hoja de ruta para abordar la tb infantil -...
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Hechos claves acerca de los niños y la TB (TB)
Exposición a la TB
• TodoniñoqueviveopasatiempoenunentornodondeexistenpersonasconTBinfecciosapodríaestáexpuestoalMycobacteriumtuberculosis.
Infección tuberculosa
• LainfecciónporM.tuberculosisgeneralmentesiguealaexposiciónaunapersonaconTBqueestetosiendo;lainfecciónseproducecuandoseinhalanlosbacilosdelaTBalinteriordelaparatorespiratorio.
• Laprobabilidaddeinfectarsetrasunaexposiciónesmayorcuandohahabidouncontactoestrechoconunapersonaenferma(porejemplo,enelhogar)yqueestapersonatengaunaTBpulmonarconbaciloscopiapositivadelesputo.Sinembargo,latransmisióntambiénpuedeocurrirdepersonasconTBpulmonarconbaciloscopianegativaycultivopositivo.
• Cuandoseproducelainfección,losbacilosdelaTBsemultiplicanymigranhacialosganglioslinfáticosregionales,dondeseactivalainmunidadmediadaporcélulasparacontenerlainfección.Lareaccióncutáneaalatuberculinaesunindicadordeestarespuestainmunitariaalainfecciónygeneralmentesehacepositivaentre8a12semanasdespuésdelainfección.Alrededorde90%delosniñosinfectadosporM.tuberculosislograráncontenerlainfecciónypermaneceránbien.
Progreso de la infección hacia la enfermedad
• CualquierniñoinfectadoporM.tuberculosispuededesarrollarTB.• LamayoríadelosniñosdesarrollanlaenfermedaddeTBduranteelprimerañodehaberse
infectado.Esporestoqueobtenerlosantecedentesdecontactoesimportante;ylarazóndelporquelacargadeTBenlosniñosreflejalatransmisióncontinuadelaenfermedaddentrodeunapoblación.
• Losfactoresderiesgoparadesarrollarlaenfermedaddespuésdelainfecciónincluyenlacortaedad(osea,menoresdetresaños)ylainmunodeficiencia(comolaproducidaporlainfecciónporelVIH,elsarampiónoladesnutricióngrave).Laadolescenciaesotroperíododuranteelcualexisteunmayorriesgodedesarrollarlaenfermedad.
• Laprogresióndelainfecciónalaenfermedadestámarcadaporiniciodesíntomas.
TB activa
• EltipomáscomúndeTBenlosniñoseslaTBpulmonarenquienesesmásfrecuentelaenfermedadconbaciloscopianegativa.Loscasosenloscualesnopuedeobtenerseesputoparalamicroscopíatambiénseconsideranysenotificancomobaciloscopianegativa.
• LaTBextrapulmonarocurreencercade20a30%detodosloscasosenniños;laadenitisyelderramepleuralporTBsonlasformasmásfrecuentes.
• Lapresentacióndelaenfermedadenlosniñosserelacionadaalaedadyesdependientedelarespuestainmunitaria.Loslactantesylosniñospequeñossonespecialmentevulnerablesadesarrollarenfermedadsevera,diseminadayamenudomortal,quepuedepresentarsecomoTBmeníngeaoTBmiliar.Losadolescentessonespecialmentesusceptiblesadesarrollarlaenfermedadtipoadulto(esdecir,confrecuenciatienenbaciloscopiapositivadelesputoysonaltamenteinfecciosos).
• EldiagnósticodeTBenlosniñosconVIHessemejantealdiagnósticoenlosniñossinVIH,enedadesequivalentes.
CatalogaciónporlaBibliotecadelaOMS:
HojaderutaparaabordarlaTBinfantil:haciaceromuertes.
1.TuberculosisPulmonar–prevenciónycontrol.2.Tuberculosis.3.Niño.4.ProgramasNacionalesdeSalud.5.PolíticadeSalud.I.OrganizaciónMundialdelaSalud.II.UNICEF.III.CenterforDiseaseControl(U.S.).IV.InternationalUnionAgainstTBandLungDisease.V.StopTBPartnership.VI.USAID.
ISBN9789243506135 (ClasificaciónNLM:WF300)
© Organización Mundial de la Salud, 2016
Sereservantodoslosderechos.LaspublicacionesdelaOrganizaciónMundialdelaSaludestándisponiblesenelsitiowebdelaOMS(www.who.int)opuedencomprarseaEdicionesdelaOMS,OrganizaciónMundialdelaSalud,20AvenueAppia,1211Ginebra27,Suiza(tel.:+41227913264;fax:+41227914857;correoelectrónico:bookorders@who.int).LassolicitudesdeautorizaciónparareproducirotraducirlaspublicacionesdelaOMS-yaseaparalaventaoparaladistribuciónsinfinescomerciales-debendirigirseaEdicionesdelaOMSatravésdelsitiowebdelaOMS(http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html).
Lasdenominacionesempleadasenestapublicaciónylaformaenqueaparecenpresentadoslosdatosquecontienenoimplican,porpartedelaOrganizaciónMundialdelaSalud,juicioalgunosobrelacondiciónjurídicadepaíses,territorios,ciudadesozonas,odesusautoridades,nirespectodeltrazadodesusfronterasolímites.Laslíneasdiscontinuasenlosmapasrepresentandemaneraaproximadafronterasrespectodelascualespuedequenohayaplenoacuerdo.
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LaOrganizaciónMundialdelaSaludhaadoptadotodaslasprecaucionesrazonablesparaverificarlainformaciónquefiguraenlapresentepublicación,noobstantelocual,elmaterialpublicadosedistribuyesingarantíadeningúntipo,niexplícitaniimplícita.Ellectoresresponsabledelainterpretaciónyelusoquehagadeesematerial,yenningúncasolaOrganizaciónMundialdelaSaludpodráserconsideradaresponsablededañoalgunocausadoporsuutilización.
ImpresoporlosserviciosdepublicacióndedocumentosdelaOMS,Ginebra,Suiza.
WHO/HTM/TB/2013.12
DesignbyInisCommunication:www.iniscommunication.com
Créditosdelafotodecubierta:
• Arribaaladerecha:OMS/DamienSchumann.
• Leyenda:ParaZaneleyLilathilaluchanohaterminado.Tendránquecumplirconsuscitasmédicasyseguirtomandosusmedicamentos.PerograciasalosserviciosintegradosdeatencióndelaTBylainfecciónporelVIHqueseprestanenNyanga,ambostienenlaoportunidaddellevarunavidasatisfactoria.Denoexistirestosservicios,laTBdeZanelepodríahaberpasadodesapercibidaencubiertaporelVIH.
• Arribaalaizquierda:OMS/H.M.Dias.
• Leyenda:JerometieneTBmultidrogorresistenteyhaestadorecibiendotratamientoduranteunmesenelCentroMédicodelaAvenidaOriental,enlasFilipinas.
• Abajoaladerecha:CentroEuropeoparaelControldelasEnfermedades/TobiasHofsäss.
Agradecimientos
LaredacciónylacoordinacióngeneraldelpresentedocumentoestuvieronacargodelosmiembrosdelSubgrupodeTBInfantildelaAlianzaAltoalaTB.Sesolicitóretroalimentaciónatodoslosmiembrosdelsubgrupoylosasociadosenelcampomásampliodelgrupointernacionaldelasaludinfantil.LaOMSagradeceatodaslaspersonasquecontribuyeroneneldocumento,enespecialaHannahMonicaYesudianDias,quiencoordinólarevisiónfinalylapublicacióndeldocumento.
Equipo central de redacción
AnneDetjen,MarianneGale,InésGarcíaBaena,SteveGraham,MalgorzataGrzemska,CocoJervis,HeatherMenzies(director),CharalambosSismanidis,JeffreyStarkeySoumyaSwaminathan.
Colaboradores
LisaAdams,FarhanaAmanullah,AnnemiekeBrands,DickChamla,DennisCherian,ColleenDaniels,DanielleDoughman,GuntaDravniece,VijayEdward,AnthonyEnimil,RobertGie,WalterHaas,BarbaraHauer,AnnekeHesseling,AnnaMandalakas,DavidMcNeeley,GloriaE.Oramasionwu,AlfonsoRosales,ClemaxSant’Anna,AlanTalens,ReneeVandeWeerdt,ClaravanGulik,ChristineWhalenytodaslaspersonasqueparticiparonenlareuniónanualdelSubgrupodelaTBInfantilcelebradaenKualaLumpur,Malasia,enel2012.
Hoja de ruta para abordar la tb infantil2
Contenido
WHO/S.Labelle
Agradecimientos 1
Abreviaturas 4
Prefacio 6
Resumenejecutivo 8
TB infantil: identificar los retos 11
Enfrentar a la TB infantil: una actualización de los progresos 16
La hoja de ruta hacia un futuro libre de TB para niños y adolescentes 21
1. Incluirlasnecesidadesdelosniñosylosadolescentesenlainvestigación,eldesarrollodepolíticasyprácticasclínicas 21
2. Recopilarynotificarmejorinformación,incluidalainformaciónsobreprevención 21
3. Desarrollarnormativas,materialesdecapacitaciónyreferenciaparatrabajadoresdesalud 23
Hacia cero muertes
Hacia cero muertes
3
4. Fomentarlaexperticialocalyelliderazgo 24
5. Nodesaprovecharoportunidadesdecisivasdeintervención 25
6. Involucrealosprincipalesinteresadosdirectos 27
7. Elaborarestrategiasintegradascentradasenlafamiliaylacomunidad 29
8. Abordandolabrechasenlainvestigación 30
9. CubrirlasnecesidadesdefinanciamientoparaTBinfantil 32
10.Formarcoalicionesyalianzasparamejorarlasherramientasparadiagnósticoytratamiento 33
Logrando cero muertes 35
Recursos 37
Hoja de ruta para abordar la tb infantil4
Abreviaturas
SIDA síndromedeinmunodeficienciaadquirida
BCG baciloCalmette-Guérin
VIH virusdelainmunodeficienciahumana
TB Tuberculosis
TBMDR TBmultidrogorresistente
OMS OrganizaciónMundialdelaSalud
PIB ProductointernoBruto
IMPAACT InternationalMaternalPediatricAdolescentAIDSClinicalTrialsGroup
Hoja de ruta para abordar la tb infantil6
Prefacio
Despuésdedécadasdehaberestadorelegadaalassombras,laepidemiadetuberculosis(TB)infantilocupaahoraelcentrodelaatenciónmundial.LametadeunmundoconceromuertesporTBenniñoshasidoaprobadaporlacomunidadinternacionaldeTBysehansumadoaellalosprincipalesinteresadosdirectosconelpropósitodeconvertirlaenunarealidad.Estorepresentaungranavanceparalossociosylosactivistas,quieneshantrabajadosindescansoconelfindeatraerlaatenciónhacialamalcomprendidaepidemiadeTBenniños.
NosepuedesubestimarlaurgenciadelproblemadelaTBenniños,cuyaextensióncompletanoseconoceaúnacabalidad.LosestimadosdelaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)parael20151revelaronqueporlomenos1millóndeniñosseenfermanconTBcadaaño.Losniñosrepresentanalrededordel10-11%detodosloscasosconTB.Enel2014,81,000niñosmurieronporTB,huboademásunadicionalde55,000muertesporTBentreniñosqueeranVIHpositivos.Dehecho,esprobablequelacargaactualdeTBenniñosseamásalta,sobretodosisetieneencuentaladificultaddeldiagnósticodelaTBinfantil.UnfactorqueagravaladificultaddiagnósticaeselhechodequelosniñosconTBamenudovienendefamiliaspobres,conpocosconocimientosdelaenfermedadyvivenencomunidadesconaccesolimitadoalosserviciosdesalud.OtromotivoapremianteesquelaTBesimportanteenelcontextodelasupervivenciageneraldelosniños.NoconocemosenquémedidalaTBesunacausademuerteinfantilqueestásiendonotificadaenlasestadísticasmundialescomomuertesporVIH,neumonía,desnutriciónomeningitis,peroesprobablequeestaproporciónseaconsiderable.
LaestrategiaparaelcontrolmundialdelaTBseextendiómásalládelDOTSenel2006conlaEstrategiaAltoalaTB.Estaenfatizolapriorizacióndeactividadesparapoblacionesvulnerablescomolosniños,incluyendolaatenciónintensificadadeloscasosbasadaenlacomunidad.2Enlaactualidad,seestáelaborandounaestrategiaparaTBpost2015yelmarcopropuestoincluyeunmayorenfoqueenlaatencióndelaTBdelosniños,integradaenlosserviciosdesaluddelniñoylosserviciosparaVIH,ademásdeotrosserviciospreventivos.Aprovechandolasestrategiasmundialescomoelmovimientomundialenfavordelasupervivenciainfantil –UnaPromesaRenovada-lapresentehojaderutaelaboradaporlaOMSylossociosbajoelauspiciodelSubgrupodelaTBInfantilexponeelmarcoestratégicoparacombatirlaTBinfantil.EstainiciativaofreceunaoportunidadimportanteparaabordarlaTBinfantilyesprecisoapoyarlaconunmejorcompromisodeasignaciónderecursostantoanivelmundialcomonacional.LasestimacionesmundialesindicanqueseprecisancomomínimoUS$ 80millonesporañoparaabordarlaTBinfantil.SenecesitaránotrosUS$ 40millonesanualesparatratamientoantirretroviralytratamientopreventivoconcotrimoxazolparaniñoscoinfectadosconTByVIH.Cubriendoestabrechaeconómicasesalvaríandecenasdemilesdevidasdeniñosdeestaenfermedadprevenibleycurable.
Másaun,eléxitoenlaeliminacióndelaepidemiadeTBenlosniñosnosepodrálograrsinprogresosenlainvestigaciónyeldesarrollo.ExisteunanecesidadapremiantedemejoresopcionesdediagnósticoytratamientoparaniñosconTB.Lacomunidadcientíficadebetomarlainiciativayadoptarlasmedidasquerespondanaestosretos.
Enelámbitonacionallasnoticiassonbuenas.SehaproducidouncambionotableenlavoluntadpolíticayexisteelcompromisoderedoblarlosesfuerzosconelfindeabordarlaTBinfantil.LosProgramasNacionalesdeTBestánmásmotivadosparaabordarlosretosdelaatencióndelosniñosconTB,incluidosaquellosinfectadosporTByVIHylosniñosqueestánencontactoestrechoconpersonasconTB.Seestándefiniendolasprioridadesnacionalesyhaaumentadolaparticipaciónde
1 GlobalTuberculosisReport2015.Geneva,WorldHealthOrganization,2015.
2 DOTSeselmodulobásicodeintervencionesencaminadasacontrolarlaTBquerespaldalaEstrategia Alto a laTB.Másinformaciónen:The Stop TB strategy: building on and enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium Development Goals.Geneva,WorldHealthOrganization,2006(WHO/HTM/TB/2006.368).(Consultaren:http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_STB_2006.368_eng.pdf).Resumendelaestrategiaenespañolhttp://www.who.int/tb/strategy/stop_tb_strategy/es/
Hacia cero muertes 7
lospaísesenlasactividadesinternacionalesrelacionadasaabordarlaTBinfantil.UnnúmerocadavezmayordeProgramasNacionalesdeTBestáformandogruposdetrabajoyasignandopersonalalacoordinacióndelasactividadesqueabordanlaTBinfantil.Seestánelaborandooactualizandolaspolíticasylasguíasnacionales,peroaúnexisteunagranbrechaentrelaspolíticasylasprácticasqueesnecesariocorregir.
MientrasquelosesfuerzosdelosprogramasdeTBcontribuyenacombatirlaepidemiadeTBinfantil,laraízdeesteproblemasolosepuedeabordarconlaparticipaciónylaresponsabilidaddetodoslosnivelesdelsistemadeatencióndesaludydelacomunidad.LosniñosconTBacudenalosserviciosdesaludenelmismocontextoquelosniñosconenfermedadescomunesdelainfanciayquecorrespondeengeneralalosentornosdeatenciónprimariaysecundaria.Estosincluyenlosserviciosqueprestanatencióndesaludmaterno-infantil,atencióndeVIHoapoyoalarehabilitaciónnutricional,ademásdelosestablecimientosdeconsultaambulatoriauhospitalizacióndondeseatiendeaniñosoadultosconTB.Dehecho,elpuntodeentradamásevidentealsistemadesaluddemuchosniñosconTB(odeloscontactosdeunapersonaconTB)esanivelcomunitario,dondelospadres,lostutoresdelniñouotroscontactosdomiciliarioshansidodiagnosticadosconTBodondesecoordinasuatención.ConelpropósitodeofrecerunserviciomáseficazeintegralenlacomunidadalosniñosafectadosporlaTBysusfamilias,seestáincrementandoelesfuerzoparamejorarlaintegración,lacoordinaciónylacomunicaciónentrelosdiferentesproveedoresdeatención.EsprobablequeladescentralizacióndelaatencióndelaTBinfantilseasumamentecostoefectiva,puesmejoraraelaccesoaldiagnósticoyaliniciotempranodeltratamiento,sinexigirunaumentonotabledelosrecursos.
ElmomentoactualescrucialenlaluchacontralaTBinfantil.Seprecisaunliderazgodecidido,uncompromisopolíticoatodoslosniveleseinvestigación,respaldadosporrecursossosteniblesquefacilitenalcanzarlametadeceromuertesporTBenniños.TambiénesnecesarioquenosmovamosmásalládelenfoquetradicionaldeatenciónycontroldelaTB,trabajandosinérgicamenteentodoelsistemadesalud,creandoalianzasconlascomunidadesyaprovechandoalmáximodecisivasoportunidades,paraalcanzarceromuertesenniñosconTB.
CadaniñoquemuereporTBesdemasiado,porestonodeberíahaberlapregunta“porqué”actuar.Lapresentehojaderutaorientalaacciónhaciael“cómo”sepuedetrazarunderroteroqueacelereelprogresocontraestaenfermedadmortalenlosniños.
Dr. Nicholas Kojo Alipui
Directordeprogramasdel
FondodelasNacionesUnidasparalaInfancia.
Dr. Steve Graham
PresidentedelSubgrupodelaTBdelaNiñez,delaAlianzaAltoalaTB
CentroInternacionalparalaSaluddelNiño,UniversidaddeMelbourne,Australia.ConsultorenSaludRespiratoriadelNiñoparaLaUnión.
Dr. Mario Raviglione
DirectordelProgramacontralaTBdelaOrganizaciónMundialdelaSalud.
Hoja de ruta para abordar la tb infantil8
Resumen ejecutivo
LametadealcanzarceromuertesporTBenlosniñosentodoelmundoestáanuestroalcance.Sucumplimientoexigeunasostenidaabogacía,mayorcompromiso,movilizacióndemásrecursosyunesfuerzoconjuntodetodoslosinteresadosdirectosinvolucradosenlaprestacióndeatencióndesaludalosniñosyenelcontroldelaTB.EstahojaderutaseñalalasmedidasclavesylanecesidadurgentedereforzarlainversiónparahacerfrentealaTBinfantil.
Mensajes claveLa TB infantil necesita ser sacada de las sombras
• Cadadía,hasta400niñospierdensuvidaporlaTB,3unaenfermedadprevenibleycurable.• Porlomenos1millóndeniñosseenfermanconTBcadaañoyseenfrentanatratamientosqueno
sonamigableparaniños.• Amenudo,laTBenlosniñossepasaporaltooseignoradebidoaquesussíntomasson
inespecíficosyalasdificultadesdeldiagnóstico.EstohaobstaculizadolaevaluacióndelarealmagnituddelaepidemiadeTBinfantil,laquepuedesermásgravedeloqueseestimaactualmente.
• Existeunaapremiantenecesidaddeatenciónpública,priorización,compromisosyfinanciamientoparaestaenfermedad,quehoynodeberíanuncatomarlavidadeunniño.
Se necesita con urgencia investigación que aborde la TB en niños
• EnlaactualidadnosecuentaconpruebasdiagnósticaseficacesquedetectenlaTBenniños,noexistenformulacionesfarmacéuticasamigablesparaeltratamiento,niatencióndirigidaalosniñosconTBy/oaaquellosencontactoconalguiendiagnosticadoconTB.
• Lainvestigacióndebeincluiraniñosenlosensayosclínicosqueevalúannuevosmétodosdiagnósticosynuevosmedicamentos.
• SenecesitafortalecerlasevidenciasquerespaldanlaintegracióndelaatencióndelaTBinfantildentrodeotrosserviciosdeatencióninfantilademásdelimpactoqueestosesfuerzostienenenladeteccióndecasosyenlasupervivenciainfantil.
La TB infantil solo se puede abordar de manera eficaz con la colaboración transversal del sistema de salud y la comunidad
• LaTBinfantildebemoversedeserlaresponsabilidadexclusivadelosProgramasNacionalesdeTB,yaquelaatencióndeniñoenfermosebuscaprimeramenteenserviciospediátricosseparadosendiferentesnivelesdelsistemadesalud.LapriorizacióndelaTBinfantilescríticaenlasestrategias,planesypresupuestosnacionalesdesalud.
• ExisteunanecesidadurgentedeunamayorsensibilidadyunamayorbúsquedasistemáticadeTBenniños,sobretodoenlosserviciosqueatiendenaniñosenentornosconaltaprevalenciadeTBydeVIH.AmenudolosniñosconTBacudenaloscentrosdeatenciónprimariaysecundaria,enloscualessecarecedeguíassobrecomoabordarlosretosdeldiagnósticoydelmanejodelaTBinfantil.
• LostrabajadoresensaludinfantilylospediatrastantoenelsectorpúblicoyelprivadodebennotificaralosprogramasnacionalesdeTBtodoslosniñosdiagnosticadosconTB,demaneraqueseasegureunseguimientoaceptablequefaciliteunamejoratenciónyunamayorcomprensióndelacargadelaTB.
3 Niñosmenoresde15añosdeedad.
Hacia cero muertes 9
Fortalecer la inversión es fundamental para terminar con las muertes por TB en los niños
• CumplirconlametadeceromuertesporTBenniñosexigeincrementarlainversiónymovilizarlosrecursosaescalamundialynacional,paraasegurarqueseemprendanlasaccionespriorizadasenlahojaderuta.
• LaOMSestimaqueseprecisanalmenosUS$ 80millonesporañoparaabordarlaTBinfantilenelmundo.SenecesitaríanotrosUS$ 40millonesanualesparatratamientoantirretroviralyparaeltratamientopreventivoconcotrimoxazolparalosniñoscoinfectadosporTByVIH.Esprobablequeestascifrasminimicenelesfuerzoeconómicorequerido,puesnosecuentaconunainformaciónexactaacercadelacargarealdeTBenlosniños.
• ElPlanMundialparaDetenerlaTBdelaAlianzaAltoalaTB2011-2015estimaqueduranteesteperíodosenecesitaríanUS$ 7,7milmillonesparalainvestigaciónyeldesarrolloenTB(estorepresentalacantidadrequeridaparatodoslosgruposdeedad).4Deestacifra,senecesitaranalmenosUS$ 0,2 milmillonesparafinalizarlosproyectosdirigidosaofrecernuevasherramientasparalaprevención,eldiagnósticoyeltratamientodelosniñosconTB.Enlaactualidad,solosecuentacon32%delasnecesidadesdefinanciamientoparalainvestigaciónyeldesarrolloenTB.
4 Global Plan to Stop TB 2011-2015. Geneva,WorldHealthOrganization,2010(WHO/HTM/STB/2010.2).(Sepuedeconsultaren:http://www.stoptb.org/assets/documents/global/plan/TB_GlobalPlanToStopTB2011-2015.pdf).
Hoja de Ruta de la TB Infantil. Aspectos generalesLapresentehojaderutaparaabordarlaTBinfantilresumediezmedidasclavesquesedebenadoptartantoanivelmundialynacional:
1. Incluirlasnecesidadesdelosniñosylosadolescentesenlasinvestigaciones,laformulacióndepolíticasylaprácticaclínica.
2. Recopilarynotificarmejorcalidaddeinformación,incluyendoaquellassobremedidaspreventivas.
3. DesarrollarmaterialdecapacitaciónydereferenciaenTBinfantilparaelpersonaldesalud.
4. Impulsarlaexperticialocalyelliderazgoentreelpersonaldesaludinfantil,atodoslosnivelesdelsistemadeatencióndesalud.
5. Nodesaprovecharlasoportunidadesdecisivasdeintervención(porejemplo,aplicarestrategiascomolabúsquedaintensificadadecasos,localizacióndecontactosyeltratamientopreventivo);implementarpolíticasparaeldiagnósticotemprano;ygarantizarqueexistaunsuministroininterrumpidodemedicamentosanti-TBdealtacalidadparaniños).
6. Involucraralosprincipalesinteresadosdirectos,establecerunacomunicaciónycolaboraciónefectivaentreelsectordeatencióndesaludyotrossectoresqueabordanlosdeterminantessocialesdelasaludyelaccesoalaatención.
7. Elaborarestrategiasintegradascentradasenlafamiliaylacomunidad,conelfindeprestarservicioscompletosyeficacesaniveldelacomunidad.
8. Abordarlasbrechasenlainvestigaciónenlassiguientesáreas:epidemiología,investigaciónfundamental,desarrollodenuevasherramientas(comométodosdiagnósticos,medicamentosyvacunas);yabordarlasbrechaseninvestigaciónoperativaylainvestigaciónsobrelossistemasylosserviciosdesalud.
9. CerrarlasbrechasdefinanciamientoparalaTBinfantilanivelnacionalymundial.
10.CrearcoalicionesyalianzasparaestudiaryevaluarlasmejoresestrategiasdeprevenciónymanejodelaTBinfantilymejorarlasherramientasdediagnósticoytratamiento.
Hacia cero muertes
Recuadro 1. La TB infantil: una oportunidad perdida de mejorar la supervivencia infantil
Muchos de los niños que se presentan con TB representan una oportunidad perdida por el sistema de salud de haber prevenido la enfermedad. Este es particularmente el caso de los lactantes y niños pequeños: los estudios muestran de manera consistente que la mayoría de los casos de TB en niños ocurre en aquellos con un contacto conocido en quien se diagnosticó la TB, con frecuencia uno de los padres o un pariente cercano. Los lactantes y los niños pequeños están en riesgo particularmente alto de desarrollar una TB diseminada grave y de muerte relacionada a TB. Aun así, todavía es muy común que el hijo de una persona con TB se presente con TB meníngea, frecuentemente fatal o que resulte en discapacidad marcada y permanente. Esto podría haberse evitado con la detección sistemática de los niños que son contactos de las personas diagnosticadas con TB y con el suministro del tratamiento preventivo a los niños menores de cinco años, en el momento del diagnóstico de la TB de sus padres u otro miembro de la familia.
