importancia de la microcirculaciÓn retiniana en la evaluaciÓn del hipertenso
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IMPORTANCIA DE LA MICROCIRCULACIÓN RETINIANA EN LA EVALUACIÓN DEL HIPERTENSO
Antonio Pose ReinoMarta Pena SeijoManuel González Penedo
SERVICIO MEDICINA INTERNAHOSPITAL DE CONXO
COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIOSANTIAGO DE COMPOSTELA
REMODELADO DE LAS PEQUEÑAS ARTERIAS
EN LA HIPERTENSION
FONDO DE OJO EN LA HTA
DESDE HACE TIEMPO SE CONSIDERA QUE LA LESIÓNEN EL FONDO DE OJO DEL HIPERTENSO DISCURRE PARALELA A LA ALTERACIÓN VASCULAR CEREBRAL(MICROANGIOPATÍA), AL MENOS PARA LAS LESIONESAVANZADAS (RETINOPATÍA III/IV).
Adaptado de Sacco RL. En: Merritt’s Textbook of Neurology 1995, 227–243; Hart RG et al Ann Intern Med 2003;138:831–838; Phillips SJ et al. En: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management 1995, 465–478; Rothrock JF, Hart RG. En: Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice 1994,1438–1451
FISIOPATOLOGIA DEL ICTUS ISQUEMICO
Placasateroscleróticas
Fibrilación auricular
Trombosis
Oclusión embólicade arterias grandes
Oclusión trombóticade arterias grandes
Fragmentación
Ruptura
ICTUS ISQUÉMICO
Hipertrofia/cardíaca
Inflamación
vascular
Disfunciónendotelial
Activación factoresprotrombóticos
Fact
ores
hem
odin
ámic
os y
hum
oral
esFa
ctor
es s
isté
mic
os y
órg
ano-
tisu
lare
s
ATEROTROMBOSIS E INFARTOS EXTENSOS
TC
ML, varón de 63 años,HTA de 3ª evoluciónHia de card. isquémica
Adaptado de Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM. En: Stroke. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 1998, 599-622
FISIOPATOLOGIA DEL ICTUS ISQUEMICO
ProliferaciónCMLVs
Disfunciónendotelial
AcumulaciónMEC
Lipohialinosis
Arteriolosclerosis
ICTUS ISQUÉMIC
O
Fact
ores
hem
odin
ámic
os y
ti
sula
res
Obturación luz de
Arterias pequeñas
LESIONES PARED VASCULAR E INFARTOS LACUNARES
RM
VA, mujer de 56 años,HTA de 7 a. evolución,presenta hipertrofia VIy microalbuminuria
Síndrome vascularhipertono hipertensivo
Retinopatía hipertonohipertensiva establecida
Retinopatía hipertono hipertensiva
malignizada
Via de la hipertonia
AFECTACIÓN RETINIANA EN LA HTA
FONDO DE OJO CON EXUDADOS ALGODONOSOSY HEMORRAGIAS
LOS HIPERTENSOS CON VASCULOPATÍA RETINIANA TIENEN MÁS DAÑO A NIVEL DE OTROS ÓRGANOS DIANA COMO CORAZÓN
LA LESIÓN VASCULAR RETINIANA Y LA HVIEN LA HIPERTENSIÓN SE DESARROLLANPRECOZMENTE Y DISCURREN DE FORMAPARALELA DESDE LA HTA LIGERA
Pose Reino et al. Med Clin (Barc.) 1997; 108: 281-285
DISCRIMINANTE PARA FONDO DE OJO DE HIPERTENSOS
DI= 17.3 + INDMC x 0.3 + 0.56 x TASM24Si > 0 retinopatía
Clasifica bien al 78.4% de los 51 hipertensos dereciente diagnóstico y sin tratamiento previo.
Pose Reino et al. Blood Pressure 1996; 5: 264-273
ACCIÓN SOBRE MICROCIRCULACIÓN
COCIENTEMEDIA/LUZ (%)
Schiffrin et al. Circulation 2000; 101 (14):1653-1659
0123456789
ESTRUCTURA
LOS. ANTESLOS. 1 añoATEN. ANTESATEN. 1 año
76
78
80
82
84
86
88
ANTES 1 AÑO
LOSARTANATENOLOL
RELAJACIÓN ENDOTELIO DEPENDIENTE
Schiffrin et al. Circulation 2000; 101 (14):1653-1659
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA REALIZACIÓN DEL F.O.
1.- SENCILLO, NO LABORIOSO
2.- NO REQUIERE TECNOLOGÍA AVANZADA
3.- NO PRECISA ESPECIALIZACIÓN
INCONVENIENTES:
1.- SUBJETIVO2.- POCO REPRODUCIBLE:
VARIABILIDAD INTRAOBSERVADOR VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR
LESIÓN EN ÓRGANOS DIANA
1.- HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (ECG, ECO, RX)
2.- PROTEINURIA Y/O CREATININA DE 1.2-2 MG/DL
3.- SIGNOS ECO O RX DE PLACA DE ATEROMA EN CARÓTIDAS, ILÍACAS, FEMORALES O AORTA)
4.- ESTENOSIS FOCAL O GENERALIZADA DE LAS ARTERIAS RETINIANAS
OMS-SIH 1999
LESIÓN EN ÓRGANOS DIANACORAZÓN:
HVICARDIOPATÍA ISQUÉMICAINSUFICIENCIA CARDÍACA
CEREBRO:ICTUS O A.I.T
RIÑÓN:INSUFICIENCIA RENAL
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
RETINOPATÍAVII JNC Mayo, 2003
FONDO DE OJO EN HTA (SEH-SEC Junio 2003)
• GRADOS 1 Y 2 SON FRECUENTES EN LA HTA PERO NO HAY EVIDENCIA DESU VALOR PRONÓSTICO.
• DE 800 HIPERTENSOS SE ENCONTRÓ RETINOPATÍA 1-2 EN EL 78% vs 43% DE PLACAS CAROTÍDEAS Y 22% DE HVI Y 14% DE MICROALBUMINURIACuspidi C et al Ital Heart J 2001
• SON PRECISOS MÉTODOS MÁS SELECTIVOS PARA INVESTIGAR EL DAÑO OCULAR.
FONDO DE OJO EN HTA (SEH-SEC Junio 2007)
J Hypertens 2007; 25: 1.105-1.187
RIESGO RELATIVO DE ICTUS EN RELACIÓN A LAS ALTERACIONES MICROVASCULARES RETINIANAS
(ARIC)HTA HTA NO HTA
DIABETESN=34
NO DIABETES
N=51
N= 23
RETINOPATÍA 2.83 2.61 1.97 (0.46-8.42)
MICROANEUR. 3.62 3.00 2.36EXUD. BLANDOS 3.72 ----HEMORR. PUNTIF.
1.52 4.56 8.73
HEMORR. LLAMA
1.71 3.54 ----
CRUCES A-V 1.42 2.02 1.18ESTR. ART. FOCAL
0.81 1.04 2.37
ÍNDICE A-V 5THquintil
1.00 1.00 1.26 (p=0.02)Multivariable ajustado al RR 95% Tien Yin Wong Lancet 2001; 358: 1134-40
CONCLUSIONES
ESTOS HALLAZGOS SOSTIENEN UN PAPEL MICROVASCULAR EN LA PATOGÉNESIS DE LOS ICTUS CLINICAMENTE RELEVANTES O NO Y SUGIEREN QUE LAS FOTOGRAFÍAS DE LA RETINA PUEDEN SER ÚTILES PARA LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CEREBROVASCULAR EN POBLACIONES APROPIADAS.
Tien Yin Wong et al. Lancet 2001; 358: 1134-40 JAMA 2002; 288: 67-74
CAMBIOS MICROVASCULARES RETINIANOS Y DETERIORO COGNITIVO
EN PERSONAS DE EDAD MEDIA (51-70años) ARIC
Tien Yin Wong et al. Stroke 2002; 33: 1487-92
HTAn= 133/2737
NO HTAn=166/4757
DIABETESn= 59/950
NO DIABETESn= 240/6541
RETINOPATÍA 2.65 2.59 2.20 2.58MICROANEUR.
2.53 3.00 2.75 2.60
HEMORRAGIA 4.69 3.39 3.59 2.70EXUDADOS BLANDOS
3.63 3.07 1.92 5.07
CRUCES A-V 1.17 1.15 1.63 1.05ESTRECHAM. ART. FOCAL
0.73 0.60 0.98 0.52
ESTRECHAM.ART. GENER.
1.45 0.80 0.61 1.26
Multivariable ajustado al RR 95%
EN PERSONAS DE EDAD MEDIA SIN ICTUS, LOS SIGNOS DE ENFERMEDAD MICROVASCULAR RETINIANA ESTÁN ASOCIADOS DE FORMA
INDEPENDIENTE CON EL DETERIORO COGNITIVO.
ESTA ASOCIACIÓN SUGIERE QUE LA ENFERMEDADMICROVASCULAR CEREBRAL PUEDE SER
IMPORTANTE EN LA PATOGÉNESIS DEL DETERIOROCOGNITIVO
Tien Yin Wong et al. Stroke 2002; 33: 1487-92
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
INDICE AV Y RIESGO DE EC
SEGUIMIENTO DE 3.5 AÑOS: 84 EVENTOS EN MUJERES Y 187 EN VARONES DE UN TOTAL DE 15792 DEL ARIC (9648 M)Modelo ajustado para las variables estudiadas
MUJERES VARONES
CUALQUIEREVENTO
CORONARIO
1.37 (1.08-1.72) 1.00 (0.84-1.18)
IAM 1.50 (1.10-2.04) 1.08 (0.85-1.38)
Wong TY, et al JAMA 2002; 287: 1153
ODDS RATIO AJUSTADO DE MUERTE POR CUALQUIER E. CV EN RELACIÓN A ALT. EN MICROCIRCULACIÓN RETINIANA (10 años)
TODOS(413/1198)
43-74 A.(220/659)
75-84 AÑOS
RETINOPATÍA 2.3 (1.3-6.1) 3.0 (1.9-4.6) 1.6 (1.0-2.7)
EST. FOCAL 1.8 (1.1-2.9) 3.2 (1.4-7.2) 1.2 (0.7-2.3)
CRUCES A-V 1.4 (0.8-2.4) 2.8 (1.3-5.8) 0.6 (0.2-1.6)
E. GENERALIZADO
1.5 (1.1-2.0) 1.9 (1.3-2.7) 1.1 (0.6-1.7)
Modelo ajustado para edad y sexoWong TY, et al Ophtalmology 2003; 110:933
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Y PREVENCION DEL ICTUS *
Nº eventos RR Diferencia fármacos nuevos / (95% IC) (%) p
fármacos antiguos
Todos los fármacos 1 1038 / 1121 1.19 (1.01-1.40) 1.7±4.7 0.72
Todos los BCC 2 522 / 452 0.80 (0.65-0.99) -13.5±7.0 0.03
Todos los IECA 3 402 / 425 1.25 (1.01-1.55) 5.8±7.6 0.451. Clor, hctz, amil, otros diur,aten, otros βblq, doxa, nifd, nicd, isrd, dilt, vera, capt, otros IECA,
2. Efecto más favorable con diltiazem en estudio NORDIL; 3. Efecto más desfavorable con captopril en estudio UKPDS
Staessen JA et al, Lancet 2001;358:1305-1315
* Meta-análisis de 9 estudios randomizados comparativos (MIDAS, NICS, VHAS, KDPS, STOP2, CAPPP , NORDIL, INSIGHT, ALLHAT)
incluyendo 62605 pacienteshipertensos tratados con D, BB, AB, BCC o IECA
>50 a, 46% CI 20% ACV, 14% EVP
1.15(P=0.08)
+2.0 / +1.6 mm Hg
Valsartán vs
amlodipino
VALUE 3
70-89 a, <10% manifestaciones
CV
0.76 (P=0.056
)
-3.2 / -1.6 mmHg
Candesartan vs
placeboSCOPE 2
55-80 a, 100% HVI, 25% manifestaciones CV
0.75 (P<0.001)
-1.1 / +0.2 mmHgLosartán vs
atenololLIFE 1
Características de los hipertensos
RR deictus
DiferenciaPAS / PAD
FármacosEstudio
1. Dahlöf B et al, Lancet 2002;359:995-1003
2. Lithell H et al, J Hypertens 2003; 21:875-86
3. Julius S et al, Lancet 2004;363:2022-2031
FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Y PREVENCION ICTUS
DESCRIPCIÓN Y VALIDACIÓN DE UN NUEVO DESCRIPCIÓN Y VALIDACIÓN DE UN NUEVO MÉTODO PARA EL ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DEL MÉTODO PARA EL ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DEL
FONDO DE OJO HIPERTENSOFONDO DE OJO HIPERTENSO
Marta Rodríguez FernándezMarta Rodríguez FernándezBashir Yasik
F. Gómez-UllaMC Carrera Nouche
A. MosqueraM González Penedo
JC EstévezI Méndez NayaA. Pose Reino
"Investigar es ver lo que todo el mundo ha visto y pensar lo que nadie más ha pensado".
GRUPO DE VISIÓN ARTIFICIAL DEPARTAMENTO DE FÍSICA. SERVICIO DE
OFTALMOLOGÍA Y MEDICINA INTERNA. CHUS
ANTECEDENTES:ANTECEDENTES:Hasta finales del año 1999 no existía ningún Hasta finales del año 1999 no existía ningún método para cuantificar la lesión vascular método para cuantificar la lesión vascular retiniana del hipertensoretiniana del hipertenso .
Estrechamiento arteriolar.Índice arterio-venoso ( IAV )
HUBBARD LD et al. Methods for evaluation of retinal microvascular abnormalities associated with hypertension/sclerosis in the atherosclerosis risk in comunities study. Ophtalmology 1999; 106: 2269-79
1. Método objetivo1. Método objetivo2. No invasivo2. No invasivo3. Reproducible3. Reproducible4. 4. Cuantificación de pequeños Cuantificación de pequeños cambios en la microcirculación cambios en la microcirculación retiniana.retiniana.
OBJETIVOOBJETIVO
TÉCNICA TÉCNICA 1.1. Retinografía digital previa midriasis de Retinografía digital previa midriasis de ambos ojos.ambos ojos.2.2. Delimitación de la circunferenciaDelimitación de la circunferencia del disco óptico.del disco óptico.3.3. Trazado de seis circunferenciasTrazado de seis circunferencias concéntricas de diámetro conocido concéntricas de diámetro conocido (1.5xD, 2xD, 2.5xD, 3xD, 3.5xD, 4xD). (1.5xD, 2xD, 2.5xD, 3xD, 3.5xD, 4xD). 