hipertensión arterial sistémica

CAJA NACIONAL DE SALUD

ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

Santa Cruz de la Sierra - Bolivia

Presentado por:

Dr. Javier López – Hidalgo

Médico Residente III

HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

Historia.• Stephen Hales (1733) primera medición de presión arterial,

(yegua).• Jules Herrison (1833) construyó el primer instrumento capaz de

medir la presión arterial de manera indirecta.• Karl Vierortd ( 1855) primer esfigmómetro.• Frederik A. Mahomed(1872), describe método de presionar la

arteria radial para medir la presión arterial. • RC Edouard Potain ( 1890) modifica el esfigmomanometro y lo

introduce en la clínica.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

Historia.• Scipione Riva-Rocci (1896), perfecciono el método para medir la

TA.• Nicolai S. Korotkoff (1905), sonidos de la arteria al ser comprimida.• Frank (1911), le llama esseentielle hypertonie.• Janeway (1913), enfermedad hipertensiva cardiovascular.• Braun y Page (1940) descubren la (hipertensina/angiotonina)

angiotensina.• Inicia el estudio de Framingham (1948), que establece la relación

entre hipertensión arterial y riesgo cardiovascular.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

Generalidades.• Enfermedad con cuadro nosológico propio.• Factor de riesgo cardiovascular.• Síndrome.• Problema de salud pública.• Alta prevalencia en el mundo.• Afecta a todas las edades.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

Generalidades.– En el mundo 690 millones de personas.– En México 20-25 millones de personas.– NHANES II 1980, 51% diagnosticados, 31% tratamiento y 10% control.– NHANES III 1994, 73% diagnosticados, 55% tratamiento, 29% control.– ENSA 2000, 39% diagnosticados, controlados 19.4%.– Etiología desconocida en el 90% de los casos.– Secundaria en hasta el 10% de los casos.– Afecta hasta el 25% de la población adulta.

DEFINICIÓN

Cifras de presión sistólica iguales o mayores a 140 mmHg y/o cifras de presión diastólica iguales o mayores a 90 mmHg, por lo menos en 3 ocasiones diferentes.

Hipertensión Arterial Sistémica.

• Definiciones.– Hipertensión esencial.

• Elevación de la presión arterial que resulta de una inapropiada regulación de los mecanismos de control homeostático normales, en ausencia de una causa detectable.

– Hipertensión sistólica aislada.• Presión sistólica por arriba de 140, con TA diastólica dentro

de limites normales.

Hipertensión Arterial Sistémica.

• Definiciones.– Hipertensión de bata blanca.

• Cifras altas de presión arterial en medio ambiente clínico o de consultorio, pero normal de manera ambulatoria.

– Pseudohipertensión.• Hipertensión medida por esfigmomanometro, pero normal

cuando se mide intraarterial.– Hipertensión Arterial Maligna.

• Elevación grave de la TA (TAD > 140) asociada con daño vascular como retinopatía hipertensiva grado 4 (hemorragias, exudados, papiledema).

FACTORES DE RIESGO

• Hipertensión.• Obesidad (IMC 30).*• Dislipidemia. *• Diabetes Mellitus. *• Tabaquismo.• Sedentarismo.• Microalbuminuria,• Edad (> a 55 años en varones, > a 65 en mujeres).• Historia familiar de enfermedad cardiovascular

temprana.

ETIOLOGÍA

• Clasificación etiológica.– Primaria o esencial.– Secundaria.

• Renal.• Endocrinas.• Cardiovasculares.• Sistema nervioso central.• Medicamentos.• Tóxicos.• Gestacional.• Ambientales.

ETIOPATOGENIA• Hipertensión arterial Primaria: No tiene etiología• Hipertensión arterial Secundaria:

– Enfermedad Renal Crónica.– Coartación de Aorta.– Sindrome de Cushing y otros estados de exceso de glucocorticoides– Inducida por fármacos: Corticoides, estrógenos, AINES, , Fenilpropanolaminas y

análogos, Ciclosporina y tacrólimo, Eritropoyetina, Sibutramina Ketamina, Desflurano, Carbamazepina, Bromocriptina, Metociopramida, Antidepresivos (especialmente venlafaxina, Buspirona, Ciozapina

– Uropatía obstructiva.– Feocromocitoma.– Aldosteronismo primario y otros estados de exceso de mineralcorticoides.– Hipertensión Renovascular.– Apnea del Sueño.– Enfermedad tiroidea o paratiroidea.

Hipertensión Arterial Sistémica.

• Fisiopatología.

– Anormalidades del sistema nervioso simpático.– Disfunción endotelial.– Alteraciones metabólicas.– Alteración de la relación presión/diuresis.– Sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Hipertensión Arterial Sistémica.

ANGIOTENSINÓGENO.

ANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA II

ALDOSTERONA

RENINA

ECA

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.

Activación de SNC incrementa la liberación, involucrando a receptores B1 adrenergicos.

Incremento de calcio intracelular inhibe la liberación.

Pulmón, retina, cerebro, vasos sanguíneos.

AT1 (AT2, AT4)

Aumento de volumen intravascular, reabsorción de sodio y agua, aumento del gasto cardiaco y modificación del equilibrio ácido-base.

.

FISIOPATOLOGÍA.

CLASIFICACIÓN

Estadío P. Sistolica P. Diastolita

Normal < 120 mmHg <80 mmHg

Prehipertensión 120 – 139 mmHg 80 – 89 mmHg

Hipertensión estadio 1 140 – 159 mmHg 90 – 99 mmHg

Hipertensión estadío 2 ≥ 160 mmHg ≥ 100 mmHg

HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

• Cuadro clínico.• Inespecífico.• Varía según edad, sexo, tipo de HTA y

tiempo de evolución.• Puede ser asintomática o presentarse con

manifestaciones clínicas de alguna de sus complicaciones.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Cefalea• Mareos• Palpitaciones• Fatiga y debilidad• Alteraciones visuales• Ansiedad• Zumbidos en los oídos• Hemorragia nasal• Sudor excesivo• Problemas para respirar

DIAGNÓSTICO

–Fundamentalmente clínico.–Establecer si la hipertensión es

primaria o secundaria.–Establecer la repercusión orgánica.–Hipertensión de bata blanca.

• Es a partir del interrogatorio y exploración física, para confirmar el diagnóstico.

• IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO.

MANEJO Y TRATAMIENTO

• EVALUACIÓN DEL PACIENTE (interrogatorio, examen físico)Objetivos de la evaluación del paciente

– Valorar estilos de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que puedan afectar al pronóstico y las guías de tratamiento.

– Identificar causas de la elevación de la PA.– Valorar la presencia o ausencia de daño en

órganos vulnerables y Enfermedad Cardiovascular.

Exploración fisica

• Buscar alteraciones en:– Cuello: carótidas, yugulares, tiroides. – Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de a

frecuencia, aumento del tamaño cardiaco, soplos, chasquidos, 3° y 4° tonos.

– Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo.– Abdominal: masas, visceromegalías, soplos

abdominales o lumbares.– Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales,

poplíteos y pedios, soplos femorales.

Toma de la presión• Sentados con espalda apoyada; los brazos descubiertos y apoyados a la altura del

corazón.• Abstenerse de fumar o haber ingerido café durante los 30 minutos previos a la

medición.• La medición deberá ser realizada después de al menos 5 minutos de reposo.• Se deberá utilizar un brazalete de tamaño apropiado. Deberá recircular al menos el

80% del brazo.• Las mediciones deberán ser realizadas con un esfignomanómetro de mercurio; de

otra forma, puede ser utilizado un manómetro anaeroide que haya sido calibrado recientemente, o bien, puede ser usado un equipo electrónico con una validación reciente.

• Tanto la cifra de presión arterial sistólica como la diastólica deberán ser registradas. El primer sonido (fase 1) es usado para definir la presión sanguínea sistólica y la desaparición del sonido (fase 5) es usada para definir la presión arterial diastólica.

• El médico deberá de explicar al paciente la interpretación de sus cifras de presión arterial y advertir al paciente sobre la importancia de realizar mediciones periódicas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Hemograma.• Rx• Glucemia.• Creatinina y úrea• Colesterol, triglicéridos, HDL, LDL.• Potasio serico.• Examen general de orina y microalbuminuria.• ECG.

Hipertensión Arterial Sistémica.

• Complicaciones.– El exceso de morbilidad y mortalidad producida por la HTA,

se relaciona directamente con los niveles de presión arterial sistólica y diastólica.

• Neurológicas.• Cardiovasculares.• Renales.• Otras.

Hipertensión Arterial Sistémica.

• Complicaciones.– Cardiovasculares.

• Hipertrofia de ventrículo izquierdo.– Factor de riesgo morbilidad y mortalidad cardiovascular.

» Infarto agudo del miocardio, por aumento en la demanda de oxígeno e incremento en la masa ventricular.

» Disfunción diastólica por incremento en la masa ventricular, fibrosis miocárdica y alteraciones en la geometría de la cavidad.

» Disfunción sistólica, aunque con frecuencia la FE es normal en reposo.

Hipertensión Arterial Sistémica.

• Complicaciones.– Cardiovasculares.

• Insuficiencia cardiaca.– El 40-50% de los casos de insuficiencia cardiaca son atribuibles

a HTA.– La disfunción ventricular izquierda asintomática, puede

evolucionar a IC manifiesta a menos que sea reconocida y tratada precoz y adecuadamente.

Hipertensión Arterial Sistémica.

• Complicaciones.– Renales.

• Nefroesclerosis.– Lesión renal mas característica de la enfermedad hipertensiva.– Hasta 18% de los hipertensos desarrollaran IRC.– PAS es predictor mas fuerte de disfunción renal que PAD.

• Microalbuminuria.– Marcador de mayor incidencia de morbilidad y mortalidad

cardiovascular, de daño renal progresivo.– 30 a 300 mg/24 hrs.

Hipertensión Arterial Sistémica.

• Complicaciones.– Neurológicas.

• Encefalopatía de Biswanger.– Demencia lentamente progresiva, asociada a una afección

ateroesclerótica de pequeños vasos en la sustancia blanca cerebral.

– Diagnóstico de certeza, es anatomopatológico.

• Demencia vascular y tipo Alzheimer.

Hipertensión Arterial Sistémica.

• Tratamiento.– Enfatizar con el paciente sobre la importancia de ser

constante en su tratamiento, proporcionando siempre información exhaustiva sobre la enfermedad, llevando controles clínicos frecuentes y solicitar colaboración de otros profesionales de la salud.

– Objetivo primordial: evitar complicaciones y prevenir la morbilidad asociada.

Modificación  

Recomendación Reducción aproximada PAS

Reducción de peso Peso corporal normal(IMC 18.5 a 24.9 kg/m2)

5 – 20 mmHg/10 kg

Adopción Dieta DASH Dieta rica en frutas, vegetales y bajos en grasas totales y saturadas. 

8 -14 mmHg

Reducción de Na en la dieta

Reducir Na a no más de 100 mmol al día. (1 cucharilla rasa) 

2 – 8 mmHg.

Actividad Física Actividad Física regular aeróbica como caminar rápido (al menos 30 minutos al día, la mayoría de los días de la semana).

4 – 9 mmHg

Moderación consumo alcohol

Limite en consumo a no más de 2 copas al día (ejemplo 24 oz de cerveza, 10 de vino o 3 de whisky de alta graduación) en la mayoría de los varones y no más de 1 copa al día en mujeres y personas con sobrepeso.

2 – 4 mmHg

Medicamento Dosis Intervalo de administración

Indicaciones Contraindicaciones Efectos adversos

Diuréticos tiazídicos:Hidroclorotiazida

12.5 – 50 mg/día 24 horas Medicamentos de 1º elección en la HTA.HTA del anciano.

Hiperuricemia

Diuréticos de ASA:Furosemida

40-240 mg/día 8-12 horas HTA por exceso de volumen.  

Diuréticos ahorradores de K: Amiloride Espironolactona

2.5-5 mg/día25-100 mg/día

24 horas12-24 horas

Hipertensión dependiente de la dieta – obesidad.

