historia clinica estructura(1)

ESTRUCTURA BÁSICA CON LOS DATOS MINIMOS QUE DEBEN FIGURAR EN LA HISTORIA CLINICA DEL

ESTABLECIMIENTO DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

(DENOMINACION COMERCIAL, DIRECCIÓN, ETC)

HISTORIA CLINICA Nº _______

FECHA DE ELABORACIÓN: ______ HORA: _____

I. FILIACIÓNNOMBRE Y APELLIDOS:EDAD: DNI:DIRECCIÓN: TELEFONO:PROCEDENCIA:

II. ANAMNESISA. MOTIVO DE LA CONSULTA:B. ANTECEDENTES:

TBC, HEPATITIS B, HIPERTENSIÓN, ALERGIAS, CIRUGÍAS, FIEBRE, ETC.

C. TIEMPO DE ENFERMEDAD:

III. EXAMEN FÍSICO/CLINICOA. FUNCIONES VITALESB. EXAMEN GENERALC. EXAMEN REGIONAL(PARA ODONTOLOGÍA: extraoral / intraoral y 1er

odontograma de acuerdo con NTS 045-MINSA/DGSP-V.01)

IV. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: CIE-10: _____

V. EXAMENES AUXILIARES (LABORATORIO, IMÁGENES, OTROS)

VI. DIAGNOSTICO DEFINITIVO: CIE-10: _____

VII. PLAN DE TRATAMIENTO/TRATAMIENTO (PARA ODONTOLOGÍA 2do ODONTOGRAMA DE ACUERDO A NTS 045-MINSA/DGSP-V.01)

______________________________FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL