hepatocarcinoma enarm 2013

CARCINOMA

HEPATICO

COLANGIO

CARCINOMA

TUMORES HEPATICOS

Se originan en los

hepatocitos, epitelio del los

conductos o tej.

Mesenquimatico o

propagarse hacia el hígado

desde lesiones primarias

localizadas en órganos

alejados o vecinos.

En los adultos son más

frecuentes las metástasis

hepáticas que los tumores

hepáticos malignos

primarios.

En los niños los tumores hepáticos malignos primarios son más frecuentes que las metástasis y los tumores benignos hepáticos.

Salvo los hemangiomas cavernosos, los tumores hepáticos benignos son raros en todas las edades de la vida y áreas geográficas.

NEOPLASIAS HEPATICASTUMORES BENIGNOS

HIPERPLASIA HEPATOCELULAR

ADENOMA HEPATOCELULAR (ANABOLICOS ESTEROIDES)

QUISTES HEPATICOS

ADENOMA DEL CONDUCTO BILIAR

TUMORES BENIGNOS MESENQUIMATICOS

MYXOMA

TUMORES DE TEJIDO HETEROGENEO DE ORIGEN INCIERTO

TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS EPITELIALES

TUMOR HEPATOCELULAR

COLANGIOCARCINOMA

CISTOADENOCARCINOMA HEPATICO

TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS MESENQUIMATICOS

ANGIOSARCOMA, HEMANGIOENDOTELIOMA, LEIOMIOSARCOMA,

FIBROSARCOMA, LINFOMA, OSTEOSARCOMA

• 95% son carcinomas.

De éstos:

• 90% son carcinomas

hepatocelulares (CHC).

• 10% colangiocarcinomas.

Una de las neoplasias

más frecuentes

mundialmente

4 : 1China, Sur de Asia y ÁfricaAlta prevalencia

• Incidencia: 150 por 100,000

Norte de África, Europa del este y GroenlandiaPrevalencia intermedia

América del norte, norte de Europa y AustraliaBaja prevalencia

• Incidencia: 4 por 100,000

Tumor hepático con coloración verdosa, cursan con elevación de AFP y

de fosfatasa alcalina por que obstruyen vías biliares en forma

localizada.

INCIDENCIA

7mo ca. Más frecuente en

el hombre.

9no ca. Más frecuente en

la mujer.

90% hepatopatía crónica.

Japón en los últimos 30

años.

DISTRIBUCION SEXUAL

Afecta mas frec. al hombre

que ala mujer/>50a

Es mas evidente en la

poblaciones de alto riesgo

Rel. Prom. 3.7:1

Poblaciones riego

intermedio o bajo

Rel. Prom. 2.4:1

En países industrializados

que padecen

hepatocarcinoma sin

cirrosis, la incidencia es

igual en ambos sexos.

ETIOPATOGENIA

Puntos blancos potenciales

Estress oxidativo e

inflamación

Oncogenes

Virales

Carcinógenos

Factores de

crecimiento

Acortamiento de

Telómeros

Células madre

de cáncer

Pérdida de

checkpoints del

ciclo celular

Antiapoptosis Angiogénesis

Higado Normal

Cirrosis hepatica

Hepatitis C

Hepatitis B

Etanol

NASH

Alteraciones epigeneticas

Alteraciones geneticas

HCC[2]

Nodulos displasicos[1]

Secuencia de Transformación maligna

TUMORES MALIGNOS DEL HIGADO

TIPO POBLACION AFECTADA

CARACTERISTICAS DISTINTIVAS

OPCIONES TERAPEUTICAS

Hepatocelular, masa única, difuso, múltiple

encapsulado

Adultos Casi siempre asociado a cirrosis

Extirpación, trasplante,

quimioterapia

Histología fibrolaminar

Adultos No asociado a cirrosis Trasplante

Colangiocarcinoma Adultos Productor frecuente de ACE, indolente y difuso

Quimioterapia

¿Trasplante?

Cistadenoma Raro en adultos más frecuente en

mujeres

Pared quistica nodular Extirpación

Hemangioendoteliomaepiteloide

adultos Multifocal en ambos lobulos

Trasplante

Tumor de crecimiento

rápido

> deficiencia hepática

>agresividad

5 a 12 mesesDx tardío por

síntomas inespecíficos

PRESENTACION CLINICA El Ca hepatocelular avanzado

se presenta con síntomas y signos típicos, el Dx no es difícil

Antes de llegar al estadio tardío el Dx e difícil por varias razones:

Ninguna manifestación clínica tem. Es patognomónica.

La reserva hepática funcional es de gran magnitud.

A menudo coexiste en una cirrosis hepática.

MANIFESTACIONES CLINICAS

No presentan síntomas

hasta un estadio

avanzado de la

enfermedad.

Sus síntomas mas

comunes son:

Dolor sordo y

continuo en H.D. ó

epigastrio.

Debilidad, astenia

adinamia.

Perdida de peso.

Triada tardía

Dolor abdominal

Pérdida de peso

Masa hepática palpable

Astenia y adinamia : 85%

Dolor abdominal : 50%

Perdida de peso: 85%

Anorexia : 30%

Hipertermia :30%

Hepatomegalia : sensible en el 30%

Esplenomegalia: 30%

Ascitis :50-75%

Ictericia :20-58%

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

BHc : anemia

PFHc : FA elevada:

TGO elevada (50%) 2-3 veces

AFP: se eleva en el 80%

Dx : 500 ng/dl

Sensibilidad

(%)

Especificidad

(%)

Ventajas Desventajas

Alfa-fetoproteina En poblaciones con una incidencia elevada, 80-90 en poblaciones con una incidencia reducida,

50-70

90 Relativamente rapido y facil de

medir, es el metodoestudiado con

mayor profundidad

Relativamente costoso

DES-y-carboxiprotrombina

58-91 84

Rapido y facilde medir

Mucho mas costoso que la alfa FP

Alfa-L-fucosidasa 75 70-90

Rapido y facil de medir

relativamente barato

Isoenzima de la gammaglutamil tranferasa

60 96

Relativamente rapido y facil de

medir

Muy costoso

DIAGNOSTICO

POR IMÁGENES

ESTUDIOS RADIOLOGICOS

Tele de tórax:

Mest pulmonares.

Elevación de H.

Derecho e izquierdo.

Derrame pleural

derecho.

Atelectasias lineales.

•US:

Detecta

lesiones > 3

cm

TAC :

•

No invasiva

optima

para lóbulo

izq.

• Define

lesiones

hipovasc y

periféricas

ARTERIOGRAFIA

•Define vascularidad y variaciones anatómicas de vasos sanguíneos

•Determina compromiso de V. Porta y VCI

•Define pequeñas lesiones hipervasculares

•Determina la extensión de la enfermedad

•Mejor que TAC para lesiones hipervasculares < de 2 cm.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

(CUALQUIERA DE LAS 3)

1.- Demostración por anatomía patológica.

2.- Demostración por dos técnicas de imagen que

digan que es una lesión hipervascular (que capta

contraste).

3.- Demostración por una técnica de imágen+AFP

elevada (>400 ng/mL).

ANATOMIA PATOLOGICA

MASIVO Y NODULAR :

> 90%

DIFUSO :10%

TIPOS CELULARES

Trabecular

Compacto

Pseudoglandular

Células claras

NODULAR.

Representa aprox75% de todos los carcinomas, gral/ coexiste con cirrosis, esta variedad consiste en # nódulos redondos irregulares de diversos tamaños, diseminados en toda la extensión del higado.

El tejido por lo general es blando y abulta la superficie.

Es frecuente observar áreas de necrosis y hemorragia.

MASIVO.

Es el más frecuente en no cirróticos, pacientes jovenes, masa gde y circunscrita.

A menudo asoc. a pequeños nódulos satélites.

Se asocia mayormente a ruptura. (hemoperitoneo < 10%)

DIFUSO.

Es raro.

Hígado presenta un infiltrado homogéneo compuesto por nódulos tumorales diminutos e indistintos.

Difíciles de diferenciar de los nódulos cirróticos de regeneración.

FACTORES DE RIESGO PARA EL CARCINOMA

HEPATOCELULAR EN EL SER HUMANO

Mayores Menores

Infección por HBV crónica. Esteroides anticonceptivos

Infección por HCV crónica tabaquismo

Exposición rep. A Afatoxina ß1. Hemocromatosis hereditaria

Cirrosis. Enfermedad de Wilson

Def. de alfa-antitripsina

Tirosinemia hereditaria T 1

Obstrucción membranosa de la vena cava inf.

VIRUS HEPATITIS B

Es la resp del 80% de los Ca.

La inf. temprana se asocia a un riesgo significativamente mayor.

La infección persistente de HBV precede al desarrollo de hepatoCa en varios años .

Un 25 al 50% de los portadores fallecen por concecuencia de un HepatoCA, cirrosis o ambos.

VIRUS HEPATITIS C

Potencial

carcinógeno igual

al HBV.

Asociación con

cirrosis o hepatitis

crónica.

Actúa como

carcinógeno

indirecto a través

de enf. Hep.

Necroinflamatoria.

AFLATOXINA ß1

Se deriva del hongo

aspergillus flavus.

Su exposición

intensa presenta

una mutación

tumoral p53 lo que

contribuye a la

génesis del hepato

Ca.

CIRROSIS

Gral/ macronodular y

secundaria HBV crónica.

Micro o macronodular en HCV.

Abuso de alcohol.

Sexo masculino.

No se sabe con certeza si el

Ca hepatocelular es una

consecuencia inevitable de la

cirrosis.

EVOLUCION

NATURAL

En su forma NATURAL:

Progresión rápida con Hepatomegalia.

Dolor.

Caquexia.

Intensificación de la ictericia.

Mueren en el curso de 4 meses.

TRATAMIENTO

Magnitud de la enfermedad.

De la presencia o ausencia de cirrosis.

Del grado de disfunción hepática.

Quirúrgicos:

- Resección:

Child A, tumor <5 cm, no

invasión portal,

bilirrubina normal.

Recurrencia a los 3 años:

50%.

- Trasplante hepático:

Child B-C, tumor <5 cm o

3 tumores <3 cm c/u, no

invasión portal, no

diseminado.

Percutáneos:

- Etanolización o

alcoholización.

- Radiofrecuencia.

- Otros (criocirugía)

Los tratamientos

percutáneos se indican

en:

- Tratamientos paliativos.

Resección

Quirurgica.* Ofrece prob curación.

*Rara vez es factible en enf. Sintomática.

* Se limite a un solo lóbulo.

* Lo ideal que tejido hep. Tumoral no sea Cirrótico.

* Indice elevado de recurrencia después de la operación.

* Sin mets a distancia.

IRRESECABLE:

1)Afectaciónbilobar.

2)Afectaciónmetastásicaperitoneal.

3)Ictericia.

4)Ascitis

Inyección de alcohol.

Paliativa en tumores pequeños(por gralmúltiples).

Inoperables debido a su loc / higado o a una disfunción hep. Severa.

Difícil determinar si destruye células malignas.

Puede favorecer la diseminación de la neoplasia.

Quimioembolizacion

(lipiodol o con agentes antineoplásicos)

Reduce el tamaño de la neoplasias voluminosas hasta convertirlas en operables.

Ruduce carga tumoral antes de la Cx.

En neoplasias localizadas pero inoperables esta modalidad es paliativa.

Mayor sobrevida que los paciente no tratados.

Trasplante hepático.

Indice de recurrencia elevado aprox70%.

Supervivencia extremadamente corta después de la recurrencia

TRASPLANTE HEPATICO PARA HCC:

CRITERIOS DE MILAN (ESTADIOS 1 Y 2)

Tasa de recurrencia a los 5-años: < 15%

+

Ausencia de invasión vascular macroscópica,

Ausencia de diseminación extrahepática

Tumor único , no > 5 cm Hasta 3 tumores, ninguno > 3 cm

Quimioterapia.

Exclusivamente

paliativa.

Adyuvante de la

resección

quirúrgica.

Adyuvante en el

trasplante

hepático.

Su toxicidad es su

gran problema

frecuente.

METÁSTASIS

PULMÓN

COLON

PÁNCREAS MAMA

ESTÓMAGO

MELANOMA

CLASIFICACIÓN OKUDA

CARCINOMA

FIBROLAMELAR

Constituye el 10% de

los hepatocarcinomas.

Aparece en el adulto

joven.

Su etiología es

desconocida.

En el 90% casos no

aumenta la AFP.

Es un tumor circunscrito con laminillas fibrosas en su interior.

Crecimiento lento.

Buen pronóstico tras la cirugía (50% de supervivencia a los 5 años).

Si no es resecable, se puede optar por el trasplante hepático.

MUCHAS

GRACIAS

POR LA

ATENCION

PRESTADA