Betabloqueantes Cardioselectivos:Atenolol

25 – 100 mg/día 12-24 horas Cardiopatía isquémica y arritmias

Bloqueo auriculoventricular 2º y 3º grado.Pueden producir una sensación de fatiga.ImpotenciaAsma

Betabloqueantes No cardioselectivos:Propanolol

40-320 mg/día 8-12 horas Migraña y glaucoma Disminuyen la capacidad de hacer ejercicio.Contraindicado en enfermedad arterial periférica.

CalcioantagonistasDihidropiridinicos:Nifedipino

30 – 90 mg/día 12-24 horas Pretensión arterial con isquemia coronaria.HTA con extrasístoles ventriculares.

Demas maleolaresRubor facial y cefalea Hipotensión ortostáticaEstreñimiento.

CalcioantogonistasNo dihidropiridinicos:DiltiazemVerapamilo

120-360 mg/dl120-480 mg/dl

8-24 horas12-24 horas

HTA con fibrilación auricular.HTA con Taquicardias paroxísticas supraventriculares.

Bradicardia

IECA:Enalapril

5-40 mg/día 12-24 horas HTA esencial HTA con complicaciones diabetes o hipercolesterolemiaHTA con insuficiencia cardiaca congestiva o mala función ventricular.HTA con alteraciones o mala función renal.

Tos HipotensiónCefaleasEdema angioneuróticoExantemas en la piel Elevación de la ureaHiperpotasemia

De acción central:Alfa metildopa

500 mg – 3 g/día 8 a 12 horas Embarazo Retiene sodio Sequedad de bocaCongestión nasalGalactorreaHepatitis aguda o crónicaSedaciónSignos extrapiramidades.

Patología o condición Tratamiento de elección en HAS Observaciones

cardiopatía isquémica Belabloqueantes. Calcioantagonistas dihidropiridinicos de acción prolongada,

Los calcloantagonistas pueden sustituir a betabloqueantes pero NO ASOCIAR por su efecto cronotrópico negativo.

Insuficiencia cardiaca IECA.Diuréticos.

Hipertrofia ventricular izquierda

IECA.  

Fibrilación auricular Uso de Betabloqueantes.Calcio antagonistas no dihiclropiridinicos.

Enfermedad cerebro vascular

Diuréticos.Calcioantagonistas.

Previenen el ACV.

Enfermedad Renal IECA. Ofrecen ncíioprotección.

Enfermedad arterial periférica

Ningún fármaco antihipertensivo puede considerarse de primera elección:calcioantagonistas.

Los betabloqueantes no cardioselectivos contraindicados en formas graves.

Diabetes IECA. Manejo multifactorial estricto, hipergllcemia y dislipidemia.El uso de IECA eficaz en prevención de nerropatia establecida en diabetes tipo 2 y microalbuminuria.

Embarazo PRIMERA ETAPA.• Alfa metil dopa• Atenolol.SEGUNDA ETAPA.• Nifedipino.• Hidralazina.

IECA contraindicados.

Transferencia o internación• Hipertensos < 30 años.• Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.• HTA con insuficiencia renal y/o anomalías de la función renal

(hematuria, proteinuria > 0,5 g/l).• HTA en el embarazo.• Sospecha de HIA de “bata blanca” cuando no pueda confirmarse

por AMPA o MAPA.• HTA resistente al tratamiento.• Aumento progresivo de la TA, a pesar de un tratamiento correcto.• Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada,

HTA con complicaciones progresivas de los órganos diana.

PREVENCIÓN• Control de los factores de riesgo• Alimentación:• Baja en grasas saturadas.• Rica en fibras, potasio, calcio y magnesio.• Con carbohidratos complejos predominando sobre los simples.• Ingesta < 5g de cloruro de sodio (hiposodica).• Promover el logro del peso ideal en la población (lucha contra la

obesidad).• Suprimir el uso de tabaco.• Manejo del estrés.• Promover la actividad física.• Disminuir la ingesta diaria de etanol

GRACIAS