hemorragia puerperio inmediato

Hemorragia: Puerperio Inmediato

Sebastián Quinteros PalomeraMedicina V - UVSF

Definición

Puerperio

«Es el período comprendido desde el final del parto hasta las 6 a 8 semanas después del mismo, cuando ya se ha

logrado la recuperación anatómica y fisiológica de la mujer por completo, se ha

iniciado la adaptación psico-emocional madre-hijo y se ha iniciado la lactancia»

Clasificación

Etapas del Puerperio

Inmediato

Mediato

Alejado

Tardío

Clasificación

Hemorragias del

alumbramiento

Precoces

Tardías

Clasificación

Masiva>1500ml

Severa1000-

1500ml

Fisiológica

500-1000ml

Hemorragias en Parto

Mortalidad Materna

Mortalidad Materna

Anticipación de HPP

Temas a conversar

¿Fisiología?CEDIP, Guía Perinatal 2010, versión on line, capítulo 15

Más Importantes

Cambios anatómicos y fisiológicos relevantes

Hematológicos y Vascular

Aumenta volemia: 50% del basal (1500 ml aprox)

Aumentan GR: 33% del basal (500 ml aprox) Anemia dilucional (fisiológica) GC aumenta 40% total Aumenta el GC en el parto Hipotensión arterial fisiológica Aumenta consumo O2

Hipercoagulabilidad fisiológica

Cambios Uterinos Distención e Hipertrofia Crecimiento de 70 gr a 1100 gr Aumento del GC en 3er Trimestre:

450ml/min a 650ml/min

Flujo Uterino

GC

VE

FC

Retracción Uterina

Atonía Uterina

Atonía Uterina (uterus inertia)

«Disminución de la actividad contráctil del útero, lo que influye en el desprendimiento y expulsión de la placenta, determinando una

falla en la hemostasia del lecho placentario»

¡EMERGENCIA MÉDICA!

Epidemiología Chile

15 casos por cada 105 RNV Principal causa de hemorragia post parto (50-

90%) Principal causa de muerte materna post

parto. Junto al acretismo placentario es la patología con

mayor HPP 80% de las causas de histerectomía obstétrica post

parto

Atonía Uterina (uterus inertia)

Atonía Uterina (uterus inertia)

Inercia Uterina Primaria• Más frecuente• Causas inherentes• Débil desde el inicio

Inercia Uterina Secundaria• Menos frecuente• Resultado de una distocia • Contracciones iniciales buenas

Factores de Riesgo

Sobre-distención Uterina: macrosomía, PHA, etc. Parto precipitado Parto prolongado Corioamnionitis: RPM prolongada, fiebre, etc. Multiparidad Fármacos: tocolíticos, anestésicos generales,

AINES, etc.

Atonía Uterina (uterus inertia)

20% ocurren sin haber FR

Atonía Uterina (uterus inertia)

Manejo básico

1. Medidas físicas: masaje y taponamiento2. Medidas farmacológicas: oxitocina,

ergotaminicos, derivados de PG

3. Medidas quirúrgicas: ligaduras hipogástricas, uterinas,

embolización, sutura B-Lynch, histerectomía.

Atonía Uterina (uterus inertia)

Atonía Uterina (uterus inertia)

Atonía Uterina (uterus inertia)

«La profilaxis es la única medida efectiva para evitar la atonía uterina, existan o no

factores de riesgo»

Lesiones de Canal de Parto

Lesiones de CP

Lesiones de CPEpidemiología

Suponen la 2ª causa más de frecuente de HPP

Suele asociarse a partos instrumentalizados

Lesiones de CPFactores de Riesgo

Parto instrumentalizado Expulsivo precipitado Parto distócico Macrosomía fetal Prolongación de episiotomía

Clínica

Sangrado de menor cuantía y constante Sangrado que continúa post retracción Posibles Hematomas ante laceraciones profundas Dolor + Shock = Hematoma sobre Diafragma

Urogenital

Lesiones de CP

Manejo

Revisión de canal de parto post instrumentalización

Reparación de desgarros (suturas) Tamaño Hematomas:

o <4 cms medidas básicaso >4 cms drenaje

Laparotomía?

Lesiones de CP

Retención de Restos Placentarios

Restos Placentarios

«Retención parcial o total de la placenta y/o membranas ovulares dentro de la cavidad uterina por

mínimo 30 minutos. Al examinar la placenta se observa ausencia de

uno o más cotiledones»

Hospital Clínico UCH, Alumbramiento Patológico (PDF)

Restos Placentarios

Epidemiología

1 cada 2500 partos Es una de las causas más frecuentes de HPP del

puerperio tardío.

Restos Placentarios

Factores de riesgo

Mal manejo del alumbramiento Mal uso de oxitócicos Adherencia anormal de la placenta: acretismo y/o

CCA Placenta succenturiata Extracción manual: deficiente o incompleta Fibromatosis placentaria

¿Sospecha?