4.4. Se establecen los puntos de corte Se establecen los puntos de corte con cada vaso retiniano. con cada vaso retiniano. 5.5. Identificación de los vasos arteriales y Identificación de los vasos arteriales y venosos.venosos.6. Cálculo de los diámetros de cada uno de Cálculo de los diámetros de cada uno de ellos.ellos.7. Cálculo del diámetro arterial y venoso Cálculo del diámetro arterial y venoso medio.medio.8.8. Cálculo del cociente o Indice arterio-Cálculo del cociente o Indice arterio-venoso.venoso. Normotensos ~ 0.8 ; en Hipertensos Normotensos ~ 0.8 ; en Hipertensos disminuyedisminuye
Arteria Vena Indice A-VGrupode edad
nValormedio
Desviacióntípica
Valormedio
Desviacióntípica
Valormedio
Desviacióntípica
(10 - 19) 20 0,0965 0,0059 0,1111 0,005 0,8689 0,0479(20 - 29) 20 0,0918 0,0072 0,108 0,0067 0,8502 0,0362(30 - 39) 20 0,093 0,0077 0,1091 0,0073 0,8391 0,0439(40 - 49) 20 0,0912 0,0085 0,1145 0,009 0,7958 0,034(50 - 59) 20 0,0874 0,0059 0,1129 0,0068 0,7747 0,0342(60 - 79) 20 0,0852 0,0045 0,1123 0,001 0,7591 0,0454Global 120 0,091 0,0074 0,1113 0,007 0,8148 0,0571
DIÁMETRO ARTERIAL, VENOSO E ÍNDICE A/VEN NORMOTENSOS
1 2 3 4 5 6IAV OD
IAV OI0,7
0,75
0,8
0,85
0,9IA
V
Grupos de edad
ÍNDICE ARTERIOVENOSO (IAV)
IAV OD
IAV OI
VARIABILIDAD EN AMBOS OJOS
OIIAVB1
1.11.0.9.8.7.6
OD
IAV
B11.1
1.0
.9
.8
.7
.6
IAVB1
.9.8.7.6
IAV
B2
.9
.8
.7
.6
VARIABILIDAD INTRAOBSERVADOR
r: 0.95
40 OJOS
IAVB1
.9.8.7.6
OD
IAV
M
.9
.8
.7
.6
VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR
r: 0.95
30 OJOS
IAVB1
.9.8.7.6
IAV
ME
S
.9
.8
.7
.6
VARIABILIDAD INTRAINDIVIDUAL
r: 0.99
30 OJOS
HTA Nº EDAD Arteria Vena I A-V
NO 120 39.5+ 17.2 0,091 0,007
0,111 0,007
0,816 0,056
SI 54 50.9+ 13.9 0,084 0,003
0,112 0,001
0,755 0,028
Significación 0,000 0,047 0,000
ÍNDICE A-V EN HIPERTENSOS
EDAD
80706050403020100
O1I
AV
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
Hipertenso
1
0
CORRELACIÓN DEL I-AV CON LA EDAD Y CON LA HIPERTENSIÓN/EDAD
p:0.003
Edad:0.001HTA: 0.001
CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN1.1. Este es un método sencillo, Este es un método sencillo,
objetivo y reproducible que permite objetivo y reproducible que permite estudiar la vascularización estudiar la vascularización retiniana. retiniana.
2. El índice arteriovenoso disminuye 2. El índice arteriovenoso disminuye con la edad y con la HTA, aunque con la edad y con la HTA, aunque con mayor pendiente en los con mayor pendiente en los normotensosnormotensos Pose-Reino A, et al. J. of Hypertension, 2005 , 23: 843-850.
Material y Métodos• Seguimiento de 51 pacientes hipertensosTto. Farmacológico:
Losartán 50mg/dLosartán 100mg/dLosartán 50+12.5 HCTZ mg/dLosartán 100+25 HCTZ mg/d
Simvastatina 10mg/dSimvastatina 20 mg/d
Pose-Reino A, et al. J Clin Hypertens 2006; 8:590-95
LA HVI PREDICE UNA PEOR RESPUESTA A LA MONOTERAPIA
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%
monoterapia combinaciones
HVINO HVI
51 HTA LIGERA6 MESES DE
SEGUIMIENTO
60% 40% IMVI > 111 g/m2 V> 106 g/m2 M
Pose-Reino A, et al. J Clin Hypertens 2006; 8:590-95
33%
70%
• Variables estudiadas en el grupo de hipertensos seguidos durante el tratamiento
VARIABLE BASAL FINAL
PAS clínica (mm Hg) 157.717.2 132.47.8**
PAD clínica (mm Hg) 94.510.3 81.46.5**
PP (mm Hg) 62.814.9 50.97.1**
Peso (kg) 79.013.2 79.013.5
IMC (kg/m2) 28.93.6 28.93.8
PASm 24 h (mm Hg) 136.513.4 123.59.9**
PADm 24 h (mm Hg) 84.59.0 75.97.3**
FCm 24h (l/m) 73.08.0 73.58.9
PASmd (mm Hg) 140.814.1 127.710.8**
PADmd (mm Hg) 88.39.0 79.48.1**
PASmn (mm Hg) 129.614.2 115.910.4**
RESULTADOS
RESULTADOSPADmn (mm Hg) 77.710.4 69.87.8**IMVI (g/m2) 113.728.5 114.227.3HVI1 (%) 32 28.1HVI2 (%) 46.3 42.1E/A ratio < 1 23/44 22/35Microalbuminuria (mg/24h)
55.6124.7 24.629.2
DAM (mm) 0.08420.003 0.08470.003**DVM (mm) 0.1120.001 0.1120.001
IAV 0.75300.03 0.75630.03*
RCV (Framingham)RCV (Score)
13.69.52.022.4
9.88.1*1.051.5
Colesterol Total 210.7 +39.2 184.0+32.2**
MEJORIA EN LA MICROCIRCULACIÓNTRAS EL CONTROL DE LA HTA CON
LOSARTAN
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%
> IAV<IAV
74.5%
85% ALCANZARON UN ADECUADO CONTROL EN CLÍNICA
PRESENTE Y FUTURO
• MODIFICACIONES DEL I A-V CON DIFERENTES ANTIHIPERTENSIVOS E HIPOLIPEMIANTES
• TRABAJAR CON FOTOS EN COLOR.• APLICACIÓN Y VALIDACIÓN DEL MÉTODO A
TRAVÉS DE LA TELEMEDICINA.• MEDICIÓN DEL CALIBRE VASCULAR A LO
LARGO DE TODO EL TRAYECTO DESDE SU NACIMIENTO EN LA PAPILA.
• AUTOMATIZACIÓN TOTAL QUE PERMITA SU APLICACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA.
Estudio observacional, prospectivo, multicéntrico, para evaluar los cambios en la microcirculación
retiniana en pacientes hipertensos tratados con telmisartán (Estudio POSTEL)Código del estudio: POS-TEL-2007-01
Promotor:Dr. Antonio Pose Reino
Servicio de Medicina Interna Hospital Medico Quirúrgico de Conxo
Rúa Ramón Baltar s/n.15706 Santiago de Compostela
A Coruña (Galicia)
Monitorización telefónica:Mariví ZafraADKNOMA HEALTH RESEARCH, S.L.Av. Pedralbes 18-20, 2º 2ª B08034 BarcelonaTel. 93 206 66 66Fax. 93 206 66 67marivizafra@adknoma.com
• Dr. José Luis Díaz Díaz/Pilar…• Servicio de Medicina Interna• Hospital Abente y Lago• C/ Sir John Moore s/n• 15002 A Coruña (Galicia)
• Dr. Manuel Antonio Suárez Tembra • Servicio de Medicina Interna• Instituto Medico Quirúrgico San Rafael • Ctra. As Xubias, 82• 15006 A Coruña (Galicia)
• Dr. Rafael Monte Secades/Ramón Rabuñal• Servicio de Medicina Interna• Hospital Xeral-Calde• C/ Severo Ochoa s/n• 27004 Lugo (Galicia)
• Dr. José Antonio Díaz Peromingo• Servicio de Medicina Interna• Fundación Hospital Da Barbanza • Oleiros-Ribeira• 15993 A Coruña (Galicia)
Fecha de inicio del estudio: 1 Octubre 2007Fecha de fin de inclusión: 31 Junio 2008Fecha fin de estudio: Diciembre 2008Fecha de informe final: Enero 2009
Dra. Marta Pena Seijo/ A. Pose S. Medicina InternaHospital de ConxoSantiago de Compostela
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