11
TB infantil: identificar los retos
Definir la carga real de la enfermedadLaOMSestimoquelacargamundialporTBenlosniñosenel2014fueporlomenos1millóndecasos5(o10-11%delacargamundialporTB)yquealmenos136,000niñosmurieronporTBeneseaño81,000niñosquenoteníanVIHyunadicionalde55,000niñosVIHpositivos.EstosestimadospresentanotraslimitacionesyesprobablequelacargaporTBenniñosseamásalta.Porejemplo,enlosentornosconaltacargadeTB,seesperaque10%a20%detodosloscasosdeTBcorrespondananiños.Estospaísespresentantambiénaltastasasdemortalidadenniñosmenoresdecincoaños.Sinembargo,enlarealidad,muchosProgramasNacionalesdeTBnotificancifrasmuyinferioresalosmárgenesesperados.NoexistendatossobrelacargadeTBmultidrogorresistente(TB-MDR)enniños,peroesposiblequeseaconsiderabledadoquehastamediomillóndeadultosdesarrollanestaformadeTBenelmundocadaaño.Laprevención,eldiagnósticoyelmanejodelaTB-MDRenniñosplanteanretosespecialesalosprogramasdeTByamenudosoloestánalalcanceenlosnivelesdeatencióndereferencia.
LafaltadeunapruebadiagnósticaexactadeTBenniñospequeñosrepresentaotroretoimportante,queaumentaelriesgodesubosobrediagnósticodecasos.InclusocuandosediagnosticanniñosconTByselostrata,muchosnosonregistradosonotificadosenlosProgramasNacionalesdeTB.
LasuperposiciónclínicadelossíntomasdeTBconotrasenfermedadescomunesenlainfanciallevaaquemuchoscasosdeTBsepasenporalto,incluidosloscasosmásgraves,confrecuenciamortales,quesepresentancomoneumoníagrave,desnutriciónomeningitis.Contodo,laTBnoesreconocidaadecuadamentecomoimportantedentrodelaperspectivageneraldelasupervivenciainfantil.Elretopersisteencomprendermejorsucontribuciónalascausascomunesdemorbilidadymortalidadenniñospequeños,comosonlaneumonía,ladesnutrición,lameningitisyelVIH.ElaumentodeevidenciassugierequelaTBpodríaserunaimportantecausaprimariadeenfermedadocomorbilidadenestoscontextos.Amedidaquedisminuyelamortalidadenlosniñoscomoresultadodeunaimplementaciónmásampliadevacunasyquesehacenmenosfrecuenteslaneumonía,lameningitisyladesnutrición,elMycobacteriumtuberculosisseharárelativamentemásimportanteyobviocomopatógenocausantedeestasenfermedades,asíeltratamientoconsuerteserámásfactible.(recuadro1).
Losadolescentes6sonotrogrupoimportanteenriesgodeTByplanteanretosadicionalesalmanejoquesonpropiosaestegrupodeedad,sobretodocuandoeladolescenteviveademásconelVIH.Sinembargo,eldiagnósticoesgeneralmentemenosdifícilenlosadolescentesconTBqueenniñosmáspequeños,yaquelosadolescentespuedenaportarsindificultadmuestrasdeesputoygeneralmentetienenbaciloscopiapositiva.
5 Niñosmenoresde15añosdeedad.
6 LaOMSdefinelaadolescenciacomoelperíodoentrelos10añosylos19añosdeedad.
Hoja de ruta para abordar la tb infantil12
Combatiendo el descuido histórico
• LaTBinfantilhistóricamentehasidodesatendidaporlacomunidadmundialdeTByporlacomunidadensaludengeneral.Existenvariosfactoresqueexplicanestedescuido.
• DificultaddeconfirmaruncasodeTBinfantil:lacarenciadeherramientasdiagnósticasprecisasyfiablesllevoalescepticismodelafiabilidaddeldiagnósticoylaconsiguientefaltadeconfianzadelpersonaldesaludensucapacidadparaidentificaraniñosconTB.
• PrácticasdeficientesderegistroynotificacióndelaTBinfantil:sololoscasosconbaciloscopiapositivahansidoreportadosrutinariamentehaciaydesdelosProgramasNacionalesdecontroldeTBydeestamaneralamayoríadeloscasosdeTBenniños(quienesfrecuentementetienenbaciloscopianegativayTBextrapulmonar)nofueronnotificados;comoconsecuencialacargadelaenfermedadenniñossehadesconocidotantoalnivelnacionalcomointernacional.
• MalentendidodequelaTBinfantiltieneunabajaprioridadensaludpública:losniñosconTBgeneralmentesonmenosinfecciososquelosadultos.Enconsecuencia,hanrecibidopocaatencióndelosProgramasNacionalesdecontroldelaTB,quepriorizanlainterrupcióndelatransmisiónmedianteladetecciónyeltratamientodeloscasosdeTBconbaciloscopiapositiva.
• LaideaerróneadequelaTBinfantildesapareceríaconsolocontenerlaTBenlapoblaciónadulta:losestudiosdemodelamientosugierenqueelhechodemejorarladetecciónyeltratamientodelaTBinfantilpodríatenerunarepercusiónmuchomayorsobrelasaluddelosniños,queelhechodemejorarladetecciónyeltratamientodelosadultosconTB.Además,detectaralosniñosconinfeccióntuberculosaesimportante,yaqueestegrupoconstituyeunagranreservadecasospotencialesdeTBquepuedepropagaraúnmáslaepidemia.
• UnaconfianzainjustificadaenlaeficaciaprotectoradelavacunadeCalmette-Guérin(BCG):aunquesehademostradoquelavacunaBCGprevienede60%a90%decasosdeTBmeníngeayTBdiseminadaenniñospequeños,noevitaunaproporciónsuficientementealtadecasosenniñosoadultosparaserconsideradacomounamedidadeeficaciaadecuadaparaelcontroldelaTB.
• Deficienteinvestigacióneinversión:losestudioscientíficosenTBinfantilhansidobloqueadoporlafaltaderecursosylafaltadeinterésporpartelaindustria.Estanegligenciaprovieneenpartedeladificultadenlaconfirmaciónmicrobiológicadelaenfermedad,perotambiénseoriginaenlarechazoarealizarestudiosenlosniñosyenlapercepcióndequeelmercadodelasinnovacioneseneldiagnósticooeltratamientodelaTBinfantilseríatanpequeñoparajustificarlainversión.
• LafaltadeactivismoanombredelosniñosylosadolescentesconTBporpartetantodelacomunidadconTBcomoporlacomunidaddesaludinfantil:lasubnotificaciónampliamentereconocidadelaTBinfantilsignificaquesehasubestimadoydesconocidosuimpactoenlasupervivenciainfantil.LosprogramasdesaluddelniñonohanreconocidolaimportanciadelaTB;estosprogramasatiendenalgunosdelosniñosmásvulnerables,entreelloslosniñosdesnutridosoconVIH/sida,afeccionesenlascualesladetecciónsistemáticadelaTB,sutratamientoysuprevencióntienenlapotenciadereducirdemanerasustanciallamorbilidadylamortalidad.
Aunqueestasdificultadespersisten,esposiblesuperarlasylosniñosconTBpuedenserdiagnosticados,tratadosycurados.
Abordar las barreras habituales para expandir
MuchosdelosfactoreshistóricosdeldescuidodelaTBsonaúnobstáculosquenecesitansuperarsesisebuscaexpandirlasactividadesylosserviciosdirigidosalosniñosconTB.
Priorización en la agenda de los Programas Nacionales:AbordarlaTBinfantilraravezformapartedelasestrategiasylospresupuestosdelosProgramasNacionalesdecontroldelaTB.ConfrecuencialosequiposdecontroldelaTBtienenconocimientoslimitadosypocaexperienciaenlaatencióndelaTBinfantil.Aunqueamenudolasguíasexisten,ladiscrepanciaentrelaspolíticasylaprácticaesnotableenTBinfantil.EsteesparticularmenteelcasodeltamizajeytratamientodeniñosquesoncontactodeunapersonaconTBydelmanejodesuatención.ElestudiosistemáticoyeltratamientodeniñosquesoncontactosdeunpacienteconTBsonuniversalmenterecomendadosyaceptadoscomoimportantes,peroraravezseejecutanycuandosepracticannosuelequedarregistrodelasmismas.
Hacia cero muertes 13
AdemásesprecisofortalecerlanotificaciónnacionaldeloscasosdeTBqueocurrenenlosniños,puesamenudoesincompletoynoaportainformaciónfundamentaldesagregadaporedad,sobrelostiposdeenfermedadylosresultadosdeltratamiento.
Colaboración transversal entre el sistema de salud y la comunidad:AunqueconfrecuenciaseacusaalosProgramasNacionalesdecontroldelaTBdedescuidaralosniñosconTB,lacomunidadqueseocupadelasaludinfantilestambiénresponsableytienequeejercerunrolprimordialenlasuperacióndelosobstáculosaldiagnósticoylaatencióndelosniñosconTB.Estasituaciónsereconocióhacemásde50añosperosigueexistiendounaescasaconexiónentrelosprogramasdeTBylossectoresdesaludinfantil.
UnniñoconTBsoloparticipaenlosprogramasdecontrolunavezquesehaceeldiagnósticoyseharegistradoelcaso.Antesdeestaetapa,noobstante,elniñoconTBsepresentasimplementecomounniñoenfermoquerequierelaatencióndelosserviciosdesaludinfantil.Durantelaformacióndelosprofesionalesensaludinfantil,losprogramasdeestudiosamenudodescuidanlossignosylossíntomasdelaTBdelaniñezyamenudosecarecedeorientaciónsobrelamaneradeafrontarlasdificultadesdeldiagnósticoyelmanejo,sobretodoenlosnivelesdeatenciónprimariaysecundaria,aloscualesacudelamayoríadelosniñosconTB.
EdithLincoln,unapediatrapioneraqueobservóoriginalmentelahistorianaturaldelainfecciónylaenfermedadtuberculosaenlosniñosypublicóunainvestigaciónoriginalsobreelefectoprotectordelaisoniacida.Escribió:
“Existen muchas contribuciones que el pediatra puede aportar al programa de control de la TB. Primero es preciso superar el negativismo de que la TB, es tan frecuente en pediatría…. Dondequiera que existan adultos con TB, hay niños infectados. Nadie es inmune.”
Fuente: Lincoln EM. Eradication of TB in children. Archives of Environmental Health, 1961, 3:444-455.
DamienSchumann
Hoja de ruta para abordar la tb infantil14
HaynecesidaddemayorconcientizacióndeladetecciónsistemáticadeTBenlosmediosqueofrecenserviciosalosniñosmásvulnerables,comosonlosniñosconVIHylosdesnutridos.CuandoalguienenlafamiliadeunniñoestáinfectadoporelVIH,elniñotieneunmayorriesgodecontraerlaTB,independientementesitieneVIH.LaslimitacionesdelasherramientasdisponiblesdediagnósticodelaTB,sobretodoenlosniñospequeños,inducenelconceptoerradodequetodoslosniñosconsospechadeTBnecesitanserreferidosaunnivelmásaltodeatenciónoaunespecialista.Estocreaunnuevoobstáculoalaccesodelosniñosalaatención.
MuchosdelosniñosqueenunmomentodadorecibeneldiagnósticodeTBporpartedelosprofesionalesdelasaludinfantil,incluidoslospediatrasdelsectorprivadoyelsectorpúblico,nuncaseregistranenlosProgramasNacionalesdecontroldelaTB.Estaesotrabarreraquenecesitasersuperadaporlacomunidaddesaludinfantil.
LaresponsabilidaddeponerfinaladesatenciónysuperarlosobstáculosconelfindemejorarlaprevenciónyelmanejodelaTBinfantilrecaeporconsiguienteenunaampliadiversidaddepersonasyenlosserviciosdetodoslosnivelesdelsistemadeatencióndesalud;sinembargo,laobligacióncomienzaenlacomunidaddondeexistelacargadeTB.Laresponsabilidadseextiendeatodaslosqueestáninvolucradosenprestaratencióndesaludalosniñosylosadolescentes,lospediatraslíderesanivelnacional,losinvestigadoresylosactivistas,ademásdelpersonalquetrabajaensaludpúblicayenlosprogramasdecontroldeenfermedades,comoaquellosqueseocupandelaTB,elVIHylasaludmaternoinfantil.
Hoja de ruta para abordar la tb infantil16
Enfrentar a la TB infantil: una actualización de los progresos
Construir evidenciasAntesdelcomienzodelosañoscincuenta,lamayoríadelostrabajospublicadosacercadeTBinfantilconsistíaendescripcionesclínicasdelaenfermedadygrandesseriesdepacientesenfocadosenlahistorianaturaldelainfecciónylaenfermedadenlosniños.Coneladvenimientodelaisoniacidaen1952sedesplazóelinteréshaciaelestudiodeltratamientodelainfecciónylaenfermedad.Envariosensayosclínicosdegrantamaño,enespeciallosestudiosrealizadosporelServiciodeSaludPúblicadelosEstadosUnidos,demostraronlaeficaciadelaisoniacidaenlaprevencióndelaprogresióndelainfecciónhacialaenfermedadtantoenadultoscomoenniños.Entrelosañoscincuentaalosañosochenta,lainvestigaciónsobrelaTBinfantilfueesporádicayescasa,conlaexcepcióndealgunosestudiosquedemostraronlaeficaciaylaseguridaddeesquemascortosconmedicamentosanti-TBdeprimeralínea7enlosniños
LaaparicióndelaepidemiadelVIHgenerómuchosnuevosretos.Enlosañosnoventa,sepublicaroninformessobrelainteracciónentrelaTBylainfecciónporVIHenlosniños,eincluíadescripcionesdecomolaTBsehabíaconvertidoenunacausacomúndemorbilidadymortalidadenlosniñosconVIHquevivíanenáreasdondelaTBeraendémica.Sinembargo,lainvestigaciónsobreniñosquevivíanenentornosconunaaltacargadeTByVIH,quepodríahaberseusadoparadocumentarestrategiasdediagnósticoytratamiento,serestringieroncomoconsecuenciadeloslimitadosrecursosylanecesidaddeinfraestructurapararealizarestudiosqueincluyerangrannúmerodeniñosconenfermedadconfirmada.
Logros claveIncremento del liderazgo internacional y orientación
Ladécadadel1995al2005viounaexpansiónsinprecedentesdelaestrategiaDOTSenlospaísesconaltacargadeTB.8Lacreaciónenel2003delSubgrupodeTBinfantil(comopartedelGrupodeTrabajodeExpansióndeDOTSdelaAlianzaAltoalaTB)otorgóalosniñoselpuestoquelescorrespondía;elsubgrupohizoaportessignificativosamuchasiniciativasdelaOMS,generandounamayorabogacíaparalaatencióndelaTBinfantilademásdecontribuiralosesfuerzosparaabordarlaTBinfantilanivelmundialynacional.Elsubgrupoharespaldadolaformulacióndelasdirectricesbasadasenevidenciasqueseenumeranenlafigura1.
7 EnelrecuadrodelaportadainternaseresumelainformaciónbásicaacercadelaTBinfantil,apartirdelaacumulacióndeconocimientosprimariamentedelosestudiosobservacionalesinicialessobrelaendemiadeTBenNorteaméricayenEuropaoccidental.
8 DOTSeselmódulobásicodeintervencionesdestinadasalcontroldelaTBquerespaldalaEstrategia Alto a la TB.Másinformaciónen:The Stop TB strategy: building on and enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium Development Goals.Geneva,WorldHealthOrganization,2006(WHO/HTM/TB/2006.368).(Disponibleen:http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_STB_2006.368_eng.pdf.)
DamienSchumann
Hacia cero muertes 17
•GuidancefornationalTBprogrammesonthemanagementofTBinchildren.Ginebra,WorldHealthOrganization,2006(WHO/HTM/TB/2006.371).(disponible:http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.371_eng.pdf).
•FormulariosyregistrosparalarecopilacióndelainformaciónynotificacióndelaTB—Versión2006.Ginebra,OrganizaciónMundialdelaSalud,2006(WHO/HTM/TB/2006.373).(disponible:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69610/1/WHO_HTM_TB_2006.373_spa.pdf?ua=1).
Figura 1. Orientaciones y guías publicadas con la participación del Subgrupo de TB infantil del Grupo de Trabajo de Expansión del DOTS de la Alianza Alto a la TB
•AresearchagendaforchildhoodTB.ImprovingthemanagementofchildhoodTBwithinnationalTBprogrammes:researchprioritiesbasedonaliteraturereview.Ginebra,WorldHealthOrganization,2007(WHO/HTM/TB/2007.381).(disponible:http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_HTM_TB_2007.381_eng.pdf).
•Rapidadvice:treatmentofTBinchildren.Ginebra,WorldHealthOrganization,2010(WHO/HTM/TB/2010.13).(disponible:http://whqlibdoc.who.int/publica-tions/2010/9789241500449_eng.pdf).
•GuidancefornationalTBandHIVprogrammesonthemanagementofTBinHIV-infectedchildren:Recommendationsforapublichealthapproach.París,InternationalUnionAgainstTBandLungDisease,2010.(Disponible:http://www.theunion.org/what-we-do/publications/english/pub_tbhivchildfinaldoc_webversion2.pdf).Enlacemodificado,eloriginalnollevabaaldocumento
•Desk-guidefordiagnosisandmanagementofTBinchildren.París,InternationalUnionAgainstTBandLungDisease,2010.(disponible:http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/iautldtbkidsdxrx2010.pdf)
•GuidancefornationalTBprogrammesonthemanagementofTBinchildren.Segundaedición.(Disponible:http://www.who.int/tb/publications/childtb_guidelines/en/
2006 2007 2010 2013
Hoja de ruta para abordar la tb infantil18
ElCursoInternacionaldeCapacitaciónsobreTBinfantilorganizadoporlaUniversidadStellenboschyLaUniónInternacionalContralaTBylasEnfermedadesRespiratorias,quesehacelebradoanualmenteenlaCiudaddelCabodesdeel2007,habrindadoformaciónenTBinfantilalostrabajadoresdesaluddemuchospaíses,querepresentanalosProgramasNacionalesdecontroldelaTB,alosserviciosdesaludpúblicaylasorganizacionesnogubernamentales,ademásdeinvestigadoresyeducadores.EstostallereshancontribuidoafomentarelliderazgoanivelnacionalyalaimplementacióndeactividadesrelacionadasconTBinfantilporpartedelosparticipantesqueasistieronalcurso.Ejemplosdealgunasdeestasactividadessemuestranacontinuación.
• DesarrollodeguíasnacionalesparaelmanejodelaTBinfantil.
• Análisisdelasituacióneidentificacióndeprioridadesnacionalesparalaimplementación.
• LainclusióndelaTBinfantilenmisionesderevisiónydemonitoreorealizadoporelprogramanacionaldecontroldelaTB.
• DesarrollodeliderazgonacionalenelabordajedelaTBinfantilylacreacióndegruposdetrabajoenfocadosenlaTBinfantil.
• ImplementaciónyevaluacióndeactividadesdecapacitaciónenmateriadeTBinfantil.
• ElaboracióndeguíasclínicassobreelmanejodelaTBinfantil.
Recuadro 2. Ejemplos de actividades emprendidas a nivel nacional por los campeones de la TB infantil
WHO/M.Grzemska
WHO/KarinBergstrom
ECDC/TobiasHofsäss
Hacia cero muertes 19
Intensificación constante de abogacíaAbogacíaanivelmundial:Entreel2010yel2013serealizaronvariasactividadesimportantes.Enel2011,elSubgrupodeTBinfantilyelCentroEuropeoparalaPrevenciónyelControldelasEnfermedadespatrocinaronunareunióninternacional.LacualresultoenunLlamadoalaacciónporlaTBinfantil,quefuefirmadopormásde1000personasyorganizaciones,yestádisponibleenelsitiowebdelaAlianzaAltoalaTB.9Mástardeenelmismoaño,lasnecesidadesinsatisfechasdelasmujeresylosniñosfueroneltemacentraldelsimposioAltoalaTBorganizadoporlaOMSenlaaperturadela42.aConferenciaMundialdelaUniónsobrelaSaludRespiratoriaenLille.Enel2012,porprimeravez,laTBinfantilfueellemadelDíaMundialdelaTByfueeltemaprincipaldeunasesiónplenariaenla43.aConferenciaMundialdelaUniónsobreSaludRespiratoriayfueademáseltemacentraldelPremioKochondelaAlianzaAltoalaTB,conelcualsereconociólacontribucióndelCentrodeTBDesmondTutuenCiudaddelCabo.
Reconocimiento cada vez mayor de la importancia de abordar la TB en las madres y los niños:EnentornosconaltacargadeTB,lasmujeresensusañosfértilessoportanlamayorcargadelaTB.LaTBconstituyeunriesgoconsiderableparalasembarazadasysushijos.LaTBenunamujerconVIHesunfactorderiesgodetransmisióndelVIHalreciénnacidoyseasociaconpartoprematuroopesobajoalnaceryconunamortalidadmaterno-infantilmásalta.Afindecumplirconel4toy5toObjetivosdeDesarrollodelMilenio,sedebenhaceresfuerzosadicionalesparadiagnosticarytratareficazmentealasmadresysushijos.
Comoresultadodelosesfuerzosdeabogacíarealizadosdurantelostresúltimosaños,hanidoenaumentolasllamadasparadesarrollarenfoquesbienintegrados,basadosenlafamiliaparalaatencióndepersonasco-infectadasconTByelVIH,demaneraquelosserviciosdesaludpuedaneliminarlasbarrerasparaelaccesoyreducirretrasoseneldiagnósticoytratamientodelaTBenmujeresyniños
Mayor interés en incluir a niños en la investigación:Laabogacíacombinadaporelesfuerzorealizadoporvariasorganizaciones,incluyendoelProgramaMundialdeTBdelaOMSyelProgramaEspecialdeInvestigacionesyEnseñanzasenEnfermedadesTropicales,MédicossinFronterasylosInstitutosNacionalesdeSaluddelosEstadosUnidos,tuvocomoresultadolaconformacióndeunpaneldeexpertosquedesarrollarondefinicionesestandarizadasaserusadasenlosprotocolosdeinvestigación;estasdefinicionestienencomofinalidadmejorarlacalidadylacomparabilidaddelosdatosdelainvestigaciónsobrediagnósticos.Sehandesarrolladovariasiniciativasnuevasdeinvestigaciónyabogacía,quehancomenzadoaabordarlasnecesidadesdelosniñosconTByTBMDR.Ademásdelanecesidadapremiantedemejorarlaspruebasdiagnósticas,lainvestigacióntambiénempiezaaenfocarsemásenlasnecesidadesdeltratamientodelaTBenniñosylaatencióndelosniñosquesoncontactosdepersonascondiagnósticodeTBoTBMDR.EsteinterésacentuadohacoincididoconunincrementodelacapacidaddeemprenderinvestigacionesenTBinfantilenunaampliavariedaddeentornosdeloqueeraposibleenelpasado.
9 Call to action for childhood TB.Ginebra,StopTBPartnership,2011.(Sepuedeconsultaren:http://www.stoptb.org/getinvolved/ctb_cta.asp,consultadoel6deagostodel2013).
ECDC/TobiasHofsäss
Hacia cero muertes 21
La hoja de ruta hacia un futuro libre de TB para niños y adolescentesExisteahoralaoportunidaddeconstruirsobreelconocimientopasadoyabrazarelimpulsoactualparamovernoshaciaadelanteyreducirlacargadeTBenniñosyadolescentes.Estahojaderuta,elaboradatrasunaampliaconsultaconlascomunidadesdesaludinfantilyTB,indicalasaccionesprioritariasylanecesidadurgentedemejorarlainversiónparahacerfrentealaTBinfantil.
1. Incluir las necesidades de los niños y los adolescentes en la investigación, el desarrollo de políticas y prácticas clínicas
Lasnecesidadesdelosniñosylosadolescentesdebenincluirsedelostrespilaresdelasaludpública:lainvestigacióncientífica,eldesarrollodepolíticasylaimplementacióndeprácticasclínicasapropiadas.Solocuandotodaslaspersonasqueparticipanenlaatencióndeniñosreúnansusesfuerzos,selograráunageneracióndeniñoslibredeTBysefortaleceráelprogresohacialaeliminación.Encolaboracióncondiversosasociados,laOMSproponeobjetivosambiciosasparaunaestrategiamundialymetasdeprevención,atenciónytratamientodelaTBparadespuésdel2015.Laestrategiaestáconstruidaentrespilares:1)atenciónyprevenciónintegradasydealtacalidad;2)políticasaudacesysistemasdesoporte;y3)investigacióneinnovaciónintensificada.LaestrategiapropuestarepresentaunaoportunidaddecisivaparaabordarlaTBinfantil.Nuevasmetasseestánacordandoreconociendolanecesidaddedesarrollarsolucionesespecíficasparacadapaísqueutilizanunenfoquede“conociendo-su-epidemia”parapriorizarlasactividadesymetas.LafaltadeunalíneabasaldeinformaciónsólidaenniñosanivelnacionalhacequeseaimposibleestablecermetasparaTBinfantil.Sinembargo,laampliacióndelaestrategia,deunenfoquetradicionaldeprestaciónverticaldesaludpúblicahaciaunomáshorizontal,ofreceráunaimportanteplataformaparainvolucraralacomunidaddelasaludinfantilengeneral.LosProgramasNacionalesdeControldelaTBdebenelaborarunmarcoquerespaldelasactividadesqueabordanlaTBinfantil,comoseindicaenelrecuadro3.
2. Recopilar y notificar mejor información, incluida la información sobre prevención
SiqueremostenerunamejorideadelamagnitudactualdelproblemadelaTBinfantil,lospaísesdebenincluiralosniñosentodaslasactividadesdevigilanciadelaTB.SeharecomendadoanteriormentequecadacasodeTBinfantildebeserregistradoenlosProgramasNacionalesdeTBynotificarlosegúnedad,tipodeenfermedad,estadodeVIHyresultadodeltratamiento(figura4).Comomínimo,sedebenusarlasdefinicionesestandarizadasdelaOMS.10LosProgramasNacionalesdeTBpuedenquererdesarrollarmediosquepermitanobtenerinformacióncomplementariadeseguimientoyevaluación.LosProgramasNacionalesdebentrabajarconlosserviciosdelasaludinfantilparamejorarlanotificacióndeloscasosdeTBinfantil,incluidosaquellosqueseatiendenenelsectorprivado.SiseadoptanestasmedidaslosestimadosdeTBinfantilmejoraránynosolopermitiránunamejorcomprensióndelaepidemia,sinoquesecontribuiráademásamejorarlaabogacíaylaacción.Estrategiassimplescomoagregarinformacióndeloscontactosalatarjetadetratamientodeloscasosiniciales,puedenmejorardemaneranotableladeteccióndecasosyelmanejodecontactos.
10Definiciones y marco de trabajo para la notificación de la TB – Revisión 2013(actualizadoendiciembrede2014).Ginebra,OrganizaciónMundialdelaSalud,2013(WHO/HTM/TB/2013.2).(Sepuedeconsultaren:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79199/1/9789241505345_eng.pdf).
Hoja de ruta para abordar la tb infantil
Recuadro 3. Marco de mejoramiento de las actividades en TB infantil dentro de los Programas Nacionales de control de la TB
22
Además,debenllevarseacabolossiguientespasos:revisionessistemáticasdelaliteraturasobrelacargadeTBenniñosyadolescentes;medirlasobreysubnotificacióndeTBenlosniñosyevaluareldiagnósticoerróneoenestapoblación;realizarunaconsultamundialconelpropósitodedesarrollaraúnmáslosmétodosanalíticosdeestimacióndelacargadeTBinfantilydefinirypriorizarlasaccionesnecesariasparaobtenernuevainformación;promoverlossistemaselectrónicosderegistroynotificaciónbasadoencasos,quepuedanfacilitarlarecolecciónyelanálisisdelosdatosdesagregadosporedad;implementacióndeencuestasnacionalesparamedirlasub-notificacióndeTBinfantil;implementarmásestudiosqueincluyanlainvestigacióndecontactosyestudiosqueevalúenlaintegracióndelasactividadesdeTBenlosserviciosdesaludmaternos,neonataleseinfantiles,conelfindedetectarloscasosinfantiles,quedeotromodoquedaríansindiagnóstico;abogarpormayordesarrolloeinversióncontinuaenlossistemasderegistrovital.
Conocer su epidemia
Asegurarse de que las políticas están basadas en evidencias relevantes
Identificar prioridades y brechas
Comprometerse en vigilancia continua
Capacitar a trabajadores de salud e implementar estrategias para niños con TB
Realizar investigación operativa
Evaluar las necesidades de financiamiento
Asignar responsabilidades y asegurar la rendición de cuentas
Tomar el liderazgo y trabajar en conjunto con todos los interesados directos
Colaborar y comunicar con todo el sector de la atención de salud
Hacia cero muertes 23
3. Desarrollar normativas, materiales de capacitación y referencia para trabajadores de salud
Lasnormasyguíasnacionalesdebenincluirlineamientosespecíficosparalactantes,niñosyadolescentes;lasguíassedebenbasarenevidenciasyserrelevantesparalasprioridadesespecíficasylasposibilidadesdecadapaís.ActualmentelasguíasenmuchospaísescarecendesuficientesdetallesacercadelcontroldelaTBenlosniños.LoselementoscentralesdelcontroldelaTBylacolaboraciónentrelosserviciosdeTByVIHrecomendadosporlaOMSsedebenadaptaralosniños,aunquelosmétodosylosprocedimientosutilizadosvaríenentrepaísesdeacuerdoalastasasdelaenfermedad,losrecursosexistentesylaatenciónprovistaporlossistemasdesalud.CadaProgramaNacionaldecontroldelaTBdebeidentificarrecursoslocalesysocios,incluyendolasorganizacionesnogubernamentales,quepuedencontribuiralaelaboracióndematerialesdecapacitaciónydereferencia.
Lacapacitaciónesunaherramientaimportantequemejoralaimplementacióndelasestrategiasdeatenciónycontrol.SenecesitalacapacitaciónparareforzarlaconfianzaylacompetenciadelostrabajadoresdesaludenelreconocimientodelapresentaciónclínicadelaTBenlosniños,sudiagnósticoytratamientoosiesnecesariolareferenciaaunnivelmásaltodeatención.Lacapacitaciónsiempredebeincluirlajustificaciónparalainvestigacióndecontactos,lainformaciónsobreelmanejoclínicoyunplanparasuimplementación.ElentrenamientoenTBinfantildebeestarintegradoalacapacitaciónysupervisiónrutinariaprovistaporelProgramanacionaldeTBoenotras
Recuadro 4. De la política a la práctica a través de un compromiso más amplio con el control de la TB para asegurar que se incluya a los niños en la implementación del DOTS: experiencias en Filipinas
Setomaronvariospasosparalograrunacolaboraciónpúblico-privada,empezandoporlainstauracióndepolíticasanivelnacionalquedaránmayoratenciónalosniños,paraasegurarquelosniñosrecibenserviciosapropiadosensuscomunidades,entérminosdediagnóstico,tratamientoyprevencióndeTB.
1. Políticas:El10deagostodel2010,elsecretariodelDepartamentodeSalud,elProgramaNacionaldecontroldelaTByelpresidentedelaSociedaddePediatríadeFilipinasacordaronyfirmaronunmemorandodeentendimientoqueaclarabalasfuncionesquecadaorganizacióntendríaabogandoporlaTBinfantil.
2. Brechas en la comunicación:SeinvitóalosrepresentantescomunitariosalaconvenciónanualdelaCoaliciónFilipinaContralaTB,celebradaconjuntamenteconlaSociedaddePediatríadeFilipinasenel2012.ElprimerdíadelareuniónsededicóalaTBinfantilyparticiparondiversosasociados,entreellos:
a. funcionariosdelosdepartamentosmunicipalesdesaludcomunitarios,garantizandoasílaparticipacióndelpúblicoyelgobierno;y
b. miembrosdecincosociedadespediátricasencabezadasporlaSociedaddePediatríadeFilipinas,ademásdeotrosprofesionalesdesaludincluyendotrabajadoresensaludocupacionalylosmédicosquetrabajabanenlasescuelas,asegurandoasílaparticipacióndelsectorprivadoylaacademia.
3. Lineamientos:SedifundieronloslineamientosactualizadosenTBinfantilporconductodelossistemasdeacreditaciónhospitalaria,losmecanismosdereembolsoysegurodeenfermedadylasorganizacionesparaelmantenimientodelasalud;loslineamientosrevisadosincluíaninformaciónsobreladosificaciónpediátricadelosmedicamentosanti-TB,queincorporabalasnuevasrecomendacionesdelaOMS.
JerometieneTBmultidrogorresistente,haestadoentratamientopormasdeunmesenelCentroMedicoAvenidaEste,Filipinas.
JerometieneTBmultidrogorresistente,haestadoentratamientopormasdeunmesenelCentroMedicoAvenidaEste,Filipinas.
WHO/HM.Dias
Hoja de ruta para abordar la tb infantil24
capacitacionesrelacionadasconlasaludinfantil,comolasqueseofrecenalostrabajadoresdesaludenlosserviciosdesaludmaterno-infantily/odeVIH.
UnafunciónimportantedelSubgrupodelaTBinfantilydelosexpertosenTBinfantilseráayudaralosProgramasNacionalesencapacitación.Lasherramientasquesepodríandesarrollarincluyenunmanualparatrabajadoresdesaludoalgoritmosqueaportenguíasclarasacercadecuándoreferiralosniños,cuándotratarlosocuándoreevaluarlos.Enlosrecuadros6al9aparecenejemplosdeestasprácticas.Desdeluego,lacapacitaciónylaimplementacióndeherramientasdebenserconsistentesconlasnormasdelprogramanacional.
4. Fomentar la experticia local y el liderazgo
SeprecisamásexperticiaenlosentornosdondelaTBesendémicayseestáprestandounamayoratenciónalaTBinfantilcomopartedelasrevisionesrealizadasporlosProgramasNacionalesdecontroldelaTB.Losprofesionalesensaludinfantilentodoslosnivelesdelsistemadesalud,incluidoslosquetrabajanenelsectorprivado,debeninvolucrarseeneldiagnósticoyeltratamientodelosniñosconTB.LoscampeonesnacionalesenTBinfantilylasasociacionesnacionalesdepediatríadebenliderarlosesfuerzosdediagnósticoytratamientodelaTBenniñosycolaborarconlosprogramasnacionalesafindecapacitaralospediatrasyotrosprofesionalesdesaludacercadelaTBinfantil.LosesfuerzosparacapacitaralostrabajadoresdesaluddebenincluirelsuministrodeinformaciónsobrelosaspectosdesaludpúblicadelaTBinfantilylaorientaciónsobrecomoinvolucrarseeneldesarrollo,implementaciónymonitoreodeactividadesenfocadasenTBinfantil.
Elrecuadro5enumeranlospasosquepodríantomarseparamejorarelinvolucramientoconactividadesqueabordanlaTBinfantil,segúncomoseidentificaronyacordaronconlosrepresentantesdelosProgramasNacionalesdecontroldelaTBdeÁfricadelsudyoriental.
Recuadro 5. Los diez pasos más importantes para mejorar el diagnóstico y la atención de niños con TB, identificados por los Programas Nacionales de control de la TB de África del sud y oriental en una reunión en que se discutió las mejores prácticas en el control de la TB, Kigali, Rwanda, 2010
• AdaptarlasestrategiasinternacionalesydesarrollardirectricesnacionalesparadiagnosticarytratarniñosconTB.
• LlevaralaprácticalasdirectricesqueabordanlaTBinfantil.
• IdentificaraalguienquehagavisiblelacausadelosniñosconTB.
• ConformarungrupodetrabajoenTBinfantilencadaProgramaNacionaldeTBeidentificaraunapersonadelprogramaquedesarrollaralosvínculosconlospediatrasylasasociacionesnacionalesdepediatría.
• CapacitarenTBinfantileincorporarlodentrodelaeducacióncontinuaenTByTB/VIH.
• IncorporarlasactividadesqueabordanlaTBinfantilenlosplanesestratégicosanualesyquinquenales.
• VerificarquelosProgramasNacionalesdeTBincorporanensuspresupuestoslasactividadesqueabordanlaTBinfantil.
• IncluirinformacióndeTBinfantilenlanotificaciónrutinariayenlosanálisisdelosProgramasNacionalesdeTB.
• Diseñareimplementarinvestigaciónoperativaparadeterminarlaslimitacionesylasbarrerasparadiagnosticarytratarniños.
• RealizarinvestigacionesparamejorareldiagnósticoyeltratamientodeniñosconTBylaatencióndelosniñosquesoncontactodeunapersonaconTB.
Hacia cero muertes
Susceptible Expuesto Infectado
Pérdida en el seguimiento
Contagioso Enfermo
Reconocido Diagnosticado
Tratado Tratamiento cumplido
Reincidido
Curado
Re-tratados
Figura 2. Transiciones en la TB: desde la vulnerabilidad hasta la curación
ModifiedandreproducedwithpermissionoftheEuropeanRespiratorySocietyEuropean Respiratory Society Monograph 2000; 15 (Respiratory Epidemiology in Europe): 67–91.
Accede a la atención
25
ElanálisisdelProgramaNacionaldecontroldelaTBdestacónumerososlogrosimportantesqueelprogramahizoenelabordajedelaTBinfantil:
• Lamayoríadeloscasossediagnosticanatravésdebúsquedaactivadecasosenlaatenciónprimariadesalud.
• LainvestigacióndeloscontactosenloshogaresconcasodeTBsepracticademanerarutinaria.• ExisteunaredbienestablecidadeserviciospediátricosdeTB;queincluyeladisponibilidadde
pediatrasanivelcentralydistrital,hospitalesysanatoriosespecializadoseneltratamientodeniñosconTB.
• SecuentaconunaccesorutinarioaldiagnósticobacteriológicodelaTBdelosniños(estoes,alcultivoylaspruebasdesensibilidadlosmedicamentos).
• Lasformulacionespediátricasdemedicamentosanti-TBestándisponibles,ylosniñostienenaccesoalostratamientosdeprimeraysegundalínea.
• LacalidaddelosregistrosylanotificacióndelaTBdelosniñosylosadolescentesesexcelente.
5. No desaprovechar oportunidades decisivas de intervención
UnretoenelcontroldelaTBesquelaenfermedadcomprendeunespectrocontinuodesituacionesdesalud,queabarcadesdelasusceptibilidadhastalacuración(figura2).11
11 EnarsonDA,Ait-KhaledN.TB.En:Annesi-MaesanoI,GulsvikA,ViegiG,directors.RespiratoryEpidemiologyinEurope.EuropeanRespiratoryMonographs2000;15:67-91.
Recuadro 6. Lo que se puede lograr: experiencias en Kazajstán
Enmayodel2012,unamisióndelaOMSrealizounanálisisexhaustivodelProgramaNacionaldecontroldelaTBenlaRepúblicadeKazajstán,encontrandounfirmecompromisodelgobiernoconlaprevencióndelaTBenlosniñosyenelcuidadodeaquellosconTB.KazajstáncuentaconunainfraestructuramuyavanzadadeserviciospediátricosdeatenciónenTB,enfocadosenlabúsquedaactivaentrelosniñosyeltamizajedeniñosquesoncontactosdealguienconTB.LastasasdenotificacióndeTBenniñosdisminuyeroncercade74%del1999al2011,de57,6/100 000habitantesa15,1/100 000habitantes.SeobservóasimismounadisminuciónenlastasasdenotificacióndeTBenadolescentes,de161/100 000enel2002a97,6/100 000enel2011;sinembargo,comoocurreenlamayorpartedelaRegióndeEuropadelaOMS,lastasasdenotificacióndeTBMDRhanincrementadoentresvecesenniñosycasiporcincoenlosadolescentes.
Hoja de ruta para abordar la tb infantil26
Recuadro 7. Transiciones en la TB y oportunidades de intervención
Etapa Oportunidad de intervención
Susceptible, expuesto PREVENIR LA INFECCIÓN
MejorarelcontroldelaTBenlacomunidad.
Mejorarelcontroldeinfecciones.
Infectado PREVENIR LA ENFERMEDAD
ImplementareltamizajedeniñosquesoncontactosdeunapersonaconTB.
OrganizarlaatencióndeniñosquesoncontactosdeunapersonaconTB.
SuministrartratamientopreventivoatodoslosniñosmenoresdecincoañosyatodoslosniñosconVIH.
Registrarynotificarlaadministracióndeltratamientopreventivoconisoniacida.
Enfermo,accedealaatención,reconocido
DIAGNOSTICAR LA ENFERMEDAD
SospecharTBenniñosquesoncontactosdeunapersonaconTBoquepresentansignosysíntomascaracterísticos.
ReconozcasignosysíntomastípicosdeTBentodoslosnivelesdelsistemadeatencióndesalud.
AsegurequeexistalacapacidaddediagnosticarlaTBalmenosenelnivelsecundariodeatención.
Reconocerlossignosdealerta,comoladificultadrespiratoriaoladesnutricióngraveyrefieraalpacientealniveldeatenciónapropiado.
Asegúresedequelossistemasdereferenciaestánenfunciónparalosniñosidentificadosporlosproveedoresdeatencióndelasalud,asícomoparareferircasoscomplicadosoniñosmuyenfermosaunniveldeatenciónmayor.
Tratamientocumplido,curado,resultado
BRINDAR APOYO A LOS NIÑOS Y SUS FAMILIAS
Asegurequeeltratamientoseaconformealasguíasnacionales.
Asegurequesedispongademedicamentosapropiados,incluidosaquellosparalaTBdrogorresistente.
ProveaatenciónparaVIH.
Desarrollaroimplementarestrategiasparamejorarlastasasdeconclusióndeltratamientoyaprevenirlaspérdidasenelseguimiento.
RegistrarlosresultadosDELTRATAMIENTO.
Recogerlainformación,registrarynotificar
NOTIFICAR DATOS EXACTOS, MONITOREAR Y EVALUAR SERVICIOS, INVOLUCRARSE EN ABOGACIA Y EN INVESTIGACIÓN OPERATIVA
AsegurequetodoslostrabajadoresdesaludsepanquesonresponsablesderegistraratodoslosniñosconTB.
Desdeluego,notodoslosniñossusceptiblesatravesarántodonilamayoríadelasfasesdesdelasusceptibilidadalacura,peroestafiguraofreceunmarcoparaconsiderarlosriesgosdeunapersonaylasintervencionesquepodríanreducirestosriesgos.Encadaetapaexistelaposibilidaddeintervenirydisminuirlamorbilidadylamortalidad(recuadro7).LosinteresadosdirectosinvolucradosenTBdesempeñanfuncionesdistintasalolargodelespectroytienendiferentesoportunidadesdeintervención.Nosepuedendesaprovecharlasoportunidadesdeaportarintervencioneseficaces.Laprevencióneslametamáxima,enconsecuencia,
Hacia cero muertes 27
sedebeaprovechartodaoportunidaddeponerenprácticalabúsquedaintensificadadecasos,elestudiodecontactosyeltratamientopreventivo.
Laeficaciadelasintervencionesdependedeladisponibilidaddelasherramientasnecesariasparasuimplementación,especialmenteaquellosparaeldiagnósticoyeltratamiento.Laevaluacióndiagnósticacomúnmenteexigeunaradiografíadetóraxdebuenacalidad.Seestánmejorandolosmétodosparalaobtencióndemuestrasylastécnicasdelaboratorioqueofrecenunrendimientosuperioralamicroscopia.LaexpansiónmundialdelapruebadiagnósticaXpertMTB/RIFbrindaunaoportunidadimportantealosniñosdeaccederaundiagnósticobacteriológicorápido.Esesencialcontarconunsuministroininterrumpidodemedicamentosanti-TBconcalidadaseguradaparaniños,incluidoeltratamientopreventivo.Seprecisanmedicamentosanti-TBdeprimeralíneaendosisfijascombinadas,queseajustenalasrecomendacionesformuladasenlarevisióndel2010deldocumentoRecomendaciónRápida:tratamientodelaTBenniños;12existetambiénlanecesidaddeformulacionespediátricasquesepuedanusarfácilmenteenlosniñospequeños.13
6. Involucre a los principales interesados directos
Unaefectivacomunicaciónycolaboraciónentreelsectordeatencióndesaludyotrosinteresadosdirectossereconocecadavezmáscomouncomponenteprimordialdeléxitodelasintervencionesensalud.Recuadro8describenlosprincipalesinteresadosenlaTBinfantil,quesedebencomprometerdemanerarecíprocaysedestacanlasfuncionesprincipalesquecadaunopuedecumplirpotencialmente.
12 Rapidadvice:treatmentofTBinchildren.Geneva,WorldHealthOrganization,2010(WHO/HTM/TB/2010.13).(Sepuedeconsultaren:http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500449_eng.pdf).
13Medicamentosdeprimeralíneaendosisfijascombinadas(DFC)sedisponendesdediciembre2015.
Recuadro 9. Búsqueda intensificada de casos y tratamiento preventivo: experiencias en Pakistán
Despuésdeliniciodelprogramadesuministrodetratamientopreventivoconisoniacida,comopartedelprogramadeTBpediátricodelHospitalIndus,senotóquelatasaderegistrodeniñoserabaja,pesealingresodeunpromediode350adultospormesenelprogramapreventivodeTBparaadultos(deloscuales54%eranmujeresenedadreproductiva).AlgunasdelasmedidasaplicadasparaaumentarlainclusióndeniñoscomotambiénladeteccióndecasosdeTBenlosniñosincluyeron:
1. Involucraractivamenteamédicos,colaboradoreseneltratamientoyasesoresdelprogramadeTBdeadultosparaanimarlesaquerecuerdenalospadresconTBpulmonarconbaciloscopiapositi-va,lanecesidaddequelosniñosmenoresdecincoañosseanvistosenlaclínicapediátricaparaunaevaluación;
2. TamizajesistemáticoatodoslosniñosmenoresdecincoañosqueasistenaunaconsultaderutinaenelProgramaAmpliadodeInmunizaciones;estetamizajeincluyeunahistoriabásicadecontactosybúsque-dadesíntomasdeprobableTB;losniñoscontamizajepositivoseremitenalprogramapediátricodeTB;
3. Realizaruntamizajebásicodecontactosydesíntomasentodoslosniñosdesnutridosinscritosenlaconsultadenutrición;losniñosconrespuestaspositivasenalgunodeestosseremitenalprogramapediátricodeTB;
4. Implementarunacampañadesensibilizaciónqueincluyaposters,cartelerasylaparticipacióndelosmédicosgenerales.
LasnotificacionesdecasospediátricosconTBpulmonarsemultiplicaronporsieteenelhospitalalaplicarestaestrategiadebúsquedadecasosdeTBenniños.
Hoja de ruta para abordar la tb infantil28
Recuadro 8. Principales interesados directos y sus funciones en el abordaje de la TB infantil
Interesado directo Principales funciones
Instancias Normativas
Instancias normativas mundiales
•Abordarlatuberculosisinfantilencolaboracióncontodaslasdisciplinas,proporcionandoliderazgoyorientación
•Desarrollarpolíticas,estrategiasydirectricesparaelmanejodelaTBinfantilbasadosenlamejorevidencia
•ProporcionarapoyoparaquelasactividadesencaminadasaabordarlaTBinfantilsepuedanadoptaranivelnacional;elapoyopuedeincluircapacitación,herramientas,sistemasderecoleccióndedatos,soportetécnicoyelseguimientoyevaluacióndelasactividades
•AyudaradefinirlasnecesidadesdeinvestigaciónparaTBinfantilyTB/VIH
Instancias normativas nacionales
(incluidos los Programas Nacionales de control de la TB y otros interesados directos pertinentes)
•Prestarapoyodealtonivelentodoelpaís,paraapoyarenlaexpansióndelosserviciosdeTBinfantil.
•ElaborarunmarcoqueabordelaTBenlasmujeresylosniñoseincluyalacolaboraciónentrelosprogramasnacionalesdecontroldeenfermedades(porejemplo,programasdelaTB,programadeVIHysaludmaterno-infantil)yloslíderesnacionalesenlaatencióndesaluddelosniños(véaseel recuadro 5).
•IncluirlaTBinfantilenlosplanesestratégicosylospresupuestosdelosProgramasNacionalesdeTB.
•AsegurarquelasguíasparaelcuidadodeniñosconTB,VIHoambos,seanadoptadaseimplementadas;asegurarquelainformacióndeTBinfantilserecoja,registreyreporte,yqueelpersonaltengacapacitaciónapropiada.
•ApoyarorealizarinvestigaciónoperativaparamejorarlasactividadesqueabordanlaTBinfantil(veaabajoinformaciónadicionalparainvestigadores).
PROGRAMAS RELEVANTES NACIONALES DE ATENCIÓN DE SALUD
Servicios de salud materno-infantil
•Asegurarquelosniñosylasembarazadasseantamizadas,diagnosticadasytratadas;estoesdeespecialimportanciaenmujeresconVIH.
•AdministrartratamientopreventivodeTBcuandoestéindicado.
•PrestaratenciónapropiadaalosreciénnacidosexpuestosalaTB.
•InvolucraralosservicioscomunitariosdesaludenlasactividadesdecontroldelaTB,comolalocalizacióndecontactos.
•RegistrarynotificarloscasosdeTBalProgramaNacionaldeTB.
Servicios de VIH •AsegurarqueeltamizajeantenatalparaVIHyTBestaimplementado.
•AsegurarquetodoslosniñosexpuestoseinfectadosconVIHseantamizadosparaTB.
•SuministrareltratamientopreventivoalosniñosconVIHsegúnlasguíasnacionales.
•AsegurarquetodoslosniñosexpuestosoinfectadosconVIHseantamizadosparaTB,diagnosticadosytratadosprontamente.
Instituciones de educación en salud
•AsegurarquelaTBinfantilseaadecuadamentediscutidaenlosprogramasdeestudiosnormadosparatrabajadoresdesaluddetodoslosniveles.
•IncorporarlainformacióndeTBinfantilenlacapacitacióncontinua,enconformidadconlasguíasnacionales.
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Interesado directo Principales funciones
ACTORES ESPECÍFICOS DEL CAMPO DE LA SALUD
Sector privado de la atención de salud
AsegurarquelosniñosconTBsonmanejadosdeacuerdoalasguíasnacionales.
NotificartodoslosniñoscondiagnósticodeTBalProgramaNacionaldeTB.
Organizaciones de base comunitaria y organizaciones no gubernamentales
•Respaldarlosprogramaslocalesdeacuerdoalacapacidad.Puedeincluirapoyarlasiniciativasparamejorarlaeducaciónylasensibilizacióndelascomunidadesocontribuiralalocalizacióndecontactos,eltratamientopreventivo,eldiagnósticoyeltratamientodelaTBolasreferencias.
•Brindarasistenciatécnicaycapacitaciónsegúnconvenga.
Líderes comunitarios
•Promoverlaeducaciónylaconcientización.
•AyudaralacomunidadacomprenderlaTBysutratamiento,parareducirelestigmaasociadoconlaenfermedad.
•Apoyarlasiniciativasdebúsquedadecasosylaadherenciaaltratamiento
•PromoverelempoderamientodelosniñosylasfamiliasafectadasporTBinvolucrándolosaayudaraquelacomunidadcomprendamejorlaenfermedad.
Investigadores •Desarrollarmediosdiagnósticosenellugardelaatenciónqueseanamigablesparalosniños.
•Obtenerformulacionesdemedicamentosanti-TBadaptadasalosniños.
•Desarrollarmejoresvacunas,vacunasnuevasoambas.
•Continuarlatareadellenarlasmúltiplesbrechasqueexistenenlosconocimientos(véaseabajoelpunto7).
Grupos de abogacía •Promoverlaeducaciónylaconcientización.
•AyudaralacomunidadacomprenderlaTBysutratamiento,parareducirelestigmaasociadoconlaenfermedad.
•Abogarparalamovilizaciónderecursos.
•Contribuiralaformulacióndepolíticasnacionaleseinternacionales.
7. Elaborar estrategias integradas centradas en la familia y la comunidad
Cadavezseprestamayoratenciónenlaimportanciadeintegrareldiagnóstico,eltratamientoylaprevencióndelaTBinfantilenlosserviciosdesaludmaterna,neonataleinfantil,siemprequeseafactibleoapropiado.Además,esimportantemejorarlacoordinaciónylacomunicaciónentrelosdiferentesproveedoresdeservicios,paraasegurarqueseestáprestandoserviciosintegralesmásefectivosenlacomunidad.DesplazarhaciaunabordajecentradoenlafamiliaocentradoenlacomunidadrequiereunacolaboracióneficazyunaplanificaciónconjuntadelosprogramasdecontroldeTB,losserviciosdesaludmaterno-infantilylosserviciosdeVIH.MejorarlosserviciosenTBparalasmadresserácrucialparaelesfuerzopormejorarlosserviciosparalosniños.Enlamedidadeloposible,losserviciosdeTBparaniñosdeberíanintegrarseenlosserviciosdesaludinfantilyaexistentes,debiéndosedarmásresponsabilidadyrendicióndecuentasalosproveedoresdeatenciónprimaria.
MientrasquelosmecanismosexactosdeincorporacióndelosserviciosdeTBinfantilenotrosprogramasdesaludpuedenvariar,variosprogramasampliamenteutilizadosbrindanoportunidadesevidentesdecoordinacióneintegración(recuadro10).
Hoja de ruta para abordar la tb infantil30
Recuadro 10. Programas en los cuales se pueden integrar los servicios de TB
Manejointegradodelembarazoyelparto
Manejointegradoalasenfermedadesprevalentesdelainfancia
Manejointegradodecasosenlacomunidad
ProgramasdeatencióndelVIHenniños
Prevencióndelatransmisiónmaterno-infantildelVIH
Programasnutricionalesparaniños
Serviciosdeplanificaciónfamiliaryfecundidad
ImplementarserviciosdeTBenestosprogramasseráunretopuesexistemuypocainvestigaciónoperativaquedefinaelalcanceóptimodelosserviciosquedebenypuedenserproporcionados.Paracadaprograma,senecesitaránherramientasquemotivenalostrabajadoresdesaludparaverificarlainformaciónnecesaria,hacerpreguntasdeseguimientoytomarlasaccionesapropiadas.Lasorganizacionesnogubernamentales,organizacionescomunitariasyotrasorganizacionesdelasociedadcivilpuedenseruninstrumentoparamejorarlosserviciosparaTBinfantil.HayvariasáreascríticasparaelcontroldelaTBqueseadaptannaturalmentealasiniciativascomunitarias,talescomoelaumentodeladeteccióndecasos,ofreciendoapoyoaltratamiento,proporcionandoabogacíayapoyoalospacientesysusfamilias,proporcionandoelentrenamientoylasupervisióndelostrabajadoresdesaluddelacomunidadyvoluntariosylaejecucióndeinvestigaciones.
8. Abordando la brechas en la investigación
Lainvestigacióncumpleunafunciónprimordialeneldesarrollo,laimplementaciónyelperfeccionamientodenuevasherramientas,políticaseintervencionesprogramáticascuyoobjetivoeslaprevenciónyelmanejoeficazdelaTBinfantil.Existendiferenciasfundamentalesentrelosniñosylosadultosencuantoainmunologíabásica,diagnóstico,tratamientoymanejodelaTB,queprecisanunaatenciónespecialenlosprogramasdeinvestigaciónmundial.ElmovimientoporlainvestigacióndelaAlianzaAltoalaTBelaborólaHojadeRutaInternacionaldeInvestigaciónenTB,lacualsepusoenmarchaoficialmenteenoctubredel2011enlaConferenciaInternacionaldelaUniónInternacionalContralaTBylasEnfermedadesRespiratoriasenLille,Francia.14Estahojaderutapriorizalainvestigaciónenseisáreasprincipales,conlafinalidaddeeliminarlaTBel2050:epidemiología,investigaciónfundamental,diagnósticos,tratamientos,vacunaseinvestigaciónoperativa.Estasprioridadessedescribenacontinuaciónconespecialenfoqueenniños.
i. Epidemiología
• Definirmejorlacargadeenfermedadenmujeres,adolescentesyniños;estoincluyerealizarencuestasnacionalesparamedirlasubnotificacióny,sifueseposible,elsubdiagnósticodelaTBinfantil.
• MejorarlossistemasderegistroynotificaciónparacaptartodosloscasosdeTBynotificarlosdatosdesglosadosporedadysexo.
• MejorarlacomprensióndelasvariacionesenladinámicadelaTBendiferentesentornosydelosfactoressociales,ambientalesybiológicosqueregulanlatransmisióndeM.TBenlosdiferentesentornos.
• LlevaracaboevaluacionesparaentendermejorlaepidemiologíadelaTBydelacoinfecciónTB/VIHenadolescentes.
14 AninternationalroadmapforTBresearch:towardsaworldfreeofTB.Geneva,WorldHealthOrganization,2011.(Disponibleen:http://www.stoptb.org/assets/documents/resources/publications/technical/tbresearchroadmap.pdf).
Hacia cero muertes 31
ii. Investigación Fundamental
• CaracterizarlaTBenelserhumanoconmétodosmodernosbioquímicos,clínicosyepidemiológicosyabordaraspectosespecíficosparamejorarlacomprensióndelaTBenniños.
• Comprendermejorlainteracciónentrehuéspedyagentepatógeno;estoincluyemejorarlacomprensióndelsistemainmunitarioenniñosenrelaciónasusrespuestasalainfecciónmicobacterianaadiferentesedades.
• Aplicarlosdescubrimientoscientíficosparaidentificarmarcadoresbiológicosquediferencienmejorlasdiversasetapasdelespectrodelaenfermedadypermitandistinguirentrelainfecciónylaenfermedadenniños.
iii. Desarrollar nuevos diagnósticos
• EvaluarlosnuevosdiagnósticosydeterminarsisonútilesparaconfirmareldiagnósticodeTBenniños.• Desarrollardiagnósticosadecuadosparaelusoconmuestraspediátricas.• Desarrollardiagnósticosaplicablesenellugardeatenciónalosniños.
iv. Desarrollar nuevos medicamentos antituberculosos
• Determinarlasdosisóptimasdemedicamentosanti-TBnuevosyexistentesyesquemasparaniños.• Definirladuraciónyladosisóptimadeltratamientobasadoenrifampicinaparaniños.• Determinarlosaspectosdeldiseñodelosensayosclínicosquesepuedenadaptardemanera
específicaalosestudiosconniños,conrespectoalospuntosdecorte,tamañodelamuestra,criteriosdeinclusiónyenquépuntosedeberíaevaluarelusodelosnuevosmedicamentosanti-TBenniños.
• Determinarsilosmedicamentosexistentesynuevos,delosquenosetieneinformaciónsobrelaseguridadotoxicidadenniños,sonadecuadosparasuuso.
v. Desarrollar nuevas vacunas
• Definircriteriosclínicosdevaloraciónymarcadoresinmunológicosadecuadosparalosensayosdevacunasenniños.
• Mejorarlosensayosclínicosdelasvacunasenlactantesyniñosmediantelarealizacióndeestudiosepidemiológicosprevacunación,conelfindeestandarizarlosprotocolos,losestudiosyloscriteriosmetodológicosyclínicos.
• Desarrollarvacunasmejoradasparalavacunacióndeinducciónyrefuerzo,quesonsegurosyeficacesenlaprevencióndelaTBenniños(inclusoenaquellosquevivenconVIH),ydefinirlascondicionesóptimasparasuusoenniños,incluyendoladefinicióndelasmejoresedadesparalavacunación.
vi. Investigación operativa y de salud pública
• ReforzarelregistroylanotificacióndeTB;mejorarlasestimacionesmundialesdelaTBinfantil(incluidalaTBdrogorresistenteenniños);promoverlossistemaselectrónicosderegistroynotificaciónbasadosencasosindividualesquefacilitenlarecolecciónyelanálisisdelosdatosdesglosadosporedad.
• Fortalecerypromoverlacreacióndesistemasderegistrovitalquetenganunacoberturanacional.• DeterminarelmejorabordajeparaidentificaraniñosquehanestadoexpuestosalaTBy
determinarelmejormétodoparaadministrartratamientopreventivoaniñosquesoncontactosdeunapersonaconTByparaniñosconVIH.
• DesarrollarunabasedeevidenciasparalaterapiapreventivaenniñosexpuestosaTBdrogorresistente.
• MejorarlacolaboraciónentrelosserviciosdeTByserviciosdeatenciónalniñoparaaumentarladeteccióndecasosdeTB.
• Enelcontextogeneraldelosserviciosdeatencióndesaludylosesfuerzosparaexpandirlaatencióncomunitaria,abordarlosproblemasespecíficosqueplanteanlosniñosconrespectoalabúsquedadecasos,eltamizaje,elaccesoaldiagnóstico,elaccesoaltratamiento,laentregadel
Hoja de ruta para abordar la tb infantil32
tratamientointeraccionesentrelosprogramasdeTByVIHyelcontroldeinfecciones;respondaalassiguientespreguntas:– ¿CómosepuedemejorarlacolaboraciónentrelosserviciosdeTBydeVIHenlosentornos
desaludmaterno-infantil?– ¿Cómosepodríanaprovecharlosprogramasdeprevencióndelatransmisiónmaterno-
infantildelVIHparaquelasmujeresconVIHosinVIHseantamizadasapropiadamenteparaTBduranteelembarazo?
• Reconocerlasnecesidadesylasinquietudesespecíficasdelosadolescentes;realizarpruebaspiloto,evaluaryexpandirlosenfoquesóptimosqueabordanlaTBylacoinfecciónTB/VIHenlosadolescentes.
• InvestigarcomooptimizarladeteccióndecasosdeTBenniñosyadolescentes;determinarelmejormétodoparamedirelimpactodelabúsquedaintensivadecasossobrelamortalidadyotrosresultados.
• DeterminarelvalordelasestrategiasdetamizajesistemáticodelaTBenlosprogramasdeatenciónprenatal,losprogramasdeVIHylosprogramasdesaludmaterno-infantil;determinarformasenqueeltamizajepuedallevarsealapráctica.
• DesarrollaryevaluarmodelossobrelaformadeimplementarunacolaboraciónsosteniblecontodoslosproveedorespúblicosyprivadosqueprestanserviciosdeatenciónycontroldelaTB.
Evaluarlaformacomoseabordanoseabordaránlasembarazadasylosniñosduranteelprocesodeexpansióndelusodenuevaspruebasdiagnósticasynuevosesquemasdetratamientoodeprevención.
Ademásdelasáreasindicadasenlahojaderutadeinvestigacióndescritasarriba,existelanecesidaddereforzarlasevidenciasquerespaldanlaintegracióndelaatencióndelaTBinfantildentrodeotrosserviciosdeatencióninfantil,comosonlosmodelosqueabordanladesnutrición,laprestacióndeatencióndecasosintegradaenlacomunidadylaatenciónintegradadelasenfermedadesprevalentesdelainfancia.Tambiénseprecisanevidenciasacercadelimpactoqueestosesfuerzostienensobreladeteccióndecasosylasupervivenciainfantil.SenecesitadesarrollarmodelosquedeterminenlamejorformadeintegrarlasintervencionesdeTBinfantildentrodeotrosserviciosdesaludinfantil.
9. Cubrir las necesidades de financiamiento para TB infantil
ElPlanMundialparaDetenerlaTBdelaAlianzaAltoalaTB2011-2015estimóqueduranteelperíodo2012al2015senecesitaríanUS$ 7,7milmillonesparalainvestigaciónyeldesarrolloenTB(lacantidadrepresentalanecesidadparatodoslosgruposdeedad).15Deestacifra,almenosUS$ 0,2 milmillonessenecesitaranparacompletarproyectosdirigidosaofrecernuevasherramientasdeprevención,diagnósticoytratamientodeTBenniños.Alpresente,solosecuentaconel32%delosrecursosnecesariosparainvestigaciónydesarrolloenTB.
Ademásdelanecesidaddefinanciamientoparainvestigaciónydesarrollo,seprecisantambiénfondosparaimplementarlasintervencionesqueabordanlaTBinfantil,incluidaslasmedidaspreventivas.LosProgramasNacionalesdeTBafrontanretosconsiderablesporlafaltadefinanciamiento.
LaOMShasupervisadoelfinanciamientodelaTBdesdeel2002ypuedeevaluarlasnecesidades,ladisponibilidadylatendenciadelfinanciamientoenlospaísesquellevanel94%delacargadecasosdeTBenelmundo.Sinembargo,lasnecesidadesdefinanciamientoparaintervencionesespecificasenTBinfantil,talescomoeldiagnósticousandoelesputoinducido,eltratamientoconmedicamentospediátricosendosisfijascombinadasolacapacitaciónespecíficaenniños,nohansidodestacadosenlosplanesestratégicosnacionalesrecientes,nisesolicitaronespecíficamentedurantelarecopilaciónanualdedatossobrelaTBporlaOMS.16
15 TheGlobalPlantoStopTB20112015.Geneva,WorldHealthOrganization,2010(WHO/HTM/STB/2010.2).(consultaren;http://www.stoptb.org/assets/documents/global/plan/TB_GlobalPlanToStopTB2011-2015.pdf)
16 Losdatosactualizadosdecadaañosepuedenconsultaren:http://www.who.int/tb/data.
Hacia cero muertes 33
EnunprimerintentopordefinirelcostomundialdelaimplementacióndeintervencionesdirigidasalaTBinfantilenelperíododel2011al2015secalcularonlosrequerimientosdetalladosdefinanciamientodesietepaíses(Bangladesh,RepúblicaDemocráticadelCongo,Etiopía,India,Indonesia,PakistánySudáfrica).Enconjunto,estospaísesrepresentan64%delacargadeTBinfantilenelmundo.EnmétodoutilizadoparacalcularelcostodelaimplementacióndelasintervencionesparaTBinfantilaplicóelenfoquedelosingredientesincluidoenlaherramientadelaOMSparaplanificaciónycosteodelasactividadesenTB.17Lasnecesidadesdefinanciamientodel36%deloscasosrestantesdeTBinfantilseextrapolaron,ajustandoelproductointernobrutopercápitadecadapaís.LosresultadospreliminaresdelasestimacionesdetalladasdecostosindicanquelaimplementacióndelasintervencionesenTBrecomendadassignificaríaunainversiónentreUS$ 84aUS$ 391porcadacasodeTBinfantil.
EsteanálisisestimaqueparaabordarlaTBinfantilserequeriráUS$ 80millonesporaño.SenecesitaríanotrosUS$ 40millonesanualesparatratamientoantirretroviralyterapiapreventivaconcotrimoxazolparaniñoscoinfectadosconTB/VIH(engeneral,estostratamientosestánfinanciadosporlosprogramasdeVIH).Estasestimacionesprobablementesubestimarelesfuerzofinancierorequerido,puesesprobablequelacargademorbilidadporTBenniñosseamayoralasnotificacionesdecasosenmenoresde15añosdeedad.LamejorevaluacióndelasnecesidadesdefinanciamientoparaelfuturodependerádeunmejormonitoreoyevaluacióndelacargademorbilidadenniñosydelainclusiónsistemáticadeintervencionesdirigidasalaTBinfantilenlosplanesestratégicosnacionales.
10. Formar coaliciones y alianzas para mejorar las herramientas para diagnóstico y tratamiento
Esesencialtrabajarconlaindustria,laacademia,lasprincipalesagenciasylasorganizacionesnogubernamentalesyotrasorganizacionesinvolucradaseneldesarrolloylaevaluacióndediagnósticosytratamientos.Granpartedelainformaciónenfarmacocinéticaqueesnecesariaparadeterminartratamientosóptimosenlactantesyniñosseconsiguesolodespuésdequeunmedicamentonuevohaobtenidolicencia,esdecir,despuésdelosestudiosdefaseIII.Sinembargo,esmásapropiadoobtenerlosdatosfarmacocinéticosbásicosenlactantesyniñosdespuésdehabercompletadolosestudiosdefaseII,cuandosehademostradoinicialmentelaseguridaddelmedicamentoenadultos.LaobtencióndeinformacióndespuésdelosestudiosdefaseIIpermitiríaademáseldesarrollodeformulacionesdemedicamentosadecuadosyadaptadosparaniñosamedidaqueseprogresahacialaconcesióndelicencias.
DadoquelacargaporTByTB-MDRvaríaporpaís,aligualquelosrecursosexistentes,esimportantelacolaboraciónylasalianzas.Porejemplo,aunenlospaísesconunaaltacargadeTB,pocasáreasreconocenytratanunnúmerosuficientedecasosdeTB-MDRenniños,quepermitaevaluarlasmejoresestrategiasdeprevenciónyatención.Sinembargo,alcombinarlosdatosylainformacióndemuchasfuentes,sepuedenproponerprogramasclínicosydeinvestigaciónmássólidos.Asímismo,lainvestigaciónqueevalúanuevosdiagnósticos,medicamentosoesquemasamenudoexigeungrannúmerodecasosconfirmados.Porconsiguiente,esnecesariountrabajodecolaboraciónmulticéntrico,quetambiénpuedecontribuiracrearcapacidadenunaampliagamadeentornosdondelaTBesendémica.
17 Consultaren:http://www.who.int/tb/dots/planning_budgeting_tool/en/index.html
Hoja de ruta para abordar la tb infantil34
Hoja de ruta para abordar la tb infantil
Involucrar a los principales interesados directos
Incluir las necesidades de los niños y los adolescentes en la investigación, el desarrollo de políticas y la práctica clínica
Recopilar y notificar datos de mejor calidad, incluyendo los datos sobre la prevención
Desarrollar materiales de capacitación y de referencia para el personal de salud
Impulsar la experticia local y el liderazgo
No desaprovechar las oportunidades
decisivas de intervención
Elaborar estrategias integradas centradas en la familia y la comunidad
Abordar las brechas en la investigación
Crear coaliciones y alianzas para mejorar las herramientas de diagnóstico y tratamiento
Cubrir las necesidades de financiamiento para la TB infantil
muertes
Haciacero
Hacia cero muertes 35
Logrando cero muertesElaumentorecienteynotabledelaatenciónprestadaalaTBinfantilbrindaunaoportunidadimportantedeabordarladiscordanciaexistenteentrelasnormativasylasprácticas;abordarestabrechapuedeaumentarladeteccióndecasosymejorareltratamientoylaprevencióndelaTBenlosniños.LapresentehojaderutaconstituyeunarespuestaaestaoportunidadyenellasehanidentificadolosprincipalesretosyprioridadesalabordarlaTBinfantilconelpropósitodefacilitarelprogresotrazandoelcaminoaseguir.EsposiblealcanzarceromuertesporTByeventualmenteeliminarlaTBdelosniñosentodoelmundo,peroserequiereunaabogacíasostenida,lamovilizaciónderecursosyunesfuerzoconjuntodetodoslosinteresadosdirectosinvolucradosenlaatencióndesaludydelcontroldelaTBenlaniñez.
WHO/DamienSchumann
Hacia cero muertes 37
RecursosOrientación y directrices
• Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle-income countries.Geneva,WorldHealthOrganization,2012(WHO/HTM/TB/2012.9)(Availableathttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77741/1/9789241504492_eng.pdf).
• An international roadmap for tuberculosis research: towards a world free of tuberculosis.Geneva,WorldHealthOrganization,2011.(Availableathttp://www.stoptb.org/assets/documents/resources/publications/technical/tbresearchroadmap.pdf).
• Guidance for national tuberculosis and HIV programmes on the management of tuberculosis in HIV-infected children: recommendations for a public health approach.Paris,InternationalUnionAgainstTuberculosisandLungDisease,2010.(Availableathttp://www.theunion.org/index.php/en/resources/technical-publications/item/759-guidance-for-national-tuberculosis-and-hiv-programmes-on-the-management-of-tuberculosis-in-hiv-infected-children-recommendations-for-a-public-health-approach).
• Rapid advice: treatment of tuberculosis in children.Geneva,WorldHealthOrganization,2010(WHO/HTM/TB/2010.13).(Availableathttp://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500449_eng.pdf).
• Global plan to stop TB 2011–2015.Geneva,WorldHealthOrganization,2010(WHO/HTM/STB/2010.2).(Availableathttp://www.stoptb.org/assets/documents/global/plan/TB_GlobalPlanToStopTB2011Ð2015.pdf).
• Ethambutol efficacy and toxicity: literature review and recommendations for daily and intermittent dosage in children.Geneva,WorldHealthOrganization,2006(WHO/HTM/TB/2006.365).(Availableathttp://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.365_eng.pdf).
• Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children.Geneva,WorldHealthOrganization,2006(WHO/HTM/TB/2006.371).(Availableathttp://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.371_eng.pdf).
• Definitions and reporting framework for tuberculosis, Geneva,WorldHealthOrganization,2013revision,updatedinDecember2014.WHO/HTM/TB/2013.2(Availableathttp://www.who.int/tb/publications/definitions/en/)
Guías prácticas y manuales
• StandardsandbenchmarksforTBsurveillance:checklistanduserguide.Ginebra,WorldHealthOrganization,2013.(Availableathttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112673/1/9789241506724_eng.pdf).
• Community-basedTBpreventionandcare:whyandhowtogetinvolved.Washington,D.C.,COREgroup,2013.(Availableathttp://www.coregroup.org/storage/TB/Community-Based_TB.pdf).
• AssessingTBunder-reportingthroughinventorystudies.Ginebra,WorldHealthOrganization,2012(WHO/HTM/TB/2012.12).(Availableathttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/78073/1/9789241504942_eng.pdf).
• Managementofmultidrug-resistantTBinchildren:afieldguide.Boston,SentinelProjectonPediatricDrug-ResistantTB,2012.(Availableathttp://sentinelproject.files.wordpress.com/2012/11/sentinel_project_field_guide_2012.pdf).
• Desk-guidefordiagnosisandmanagementofTBinchildren.París,InternationalUnionAgainstTBandLungDisease,2010.(Availableathttp://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/iautldtbkidsdxrx2010.pdf).
Hoja de ruta para abordar la tb infantil38
Documentos de abogacía
• Wecanheal.Prevention,diagnosis,treatment,care,andsupport:addressingdrug-resistantTBinchildren.Boston,TreatmentActionGroup,SentinelProjectonPediatricDrug-ResistantTB,2013.(Availableathttp://www.treatmentactiongroup.org/tb/publications/2013/we-can-heal).
• Beingbrave:storiesofchildrenwithdrug-resistantTB.Boston,SentinelProjectonPediatricDrug-ResistantTB,2012.(Availableathttp://www.treatmentactiongroup.org/sites/tagone.drupalgardens.com/files/SP%20report%20v3.pdf).
• ChildrenandTB:fromneglecttoaction.Washington,D.C.,Action,2012.(Availableathttp://www.treatmentactiongroup.org/sites/tagone.drupalgardens.com/files/SP%20report%20v3.pdf).
• Nomorecrying,nomoredying:towardszeroTBdeathsinchildren.Ginebra,WorldHealthOrganization,2012.(Availableathttp://www.stoptb.org/assets/documents/resources/publications/acsm/ChildhoodTB_report_singles.pdf).
• ChildrenandTB:exposingahiddenepidemic.Washington,D.C.,AdvocacytoControlTBInternationally,2011.(Availableathttp://gallery.mailchimp.com/df2764cb26f191f347018e3b6/files/Children_and_TB_Report.pdf).
• Outofthedark:meetingtheneedsofchildrenwithTB.Ginebra,MédecinsSansFrontières,2011.(Availableathttp://www.msfaccess.org/content/out-dark-meeting-needs-of-children-with-TB).
Sitios web
• ChildhoodTB:http://www.childhoodtb.org• COREGroup:PediatricTB(PediatricTBInterestGroup):http://coregroup.org/our-technical-work/
working-groups/TB• InternationalMaternalPediatricAdolescentAIDSClinicalTrialsGroup(IMPAACT):http://
impaactnetwork.org/• PaediatricTBNetworkinEurope(pTBNet):http://www.tb-net.org/index.php/about-us/ptbnet• SentinelProjectonPediatricDrug-ResistantTB:http://sentinel-project.org/• StopTBPartnership:ChildhoodTBSubgroupoftheDOTSExpansionWorkingGroup:http://www.
stoptb.org/wg/dots_expansion/childhoodtb/• StopTBPartnership:NewDiagnosticsWorkingGroupoftheChildhoodTBSubgroup:http://
www0.sun.ac.za/NDWGChildTB/• TheInternationalUnionAgainstTBandLungDisease:ChildhoodTB:http://www.theunion.org/
what-we-do/technical-assistance/TB-and-mdr-tb/childhood-TB• TreatmentActionGroup:ChildhoodTB:http://www.treatmentactiongroup.org/tb/advocacy/
forgotten-not-gone-childhood-tb• UnitedStatesCentersforDiseaseControlandPrevention:TB:http://www.cdc.gov/tb/topic/
populations/TBinChildren/default.html• WHO:ChildhoodTB:http://www.who.int/tb/challenges/children/en/index.html
muertes
Haciacero
Corto plazoAl 2015
Mediano plazoAl 2020
Largo plazoAl 2025
Mayor acción en los países para priorizar la TB infantil e
implementar actividades como la investigación de contactos y el TPI, para detectar y manejar la
TB en niños, en conformidad con los estándares internacionales
Gran visibilidad de la TB infantil a nivel mundial y nacional
Abogacía para la investigación sobre nuevos diagnósticos,
medicamentos y vacunas para la TB infantil
Mejor la calidad de la información registrada y notificada de TB infantil
Fortalecimiento de la capacitación del personal de salud expandido a todos los niveles para detectar y
tratar a niños con TB
Tamizaje prenatal de TB simultánea con la detección del VIH y el
tratamiento o la prevención de la TB en las madres
Mejor prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de la
TB en niños
Prueba que diagnostique la infección latente de TB y que pueda
predecir la progresión a enfermedad en niños
Vacunas que prevengan la infección y la enfermedad en
niños y adultos
Prueba diagnóstica de TB en el lugar de atención, con buena
precisión para TB infantil
Esquemas para tratar infección y enfermedad más cortos y
adecuados a niños
Enfoques integrados implementados a través del
sistema de salud para abordar la TB en niños y embarazadas
Desarrollo de nuevos diagnósticos apropiados para
niños
Inclusión de niños en los ensayos clínicos sobre nuevos diagnósticos y medicamentos
TIMELINE: KEY ACTIONS TO ADDRESS CHILDHOOD TB
ISBN9789243506135
ParamásinformacióncontacteconelProgramaMundialdeTBOrganizaciónMundialdelaSalud20AvenueAppia1211Geneva27SuizaCorreoelectrónico:tbdocs@who.intSitioweb:www.who.int/tb
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