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II FORO DE NUTRICIÓN Y CÁNCERIntervención nutricional en el paciente oncológico

Barcelona, 2 y 3 de junio

MUCOSITISDISFAGIA

ENTERITIS RÁDICA

Dra. Ana MañasServicio de Oncología Radioterápica

Hospital 12 de Octubre

Malnutrición:

¿Por qué se produce?

CAMBIOS METABÓLICOS

CÁNCERMEDIADORES TUMORALES Y HUMORALES

ANOREXIA

MALNUTRICIÓN ASTENIA

CAQUEXIA

AUMENTO MORBILIDAD• Inmunocompetencia.• Tolerancia al tratamiento.• Respuesta al tratamiento.

Frecuencia

Impacto en las respuestas a los tratamientos

Supervivencia y calidad de vida

¿Por qué es importante?

Mucositis

Disfagia

Enteritis rádica

SITUACIONES ESPECIALES EN LOS TRATAMIENTOS CON RADIOTERAPIA

1.Puntos a tener en cuenta:

Situación y síntomas, Supervivencia, hidratación y estado nutricional, Actitud psicológica, Situación del aparato digestivo para la ingesta oral y entorno sanitario y social.

2. Toma de decisión

3. Control de eficacia

¿CÓMO TRATAR AL PACIENTE?

Mucositis: inflamación aguda de la mucosa que afecta al tracto digestivo superior (cavidad bucal, faringe, esófago y estómago)

MUCOSITIS

Clasificación de la OMS

Eritema, úlceras o edema. Sólo admite líquidos.

3

Requiere soporte nutricional enteral o parenteral.

4

Eritema, úlceras. Puede comer sólidos.2

Eritema.1

Ninguno.0

SíntomasGrado

Evitar el dolor a la ingesta.

Prevenir la malnutrición.

Asegurar la hidratación.

OBJETIVOS NUTRICIONALES

Antes del tratamiento con radioterapia

Durante el tratamiento

Después del tratamiento

¿CUÁNDO?

Medidas con nivel de evidencia

Medidas locales no farmacológicas:

Higiene oral: Tratamiento de caries y prótesis, xerostomía y Crioterapia

Medidas locales farmacológicas

Profilaxis con antibioticos, antifúngicos, antivirales. Anestésicos locales.

Medidas con eficacia no establecida

Medidas locales no farmacológicas: Aines y protectores de mucosa, Venzidamina, Sucralfato, Prostaglandina E2, Retinoides, vitamina E , Glutamina, Alginato sódico, Citoquinas (GCSF y GMCSF), Agentes antisépticos.

Medidas farmacológicas sitémicas: GCSF Y GMCSF, Amifostina, ß-carotenos e inmunoglobulinas.

MUCOSITIS ORAL

Aparece a las dos semanas del inicio del tratamiento:

• Alimentación oral adaptada a la sintomatología

• Exclusiva (con adaptaciones dietéticas o suplementada con fórmulas nutricionales).

• Prevención de la xerostomia

• Higiene dental

• Analgesia.

MUCOSITIS GRADO 1 ó 2

Recomendaciones generales:

Comer y beber pequeñas cantidades de alimentos de forma frecuente.

Masticar bien y comer despacio.

Beber abundante agua.

Cuidar las características organolépticas y presentación de los alimentos.

Eliminar hábitos tóxicos: Alcohol y tabaco.

Recomendaciones Higiénicas:

Higiene diaria de la cavidad oral con cepillos suaves y antisépticos y enjuagues con anetésicos tópicos y analgesia por vía oral y parenteral.

MUCOSITIS GRADO 1 ó 2

Tratamiento

Opiáceos para el dolor

Dieta líquida completa con alimentos naturales (difícil de alcanzar un aporte nutricional adecuado).

Nutrición enteral.

Oral, por sonda nasogástrica o Gastrostomía con fórmulas nutricionales.

Nutrición parenteral cuando el dolor y las ulceraciones hacen que la vía digestiva resulte inviable.

MUCOSITIS GRADO 3 ó 4

Dificultad al paso de los alimentos líquidos o sólidos desde la boca hasta el estómago.

Puede ser:

• Orofaríngea o motora (tumores de cabeza y cuello)

• Esofágica u obstructiva (esófago, estómago o por compresión tumoral estrínseca en los T de pulmón y mediastínicos.)

DISFAGIA

Objetivos nutricionales

Adecuado aporte de nutrientes para prevenir la desnutrición

Adecuado aporte para evitar la deshidratación.

Vía de administración adecuada y segura

Aliviar la ansiedad, el dolor y el disconfort.

Otros:

Tratamiento etiológico

Tratamiento con corticoides

DISFAGIA TRATAMIENTO

Trastorno funcional del intestino grueso y delgado por disminución de las vellosidades intestinales que ocurre durante o después de un tratamiento radioterápico al abdomen, pelvis o recto

Frecuencia:

Se presenta en el 70 % de los pacientes sometidos a irradiación. (enteritis aguda)

De un 5 a un 15%desarrollan problemas crónicos. (enteritis crónica)

Un 2 % precisan intervención quirúrgica

ENTERITIS RÁDICA

Tratamiento en la fase aguda:

Medidas higiénico-dietéticas:Ingesta frecuente y escasa, Alimentos a temperatura ambiente, Aumentar los líquidos, dietas sin lactosa, baja en grasas y residuos.

Tratamiento farmacológico:

Antidiarréicos, anticolinérgicos y antiespasmódicos.

Seguimiento estrecho de la evolución para valorar la suspensión del tratamiento.

ENTERITIS RÁDICA

Tratamiento en la fase crónica:

Medidas higiénico-dietéticas: Ingesta frecuente y escasa, Alimentos a temperatura ambiente, Aumentar los líquidos, dietas sin lactosa, baja en grasas y residuos.

Tratamiento farmacológico:

Enemas de corticoides y corticoides por vía parenteral

Vigilar obstrucciones y pseudobstrucciones.

ENTERITIS RÁDICA

CASO CLÍNICO MUCOSITIS

52 años.

Fumador 20 cig/día/38años

Bebedor moderado

Mala higiene bucal

Profesión albañil

Estatus social: medio-bajo

Nivel cultural bajo

Casado, vive con mujer e hijo.

Historia oncológica:

Odinofagia y disfagia de 3 meses de evolución.

Adenopatías laterocervicales derechas.

Pérdida del 10% del peso corporal en los últimos 3 meses.

CASO CLÍNICO: MUCOSITIS

Carcinoma epidermoide de orofaringe (base de lengua) T3N2M0

Tumoración de 4cm que afecta al pilar amigdalino, a la base de la lengua y a parte de la lengua móvil.

Adenopatías laterocervicales bilaterales

CASO CLÍNICO: MUCOSITIS

Tratamiento:

Radio-quimioterapia simultánea

Radioterapia: fotones de 6mv de energía, inmovilización termoplástica conformada en 3D, PTV: orofaringe, cavidad oral y cadenas latero cervicales.

Dosis: 66 Gy

Quimioterapia:

Platino: 100mg/m2 (día –8, 25, 42)

5-Fu 1000mg/m2 por 5 días –8,25, 42)

CASO CLÍNICO: MUCOSITIS

CASO CLÍNICO MUCOSITIS

Pregunta 1

1. Analgesia de 2º o 3er escalón reforzado antes de la ingesta.

2. Nutrición oral adaptada a la odinofagia exclusiva o suplementada por pérdida del 10% de peso y por hábitos tóxicos.

3. Exéresis de las piezas en mal estado que estén dentro del campo de tratamiento.

Día 10 del tratamiento 25Gy:

Mucositis grado 3

Odinofagia y disfagia

Xerostomía aguda

Neutropenia febril

Dolor: EVA 6/8

CASO CLÍNICO: MUCOSITIS

CASO CLÍNICO MUCOSITIS

Pregunta 2

Nutrición parenteral

¿Por qué?

Necesita ingreso por la neutropenia febril.

Mucositis grado 3

Necesidad de hidratación y antibioterapia

Tumor de orofaringe y riesgo de aspiración.

Día 28 del tratamiento 50Gy

Sintomatología:

Xerostomía

Mucositis grado 3 - 4

Dolor EVA 5/7

Respuesta tumoral mayor del 75%

Candidiasis oral

Hemograma normal

CASO CLÍNICO: MUCOSITIS

CASO CLÍNICO MUCOSITIS

Pregunta 3

La nutrición parenteral debe reservarse para pacientes que presentan mucositis oral con dolor severo, pero requiere ingreso.

En este caso la nutrición enteral es la adecuada con fórmulas nutricionales y suplementaciones específicas.

NUTRICIÓN PARENTERAL

� La malnutrición es un indicador pronóstico.

� Una mejora en el estado nutricional redunda en una mejor tolerancia a los tratamientos, disminuyendo su toxicidad.

� Las intervenciones nutricionales aportan sustancias que unidas a los fármacos habituales obtienen mejores respuestas con mecanismos de acción diferentes a los de los tratamientos oncológicos clásicos como radio- quimioterapia.

� La evaluación nutricional de los pacientes debe anteceder al tratamiento oncológico.

CONCLUSIONES

II FORO DE NUTRICIÓN Y CÁNCERIntervención nutricional en el paciente oncológico

Barcelona, 2 y 3 de junio