historia clinica estructura(1)
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ESTRUCTURA BÁSICA CON LOS DATOS MINIMOS QUE DEBEN FIGURAR EN LA HISTORIA CLINICA DEL
ESTABLECIMIENTO DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
(DENOMINACION COMERCIAL, DIRECCIÓN, ETC)
HISTORIA CLINICA Nº _______
FECHA DE ELABORACIÓN: ______ HORA: _____
I. FILIACIÓNNOMBRE Y APELLIDOS:EDAD: DNI:DIRECCIÓN: TELEFONO:PROCEDENCIA:
II. ANAMNESISA. MOTIVO DE LA CONSULTA:B. ANTECEDENTES:
TBC, HEPATITIS B, HIPERTENSIÓN, ALERGIAS, CIRUGÍAS, FIEBRE, ETC.
C. TIEMPO DE ENFERMEDAD:
III. EXAMEN FÍSICO/CLINICOA. FUNCIONES VITALESB. EXAMEN GENERALC. EXAMEN REGIONAL(PARA ODONTOLOGÍA: extraoral / intraoral y 1er
odontograma de acuerdo con NTS 045-MINSA/DGSP-V.01)
IV. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: CIE-10: _____
V. EXAMENES AUXILIARES (LABORATORIO, IMÁGENES, OTROS)
VI. DIAGNOSTICO DEFINITIVO: CIE-10: _____
VII. PLAN DE TRATAMIENTO/TRATAMIENTO (PARA ODONTOLOGÍA 2do ODONTOGRAMA DE ACUERDO A NTS 045-MINSA/DGSP-V.01)
______________________________FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL