historia clínica

Historia Clínica y su Importancia

Importancia de la Historia Clínica

La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal.

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud

Importancia de la Historia Clínica

Nos ayuda a entablar una relación mas personal con el paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos .

Nos ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esta conocemos el estado general de salud de nuestro paciente.

Sirve también para realizar importantes estadísticas sobre patologías, tratamientos

También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación del paciente. (documentos, radiografías, exámenes de laboratorio, procedimientos, hoja de evolución.)

HISTORIA CLINICA

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DIRECTRICES PARA LA REALIZACIÓN DE UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA.

Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.

Intervención del médico para ser más explícito.

Escuchar con atención e impasibilidad benévola.

Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención.

HISTORIA CLINICA

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DIRECTRICES PARA LA REALIZACIÓN DE UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA.

El médico se sentará frente al enfermo y escuchará su relato mirándole la cara, sin mostrar impaciencia.

Hacer las preguntas con orden lógico y llaneza de lenguaje.

Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir animadas de un orientación o intención diagnóstica, omitiendo detalles sin sustancia.

Decir al paciente la verdad, o se le dice una verdad a medias.

El médico debe dar siempre sensación de seguridad.

HISTORIA CLINICADATOS PERSONALES.

Bajo este acápite o párrafo se colocan los datos que identifican al paciente desde un punto de vista civil, como: nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona responsable, en caso necesario.

Estos datos deben servir, asimismo, para el mejor conocimiento del enfermo y de la enfermedad.

•pueden orientar al origen étnico

El nombre y el apellido, la nacionalidad

•hacia las distintas posibilidades patológicas dependientes de estos dos factores.

El sexo y la edad

•sobre la patología geográfica,

El domicilio

•sobre las enfermedades vinculadas con el trabajo.

La ocupación

HISTORIA CLINICA

MOTIVO DE CONSULTA E INTERNACION.

El motivo de consulta o internación es la carátula medica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar, en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento.

Para esta se deben consignar los síntomas o signos y su cronología.

•"Tos, fiebre y expectoración.

•"Dolores y deformidad de las articulaciones de la mano, de 3 años de evolución", orienta hacia una enfermedad articular crónica.

Así, por ejemplo:

Enfermedad Actual

Consiste en la descripción cronológica de la enfermedad, debiendo realizarse con una redacción precisa de todo padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad.

Se toma nota de los datos de forma cronológica.

Se le realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar la historia clínica de los pacientes, las medidas diagnósticas que se instrumentaron, los tratamientos indicados y cumplidos, su resultado y las modificaciones en la calidad de vida que provocó la enfermedad.

Preguntas Comunes

Qué? Cómo? Cuando? Por qué?

Cuando empezó a sentirse enfermo?

Cómo inicio la enfermedad?

Cuales síntomas se presentaron?

Cómo evolucionaron estos síntomas?

Es la primera vez que se presentan?

Anterioridad?

Antecedentes Patológicos Personales

Enfermedades de la infancia

Antecedentes alérgicos

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

Antecedentes Patológicos Familiares

Constituyen uno de los factores de riesgo más importantes de contraer enfermedades crónicas no transmisibles; ayudan a identificar a las personas que están en mayor riesgo de padecer una enfermedad

Enfermedades

Diabetes

Obesidad

Gota

Anemia

Aterosclerosis

Hipertensión

Enfermedades alérgicas

Hereditaras

Otros Datos Importantes

Antecedents personales no patológicos como el tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías, tatuajes

Uso de medicamentos con y sin prescripción. 

Datos de filiación

Antecedents personales fisiológicos

Antecedentes personales ginecoobstétricos

Alergias

Inmunizaciones

Pruebas Diagnósticas

Complementarias

EcoencefalografíaProcedimiento de neurodiagnóstico en el que el eco de los ultrasonidos transmitidos a través del cerebro se recoge en un osciloscopio. Una modificación del eco puede indicar una posible lesión expansiva.

La ecoencefalografía crea un registro gráfico producido por los ecos de las ondas sonoras en el cerebro que se denomina ecoencefalograma.

Se trata de un procedimiento sencillo e indoloro.

El principal fundamento del método es la «reflexión» de parte del haz de rayos ultrasónicos al pasar de un medio a otro de distinta resistencia acústica.

Al ser atravesadas las estructuras del encéfalo por el ultrasonido emitido desde un transductor aplicado sobre el cuero cabelludo de la región parieto-temporal, se obtienen variadas reflexiones o ecos, que merced a procesos electrónicos se manifiestan en una pantalla de rayos catódicos.

El componente principal del aparato emisor de impulsos ultrasónicos es el transductor, que actúa simultáneamente de emisor y receptor. Contiene un cristal piezo-eléctrico que transforma las ondas eléctricas en ondas de sonido y viceversa. Una cámara de registro fotográfico permite una toma del estudio con revelado instantáneo.

Esta técnica, que se aplica en la cabecera del paciente, es útil para detectar hemorragias o una dilatación anormal del interior del cerebro (hidrocefalia), tumores de distintos tipos, abscesos, quistes, edemas, etc.

Las exploraciones por TC o RM han sustituido la ecoencefalografía en las pruebas para niños mayores y adultos.

Se utiliza un ultrasonido para el estudio.

Angiografía Cerebral

Es un procedimiento que utiliza un tinte especial (material de contraste) y rayos X para ver cómo fluye la sangre a través del cerebro.

Se puede realizar de forma no invasiva a través de técnicas como Resonancia Magnética o Tomografía Computada, o de forma invasiva con técnica convencional.

Para realizarlo se efectúa una punción en una arteria de la ingle bajo anestesia local para introducir un catéter, que se avanza en el interior de los vasos sanguíneos hasta el cuello, para luego inyectar líquido de contraste que hace posible la visualización de los vasos sanguíneos utilizando una máquina especial de rayos x, denominada angiógrafo.

Para el estudio se utiliza una mesa de rayos X e incluyendo el equipo de rayos X, también se utiliza una sustancia con yodo o derivados.

El paciente se sitúa sobre una camilla especialmente acondicionada y en torno a su cabeza gira una parte del equipo, arco.

Es utilizada para detectar anomalías vasculares cerebrales, tales como bolsas en una arteria (aneurismas), inflamación (arteritis), una configuración anormal (malformación arteriovenosa) o la obstrucción de un vaso sanguíneo (ictus).

La angiografía cerebral sigue siendo el método más preciso para el estudio de enfermedades vasculares del cerebro, en particular aneurismas cerebrales y malformaciones vasculares arteriovenosas. En el caso de aneurismas, permite determinar con precisión su localización, tamaño y características morfológicas, además de información hemodinámica, todos elementos fundamentales al momento de seleccionar la mejor opción terapéutica adecuada a cada caso en particular.

Ecografía DopplerEs una técnica ultrasónica que permite estudiar el flujo de los distintos vasos mediante el registro de la onda del pulso y la determinación de su presión, ya sea a través de las arterias carótidas o las de la base del cerebro, permitiendo valorar el riesgo de ictus (ACV) que pueda tener el paciente.

La técnica se resalta en diferentes colores en un monitos las distintas velocidades del flujo sanguíneo.

La ecografía de Doppler es una técnica indolora, puede aplicarse en régimen ambulatorio.

Es un examen que nos permite evaluar en tiempo real la presencia de vascularización o neovascularización  de los tumores .

Técnica:

Se coloca el transductor formando un ángulo de unos 45º con el vaso.

Previamente se ha recubierto la piel con un gel acústico. El paciente estará recostado en la camilla en posición de semisentado. Se aconseja presionar el emisor contra la piel, para así disminuir en lo posible el espacio vasotransductor y mejorar la señal  recibida.

Para el estudio de la presión arterial se coloca el manguito de un esfigmomanómetro inmediatamente por encima del punto que hay que explorar, se localiza el flujo con el transductor y se procede como al tomar la presión por métodos habituales.

Es un examen primordial en el diagnostico de muchas entidades; como en la enfermedad arterial(arterioesclerosis), trombosis venosa, insuficiencia venosa crónica(varices), hipertensión portal, estenosis de carótidas, pie diabético  y otros. En obstetricia es fundamental para valorar el bienestar fetal con sospecha clínica de; insuficiencia placentaria, hipoxia fetal, sufrimiento fetal, enfermedad hipertensiva del embarazo, malformaciones congénitas, circular de cordón, restricción del crecimiento fetal(RCIU) y otros.

MielografíaLa mielografía es un examen por imágenes que involucra la introducción de una aguja espinal en el conducto raquídeo, y la inyección de material de contraste en el espacio alrededor de la médula espinal y de las raíces de los nervios (espacio subaracnoideo), utilizando una forma en tiempo real de rayos X llamada fluoroscopía.La mielografía proporciona un

cuadro muy detallado (mielograma) de la médula espinal, de las raíces de los nervios, del espacio subaracnoideo y de la columna vertebral.

La mielografía se utiliza comúnmente para detectar las anormalidades que afectan a la médula espinal, el conducto raquídeo, las raíces nerviosas espinales y los vasos sanguíneos que suministran a la médula espinal, incluyendo:

- Mostrar si una hernia del disco intervertebral entre los cuerpos vertebrales sucesivos está comprimiendo las raíces nerviosas o la médula espinal.

El equipo generalmente utilizado para este examen consiste en una mesa radiográfica, un tubo de rayos X y un monitor similar a un televisor ubicado en la sala de exámenes o en un cuarto cercano.

La fluoroscopía, que convierte los rayos X en imágenes de video, se utiliza para o guiar y monitorear el progreso del procedimiento. El video es producido por la máquina de rayos X y por un intensificador de imagen que está suspendido sobre la mesa en la que yace el paciente.

La mielografía puede detectar problemas como:• Tumores espinales• Inflamación de la columna

vertebral• Discos herniados• Estrechamiento del canal espinal a

causa de estenosis espinal

Vista preliminar (1) de la columna lumbar. Vistas frontal (2) y lateral (3) durante un mielograma con yodo en el conducto raquídeo.

Descripción del procedimiento

Usted se recostará ya sea decostado o boca abajo, o se sentaráen el borde de una mesa, Inclinándose hacia delante.

Después inyectará un medio de contraste a través de la aguja. Se usará un procedimiento de imagen llamado fluoroscopía, el cual combina una unidad de rayos X con una pantalla de televisión, para tomar imágenes de su columna de manera que un radiólogo pueda observar cualquier problema en su columna vertebral.

Una vez que se inyecte el medio de contraste, se retirará la aguja y usted se colocará boca abajo en la mesa con un refuerzo contra sus hombros. La mesa se inclinará hacia adelante y el radiólogo tomará imágenes de su espalda. Usted contendrá la respiración mientras se toman las imágenes, y se le puede pedir que voltee ligeramente hacia un lado y luego hacia el otro.

Electroencefalografía

La electroencefalografía es el registro y evaluación de los potenciales eléctricos generados por el cerebro y obtenidos por medio de electrodos situados sobre la superficie del cuero cabelludo.

Equipo Necesario• Para captar la señal se utilizan diferentes

tipos de electrodos:

· Electrodos superficiales: Se aplican sobre el cuero cabelludo.

· Electrodos basales: Se aplican en la base del cráneo sin necesidad de procedimiento quirúrgico.

· Electrodos quirúrgicos: para su aplicación es precisa la cirugía y pueden ser corticales o intracerebrales.

• Electroencefalógrafos.

Usos y Ejemplos de Diagnósticos Posibles

Epilepsias

Traumatismos cerebrales

Accidentes Vasculares

Jaquecas

Deterioros orgánicos cerebrales

Encefalopatías

Muerte cerebral

Procesos expansivos

Pabellones

Crisis paroxísticas no epilépticas.

Patrones periódicos.

Lesiones cerebrales focales y traumatismos craneoencefálicos.

Trastornos metabólicos, toxicidad por drogas y enfermedades degenerativas.

EEG en el diagnóstico de trastornos de la consciencia.

Potenciales Evocados

Técnicas diagnósticas que sirven para explorar las vías nerviosas que llevan la información desde los órganos de los sentidos hasta el cerebro.

Existen 3 tipos de potenciales evocados: visuales, auditivos, somatosensoriales.

Equipo Necesario

Usos y Ejemplos de Diagnósticos PosiblesSirven de apoyo para encontrar lesiones en las vías sensitivas respectivas.

Ayudan a detectar lesiones y a clasificarlas sugiriendo unas causas u otras.

Son importantes en enfermedades como neuritis óptica, esclerosis múltiple, sorderas, traumatismos craneales, lesiones de médula espinal o tronco del encéfalo, neuropatías etc.

Electromiografía La electromiografía es el registro, mediante una aguja y mediante electrodos de superficie, de la actividad eléctrica muscular. 

Equipo Necesario:

*Electromiógrafo

*Electrodos

Equipo Necesario

Usos y Ejemplos de Diagnósticos PosiblesDistinguir entre lesiones del SNC y del SNP.

En patología neuromuscular, localizar y cuantificar diferentes tipos de lesiones con gran exactitud y precisión. Específicamente:

a) Lesiones de la neurona motora del asta anterior o del tronco y de las neuronas del ganglio raquídeo posterior.

b) Lesiones de las raíces motoras o sensitivas, de los plexos y de los troncos nerviosos.

c) Alteraciones de la transmisión neuromuscular y, dentro de ellas, distinción entre trastornos presinápticos y postsinápticos.

d) Trastornos primarios del músculo esquelético (miopatías)

Velocidad de Conducción

NerviosaEl examen de la velocidad de conducción nerviosa (NCV) es la medida de la velocidad de conducción de un impulso eléctrico a través de un nervio.

Los resultados anormales pueden deberse a un tipo de neuropatía (daño al nervio) que puede haberse originado por una contusión o una lesión traumática a un nervio. La velocidad de los impulsos también puede disminuir debido a varias enfermedades.

Usos y Ejemplos de Diagnósticos Posibles

Síndrome de Guillain-Barré

Síndrome del túnel carpiano.

Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.

Hernia de disco

Polineuropatía y neuropatía inflamatoria crónica.

Problemas con el nervio ciático

Compresión de nervios

Lesión de los nervios periféricos