historia clÍnica psicolÓgica 2

FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS” – Salud mental comunitaria.

Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903

Telf.: 3147955285 E-mail: fundacionnuestrasmanos@gmail.com

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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

H.C.Ps.No. _______________

Entrevistador:_____________________________ Fecha 1ra Consulta:____________

I. DATOS DE FILIACIÓN Nombre:___________________________________________Edad:_______________ Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

Fecha y lugar de nacimiento: ______________________________________________ Mes Día Año Dist. Prov. Dpto.

Instrucción:_____________________________Ocupación:______________________ Estado Civil:___________________Religión:__________________________________ Nombre del conyugue: ______________________________ Telf. ________________ Hijos: ___________________________________________ Edades: ______________ Centro de estudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______Ciclo:______ Lugar de residencia:_________________________ Tiempo de residencia:__________ Procedencia:_____________________________ Teléfonos: ____________________ Email:_________________________ Informante: _________________________ 1. MOTIVO DE LA CONSULTA

Valoración de ingreso: Estado Actual del paciente: Somático: Orgánico: Afectivo: Psíquico:

Sintomatología Principal:

Resumen:

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2. ACTITUD DURANTE LA ENTREVISTA Y ASPECTO GENERAL 3. ANAMNESIS

Corte horizontal (presente)

TIPO DE PACIENTE (demandante, inquisitivo, de características dependientes, depresivo, aprobador, reflexivo, desconfiado ante el terapeuta, nervioso etc. : PAREJA:

FAMILIA:

TRABAJO:

RR SOCIALES IDEOLOG{IA:

ESPARCIMIENTO:

AUTOPERCEPCIÓN:

Resumen:

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Corte vertical (biográfico)

PAREJA:

FAMILIA:

TRABAJO: RR SOCIALES

IDEOLOGÍA:

ESPARCIMIENTO:

AUTOPERCEPCIÓN: Resumen:

4. PRUEBAS PSICOLÓGICAS Hallazgos:

5. APRECIACIÓN DIAGNÓSTICA

6. APRECIACIÓN PRONÓSTICA

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7. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:

8. RECOMENDACIONES

9. SEGUIMIENTO

Firma responsable:

________________________________

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