intravenous contrast for MRI in

pediatric appendicitis. Pediatr Radiol. On line January 2017


Obstrucción luz apendicular

Presión luminal con compresión venosa

Invasión bacteriana de la pared

Isquemia con compromiso arterial

Perforación

Local: Flemón/ absceso

Difusa: Peritonitis apendicular

Apendicitis aguda. Fisiopatología

N

o c

om

plic

adas

Com

plic

ada

s

Rentea RM. Pediatric Appendicitis.

Surg Clin North Am. 2016; 97:93-112

-----

Apendicitis aguda. Manejo

Edematosa- Flemonosa

Gangrenosa

Perforada- Plastrón

Día 0 Intervención

1 2 3 4 5

Tolerancia ALTA

Tolerancia ALTA

Tolerancia ALTA

Rentea RM. Pediatric Appendicitis.

Surg Clin North Am. 2016; 97:93-112

• Conservador/ Cirugía inmediata

• Vía aproximación quirúrgica

NO COMPLICADA / COMPLICADA

8 años,dolor FID de 24 h. Blumberg y psoas positivo.Leucocitosis.

CIRUGÍA: Apéndice íntegra,edematosa.

Xu Y. Color Doppler Imaging of the Appendix: Criteria to Improve Specificity for

Appendicitis in Borderline-Size Appendix. J Ultrasound Med. 2016;35:2129-38

7mm

Apendicitis aguda. Correlación histológica

AP: Apendicitis aguda edematosa

Niña 12 años.Dolor abdomen 36 hs de evolucion. Afebril

CIRUGÍA:Pequeño plastrón epiploico a nivel de FID. Apéndice flemonosa con apendicolito en su extremo distal.

Blumfield E.Ultrasound for Differentiation Between Perforated and non

perforated Appendicitis in Pediatric Patients. AJR 2013; 200:957–962


AP: Apendicitis aguda ulcero-flemonosa

Niño 9 años. Dolor FID,Vómitos. Leucocitosis.Neutrofilia

CIRUGÍA:Plastrón epiploico.Apéndice ulcero-gangrenosa con apendicolito.

Jimbo K. Is a pediatrician performed gray scale ultrasonography with power

Doppler study safe and effective for triaging acute non-perforated appendicitis

for conservative management? J Pediatr Surg. 2016;51:1952-56

AP: A. gangrenosa con perforación


6 años,dolor abdominal y vómitos FID de 30 horas de evolución.

CIRUGÍA:Plastrón apendicular. No se identifica apéndice.

Tulin-Silver S. The challenging ultrasound diagnosis of perforated appendicitis

in children: constellations of sonographic findings improve specificity. Pediatr

Radiol. 2015; 45:820–30

AP: A. Ulcerosa con periapendicitis


14 años dolor en FID, sospecha de apendicitis

Estey A. Appendix not seen:the predictive value of secondary inflamatory

sonographic signs in children. Pediatr Emerg Care.2013;29:435-9

AP: Apéndice no íntegro con peritonitis difusa


Afectación grasa mesentérica

+

Líquido libre ecogénico

100% PERITONITIS DIFUSA

• Apendicitis en preescolar • Hiperplasia linfoidea apendicular • Apendicitis en fibrosis quística • Crohn apendicular • Apendicitis en neutropénicos • Apendicitis de la punta • Apendicitis del muñón • Apendicolito retenido • Apendicolito incidental • Apendicitis crónica

Apendicitis aguda. Situaciones especiales

Apendicitis aguda. Preescolar < 5 años

5% de las apendicitis pediátricas

Incidencia: 1-2 / 10.000

- Apéndice funicular

- Escaso tejido linfoideo

Niñas

Retraso en el diagnóstico

25% consulta previa las anteriores 48 horas

DD: gastroenteritis, invaginación

Clínica: Fiebre, diarrea y obstrucción

Bansal S. Appendicitis in children less than 5 years old: influence of age on

presentation and outcome. Am Journal of Surgery. 2012; 204: 1031–35


Niña 3 años, dolor abdominal generalizado, 2ª consulta en 4 días

Bonadio W. Appendicitis in preschool aged children: Regression analysis of

factors associated with perforation outcome. J Pediatric Surg. 2015; 1569-73

- Inmadurez anatómica: omento poco desarrollado

- Pared apendicular fina

- Apendicolito: 65% de los casos

Perforación: 85% en < 1año --- 60% a los 5 años


Niña 25 meses, sospecha de invaginación intestinal

Blumfiel E. Ultrasound for Differentiation Between Perforated and non

perforated Appendicitis in Pediatric Patients. AJR 2013; 200:957–62

Hallazgos ecográficos CLAVE:

- Plastrón, absceso

- Líquido ecogénico

- Asas dilatadas

Apendicitis aguda. Hiperplasia linfoidea apendicular

Típicamente pediátrica ( 90%)

Etiología vírica

Siempre con adenitis mesentérica

Concepto histológico

Sintomática ( pink appendix)

No requiere tratamiento

Sheridan AD. Sonographic distinction between acute suppurative appendicitis and viral

appendiceal lymphoid hyperplasia ("pink appendix") with pathological correlation.

Ultrasound Q. 2015; 31:95-8

Niña 13 años. Dolor FID.


Xu Y. Lymphoid Hyperplasia of the Appendix: A Potential Pitfall in

the Sonographic Diagnosis of Appendicitis. AJR 2016; 206:189–94


- Lámina propia>1mm

- Grosor apendicular:6-8mm

- Hiperemia

Niña 10 años. Dolor FID, leucocitosis


Xu Y. Lymphoid Hyperplasia of the Appendix: A Potential Pitfall in

the Sonographic Diagnosis of Appendicitis. AJR 2016; 206:189–94

18% HFL tienen aa concomitante

US positiva : 2 de 3 criterios:

- hiperemia

- afectación del meso

- líquido periapendicular

Apendicitis aguda ulcerada con marcada participación del mesoapéndice en estructura apendicular con hiperplasia folicular linfoide.

Apendicitis aguda. Apendicitis y Fibrosis Quística

FQ: Secreciones espesas-distensión apendicular - dolor

Incidencia de apendicitis FQ es baja: 1-2%

Retraso diagnóstico

Mayor porcentaje de apendicitis perforadas y abscesos

Chaudry G, Abdominal manifestations of cystic fibrosis

in children. Pediatr Radiol. 2006 ;36: 233-40

Varón de 10 años con fibrosis quística. Revisión anual.

9,3 mm

Apéndice con masiva dilatación del lumen con ocupación por material fecaloideo compactado con discreta participación inflamatoria leucocitaria. Hiperplasia mucinosa de la mucosa apendicular con cambios inflamatorios limitados al espesor mucoso.

Varón de 5 años con fibrosis quística. Sospecha de apendicitis.

Lardenoye S. Appendix in Children with Cystic Fibrosis:

US Features. Radiology. 2004; 232:187-89

Hallazgo ecográfico CLAVE:

- Signos inflamatorios periapendiculares

Apendicitis aguda. Apendicitis y Fibrosis Quística

Apendicitis aguda. Crohn apendicular

1953, Meyerding

25% de Crohn ileocólico tiene afectación del apéndice

Incidencia de Crohn apendicular : 0,2%

Recurrencias: 8%

Requiere seguimiento

Diagnóstico: GRANULOMAS

Bischoff A. Crohn´s disease limited to the appendix: case

In pediatric patient. Pediatr Surg Int 2010; 26: 1125-28

Apendicitis aguda. Crohn apendicular

Han H. Appendiceal Crohn´s disease clinically presenting

as acute appendicitis. World J Clin Cases. 2014;16:888-92

Hallazgo ecográfico CLAVE

- Afectación apendicular +ileocecal

13 a. Dolor y diarrea de varios días

Tejido linfoide apendicular con granulomas epiteloides. Apendicitis aguda granulomatosa. Plastrón inflamatorio periapendicular. Descartar debut de Crohn.

Apendicitis aguda. Niños neutropénicos

Incidencia de AA en neutropénicos: 2%

Neutropenia < 1500 cels/mm

Difícil diagnóstico:

- Presentación clínica atípica

- DD: Tiflitis, colitis pseudomembranosa, vírica

80% perforadas

Mortalidad: 100% ( 1975)-----5% (2015)

Tratamiento controvertido:

- Inversión apendicular

- Conservador----Recaídas

- Diferido

Mortellaro VE. Treatment of appendicitis in

neutropenic children. J Surg Res.2011;170:14-6

McCarville MB. Sonographic appearance of appendicitis in a neutropenic

pediatric patient after appendectomy. Pediatr Radiol. 2001;31:578-80

Hobson MJ. Appendicitis in childhood hematologic malignancies:

analysis and comparison with typhilitis. J Pediatr Surg. 2005 ;40:214-9

8 años, LMA, 15 días post QT

Hallazgos ecográficos CLAVES:

- Signos de perforación

- Afectación apendicular por tiflitis: 4%

Apéndice normal

7 años, LMA, 12 días post QT

Apendicitis ulceroflemonosa con periapendicitis

Apendicitis aguda. Niños neutropénicos

Apendicitis aguda. Apendicitis de la punta

5% de las apendicitis pediátricas

Falsos negativos ecografía: 15%


- Visualizar todo el apéndice

- Apéndicolito medio o distal

Lim HK. Focal appendicitis confined to the tip:

diagnosis at US. Radiology. 1996; 200

7mm

Niño 14 años. Dolor pélvico.

Apendicitis aguda. Apendicitis del muñón

Rose, 1945

Causas:

Disminución irrigación muñón

Muñón largo > 5mm

Intervalo post quirúrgico variable

Diagnóstico tardío

70% perforadas

Tratamiento discutido

Tang XB.Stump appendicitis in children.

J Pediatr Surg. 2011;46:233-236

Apendicitis gangrenosa hace 18 días. Ahora dolor abdominal y febrícula.

PCR elevada y leucocitosis.

Patel RP.,Kan JH. Stump appendicitis.

Pediatr Radiol. 2009; 39:306

Hallazgos ecográficos CLAVES:

- Apéndice corto

- Control ecográfico tiende a la normalidad

Control a los 6 días.

Apendicitis aguda. Apendicitis del muñón

Apendicitis aguda. Apendicolito retenido

Black MT. Abscess caused by dropped appendicoliths following laparoscopic

appendectomy: sonographic findings. J Clin Ultrasound. 2013 ;41(6):366-9

Extrusión: antes o durante la cirugía

Latencia: días a años

Apendicolito como fuente de infección: abscesos, fístulas

Tratamiento definitivo: quitar el apendicolito


Colección persistente +apendicolito ( centelleo doppler )

Hace 5 meses apendicectomía. Supuraciones frecuentes con dehiscencia de la herida.

Betancourt SL. The 'wandering appendicolith”.

Pediatr Radiol. 2015 ;45: 1091-4

Apendicitis aguda. Apendicolito incidental

Rollins MD. Prophylactic appendectomy: unnecessary in children with incidental

appendicoliths detected by computed tomographic. J Pediatr Surg.2010;45:2377

Niño 10 años, fiebre recurrente.

Apéndice ileocecal con erosión de la mucosa y congestión vascular de la serosa. A la sección, contenido de aspecto fecaloideo y apendicolito.

3% de los niños: apendicolitos asintomáticos

Tratamiento discutido: ¿cirugía programada o conservador?

Conservador: No controles

Apendicitis aguda. Apendicitis crónica

Entidad discutida

Primera vez Crymble y Forsythe en 1949

Incidencia: 1,5% en los pacientes con dolor en FID.

Analítica normal

Ecografía: DESCARTAR OTRAS PATOLOGÍAS

70% mejoran tras apendicectomía

Histología

Inflamación crónica o fibrosa del apéndice

Ningún caso en nuestro registro de apendicitis

Kim D. Chronic appendicitis in children.

Child Heath Update. 2016; 304

AGRADECIMIENTOS:

Servicio Cirugía Pediátrica La Fe

Servicio Anatomía Patológica La Fe

Gracias por vuestra atención

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