1. Exploración Manual Intrauterina2. Legrado con una cuchara de Hunter (bajo

anestesia)

Restos Placentarios

Carroli G, Bergel ECochrane Library. Issue 3, 2004

Restos Placentarios

Dehiscencia y Rotura Uterina

Dehiscencia y Ruptura Uterina

• Compromiso peritoneal

• Extrusión fetalCompleta

• Indemnidad peritoneal

• Feto intrauterino

Incompleta

Dehiscencia y Rotura Uterina

Factores de Riesgo

CCA Parto Instrumental Distocias Hiperdinamia uterina Versión cefálica externa

Inversión Uterina

Inversión Uterina

«Consiste en la aproximación del fondo de la cavidad uterina a través de la vagina, provocando

hemorragia postparto de magnitud variable»

Dilatación Cervical

Relajación Uterina

Inversión Uterina

• Fondo invertido

• No llega a cérvix

Inversión Incomplet

a

• Fondo invertido

• Sale por cérvix

Inversión Completa

Inversión Uterina

Inversión UterinaFactores de Riesgo

Exceso de tracción del cordón Brevedad del cordón Sobredistención uterina Alumbramiento manual Acretismo placentario TU uterinos Maniobra de Credé

Inversión Uterina

Triada Clásica

Hemorragia

DolorShock

Acretismo Placentario

Alteraciones Hemostáticas

Manejo

Importante!!

«Debe considerarse como primer objetivo salvar la vida de la

paciente, y secundariamente preservar su fertilidad»

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 316-331][Urgencias en obstetricia - Dr. Enrique Oyarzún E. y Col.]

Manejo General HPP1. Anticiparse a la aparición de HPP: oxitocina 20

UI en 1000 cc de SF o RL 2. Dg Claro: Oxitocina 2-5 UI bolo, luego infusión.3. Masaje uterino bimanual (vejiga vacía)4. No responde descartar otras patologías (CC?)5. Metilergovina 0,2 mg i.m. (HTA?)6. Misoprostol en inercia uterina 400-600 mcg

v.o./v.r.7. Medición diuresis (Foley)8. 2 VVP con reposición de volumen

9. Reposición con cristaloides inicialmente (3:1) 3000cc

10.No responde a cristaloide? Trasfusión11.Sospecha de coagulopatía PFC/CP/Plaq12.O2 por mascarilla profiláctica y medición de ELP y

A-B ante grandes volúmenes de derivados sanguineos

13.Volver a revisar canal de parto y útero ante continuar sangrado

14.Mantener uterotónicos y masaje uterino15.Pensar en packing uterino16.Decidir ligadura vasos o histerectomía

Manejo General HPP

Manejo Médico de HPP

Manejo Médico

Taponamiento Uterino

Balón de Bakri

Tratamiento Quirúrgico

CASO CLÍNICO

Caso ClínicoDatos Generales Nombre: María F.A. Edad: 24ª Gestación: 40 semanas Actividad: Dueña de casa Antecedentes Mórbidos: P (-) F (-)

«ARO: Consulta el día 15/11 en 2 ocasiones hr por fuertes dolores uterinos (CUD), compatibles

con el diagnóstico de pródromo.»

Caso ClínicoDatos Obstétricos FUR Op 06/02/11 G1A0P0 de

Primigesta de 40+2 semanas Tabaco, OH, Drogas (-) Sin morbilidades Ex Clínico General: Normal En control desde las 12 semanas de embarazo

Caso ClínicoEx Obstétrico Cefálico PA 120/80 Pulso: 76 x’ AU: 31 cm LCF: 144 x’ Contracciones + Dilatación 4 cms Borramiento 100% Membranas: indemnes Plano: apoyado

Hto: 36% Hb: 11,8 g/dl Sangre OIV Rh(+) VIH – VDRL –

Caso Clínico15:00Ingresa a preparto a las, donde se ve en BEG, DU +, tapón mucoso +. Se le realiza RAM 1 hora más tarde,

donde se aprecia LA escaso, claro, sin signos de infección.

17:00Se comienza inducción con oxitocina goteo

20:40Ingresa a pabellón, BEG, completa, cefálica en III

plano, DU(+), LCF 122 x’

Caso ClínicoPabellón Expulsión del RN sin problemas ni complicaciones:

APGAR 9/9 2475 grs 50cms Alumbramiento espontaneo y completo Hemorragia prolongada que requirió oxitocina y

2 ampollas de methergine para detener la hemorragia.

PA=74/44 FC=115 x’ Se deja en Trendelemburg y se pasa Ringer y luego SF

con oxitocina, ya que continúa eliminando coágulos a masaje.

PA y FC comienzan a normalizarse, llegando cercano a las 23:20 horas a valores normales.

Caso Clínico23:40 Ingresa a puerperio junto al RN con BEG, tranquila,

con un poco de nauseas. PA 105/65 FC 70 x’

16/11 SV normales, sin fiebre Utero relajado Loquios normales Lactancia + Histo WBC:13500 Hto: 21,2 Hb: 6,9 Pq:

127000 TTO: Reposo, régimen común, CSV c/6, LEGOFER

Paciente evoluciona de buena manera y se da de alta médica al

tercer día

Hemorragia: Puerperio Inmediato

Sebastián Quinteros PalomeraMedicina V - UVSF