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Hipotermia teraputica en
Encefalopata hipxico - isqumica
Dr. Gerardo Flores HenrquezServicio de Neonatologa
Hospital Dr. Eduardo Schtz Puerto Montt - Agosto 2014.
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Objetivos de la presentacin
Incidencia y Evidencia sobre Encefalopata H I.
Fisiopatologa de Encefalopata Hipxico isqumica.
Mecanismo accin Hipotermia teraputica.
Protocolo hipotermia teraputica.
Tcnica hipotermia teraputica.
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Encefalopata hipxico-isqumica (EHI) = uno de
problemas perinatales ms importantes en el
mundo
:
Muerte neonatal discapacidad neurolgica
diferentes grados de parlisis cerebral y/o
secuelas neurosensoriales.
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Incidencia
Su incidencia en pases desarrollados es baja : 1 - 3 casos
x 1.000 RN vivos EG 36 semanas.
Chile incidencia EHI todos sus grados : 4 - 6 casos por
1.000 NV.
Casos moderados y severos : 2 - 3 por mil 8 - 10 casos
/ ao Hospital Puerto Montt.
Rev Chil Pediatra 2012
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No hay teraputica especfica para prevenir
disminuir dao cerebral por agresin cerebral HI
perinatal.
Manejo pacientes = cuidados de soporte general,
tratar complicaciones asociadas y crisis
convulsivas.
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Evidencia
Actualmente existe evidencia clnica de estudios clnicos y
meta-anlisis de estudios RCT grandes que en :
RNT con encefalopata HI moderada a severa :
Hipotermia cerebral moderada, prolongada iniciada pocas
horas post nacimiento y continuada hasta resolucin de
fase aguda de muerte celular retardada.
Disminuye el dao neural y mejora outcome del
neurodesarrollo a mediano y largo plazo ( Evidencia I/A).
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Estudios Hipotermia
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Cool Cap Trial : Lancet 2005
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NICHD Trial : NEJM 2005
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Estudio NICHD
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Azzopardi Toby Trial NEJM 2009
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Toby trial
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Jacobs. Arch pediatr Adolesc Med 2011
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Shankaran NEJM 2012
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Arch Pediatr Adolesc Med. 2012
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Metaanlisis
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Comit on Fetus and newborn AAP
Hipotermia teraputica antes de 6 horas de vida despus
de insulto hipxico / isqumico y mantenida durante 72
horas mejora outcomes neuropatolgico y funcional.
Pediatrics Mayo 2014
Azzopardi
Effects of Hypothermia for Perinatal Asphyxia onChildhood Outcomes.
New Engl J Med Julio 2014
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Hipotermia y outcomes en asfixia perinatal
Denis Azzopardi N Engl J Med July 10, 2014
Total Body Hypothermia for Neonatal Encephalopathy Trial
(TOBY)
- Evaluacin funcin neurocognitiva nios a 6 - 7 aos.
- Outcome primario de anlisis : frecuencia
sobrevida con CI 85.
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75 / 145 nios (52%) grupo hipotermia versus 52/132 (39%)
gr. control sobrevivi con CI 85 (RR 1.31; P = 0.04).
% nios fallecidos similar en grupo hipotermia y grupo
control (29 % y 30% , respectivamente).
Sobrevida sin anormalidades neurolgicas : > hipotermia
que en control 45 % vs. 28% .
Sobrevivientes : grupo hipotermia significativa riesgo
Parlisis cerebral v/s grupo control (21% vs. 36%, P = 0.03)
y riesgo discapacidad moderada severa (22% vs. 37%, P
= 0.03);
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Conclusin :
Hipotermia mejora sobrevida y neurodesarrollo en
RN con encefalopata HI moderada a severa .
Hipotermia corporal total es mtodo efectivo en
tratamiento de estos RN (Evidencia I / A ).
Clnicos deben ofrecer hipotermia teraputica en
el cuidado clnico de rutina de estos RN.
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Encefalopata hipxico - isqumica
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El diagnstico de EHI slo es aplicable a RN de trmino o
cercano a trmino, dado que fenmeno hipxico isqumico
afecta circulacin crtica que en esta poblacin
corresponde a regin cortical y subcortical cerebral,
expresndose con sntomas de encefalopata.
En prematuros la lesin por misma causa es principalmente
periventricular, expresndose asfixia del prematuro como
leucomalacia periventricular.
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Fases del dao hipxico - isqumico
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Fases del dao hipxico - isqumico
1. Fase primaria del dao : se inicia post agresin.
Fracaso energtico primario, ocurre despolarizacin
celular hipxica.
Algunas neuronas pueden morir por necrosis celular
por hipoperfusin y consumo reducido de O2 cerebral.
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Segunda fase fase latente
Trs reperfusin hay recuperacin parcial del
metabolismo oxidativo del cerebro.
En esta fase una intervencin teraputica puede
potencialmente aminorar la lesin cerebral perodo
de ventana teraputica . Dura 6 horas.
Hay actividad EEG suprimida, niveles normales
metabolitos celulares de alta energa e n NIRS.
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Tercera fase
3. Fase de fracaso energtico secundario :
Hiperperfusin y fallo progresivo en metabolismo
oxidativo iniciados entre 6 - 15 horas post agresin.
Convulsiones, edema citotxico, neuroaminocidos
excitatorios, radicales libres O2 , alteracin funcin
mitocondrial y activacin de reacciones bioqumicas y
moleculares muerte celular necrtica y apopttica.a.
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Tratamiento Encefalopata hipxico isqumica
- Terapia de rescate
- Terapia de neuroproteccin
- Traslado
- Neuroimgenes
- Seguimiento.Rev Chil Pediatra 2012
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I. Terapia de rescate
Medidas de apoyo que favorezcan oxigenacin y
perfusin cerebral y sistmica, asegurando ptima
homeostasis celular :
Perfusin adecuada : volemia, presin arterial, funcin
cardaca, vasoactivos.
Oxigenacin y ventilacin adecuadas : evitar hipoxia e
hiperoxia.
Corregir anemia Calcemia Glicemia Dbito urinario.
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Si RN requiere reanimacin avanzada se sospecha va a
evolucionar con signos de encefalopata, se sugiere apagar
fuentes calor y permitir que se enfre en forma espontnea.
Hipotermia pasiva recin nacidos alcanzan T rectal
entre 34 - 35C.
Se debe mantener hasta decidir si paciente es candidato a
hipotermia puede seguir tratamiento habitual,
permitindole termorregulacin entre 36,5 y 37C.
Consenso manejo RN con encefalopata H- I Rama neonatologa
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II. Terapia de neuroproteccin :
Hipotermia moderada
Tres rangos :
Leve : 36 - 34C
Moderado : 34 - 30C
Severo : < 30C
Target : 33,0 - 34,0 C
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Mecanismo de accin Hipotermia
Mecanismo principal : del metabolismo cerebral
( 5% cada C de descenso en T cerebral).
Pero hipotermia tiene accin mltiple suprimiendo
importantes vas de lesin que se activan en fase latente.
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Mecanismo de accin de hipotermia
de liberacin de NO y excitotoxinas .
Disminucin de excitabilidad neuronal .
de sntesis y liberacin de neurotransmisores.
produccin radicales libres y peroxidacin lipdica.
Inhibicin de liberacin de glutamato.
Preservacin de antioxidantes endgenos
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Mejora de sntesis proteica
Preservacin del N-acetilaspartato : necrosis.
Disminucin de apoptosis por disminucin de actividad
de caspasa-3 :
Caspasa - 3 : proteasa crtica en ejecucin de apoptosis,
tanto x va intrnseca ( mitocondria factores
proapoptticos) como va extrnseca (cascada
inflamatoria por citocinas e interleucinas) de muerte
celular.
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Fase primaria : Bomba de Na y K
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Fase despolarizacin anxica
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Mecanismo de accin de hipotermia
Clin Perinatol 2014
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Mecanismo de accin de hipotermia
Clinics in Perinatology Julio 2014MMPs = metaloproteasas
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Mecanismo de accin de hipotermia
Clin Perinatol 2014EAA = aminocidos excitatorios
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Mecanismo de accin de hipotermia
Clin Perinatol 2014
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Protocolo Hipotermia corporal total
para Recin nacidos con Encefalopata
Hipxico isqumica.
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Identificacin de R. Nacidos con encefalopata
hipxico-isqumica candidatos a tratamiento
con hipotermia : criterios de inclusin :
RN 35 semanas de gestacin, < 6 horas.
Indicadores que sealan posible existencia de
asfixia periparto.
Datos objetivos de afectacin fetal.
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Indicadores asfixia periparto
Monitorizacin fetal no tranquilizadora
Existencia de evento hipxico centinela (prolapso de
cordn, desprendimiento de placenta, rotura uterina,
bradicardia fetal, exanguinacin fetal)
Existencia de una distocia de parto.
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Datos objetivos de afectacin fetal
Criterio A
pH cordn ( pH 1a hora de vida) 7,0 dficit
de base 16.
Apgar 10 min 5
Necesidad de reanimacin con presin
positiva intermitente durante ms de 10 min.
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Datos objetivos de afectacin fetal
Criterio B
Encefalopata hipxico-isqumica significativa
(moderada grave segn clasificacin de Sarnat)
Estado alterado de conciencia (letargia, estupor o coma)
ms al menos 1 de siguientes condiciones : hipotona,
reflejos anormales ( incluyendo anormalidades
oculomotoras pupilar), succin dbil ausente y
convulsiones clnicas.
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Criterios Encefalopata
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Evento perinatal hipxico agudo que cumplen con
Criterio A y Criterio B es poco claro
EEG de amplitud integrada (aEEG) .
Establece la condicin elctrica cerebral Indica progresin de la encefalopata.
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Patterns aEEG
Flat tracing (FT): trazado inactivo (isoelctrico) con
actividad bajo 5 V.
Continuous extremely low voltage (CLV): voltaje
continuamente extremadamente bajo (bajo 5 V).
Burst - supression (BS) : perodos de muy bajo voltaje
(inactivo ) mezclados con salvas de ms alta amplitud.
Discont. normal voltage (DNV) trazado discontinuo donde
el voltaje est predominantemente sobre 5 V.
Continuous normal voltage (CNV): actividad continua
con voltaje 1025 (50) V.
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Pronstico segn patrn aEEG
FT : flat trace CLV : Continuo bajo voltaje BS : Burst supression.
DNV : discontinuo normal voltaje CNV : continuo normal voltaje
Azzopardi . Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014
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Criterios de exclusin
Recin nacidos de ms de 6 horas de vida
Peso de nacimiento 1.800 grs (RCIU severo)
Edad gestacional < 35 semanas
Malformacin congnita mayor cromosomopata
Pacientes fuera de alcance teraputico.
RN con patologa quirrgica.
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Cuidados generales
Instalar catter venoso y arterial umbilical para monitoreo
invasivo (presin arterial invasiva)
Muestra de sangre para siguientes exmenes : hemograma,
PCR, Hemocultivos, gases arteriales, glicemia, calcio inico,
electrolitograma, pruebas de coagulacin, troponina C.
Sedacin con infusin continua de Fentanyl.
Si el paciente presenta insuficiencia respiratoria , debe
considerarse el apoyo de ventilacin mecnica.
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Resonancia nuclear magntica (RNM) es preferible a
tomografa computarizada (TAC) ecografa cerebral para la
evaluacin de lesiones isqumicas.
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Arritmias : se espera bradicardia 80 por minuto).
Hipotensin, trombocitopenia, alteracin de glicemia Acidosis persistente
Hipotensin y signos de hipertensin pulmonar.
Trombosis grandes vasos y lceras por presin
Reacciones adversas a vigilar
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1. Blanketrol III, sistema de hiper hipotermia para reducir o
aumentar T del paciente mediante transferencia de calor
por conduccin. Permite obtener T entre 4 42 C.
2. Colchn trmico por el que circula agua permanentemente
y permite enfriamiento calentamiento del paciente.
3. Mangueras de conexin para circulacin del agua.
Equipamiento
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4.- Sonda de control de temperatura esofgica.
5.- Cable fuente de poder.
6.- Cuna de procedimientos con fuente de calor radiante.
7.- Monitor multiparmetros con sonda de T cutnea.
8.- Monitor aEEG
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Tcnica de Hipotermia Neonatal
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Tcnica de Hipotermia
Control continuo T por transductor esofgico (tercio medio
por Rx trax) T rectal.
Iniciar dentro de 6 h del nacimiento, idealmente antes de las 3
h de vida y duracin debe ser de 72 h.
Al trminar 72 h hipotermia, aumentar T lentamente a no
ms de 0,5 C/ h, hasta 36,5C (normotermia).
Alcanzada normotermia, T debe ser cuidadosamente
monitoreada por 6 h para evitar hipertermia de rebote.
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Hipotermia moderada corporal total
Objetivo = mantener T en forma estricta dentro de lmites
especficos por todo perodo de hipotermia.
Uso de manta de agua con temperatura servocontrolada
que circula permanentemente.
T objetivo = 33,0 - 34,0 C medida a nivel esofgico.
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Modo control automtico Blanketrol III
El operador setea T deseada del paciente (set point) .
Sonda serie 400 en paciente y se conecta a Blanketrol III.
Sonda mide T real del paciente y esta medicin se compara
con T set point por microprocesador de unidad
Si T paciente < a T deseada del paciente, Blanketrol III
calienta H2O circulante a T agua ms alta permitida, 42 C
para T paciente. H2O circulante se mantiene en 42 C
hasta que T paciente a set point.
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Si T real del paciente es > que T deseada del
paciente, Blanketrol III enfra agua circulante a T agua
permisible ms baja, 4 C hasta que T paciente
disminuya a set point deseado .
Cuando paciente alcanza set point , la unidad contina
haciendo circular agua, pero sta no se calienta ni enfra.
Si T paciente est fuera del set point , Blanketrol
reanuda funcionamiento calentando / enfriando agua
hasta que T paciente llegue nuevamente al set point.
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Manejo del Blanketrol III
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Preparacin equipo para utilizacin :
T ambiente de 15 30 C.
Llenar reservorio Blanketrol III con 7 litros agua destilada.
Conecte colchn a unidad Blanketrol III
Manta y mangueras deben estar estiradas.
Encender unidad Blanketrol III y permitir que se llene manta.
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Induccin de hipotermia
Iniciar hipotermia antes de primeras 6 hrs de vida.
Programar unidad Blanketrol III en Modo control automtico
T objetivo 33,5 C enfriamiento gradual en ~ 60-90 min.
Hoja de registro : hora inicio y control signos vitales.
Al alcanzar T 33,5 C esofgica, programar Blanketrol en
modo Gradiente 10 C :
- Vigila T paciente y mantiene agua con T que difiera
como mximo 10 C con respecto a T del paciente.
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Programacin equipo en Modo control automtico
Pulse botn TEMP SET (Ajuste de T).
Temp set : flecha hacia arriba hasta 34.5 C.
Pantalla SET POINT (punto de ajuste) muestra T .
Pulse botn Auto control (control automtico)
Pantalla Patient muestra T real del paciente.
Pantalla Water muestra T real del agua circulante.
Al alcanzar RN T 34.5 esofgica disminuir T Blanketrol
a 33,5 C y pulse botn dejar en gradiente 10 C.
Mantener hipotermia durante 72 horas.
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Registro Diario de RN sometido a Hipotermia Teraputica
Nombre RN:
Inicio hipotermia : __/__/__ Hora __:__
Inicio recalentamiento : __/__/__ Hora __:__
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Induccin de recalentamiento
Se inicia a las 72 horas de hipotermia cumplidas.
Se realiza paulatinamente durante un perodo de 6 horas.
Utilizar modo de Gradiente 10 C, T 0.5 C cada 1 hora
hasta alcanzar 36.5 C esofgica (demora 6-8 horas)
Hoja registro : inicio de recalentamiento y control signos
vitales cada 30 min. hasta alcanzar normotermia (36,5 C).
Al alcanzar RN T cutnea 36.5 C (corroborar T axilar),
programar Blanketrol en Monitor only mode por 1 hora.
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Muchas gracias
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