historia clÍnica psicolÓgica 2
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FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS” – Salud mental comunitaria.
Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903
Telf.: 3147955285 E-mail: [email protected]
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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
H.C.Ps.No. _______________
Entrevistador:_____________________________ Fecha 1ra Consulta:____________
I. DATOS DE FILIACIÓN Nombre:___________________________________________Edad:_______________ Ap. Paterno Ap. Materno Nombres
Fecha y lugar de nacimiento: ______________________________________________ Mes Día Año Dist. Prov. Dpto.
Instrucción:_____________________________Ocupación:______________________ Estado Civil:___________________Religión:__________________________________ Nombre del conyugue: ______________________________ Telf. ________________ Hijos: ___________________________________________ Edades: ______________ Centro de estudios y/o trabajo: ____________________Grado: _______Ciclo:______ Lugar de residencia:_________________________ Tiempo de residencia:__________ Procedencia:_____________________________ Teléfonos: ____________________ Email:_________________________ Informante: _________________________ 1. MOTIVO DE LA CONSULTA
Valoración de ingreso: Estado Actual del paciente: Somático: Orgánico: Afectivo: Psíquico:
Sintomatología Principal:
Resumen:
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2. ACTITUD DURANTE LA ENTREVISTA Y ASPECTO GENERAL 3. ANAMNESIS
Corte horizontal (presente)
TIPO DE PACIENTE (demandante, inquisitivo, de características dependientes, depresivo, aprobador, reflexivo, desconfiado ante el terapeuta, nervioso etc. : PAREJA:
FAMILIA:
TRABAJO:
RR SOCIALES IDEOLOG{IA:
ESPARCIMIENTO:
AUTOPERCEPCIÓN:
Resumen:
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Corte vertical (biográfico)
PAREJA:
FAMILIA:
TRABAJO: RR SOCIALES
IDEOLOGÍA:
ESPARCIMIENTO:
AUTOPERCEPCIÓN: Resumen:
4. PRUEBAS PSICOLÓGICAS Hallazgos:
5. APRECIACIÓN DIAGNÓSTICA
6. APRECIACIÓN PRONÓSTICA
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7. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:
8. RECOMENDACIONES
9. SEGUIMIENTO
Firma responsable:
________________________________
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Cargo:
Telf.:
E-mail: